Mirna progresija znači "radikalan prekid" u razumijevanju multiple skleroze

Progresija invaliditeta neovisno o relapsima (PIRA), ponekad nazivana i "tihom progresijom", postala je ključni integrirajući koncept u modernom pogledu na multiplu sklerozu (MS).

„Opažanje da se progresija može dogoditi bez prethodnih recidiva kod ranog relapsno-remitentnog oblika multiple skleroze (RRMS) sada je potvrđeno u nekoliko kohortnih studija i prepoznato je kao najčešći uzrok progresije kod pacijenata s recidivom“, rekao je Bruce Cree, dr. med., dr. sc., magistrica znanosti, sa Sveučilišta Kalifornija u San Franciscu (UCSF). „Ovo opažanje predstavlja temeljnu promjenu u našem razumijevanju MS-a.“

Tiha progresija

Cree i kolege su 2019. godine predložili termin "tiha progresija" kako bi opisali akumulaciju invaliditeta nepovezanu s upalnom aktivnošću kod MS-a, na temelju podataka iz prospektivne kohorte UCSF EPIC.

Tim je proučavao pacijente s recidivirajućom multiplom sklerozom s dugotrajnim praćenjem i otkrio da su relapsi povezani s privremenim povećanjem invaliditeta tijekom 1 godine (P=0,012), ali ne i s potvrđenom progresijom invaliditeta (P=0,551).

Nadalje, relativni volumen mozga smanjivao se brže kod pacijenata s progresivnim invaliditetom u usporedbi s pacijentima koji su ostali stabilni.

Visoka učinkovitost terapije multiple skleroze protiv kliničkih napada omogućila je procjenu dugoročnih ishoda kada su elementi fokalne bolesti potisnuti, primijetili su istraživači. To je otvorilo vrata temeljnoj promjeni razmišljanja.

„Prije se smatralo da je pogoršanje invaliditeta u ranim fazama bolesti posljedica recidiva, a tek kasnije se smatralo da je skriveno nakon značajnog nakupljanja invaliditeta“, primijetio je Cree.

„Ovaj dvostupanjski model je pogrešan“, naglasio je. „Ono što nazivamo sekundarno progresivnom MS vrlo je vjerojatno isti proces koji se događa kada se relapsirajuća aktivnost potisne visoko učinkovitim protuupalnim lijekovima.“

„Drugim riječima, sekundarno progresivna MS nije sekundarna - progresivno pogoršanje invaliditeta događa se paralelno s recidivnom aktivnošću i može se otkriti rano u bolesti“, rekao je Cree.

Definicija PIRA-e

Godine 2023. istraživači predvođeni dr. Ludwigom Kapposom sa Sveučilišta u Baselu u Švicarskoj predložili su usklađenu definiciju PIRA-e za opću upotrebu na temelju sustavnog pregleda literature o PIRA-i.

„Prve opise PIRA-e pratile su brojne studije provedene na različitim skupinama pacijenata kako bi se bolje razumio ovaj novi fenomen“, rekao je koautor Jannis Müller, dr. med., također sa Sveučilišta u Baselu.

„Međutim, nije postojala jedinstvena definicija PIRA-e, što je otežavalo usporedbu i tumačenje studija“, nastavio je. „Cilj nam je bio sažeti trenutno znanje o ovom fenomenu i predložiti jedinstvene dijagnostičke kriterije za identifikaciju PIRA-e.“

Kappos i kolege temeljili su svoje kriterije na pregledu literature o 48 studija. Procijenili su da se PIRA javlja kod otprilike 5% pacijenata s relapsno-remitentnom multiplom sklerozom svake godine, što čini 50% ili više akumulacije invaliditeta kod RRMS-a. Za razliku od oštećenja povezanog s relapsom, udio PIRA-e povećavao se s dobi i trajanjem bolesti.

Pregled je potvrdio ranije nalaze Creeja i drugih. „PIRA objašnjava velik dio porasta invaliditeta od najranijih faza multiple skleroze“, rekao je Muller.

„Ovo dovodi u pitanje tradicionalnu podjelu MS-a na relapsno-remitirajuće i progresivne fenotipove te podupire stav da su oba mehanizma prisutna kod svih pacijenata i u svim fazama, s preklapanjem između upalnih i neurodegenerativnih aspekata bolesti“, nastavio je. Prepoznavanje ovog fenomena moglo bi pomoći u razvoju ciljanih i personaliziranih terapija, dodao je.

Preporuke za dijagnozu PIRA-e

Kappos i sur. preporučili su korištenje složene mjere koja uključuje funkciju gornjih udova (npr. test s 9 rupa), brzinu hoda (test s 25 stopa) i kognitivno testiranje (brzina obrade informacija mjerena testom simbola i znamenki).

Druge preporuke uključivale su korištenje skupova podataka s planiranim, standardiziranim kliničkim procjenama u intervalima ne duljim od 12 mjeseci i interpretaciju novih ili uvećanih T2 lezija ili lezija pojačanih gadolinijem kao znakova akutne aktivnosti vremenski povezane s kliničkim događajem samo ako su slike dobivene unutar 90 dana.

Kriteriji za definiranje ili dijagnosticiranje PIRA-e i kod relapsno-remitentne i kod progresivne MS trebali bi uključivati osnovnu referentnu vrijednost ažuriranu kliničkim događajima, klasifikaciju pogoršanja kao posljedica PIRA-e samo ako se razlikuje od relapsa koje je potvrdio istraživač, potvrdu dokazivog pogoršanja invaliditeta 6-12 mjeseci nakon početnog pogoršanja i zahtjev za održivom PIRA-om tijekom 12-24 mjeseca, dodali su Kappos i kolege.

Zaključak

Od uvođenja termina "tiha progresija", PIRA se proučava iz različitih perspektiva. Jedna studija je otkrila da su pacijenti s MS-om koji su razvili PIRA ubrzo nakon prvog demijelinizacijskog događaja imali veću vjerojatnost da će iskusiti loše dugoročne ishode invaliditeta. Druga studija izvijestila je da su pacijenti s MS-om s početkom u pedijatrijskoj dobi razvili PIRA kada su bili relativno mladi. Istraživači su također sugerirali da bi serumski glijalni fibrilarni kiseli protein (GFAP) mogao biti prognostički biomarker za PIRA, kao i atrofija leđne moždine.

Razumijevanje PIRA-e ima duboke implikacije, primijetio je Cree.

„Ako lijek može učinkovito spriječiti pojavu PIRA-e kod recidivirajuće MS, njegova upotreba vjerojatno će spriječiti pojavu onoga što nazivamo sekundarno progresivnom MS“, rekao je. „Klinička ispitivanja usmjerena na PIRA-u kao primarni cilj još nisu uspješno provedena, ali predstavljaju novu granicu za procjenu terapijske učinkovitosti.“