Multipla skleroza

Multipla skleroza karakterizira se pojavom diseminiranih žarišta demijelinizacije u mozgu i leđnoj moždini.

Karakteristični simptomi uključuju vidne i okulomotorne poremećaje, paresteziju, slabost, zdjeličnu disfunkciju i kognitivno oštećenje.

Tipično, neurološki deficit je višestruk, s remisijama i egzacerbacijama, što postupno dovodi do invaliditeta. Dijagnoza multiple skleroze postavlja se u prisutnosti remisija i egzacerbacija, najmanje 2 lokalno odvojena neurološka poremećaja otkrivena klinički ili instrumentalno, promjena na MRI ili drugim kriterijima (ovisno o tegobama). Liječenje multiple skleroze: glukokortikoidi tijekom egzacerbacija, imunomodulatori za prevenciju egzacerbacija i simptomatska terapija.

Pročitajte i: Multipla skleroza: licem u lice

Multipla skleroza je najčešći uzrok stečene demijelinizacije središnjeg živčanog sustava, što je u biti upalni proces usmjeren protiv mijelina mozga i leđne moždine. Multipla skleroza, prilično česta bolest na zapadnoj hemisferi i u Europi, jedan je od vodećih uzroka invaliditeta kod osoba srednje i mlade dobi. Za većinu, ako ne i sve, pacijente, multipla skleroza izvor je značajne fizičke i emocionalne patnje te uzrokuje značajnu ekonomsku i socijalnu štetu društvu. U Sjedinjenim Državama od multiple skleroze pati 300 000 do 400 000 ljudi. Iako točan uzrok multiple skleroze ostaje nepoznat i bolest se ne može potpuno izliječiti, posljednjih godina pojavili su se lijekovi koji utječu na tijek bolesti, utječući na patogenetske procese koji su u njezinoj osnovi, te su sposobni poboljšati kvalitetu života i zdravlja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija multiple skleroze

Multipla skleroza (MS) vjerojatno uključuje imunološki mehanizam i moguće je da postoji infekcija (neidentificirani latentni virus) koja pokreće sekundarni imunološki odgovor. Povećana prevalencija određenih alotipova glavnog kompleksa histokompatibilnosti (HLA-DR2) u nekim obiteljima sugerira genetsku predispoziciju. Multipla skleroza je češća kod ljudi koji su prvih 15 godina života proveli u umjerenim klimama (1/2000) nego u tropima (1/10 000). Pušenje također povećava rizik. Početak bolesti je u dobi od 15-60 godina, obično 20-40 godina. Žene su češće pogođene.

Multipla skleroza - Epidemiologija

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci multiple skleroze

Otkrivaju se područja demijelinizacije (nazvani plakovi), unutar i oko kojih dolazi do uništavanja oligodendroglije, perivaskularne upale, kemijskih promjena u lipidnim i proteinskim komponentama mijelina. Moguće je i oštećenje aksona, ali stanična tijela i aksoni su prilično netaknuti. Fibrinozna glioza razvija se u plakovima razasutim po cijelom središnjem živčanom sustavu, prvo u bijeloj tvari, posebno u lateralnim i stražnjim stupovima (osobito u cervikalnom području), optičkim živcima i periventrikularnim zonama. Zahvaćeni su provodni putevi srednjeg mozga, ponsa i malog mozga. Siva tvar mozga i leđne moždine zahvaćena je u manjoj mjeri.

Multipla skleroza - uzroci i patogeneza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi multiple skleroze

Multipla skleroza karakterizirana je remisijama i egzacerbacijama neurološkog deficita. Učestalost egzacerbacija varira, u prosjeku oko 3 puta godišnje. Najčešći početni simptomi su parestezije u jednom ili više udova, trupu ili jednoj strani lica; slabost ili nespretnost u ruci ili nozi; i poremećaji vida (npr. djelomični gubitak vida i bol u jednom oku zbog retrobulbarnog neuritisa, diplopija zbog okulomotorne paralize, skotoma). Ostali uobičajeni rani simptomi multiple skleroze uključuju utrnulost ili povećani umor uda, poremećaje hoda i zdjelice te vrtoglavicu. Ovi znakovi, koji ukazuju na mozaično zahvaćenost središnjeg živčanog sustava, mogu biti jedva primjetni. Simptomi se mogu pogoršati s povišenom temperaturom (toplina, vruća kupka, vrućica).

Obično blagi kognitivni pad, ponekad apatija, smanjena kritičnost i pažnja te afektivni poremećaji, uključujući emocionalnu labilnost, euforiju ili, češće, depresiju. Depresija može biti reaktivna ili se razviti kao posljedica oštećenja mozga. Mogući su epileptički napadaji.

Kranijalni živci

Tipični su jednostrani (asimetrični) optički neuritis i bilateralna internuklearna oftalmoplegija. Optički neuritis dovodi do oštećenja vida (od skotoma do sljepoće), boli u oku, ponekad sužavanja vidnih polja, edema optičkog diska, djelomičnog ili potpunog aferentnog pupilarnog defekta. Internuklearna oftalmoplegija posljedica je oštećenja medijalnog longitudinalnog fascikulusa, koji spaja jezgre III i VI para kranijalnih živaca. Pri gledanju u horizontalnoj ravnini smanjuje se adukcija jednog oka i pojavljuje se nistagmus drugog; konvergencija nije oštećena. Brze, niskoamplitudne oscilacije oka tijekom izravnog pogleda (pedunkularni nistagmus) karakteristične su za multiplu sklerozu, ali su rijetke. Vrtoglavica je česta. Može se javiti povremena jednostrana utrnulost lica, bol (koja podsjeća na trigeminalnu neuralgiju), paraliza ili grč. Blaga dizartrija može se javiti zbog poremećaja bulbarne, cerebelarne ili kortikalne kontrole. Zahvaćenost drugih kranijalnih živaca je rijetka, ali može zakomplicirati lezije moždanog debla.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorna sfera

Bilateralna spastična pareza, pretežno donjih udova, obično se razvija kao posljedica oštećenja kortikospinalnih putova na razini leđne moždine. Povećani su tetivni refleksi (koljeno i Ahilova tetiva), često se otkrivaju ekstenzorni plantarni refleksi (Babinskijev refleks) i klonus stopala i koljena. Poremećaji hoda s vremenom mogu ograničiti pacijenta na invalidska kolica. U kasnijim fazama javlja se bolni grč fleksora kao odgovor na senzorne podražaje (npr. dodirivanje posteljine). Oštećenje mozga može dovesti do hemiplegije.

Intencionalni tremor - ud oscilira tijekom pokreta - može simulirati cerebelarnu dismetriju (ataksični pokreti udova). Susreće se i tremor mirovanja, posebno uočljiv kada je glava lišena dodatne potpore.

Cerebelum

U uznapredovalim stadijima multiple skleroze, cerebelarna ataksija i spasticitet dovode do trajnog invaliditeta. Druge manifestacije oštećenja malog mozga mogu uključivati dizartriju, skenirani govor (spor izgovor s oklijevanjem na početku riječi ili sloga), namjerni tremor i nistagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Osjetljivost

Karakteristični su parestezija i djelomični gubitak osjetljivosti bilo koje vrste (npr. u rukama ili nogama). Različiti senzorni poremećaji (npr. osjećaj peckanja ili bol kao da je izazvan električnim udarom) mogu se pojaviti spontano ili kao odgovor na dodir, posebno u slučajevima oštećenja leđne moždine. Primjer je Lhermitteov znak, kada se, kada se glava nagne prema naprijed, bol poput električnog udara širi od vrha do dna duž kralježnice i u noge. Objektivni znakovi senzornih poremećaja su prolazni.

Kičmena moždina

Zahvaćenost leđne moždine rezultira disfunkcijom zdjelice (npr. hitnost, zadržavanje urina ili inkontinencija). Mogu se javiti zatvor, erektilna disfunkcija kod muškaraca i genitalna anestezija kod žena.

Optički mijelitis (Devicova bolest ) je varijanta multiple skleroze - akutni, ponekad bilateralni optički neuritis kombiniran s demijelinizacijom u vratnoj ili torakalnoj leđnoj moždini; dovodi do gubitka vida i parapareze. Druga varijanta je izolirana motorička slabost zbog oštećenja leđne moždine bez drugih neuroloških deficita (progresivna mijelopatija).

Multipla skleroza - simptomi

Dijagnoza multiple skleroze

Na multiplu sklerozu treba posumnjati u prisutnosti optičkog neuritisa, internuklearne oftalmoplegije i drugih simptoma kompatibilnih s multiplom sklerozom, posebno ako je deficit multifokalni ili intermitentni. Većina dijagnostičkih kriterija za multiplu sklerozu zahtijeva anamnezu egzacerbacija i remisija te objektivan dokaz dviju ili više fokalnih lezija središnjeg živčanog sustava. Izvodi se magnetska rezonancija mozga, a ponekad i leđne moždine. Ako su magnetska rezonancija i klinički nalazi neuvjerljivi, mogu biti potrebna dodatna testiranja kako bi se objektivno dokazala prisutnost lezija. Analiza likvora i, ako je potrebno, evocirani potencijali obično su prvi korak.

Magnetna rezonancija (MR) je najosjetljivija metoda neuroimaginga. Omogućuje isključivanje potencijalno reverzibilnih bolesti koje oponašaju multiplu sklerozu. Među njima su nedemijelinizirajuće lezije u području prijelaza leđne moždine u oblongatu (na primjer, subarahnoidne ciste i tumori u području foramen magnuma). Pojačanje kontrasta gadolinijem pomaže u razlikovanju aktivne upale od starih plakova. CT s kontrastom je alternativa. Osjetljivost MR i CT može se povećati ponovljenom primjenom kontrasta i odgođenim skeniranjem.

Obično cerebrospinalna tekućina (CSF) ima povišene razine IgG u odnosu na proteine (normalno <11%), albumin (normalno <27%) i druge pokazatelje. Razina IgG korelira s težinom bolesti. Elektroforeza u CSF-u na agarozi obično otkriva zonu oligoklonskih nakupina. U fazi aktivne demijelinizacije, bazični protein mijelina može se povećati. Razina limfocita i proteina u CSF-u može biti povišena.

Metoda evociranih potencijala (periodi latencije odgovora na senzornu stimulaciju) za dijagnozu multiple skleroze često je osjetljivija od samih pritužbi. Vizualni evocirani potencijali otkrivaju skrivene moždane lezije (na primjer, s potvrđenim lezijama samo u leđnoj moždini). Ponekad se procjenjuju somatosenzorni evocirani potencijali, uključujući i na razini moždanog debla. Rutinske krvne pretrage ponekad nam omogućuju isključiti, na primjer, sistemski eritemski lupus, lajmsku bolest itd.

Multipla skleroza - Dijagnoza

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liječenje multiple skleroze

Cilj liječenja je smanjiti trajanje egzacerbacija, njihovu učestalost i težinu tegoba; posebno je važno osigurati sposobnost hodanja. Kod egzacerbacija koje dovode do objektivnih deficita (npr. gubitak vida, snage ili koordinacije) propisuju se kratki ciklusi glukokortikoida (prednizolon 60-100 mg oralno jednom dnevno sa smanjenjem doze tijekom 2-3 tjedna, metilprednizolon 500-1000 mg intravenski jednom dnevno tijekom 3-5 dana). Kortikosteroidi mogu skratiti trajanje akutnog napadaja, ali ne pružaju dugoročni učinak. Međutim, metilprednizolon može odgoditi progresiju akutnog teškog optičkog neuritisa.

Imunomodulatorna terapija smanjuje učestalost egzacerbacija i može odgoditi prijetnju invaliditeta. Među imunomodulatornim lijekovima su interferon-beta 1b 8 milijuna IU potkožno svaki drugi dan, interferon-beta 1a 6 milijuna IU intramuskularno tjedno. Nuspojave: simptomi slični gripi, depresija (smanjuje se s vremenom), pojava neutralizirajućih antitijela nakon mjeseci liječenja i citopenija. Može se koristiti glatiramer acetat 20 mg potkožno jednom dnevno. Interferon-beta i glatiramer acetat nisu imunosupresivi, a kod postupno progresivne MS može pomoći imunosupresiv mitoksantron, 12 mg/m2 ^intravenski svaka 3 mjeseca tijekom godine dana. Natalizumab je antitijelo na alfa ₄ -integrin - inhibira prolaz leukocita kroz krvno-moždanu barijeru; mjesečnim infuzijama pomaže u smanjenju učestalosti egzacerbacija i pojave novih lezija, ali njegovo odobrenje za tržište je obustavljeno do završetka studije o njegovoj povezanosti s progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom. Ako je imunomodulatorna terapija neučinkovita, mjesečni intravenski imunoglobulin može pomoći. Kod teške, progresivne multiple skleroze koriste se imunosupresivi (metotreksat, azatioprin, mikofenolat, ciklofosfamid, kladribin), ali opravdanost njihove upotrebe ostaje predmet rasprave.

Za spastičnost se daje baklofen, postupno povećavajući dozu od 10 do 20 mg oralno 3-4 puta dnevno ili tizanidin 4-8 mg oralno 3 puta dnevno. Učinkoviti su trening hoda i tjelovježba. Za neuropatsku bol propisuje se gabapentin 100-600 mg oralno 3 puta dnevno, alternativa su triciklički antidepresivi (npr. amitriptilin 25-75 mg oralno prije spavanja; ako amitriptilin uzrokuje antikolinergičke nuspojave, tada desipramin 25-100 mg oralno prije spavanja), karbamazepin 200 mg oralno 3 puta dnevno i opioidi. Za zdjelične poremećaje liječenje ovisi o njihovom specifičnom mehanizmu.

Ohrabrenje i podrška pomažu. Čak i u uznapredovalim fazama, redovita tjelovježba (bicikl za vježbanje, traka za trčanje, plivanje) indicirana je za treniranje mišića i srca. Smanjuje spastičnost, pomaže u sprječavanju kontraktura i psihološki je korisna. Pacijenti bi trebali održavati aktivan način života ako je moguće, ali izbjegavati prekomjerni rad i pregrijavanje. Cijepljenje ne povećava rizik od pogoršanja. Oslabljenim pacijentima potrebna je prevencija dekubitusa i infekcija mokraćnog sustava; ponekad je potrebna povremena samokateterizacija mjehura.

• Liječenje egzacerbacija multiple skleroze
• Interferoni i multipla skleroza
• Simptomatsko liječenje multiple skleroze

Prognoza za multiplu sklerozu

Tijek bolesti je nepredvidiv i varijabilan. Češće, obično kada bolest debitira optičkim neuritisom, remisija može trajati više od 10 godina. U drugim slučajevima, posebno kod muškaraca koji obole u srednjoj dobi, dolazi do čestih egzacerbacija, što dovodi do invaliditeta. Pušenje može ubrzati tijek bolesti. Očekivano trajanje života smanjuje se samo u najtežim slučajevima.

[ 27 ], [ 28 ]