Dermabraziya

Dermoabrazija, ili kožna obnova, je mehanička metoda "hladnog čelika", koja se sastoji u uklanjanju epidermisa u papilarni dermis. Naknadno razvoj novog kolagena i reepithelialization zbog dublje nalazi manje izloženi oštećenja solarne ćelije vrši odlične kozmetičke učinke na aktiničnim oštećen, dobi ili ožiljak-promijenjen kože. Taktike prije i poslije operacije koje optimiziraju zacjeljivanje rana su dobro razvijene i predvidljive, a komplikacije su rijetke.

Moderna dermabrazija potječe kasnih četrdesetih godina prošlog stoljeća s Kurtinom, koji je modificiran tehniku, prvi put opisan na prijelazu stoljeća Kronmayer. Kurtinova žičana četka, koju je sredinom 1950-ih izmijenio Bruke, postavio je temelje za tehnike koje se trenutno koriste. Utjecaj brzog rotirajućeg žičanog četka ili dijamantnog diska, vješto primijenjenog na rashlađenu kožu, smatra se učinkovitim u liječenju mnogih stanja.

[1], [2]

Odabir bolesnika i indikacije za dermoabraziju

Među mnogim indikacijama za dermoabrazija najčešćih je posleugrevyh tretman ožiljaka, bora, prekancerogenih actinic keratoze, rhinophyma, traumatskih i kirurških ožiljaka i tetovaža. Post acne ožiljci su glavni, najčešći znak za dermabrasiju. S ožiljcima nastalim nakon akni, može se postići značajan napredak, ali je idealan rezultat nedostižan. Pacijenti bi trebali imati realna očekivanja u pogledu kirurških ishoda. Najčešće dobri rezultati postižu se kod onih pacijenata koji imaju 4-6 tjedana da bi duboko dermoabrazije da riovozdeystvie tih ožiljaka ili posmatranje ekscizija s šivanja. Treba upozoriti pacijente s značajnim post-vrućim ožiljcima o mogućem napredovanju ožiljaka kao rezultat dermabrasije. Pacijenti s tamnom kožom nakon operacije mogu imati hipopigmentaciju ili hiperpigmentaciju. Ovo je često privremeni fenomen, a pigmentacija se vraća u normalu u roku od nekoliko mjeseci. Povremeno, kada ožiljci i dermoabrazija utječu na duboke slojeve kože, pigmentacija se može trajno poremetiti. To je osobito vrijedno za ljude s azijskog podrijetla.

Pacijenti koji planiraju dermabrasiju često su dobili sustavnu terapiju s 13-cis retinoičnom kiselinom za akne. Ovaj snažni agens protiv akni uzrokuje atrofiju žlijezda lojnice, a od vremena njegove primjene sugerira se da treba usporiti zacjeljivanje rana nakon dermabrazije. Prva literaturna izvješća pokazala su da prethodno liječenje izotretinoinom (Accutane) ne utječe na liječenje rana nakon dermoabrazije. Međutim, u kasnijim radovima, naznačeno je da se atipična ožiljka javlja kod bolesnika koji su podvrgnuti poliranju kože nakon tretmana s Accutaneom. Nakon ovih izvješća, drugi su autori citirali brojne slučajeve u kojima su bolesnici liječeni s Accutaneom i potom podvrgnuti dermabraziiji bez posljedica. Ova tjeskobna proturječnost ima jasne medicinske i pravne posljedice. Jasni odnosi uzroka i posljedica između upotrebe Accutane i atipičnih scarring nisu utvrđeni. Zapravo, laboratorijske studije nisu uspjele ustanoviti odstupanja u aktivnosti fibroblasta u koži tretiranoj Accutanom. Dok se ne nađe odgovor na ovo pitanje, vjerojatno je razumno da se liječnik ne odriče dermabrazije u bolesnika koji su završili unos Accutane manje od 6 mjeseci.

Virus humane imunodeficijencije (HIV) je posljednji čimbenik koji treba uzeti u obzir pri odabiru bolesnika za dermoabraziju. Od svih postojećih kirurških zahvata, dermoabrazija je najsigurnije pratila prskanje čestica krvi i tkiva, a time i žive virusne čestice. Nedavna studija pokazala je da čestice aerosola nastaju tijekom dermoabrazije imaju dimenzije koje olakšavaju njihovu zadržavanje površinom sluznice dišnih putova. Štoviše, pokazano je da se uobičajena zaštitna oprema kao što su maske, zaštitne naočale i štitovi ne štite od udisanja tih čestica. Osim toga, stopa taloženja takvih malih čestica može podupirati infekciju tijekom nekoliko sati nakon postupka, čime se izlaže osoblje koje ne sudjeluje izravno u postupku. Drugi problem povezan s HIV-om je nemogućnost otkrivanja ako je pacijent u latentnom razdoblju između infekcije i seropozitivnosti. Odbijanje pacijentu s pozitivnom laboratorijskom analizom podrazumijeva pravne posljedice. Sigurno je da postoji rizik za liječnika, pomoćnike i ostalo osoblje. Dermoabrazija se ne smije izvoditi bez pažljivog prikupljanja podataka koji ukazuju na visoki rizik ovog postupka, bez dostupnosti odgovarajuće zaštitne opreme i razumijevanja da čak i uz ove fondove postoji određeni rizik. Isto se mjere moraju poduzeti i za hepatitis.

Sve češći razlog za dermabrasiju je starenje kože, osobito s aktinskim oštećenjem i patologijom kao što su pred-maligne sunčane keratoze. Pokazano je da je dermabrasija jednako učinkovita, ako ne više od lokalne primjene 5-fluorouracila u liječenju prekanceroznih lezija kože. Prilikom proučavanja poliranja lica s aktinom oštećenom kožom, pokazalo se da je područje pogođene prekanceroznim promjenama kože značajno smanjeno, a njihov daljnji razvoj usporio je više od 5 godina. Ove činjenice, zajedno s značajnom regresijom pukotina, čine dermabrasiju pravi alat za liječenje starenja kože. Rezultati su nedavno potvrđeni.

Pokazano je da dermoabrazija izvedena za traumatske ili kirurške ožiljke oko 6 tjedana nakon ozljede često dovodi do potpunog nestanka tih ožiljaka. Zapravo, kirurški ožiljci tako dobro reagiraju na dermabrasiju da većina bolesnika može dermabrazija izvesti već 6 tjedana nakon operacije. Iako to obično nije potrebno, sveobuhvatne informacije pacijentu olakšavaju daljnju komunikaciju s njim. Dermoabrazija je osobito uspješna kod bolesnika s kožnom žlijezdom ili na takvim područjima lica kao i nos, gdje je poboljšanje nakon ovog postupka najznačajnije. Smanjenje ožiljaka nakon dermabrasije dodatno je poboljšano upotrebom u postoperativnom razdoblju biosintetskih obloga koje značajno utječu na sintezu kolagena. Tetovaže se mogu ukloniti uz pomoć površinske dermoabrazije, nakon čega slijedi lokalna aplikacija za 10 dana gaze vezica impregniranih 1% gentianviolet i vazelina. Gentianviolet ograničava iscjeljivanje, olakšava ispiranje pigmenta u zavoj i podržava upalu, stvarajući uvjete za fagocitozu preostalog pigmenata. Brisanje samo na vrhovima papiloma dermisa sprječava scarring. Nemojte pokušavati ukloniti pigment samo abrazijom. Stručne tetovaže su više prikladne za uklanjanje nego amatera ili traumatskih, ali poboljšanje se može postići s bilo kojom vrstom tetovaža. Obično oko 50% pigmenta ostavlja nakon prvog postupka, što se može ponoviti svaka 2-3 mjeseca sve dok se ne postigne željeni rezultat. Rad s tetovažama je dobra praksa pri svladavanju dermabrasije.

Benigni tumori, kao što su adenomi iz lojnih žlijezda i syringomi, uspješno su i uspješno liječeni dermabrasijom, ali imaju tendenciju da se postupno ponove. Izvrsni rezultati mogu se postići i rinopijom, kada se dermoabrazija kombinira s elektroakagulacijom.

Anatomske i reparativne baze dermoabrazije

Da bi se postigli povoljni rezultati primjenom tehnika dermabrazije, potrebno je razumjeti osnove mikroskopske anatomije kože. Za sve praktične svrhe u koži se razlikuju tri sloja:

• pokožica,
• derma, i
• potkožno tkivo.

Najvažnije za dermoabraziju dermisa, koja se sastoji od dva sloja: površinskog papilarnog sloja i dubokog sloja mreže. Oštećenje epiderme i papilarnog sloja dermisa liječi bez ožiljaka, a lezije koje se protežu do mrežnog sloja uvijek dovode do formiranja ožiljnog tkiva. Cilj dermoabrazije je reorganizacija ili restrukturiranje kolagena papilarnog sloja bez oštećenja mrežastog sloja dermisa. Debljina tih slojeva dermisa varira u različitim dijelovima tijela i, iako se dermoabrazija može koristiti bez stvaranja ožiljaka svugdje, lice je idealno za nju. To je dijelom zahvaljujući ozdravljenju rane nakon dermabrasije. Reepitelializacija počinje s rubova rane i od epidermalnih prstena koji nastaju nakon brušenja. Početni pupoljak ove reepithelizacije je folikul od sebaceous-hair, a lice je velikodušno obdareno lojnim žlijezdama. Pokazano je da takva oštećenja dovode do značajnog povećanja tipa procollagen I i III, kao i transformacije faktora rasta beta u papilarni sloj. Rezultati istraživanja pokazuju da povećana aktivnost fibroblasta, koja dovodi do sinteze kolagena tipa I i III, uzrokuje kliničke manifestacije poboljšane formacije kolagena, zabilježene nakon dermoabrazije.

Klinički i laboratorijski pokazalo se da primjena 0,5% tretinoina nekoliko tjedana prije nego što djelomična dermoabrazija ubrza liječenje. Rane u bolesnika koji su tretirali tretinoin nekoliko tjedana prije početka liječenja, liječe se za 5-7 dana. Isti postupak bez tretinoina traje 7-10 dana. Drugi važan čimbenik u ubrzavanju zacjeljivanja rana nakon ponovnog pojavljivanja kože je uporaba zatvorenih zavoja. Nakon rada Maibacha i Roveea, razumljivo je da su rane koje se liječe ispod okluzalnih zavoja 40% brže od rana koje su u dodiru s otvorenim zrakom. To se osobito odnosi na zatvorene rane pokrivene odgovarajućim biosintetskim oblogama koje se mnogo brže liječe od onih u kojima je dopušteno stvaranje šuga. Štoviše, biosintetički zavoji smanjuju postoperativni odgovor boli gotovo odmah nakon primjene na svježe rane. Biosintetička obrada drži rane vlažnim, čime omogućuje migraciju epitelnih stanica na površini. Oni također dopuštaju ranu tekućinu koja sadrži faktore rasta koji stimuliraju zarastanje da budu u izravnom dodiru s površinom rane. Broj laboratorijskih dokaza da prisutnost okluzivnog preljeva regulira sintezu kolagena i dovodi do formiranja kozmetički zadovoljavajuće površine raste.

[3], [4]

Dermoabrazija: oprema

Na raspolaganju su široki izbor alata za abraziju, od ručnog do električne, s mrežnim naponom ili baterije. Najnoviji su pneumatske naprave za "mikrodermoabraciju", dajući na kožu mlaz zraka s malim česticama aluminija ili stakla. Važno je za napajanje da moraju osigurati zakretni moment koji je potreban za konstantno, jednolično i jednoobrazno kretanje brušene površine, žičane četke ili dijamantnog diska. Izvrsni opisi tehnike dermabrasije pomoću žičane četke i dijamantnog diska, koje su napravili Yarborough i Alt, zahtijevaju samo male predmete. Međutim, ne smije se naglasiti da niti jedna publikacija ne može zamijeniti sveobuhvatno praktično iskustvo stečeno u obuci, kada učenici imaju priliku promatrati i pomagati stručnjacima koji su doživjeli dermoabraziju. Većina autora suglasna je da tehnika žičane četke zahtijeva veću vještinu i nosi veći rizik od mogućih oštećenja, budući da se epidermi rezaju dublje i brže od korištenja dijamantnog diska. Ali, ako ne uzmete u obzir dijamantni diskovi s prilično grubom površinom, najbolji rezultati dobivaju žičanom četkom.

Jedna od stalnih proturječja povezanih s tehnikom dermoabrazije je uporaba predhladne kože. Eksperimentalna i klinička ispitivanja sa različitim krio-anestetik materijala za hlađenje kože prije mljevenja, pokazala su da materijal za hlađenje ispod kože -30 ° C, a posebice ispod -60 ° C može izazvati nekroze kože i zatim ožiljaka. Zamrzavanje kožu prije je potrebno dermoabrazija imati čvrstine koja će nositi ravnomjerno, i držati anatomske znamenitosti koje povrijeđene nakon odmrzavanja tkiva. Od Kholodova šteta može dovesti do pretjeranog ožiljka, ne smije se zaboraviti da je uporaba krioanestetika da zamrzne kožu nije niža od -30 ° C, osjetljiv i što učinkovitije korištenje duboko smrznuta. S obzirom na činjenicu da su pravila za rukovanje florougljicima otežava njihovu opskrbu zdravstvenih ustanova, mnoge liječnike da djeluju na turgor tkiva koristi se umjesto hlađenja infiltraciju anestezije.

[5]

Metode dermoabrazije

Anestezija

U koracima preoperativne anestezije možete izvesti dermabrasiju u ambulantnim postavkama. Diazepam postavljen oko 45-60 minuta prije operacije, u kombinaciji s davanjem intramuskularnog 0,4 mg atropina, amnestički i njihove cholinolytic dati pacijentu da se osjećaju udobnije i sigurni. Da se minimizira nelagoda povezane s provedbom regionalne anestezijom s mješavinom i ksilokain bupivakaina daju prije ili 1 mL fentanila intravenski ili intramuskularno s meperidin midazolama. Nakon postizanja analgezijskog učinka, lokalna anestezija izvodi se u supraorbitalnim, infraorbitalnim i bradavim rupama, koja pokriva 60-70% tkiva lica. Kada kombinira regionalnu anesteziju s prskanjem rashladnog agensa, dermoabrazija ne uzrokuje bol u većini bolesnika. Ako pacijent počinje osjećati nelagodu tijekom postupka, dušični oksid se koristi za održavanje anestezije, što omogućuje da se postupak nastavi bez prekida.

[6], [7]

Postupak mljevenja

Nakon sušenja kože s rashladnim sredstvom, postupak bušenja započinje u područjima koja se mogu obraditi za oko 10 sekundi ili na površinama od oko 6 cm2. Alat za dermoabraziju, koji se čvrsto drži u ruci, treba nanositi samo duž ručke i okomito na ravninu rotacije. Pomični ili kružni pokreti mogu napraviti kožu u koži. Četkica za žice gotovo da ne zahtijeva pritisak i stvara mikro-frakture, što je znak adekvatnosti dubine obrade. Dovoljna dubina određuje nekoliko orijentisa, jer prolazi kroz slojeve kože. Uklanjanje pigmenta kože znači pomicanje kroz bazalni sloj epiderme. Prilikom prelaska na papilarni sloj dermisa, kako tkivo prosipa, pojavljuju se male kapilarne petlje s iscrtkanom krvarenjem. Duboko uočljive su male paralelne grede kolagena. Brisanje ovih paralelnih greda znači da je dermabrasija izvedena na željenu razinu. Napredovanje dublje može dovesti do ožiljaka.

Mnogi autori predlažu upotrebu pamučnih ručnika i rukavica za apsorpciju detritusa krvi i tkiva, a ne gaze, što se može zamotati u alate za dermoabraziju. Umetanje gaze u instrumentu dovodi do glasnog premlaćivanja, što zastrašuje pacijenta i može poremetiti rad instrumenta.

Najlakše je započeti dermabrasiju u sredini, blizu nosa i dalje da se pomakne prema van. Budući da su to obično područja s najvećim defektima i najniža osjetljivost, postupak dermabrasije uzrokuje minimalnu nelagodu pacijenta, kirurg ima najduže vrijeme. Kada dermoabrazija u području usana, posebnu pažnju treba posvetiti pričvršćivanju istezanjem, inače se usnica može zategnuti u instrument i ozbiljno ozlijediti. Potrebno je stalno držati ravninu mlaznice alata usporedno s površinom kože, posebno u područjima s kompleksnim zakrivljenjem, kao što su brada i jagodice. Dermoabraziju treba uvijek izvoditi unutar estetskih jedinica lica, kako bi se spriječilo razgraničenje zbog pigmentacije. Dermoabrazija dolje malo ispod linije donje čeljusti, prema van do prednjeg područja i do infraorbitalnog područja, jamči ravnomjeran izgled površine. Zatim, za poboljšanje prijelaz tona boje ne podvrgava abrazije kože, kao što je čelo regije i prvih nekoliko centimetara od kose može uvesti 35% trikloroctene kiseline (TCA).

Postoperativno razdoblje

Biosintetički zavoj primijenjen na kraju postupka pridonosi olakšanju bolnih osjeta. Nakon operacije pacijenti su 4 dana propisani prednizolon pri 40 mg dnevno, što značajno smanjuje postoperativni edem i nelagodu. Jedno od najvažnijih nedavnih postignuća je uspješna primjena aciklovira kod pacijenata koji imaju povijest infekcije virusom herpes simplex. Kada se primjenjuje nakon 24 sata nakon operacije, 400 mg lijeka 3 puta dnevno tijekom 5 dana, ne počinje se postoperativna virusna infekcija. Trenutno, mnogi autori preporučuju prevenciju aciklovira ili sličnih lijekova za sve pacijente, bez obzira na anamnezu.

U većini bolesnika s upotrebom biosintetskog zavoja, kompletna reepitelializacija događa se između 5. I 7. Dana nakon operacije. Neki zavoji, poput Vigilona, moraju se mijenjati svaki dan. Drugi se mogu nanositi neposredno nakon dermoabrazije i ostaviti na mjestu dok se ne zadržavaju sami. Biosintetska obuća najprije moraju biti prekrivena gaze, koja se održava na mjestu pomoću fleksibilne kirurške mreže. Nakon ponovne epithelizacije kože, dnevno se nanosi sunčano svjetlo; pacijenti obično nastavljaju uzimati tretinoin 7.-10. Dana nakon operacije. Ako pacijent ima povijest poremećaja pigmenta, kao što je melasma, hidrokinon se primjenjuje istodobno s tretinoinom. Ako od desetog do četrnaestog dana pacijent pokazuje znakove zajedničke eriteme, počinje lokalna primjena 1% hidrokortiza. Nakon operacije pacijenti su upozoreni da će njihova koža vratiti u normalni izgled najranije mjesec dana. Međutim, primjenom svjetlosnog sastava, većina pacijenata može se vratiti na posao 7-10 dana nakon operacije.

Usporedba dermoabrazije s drugim metodama

Sve metode poliranja kože dovode do stvaranja rane na površinu ili srednje slojeve kože. Dermoabrazija se temelji na mehaničkom uklanjanju kože, kiselim pilingom daje "korozivno" oštećenje, a laseri - termička oštećenja. Nedavne studije na svinjama, prerada kože usporediti ugljični dioksid laser, TCA i dermoabrazija strane Fitzpatrick, kao i Campell, pokazalo je da su histološka i ultrastrukturne promjene nakon tih postupaka su usporedivi. Kad se uspoređuju dermoabrazija s kemijskim pilingom, pronađene su značajne razlike u poremećivanju histoloških i mehaničkih svojstava elastičnih vlakana. Šest mjeseci nakon tretmana s fenolom, koža je bila dosta tvrđa i slabija od kože nakon dermoabrazije. Također je izvijestio da je usporedba pola dermoabrazija lica perioralni resurfacing s drugom polovicom lasera ugljičnog dioksida lica dala klinički identične rezultate, ali ozdravljenja nakon dermoabrazije je gotovo dvostruko brže, po znatno nižoj poslijeoperacijski eritem i manje komplikacija. Slični rezultati dobiveni su od Gin i sur. Većina kirurga trenirajući resurfacing kože, slaže se da je eritem i hypopigmentation nakon laser resurfacing i fenolnih pilinga trajati duže i jače nego nakon dermoabrazije. U svom osvrtu, Baker je napomenuti da dermoabrazija oprema je jeftin, prijenosni, široko dostupni i ne zahtijevaju dodatnu opremu, i ne nosi opasnost od požara u operacijskoj sali.

[8], [9], [10], [11]

Komplikacije dermabrasije

Prosoidni osip (milia) najčešća su komplikacija dermabrasije, koja se obično očituje u 3-4. Tjednu nakon operacije. Ako se tretinoin koristi nakon operacije, osip je rijedak. Druga uobičajena komplikacija kod bolesnika predisponiranih za akne je akne. Ako je pacijent kratko prije dermabrazije imao pogoršanje akni, izgled rana može se često spriječiti tetraciklinom u ranom postoperativnom razdoblju. Kada se pojavio osip, tetraciklina ga obično brzo zaustavlja. Iako je nakon očekuje dermoabrazija eritem, duga ili neobično izražen eritem nakon 2-4 tjedna, za prevenciju hiperpigmentacije i ožiljaka, treba biti tretirana s tematska steroidi. Svakodnevno korištenje krema za sunčanje treba započeti nakon ozdravljenja i nastaviti nekoliko mjeseci nakon operacije. Ako se hiperpigmentacija javlja nakon nekoliko tjedana nakon dermabrasije, može se riješiti topikalnom primjenom hidrokinona i tretinoina.

Kao rezultat dermabrasije, iako se rijetko mogu pojaviti infekcije. Najčešći patogeni su Staphylococcus aureus, herpes simplex virus i gljive roda C andida. Stafilokokna infekcija obično se javlja 48-72 sata nakon dermabrasije s neuobičajenim oticanjem lica i pojavom korica meda, kao i sistemskim simptomima poput groznice. Virusna infekcija često se razvija kod pacijenata koji nisu bili spriječeni s aciklovirom, a prepoznat je po teškim asimetričnim bolovima, obično 48-72 sata nakon operacije. Kandidijaza se obično manifestira kao zakašnjenje zacjeljivanja i klinički se dijagnosticira nešto kasnije, 5.-7. Dana, za izlučivanje i oticanje lica. Liječenje s odgovarajućim antibioticima, bilo aciklovir ili ketokonazol, dovodi do zaustavljanja infekcije bez posljedica.

[12], [13], [14]