Carski rez za prijevremenu trudnoću

Kao što je poznato, problemu "traume porođaja" trenutno se u medicini pridaje velika važnost. Stoga se, unatoč opsežnom znanju u ovom području, individualni rizik spontanog porođaja u prijevremenoj trudnoći često podcjenjuje samo zato što je prilično teško i neobično razmatrati ovaj složeni proces na temelju kategorije "traume".

Zahvaljujući modernim metodama koje se koriste u opstetričkoj praksi (ehografiji, kompjuteriziranoj tomografiji), pokazalo se da su čak i u antenatalnom razdoblju, prije početka poroda, moguća moždana krvarenja. Istovremeno, bilo je moguće dobiti znanstvene dokaze o nastanku intrakranijalnih krvarenja kao posljedice izravnog utjecaja trudova na lubanju fetusa tijekom poroda. Dakle, učinak intrauterinog pritiska na glavu fetusa u drugom porođajnom razdoblju može doseći 15 kg.

Neki strani autori smatraju da patofiziološki i neurokirurški porod ne prolazi bez skrivene kraniocerebralne traume, tj. bez višestrukih promjena pod pritiskom u moždanoj i facijalnoj lubanji, bazi lubanje i kraniocervikalnom spoju u aksijalnom organu kralježnice s popratnim poremećajima makro- i mikrocirkulacije. Embrionalni mozak od trenutka svoje pojave ima potpuno razvijene diferencirane neurone i ni u kojem slučaju ne predstavlja bezobličnu homogenu masu. Stoga se mogu formirati ireverzibilni poremećaji cirkulacije u cijeloj kraniocerebralnoj regiji s opsežnim subduralnim i intraventrikularnim hematomima te intraokularnim krvarenjima.

Istodobno, nastala mikrocirkulacijska acidoza pretvara se u po život opasan cerebralni edem. Ogromno opterećenje fetusa tijekom poroda može se manifestirati kao bolest tek mnogo godina kasnije.

Ovisno o duljini radnog staža i iskustvu liječnika, učestalost carskih rezova kod donošenih trudnoća značajno varira. Prilikom razmatranja pitanja proširenja indikacija za carske rezove kod prijevremenih trudnoća, važno je uzeti u obzir stopu smrtnosti rodilja i žena u prijevremenim porodima, koja je, prema istraživanjima, iznosila 26,8% ukupnog broja trudnica, rodilja i rodilja koje su umrle u zemlji. Vodeći uzroci smrti bili su kasna toksikoza (26,8%), ekstragenitalne bolesti (23,4%), krvarenje (21,9%) i sepsa (12,4%).

41,4% žena s kasnom toksikozom rođeno je carskim rezom; u slučaju ekstragenitalne patologije, 13,4% je rođeno carskim rezom. Treba napomenuti da je velika većina žena (61,8%) rođena carskim rezom. Istodobno, analiza smrtnih ishoda kod prijevremenih porođaja pokazala je da je 93,4% žena umrlo nakon poroda. Stoga carski rez kod prijevremene trudnoće, kao i kod terminskih porođaja, ostaje visokorizična intervencija u smislu majčine smrtnosti i morbiditeta.

Rezultati znanstvene analize perinatalne smrtnosti pokazuju da su njezini glavni uzroci fetoplacentalna insuficijencija u nizu komplikacija trudnoće i ekstragenitalnih bolesti (osobito dijabetes melitus), porođajna trauma i kombinacija porođajne traume s respiratornim zatajenjem i plućnom atelektazom, kao i fetalne malformacije. Poznavanje ovih glavnih uzroka perinatalne smrtnosti omogućuje nam da odredimo razumne načine za njihovo smanjenje u ante-, intranatalnom i postnatalnom razdoblju. Posebno se pokušava proučiti utjecaj aktivne faze poroda i načina poroda na učestalost intrakranijalnih krvarenja. Brojne studije pokazale su da je ukupna učestalost krvarenja koja su se razvila u prvih 7 dana života bila približno ista kao i kod onih rođenih carskim rezom u ranoj i kasnoj fazi poroda, ali vrijeme njihove pojave bilo je različito. Kod većine djece rođene carskim rezom prije aktivne faze poroda, krvarenja su se razvila unutar 1 sata života. Kod djece rođene tijekom aktivne faze poroda, krvarenje je napredovalo do III-IV stupnja bez obzira na način poroda.

U ranijim studijama raspravljalo se o pitanju izvođenja carskog reza u zatkoljenom položaju djeteta tijekom prijevremenog poroda i u prisutnosti blizanaca s fetusima težine manje od 2500 g, ako je jedan od njih u zatkoljenom položaju. Na primjer, ako je carski rez u zatkoljenom položaju djeteta i trudnoći od 32-36 tjedana izveden s fetusom težine 1501-2500 g, broj novorođenčadi koja je umrla nakon operacije bio je 16 puta manji nego kod prijevremenih poroda kroz prirodni porođajni kanal. Važno je napomenuti da je stanje novorođenčadi rođene carskim rezom bilo značajno bolje.

U ovom slučaju, teška i umjerena asfiksija bila je 2,5 puta manja u skupini djece rođene carskim rezom. Stoga se preporučuje šira primjena ove operacije kod prijevremenih poroda. Drugi autori, unatoč porastu učestalosti carskih rezova kod zatkoljenog položaja djeteta i prijevremenih poroda, nisu pronašli nikakve razlike u stanju djece težine od 1501 do 2500 g u usporedbi s djecom rođenom kroz prirodni porođajni kanal. Stoga brojni opstetričari smatraju da perinatalnu smrtnost treba smanjiti sprječavanjem prijevremenih poroda i kontinuiranim praćenjem fetusa.

Prema suvremenim podacima, učestalost carskih rezova u prijevremenoj trudnoći iznosi oko 12%. U gotovo polovici slučajeva izvodi se planirano, kod svake pete žene - zbog krvarenja i zatkoljenog položaja fetusa ili njegove hipotrofije. Kod polovice žena operacija se izvodi tijekom poroda. Većina autora trenutno je sklona smatrati da vrlo niska tjelesna težina (manje od 1500 g) tijekom carskog reza zaslužuje daljnje proučavanje. Ishodi carskog reza prije 32. tjedna trudnoće zaslužuju pažnju. U ovom slučaju, glavne indikacije za operaciju su: akutna fetalna patnja, kronična hipoksija, sam prijevremeni porod, višestruka trudnoća i neizbježan prijevremeni porod, majčine bolesti, kombinirane indikacije. Oko 70 % djece rođene prije 32. tjedna trudnoće imalo je normalan psihomotorni razvoj kada se promatra do 5 godina. Prednosti operativnog abdominalnog poroda u slučaju prijevremenog poroda s zatkoljenim položajem fetusa uvjerljivo su dokazane. Neki autori smatraju da na ishod operacije za novorođenče utječe rez na maternici, budući da je u gestacijskim razdobljima od 26-32 tjedna i težine fetusa od 501 do 1500 g potreban izuzetno pažljiv porod. Istovremeno, u tim razdobljima opaža se slab razvoj donjeg segmenta maternice, a opseg glave u 28. tjednu iznosi 25 cm, a u 32. tjednu trudnoće oko 30 cm, duljina fetusa je 23 cm u 26. tjednu, odnosno 28 cm u 32. tjednu trudnoće.

Istovremeno, neki autori smatraju da prijevremeno rođena djeca rođena carskim rezom imaju niz osobitosti tijekom neonatalnog razdoblja. Ishod operacije za fetus određen je komplikacijama trudnoće, prisutnošću i stanjem ožiljka na maternici, ekstragenitalnim bolestima majke i stupnjem zrelosti fetusa. Smatra se da se u suvremenim uvjetima carski rez za prijevremenu trudnoću, a posebno u prisutnosti ožiljka na maternici, treba izvoditi samo prema strogim indikacijama majke.

Unatoč činjenici da mnogi autori suzdržavaju se od carskog reza kod zatkoljenog položaja djeteta i težine fetusa manje od 1500 g, ipak treba napomenuti da je učestalost postnatalne smrti djece dvostruko niža kod carskog reza, a učestalost niskih Apgar bodova i intrakranijalnih krvarenja ne razlikuje se u obje skupine. Najveća učestalost operacije bila je u terminu trudnoće od 29-34 tjedna. Istovremeno, primijećeno je da liječnici nemaju priliku naučiti kako rađati djecu u zatkoljenom položaju, budući da postoje dva poroda u zatkoljenom položaju godišnje za svaku studenticu. Stoga bi učestalost carskih rezova u zatkoljenom položaju mogla porasti u budućnosti i doseći 100%. Trenutno bi svi porodi u zatkoljenom položaju trebali završiti carskim rezom. Međutim, nije uočena značajna veza između stopa perinatalne smrtnosti i učestalosti carskih rezova. Stoga i danas ostaje akutno pitanje: smanjuje li carski rez rizik od poroda kod prijevremenih poroda s fetusom u zatkoljenom položaju?

Dakle, primjena carskog reza ne smanjuje učestalost hipoksije, porođajne traume, encefalopatije ili neonatalne smrtnosti. Stoga se zaključuje da kod prijevremenih porođaja s fetusom u zatkoljenom položaju, primjena carskog reza u 29.-36. tjednu nema prednosti u odnosu na vaginalni porod. Operacija prije 29. tjedna može biti opravdana u većini slučajeva. Također je utvrđeno da se fetalne malformacije i fetalni respiratorni distres češće opažaju u zatkoljenom položaju.

Pitanje morbiditeta i mortaliteta prijevremeno rođene djece u zatkoljenom položaju s porođajnom težinom od 1500 g ili manje, ovisno o načinu poroda (vaginalni ili abdominalni porod), zaslužuje veliku pozornost. Nekoliko studija temeljenih na malom broju opažanja zaključuju da utjecaj metode poroda na smrtnost dojenčadi nije utvrđen. Uzroci smrtnosti dojenčadi u obje skupine bili su intrakranijalno krvarenje i ekstremna nezrelost. Objektivne metode istraživanja (pH vrijednost u krvi iz pupkovine, procjena prema Apgar ljestvici itd.) pokazuju da su novorođenčad izvađena kirurški imala bolje parametre prilagodbe u usporedbi s djecom rođenom vaginalno. Ove studije ukazuju na povoljan učinak pravovremenog i nježnog poroda carskim rezom na morbiditet dojenčadi niske porođajne težine rođene u zatkoljenom položaju. Posebno, carski rez može smanjiti perinatalni mortalitet u zatkoljenom položaju i dojenčadi niske porođajne težine za 50%. Osim toga, djeca rođena carskim rezom imala su niži morbiditet u usporedbi s onima rođenima vaginalno. Stoga se čak donose zaključci o proširenju indikacija za abdominalni porod kod djece s niskom porođajnom težinom.

Pitanja vezana uz trudnoću i vođenje poroda kod višestrukih trudnoća zaslužuju veliku pozornost. Brojne suvremene studije dovode u pitanje hoće li povećanje učestalosti carskih rezova poboljšati životne uvjete djece pri porodu. Potrebno je naglasiti činjenicu da nakon 35 tjedana trudnoće neonatalni ishod za drugi fetus ne ovisi o načinu poroda. Drugi autori smatraju da ako drugi fetus nije u cefaličnom položaju, tada se mora izvesti carski rez, čak i ako je prvi fetus rođen kroz prirodni porođajni kanal. Brojni istraživači smatraju da je kod djetetove težine preko 1500 g porod kroz prirodni porođajni kanal jednako siguran kao i carski rez. Istodobno, neki autori smatraju da je ekstrakcija fetusa zdjeličnim krajem drugog fetusa težine preko 1500 g najprikladnija alternativa carskom rezu i vanjskom porođaju. Stoga optimalni izbor načina poroda drugog fetusa kod blizanaca ostaje kontroverzno pitanje u modernom opstetriciji. Vanjski porođaj drugog fetusa u zatkoljenom položaju blizanaca relativno je novo postignuće u liječenju višestrukih trudnoća. Međutim, brojne studije pokazale su da je vanjski porođaj povezan s većom stopom neuspjeha nego vađenje fetusa zatkoljenim krajem. Međutim, nisu pronađene razlike u neonatalnoj smrtnosti između ovih metoda poroda. Dakle, vađenje fetusa zatkoljenim krajem drugog fetusa blizanaca težine preko 1500 g alternativa je carskom rezu ili vanjskom porođaju. Međutim, postoji malo komparativnih studija o ovom pitanju. To je vjerojatno zbog nedovoljnog broja studija o razvoju fetusa u blizanačkim trudnoćama. Na razvoj fetusa u blizanačkim trudnoćama utječu parametri poput stanja koriona i prisutnosti interfetalnih anastomoza u posteljici u slučaju monozigotnih blizanaca. Primjećuje se da u blizanačkim trudnoćama zaostajanje u rastu fetusa počinje u 32.-34. tjednu. Dakle, tjelesna težina novorođenih blizanaca je 10% manja od težine fetusa u jednoplodnoj trudnoći. Smanjenje stope rasta može utjecati na oba blizanca ili na jednog od njih, a ta razlika može biti 25%. Usporavanje razvoja fetusa utječe prvenstveno na duljinu i težinu djeteta. Prilikom proučavanja statusa novorođenčadi rođene carskim rezom, potrebno je uzeti u obzir učinak anestezije i trajanja intervala: rez maternice - porod na stanje novorođenčadi. Štoviše, ako je trajanje ovog intervala bilo kraće od 90 s, acidoza je bila izraženija pod epiduralnom analgezijom. S povećanjem ovog intervala pod općom anestezijom, zabilježen je i porast acidoze. Kako bi se smanjila trauma novorođenčadi, posebno one s malom težinom, trenutno se u tehnici carskog reza,Velika važnost pridaje se vertikalnom rezu maternice u području njezina donjeg segmenta, posebno u transverzalnom položaju, placenta previa, tijekom histerektomije i prisutnosti mioma maternice u njezinom donjem segmentu. Ovo pitanje ostaje posebno aktualno prilikom ekstrakcije fetusa težine 1000-1500 g (istmičko-korporalni s uzdužnim rezom maternice).

Važno je prepoznati da je porast učestalosti carskih rezova kod prijevremenih trudnoća sve više utemeljen na neonatološkim pokazateljima - nezrelosti, perinatalnoj infekciji, riziku od porođajne traume za majku, fetus i novorođenče. Stoga se čuju glasovi u obranu stava da se carski rezovi ne smiju izvoditi ranije od 32. tjedna trudnoće.

U prognostičkoj procjeni prijevremeno rođenih fetusa i fetusa s hipotrofijom (teškim zastojem u rastu fetusa): u slučaju zastoja u rastu fetusa, stopa preživljavanja djece nakon carskog reza trenutno je gotovo 40%, a u slučaju nedonoščadi - 75%. Glavni uzroci smrti bili su placenta previa (30%), fetalne malformacije, polihidramnion, Rhesus inkompatibilnost. Općenito, rizik od smrtnosti za fetusa težine manje od 1500 g značajno je veći u slučaju vaginalnog poroda nego u slučaju carskog reza. Prognoza za fetus u gestacijskom razdoblju kraćem od 28 tjedana obično je upitna, u gestacijskom razdoblju od 28-32 tjedna - povoljnija. Važno je naglasiti da je rizik od razvoja respiratornog distres sindroma u novorođenčadi proporcionalan gestacijskoj dobi i moguće je veći u novorođenčadi rođene carskim rezom nego u one rođene vaginalno.

U literaturi postoje naznake o povećanom riziku od sindroma respiratornog distresa ovisno o indikacijama za carski rez, uključujući prenatalno krvarenje, dijabetes melitus, abnormalni kardiotokogram fetusa i toksikozu trudnoće. Sindrom respiratornog distresa povećava se sa smanjenjem težine dojenčeta: pri 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Dakle, potreba za kirurškim porođajem kod prijevremene trudnoće javlja se u gotovo 75% slučajeva prije početka poroda.

Glavne indikacije za carski rez s fetalne strane su:

• fetalna hipoksija, uzrokovana uglavnom fetoplacentalnom insuficijencijom zbog kasne toksikoze, posebno u kombinaciji sa šećernom bolešću;
• zatkoljeni položaj fetusa kada se pojave simptomi poremećaja vitalnih funkcija.

Gotovo 50% carskih rezova za prijevremenu trudnoću izvodi se kada je porod već započeo. Najčešće indikacije za to su:

• poprečni i kosi položaj fetusa;
• pogoršanje stanja fetusa na pozadini ekstragenitalne patologije (uglavnom dijabetesa melitusa) kod žena u porodu;
• prijeteća ruptura maternice duž ožiljka;
• neučinkovitost indukcije porođaja kada je amnionska tekućina pukla.

Zaključno, treba napomenuti da je perinatalna smrtnost kod žena s prijevremenom trudnoćom carskim rezom samo 1,3 puta veća od perinatalne smrtnosti kod vaginalnog poroda (kod donošene trudnoće, perinatalna smrtnost je 3-6 puta veća kod carskog reza nego kod vaginalnog poroda).

Najveći perinatalni gubici uočeni su kod novorođenčadi težine 1500 g ili manje, kako kod operativnog tako i kod vaginalnog poroda, pri čemu su stope perinatalne smrtnosti u oba slučaja gotovo identične i prelaze 75% u svim godinama promatranja. To znači da je u nedostatku razvijene, visokokvalificirane neonatološke službe dijete težine 1500 g ili manje relativna kontraindikacija za abdominalni porod u interesu fetusa; carski rez u takvim uvjetima treba izvesti prvenstveno zbog vitalnih indikacija od strane majke.

Stoga bi žene s prijevremenim porodima trebalo svrstati u skupinu visokog rizika. Imaju relativno čestu anamnezu spontanih pobačaja, umjetnog prekida trudnoće, abnormalnog razvoja genitalija i ekstragenitalnih bolesti. Stoga je učestalost prijevremenih poroda veća u skupini žena s raznim opstetričkim komplikacijama. Porođaj treba obavljati u specijaliziranoj opstetričkoj bolnici, gdje postoje mogućnosti sprječavanja mogućih komplikacija za majku i fetus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]