Dijagnoza uske zdjelice

U kliničkom aspektu, dijagnostika uske zdjelice trebala bi se sastojati od pažljivo prikupljene anamneze, općeg pregleda trudnice ili rodilje i internog pregleda. Liječnik dobiva najznačajnije podatke prilikom prikupljanja anamneze - utvrđivanja dobi, prethodnih općih i zaraznih bolesti koje mogu negativno utjecati na opći razvoj tijela (infantilizam, hipoplazija) i pravilno formiranje zdjelice (rahitis, koštana tuberkuloza).

Najznačajnije opstetričke anamneze su: kasni početak menstruacije, poremećaj njihova ritma, produženi prethodni porođaj sa slabim trudovima, operativni porođaj, posebno carski rez, perforacija maternice i konzervativna miomektomija, operacije koje uništavaju fetus te porođaj velikog ploda.

Tijekom općeg vanjskog pregleda, pozornost se posvećuje visini - mala - 155-145 cm i niže, kao preduvjet za općenito jednoliko suženu zdjelicu; velika - 165 cm i više - zdjelica u obliku lijevka; znakovi rahitisa - ravna rahitična, kao i jednostavna ravna zdjelica; hromost, skraćivanje noge, promjena oblika zglobova kuka (jedan ili dva) - prisutnost koso suženih zdjelica.

Najvažniji za razjašnjenje oblika i posebno stupnja suženja zdjelice je vaginalni pregled kojim se određuje dijagonalni konjugat za najčešće oblike zdjelica - uglavnom jednoliko sužene i ravne: za rijetke zdjelice (nepravilnog oblika) - utvrđivanje kapaciteta polovica zdjelice, uz mjerenje dijagonalnog konjugata.

Za procjenu stupnja suženja kifotične zdjelice potrebno je izmjeriti izravne i poprečne dimenzije zdjeličnog izlaza - potonji obično ima okrugli oblik s promjerom naznačenih dimenzija od 10,5-11 cm.

Mehanizam ili biomehanizam porođaja kod uskih zdjelica, posebno tipičnih i najčešćih, dobro je proučen. Prilično je specifične prirode, a sastoji se od adaptivnih pokreta glave radi prevladavanja pojedinačnih prepreka ili općeg sužavanja zdjelice. Osim toga, formira se porođajni tumor i konfiguracija glave, što smanjuje njezinu veličinu, olakšavajući prolaz kroz suženu zdjelicu za nju. Bez poznavanja ovih značajki nemoguće je razumjeti tijek ili voditi porođaj u jednom ili drugom obliku uske zdjelice.

Među apsolutnim indikacijama za carski rez potrebno je navesti anatomski usku zdjelicu III stupnja (pravi konjugat manji od 7 cm), ponekad II stupnja u prisutnosti velikog fetusa, kao i kliničku neusklađenost između zdjelice žene i glave fetusa.

Relativne indikacije mogu uključivati anatomski usku zdjelicu I. i II. stupnja s pravim konjugatom od 11 do 7 cm. Prilikom odlučivanja o abdominalnom porodu, važna može biti i kombinacija anatomski uske zdjelice s poodmaklom dobi žene, anamneza mrtvorođenosti, zatkoljeni položaj djeteta, veliki fetus, nepravilno umetanje glave itd.; liječnik odmah upućuje takve žene iz visokorizičnih skupina u kvalificiranu opstetričku ustanovu.

U posljednje vrijeme, zbog češćeg razvoja velikih fetusa, često se opaža nepovoljna opstetrička situacija s normalnim dimenzijama zdjelice, a posebno s njezinim početnim sužavanjem. Stvara se slika relativne, a ponekad i izraženije kliničke insuficijencije. Velika glavica ostaje relativno dugo pokretna ili slabo pritisnuta na ulaz u zdjelicu. To prekomjerno isteže donji segment tijekom kontrakcija, sprječavajući njegovu pravilnu kontrakciju, što se trenutno smatra nužnim za normalan tijek poroda, što dovodi do sporog otvaranja vrata maternice. U tom slučaju često dolazi do nekoordiniranog poroda, praćenog preranim ispuštanjem amnionske tekućine i razvojem slabosti poroda. Izostanak stvaranja porođajnog tumora i dovoljna konfiguracija glavice za prevladavanje poznatog otpora zdjelice stvara preduvjete za razvoj klinički uske zdjelice. Dok je prije velika većina poroda, čak i sa suženjem zdjelice I. stupnja, završavala spontano u 80-90%, trenutno, zbog velikog broja velikih fetusa, prolazak velike glavice nailazi na značajne, teško prevladave prepreke, čak i s normalnim veličinama zdjelice.

Korištenje antispazmodika, pravovremeno osiguravanje odmora i sna s naknadnim ili preliminarnim stvaranjem estrogen-glukoza-vitamin-kalcijeve pozadine, kao i intravaginalna primjena gela s prostaglandinima i primjena stimulacije porođaja, uz sprječavanje infekcije i mjere koje poboljšavaju vitalnu aktivnost intrauterinog fetusa, omogućuje završetak porođaja kroz prirodni rodni kanal.

Često, za što brže otvaranje vrata maternice i uklanjanje bolnih i neproduktivnih kontrakcija te normalizaciju poroda, epiduralna analgezija, koju bi trebao provoditi visokokvalificirani anesteziolog, ima blagotvoran (antispazmodički i analgetski) učinak. Za sprječavanje razvoja velikih fetusa potrebno je aktivnije regulirati prekomjernu težinu velikih fetusa dijetalnim i drugim mjerama, budući da postojeće ubrzanje intrauterinog ploda, uz očuvanu normalnu veličinu zdjelice kod žena, stvara određene poteškoće u porodu.

Postoji visoka učestalost i manifestacija različitih komplikacija tijekom poroda s uskom zdjelicom. Postoje opće komplikacije koje se opažaju kod svih uskih zdjelica, a neke od njih karakteristične su za pojedine tipove (varijante) uskih zdjelica, povezane sa specifičnošću mehanizma poroda.

Česta komplikacija uskih zdjelica je prerano (i prijevremeno i rano) ispuštanje vode, koje se opaža 5 puta češće nego inače. To se obično objašnjava dugotrajnim stajanjem glave, pokretne iznad ulaza u zdjelicu ili na ulazu u malu zdjelicu. To se češće opaža kod ravnih zdjelica, gdje pojas kontakta glave s ravninom ulaza u zdjelicu nije dovoljno formiran, a rjeđe - kod općenito jednoliko sužene zdjelice. To također objašnjava češći prolaps malih dijelova fetusa i posebno nepovoljan prolaps petlji pupkovine; sporije otvaranje vrata maternice (urušavanje njegovih rubova nakon ispuštanja vode i izostanak prolaska glave), što dovodi do produženog porođaja i dugog bezvodnog intervala te umora rodilje. Još nepovoljnija komplikacija je dodatak infekcije (vrućica tijekom porođaja i endometritis) i asfiksija intrauterinog fetusa. Često se primjećuje razvoj primarne slabosti porođajne aktivnosti, posebno kod prvorotkinja. To je zbog potrebe za dugim vremenom prevladavanja prepreka sužene zdjelice. Kod prvorotkinja ova komplikacija često je povezana s općom nerazvijenošću i infantilizmom, kod višerotkinja - s prekomjernim istezanjem mišića maternice, izmijenjenim prethodnim dugotrajnim porodom. Često se razvija sekundarna slabost porođajne aktivnosti.

S visoko ili samo pritisnutom glavicom i nepotpunim otvaranjem cervikalnog otvora, pojava preranih ili lažnih pokušaja primjećuje se kao izraz prisutnosti prepreke za napredovanje glavice. To je, prema francuskim autorima, "krik" uske zdjelice. Dugotrajno stajanje glavice u jednoj ravnini zdjelice uzrokuje bolne, intenzivne, ponekad konvulzivne kontrakcije, što je ponekad prepuno pretjeranog istezanja donjeg segmenta maternice s visokim stajanjem graničnog grebena (Schatz-Unterbergerov žlijeb). To je također signal prijeteće ili početne rupture maternice (pojava seroznog iscjetka). Nedostatak napredovanja glavice važan je i za kompresiju mekih tkiva (njihova ishemija), mjehura (pojava krvi u mokraći), a u nedostatku dužne pažnje prema ovim prijetećim simptomima od strane liječnika, u budućnosti se može primijetiti nekroza tkiva i stvaranje urogenitalnih fistula.

Štipanje prednje usne vrata maternice, koje se manifestira krvavim iscjetkom, bolnim nehotičnim naguravanjem, zahtijeva pravovremeno uvlačenje vrata maternice kako bi se izbjegla njegova trauma i olakšalo napredovanje glavice. Oštro otežan prolaz glavice, posebno velike, kroz suženu zdjelicu, kao i korištenje opstetričkih operacija (primjena forcepsa, posebno trbušnih, ili vakuum ekstraktora) može dovesti do rupture pubične simfize.

Često je uska zdjelica uzrok nepravilnih položaja fetusa i umetanja glave (uglavnom ekstenzije), prolazeći kroz nju s velikim dimenzijama, što obično stvara dodatne poteškoće i može dovesti do pojave klinički uske zdjelice.

Postoji značajan broj drugih komplikacija s uskom zdjelicom na koje liječnik ne bi smio zaboraviti. Tako je posebno visok broj slučajeva preranog puknuća vodenjaka (više od svake treće žene u porodu), vrućice tijekom poroda (svaka deseta), intrauterine asfiksije fetusa (gotovo polovica žena s uskom zdjelicom).

Veliki broj poremećaja fetalnog života djelomično se objašnjava činjenicom da se u suvremenim uvjetima utvrđuju korištenjem hardverskih istraživačkih metoda (kardiotokografija) bez očitih kliničkih manifestacija promjena u auskultatornoj (opstetrički stetoskop) prirodi fetalnog otkucaja srca ili prisutnosti mekonija u amnionskoj tekućini.

Instrumentalno mjerenje zdjelice. Mjeračem zdjelice mjeri se udaljenost između određenih točaka kostura - koštanih izbočina - u ležećem položaju žene. Mjere se tri poprečne dimenzije:

1. udaljenost između bodlji (distantia spinarum) jednaka 25-26 cm;
2. razmak između češljeva (distantia cristarum) jednak 28-29 cm;
3. udaljenost između velikih trohantera (distantia trochanterica), jednaka 30-31 cm.

U ovom slučaju, krajevi šestara postavljaju se na najistaknutije točke prednjih gornjih bodlji, na najistaknutije točke pektinealnih kostiju i istaknute točke vanjske površine velikih trohantera.

Pri mjerenju vanjske direktne veličine zdjelice, žena je u bočnom položaju, s nogom na kojoj žena leži savijenom u zglobovima kuka i koljena, a drugom nogom ispruženom. Jedna noga pelvimetra postavlja se na prednju površinu simfize blizu njezina gornjeg ruba, a druga - u udubljenje između posljednjeg lumbalnog i 1 sakralnog kralješka - u gornjem kutu Michaelisovog romba. To je vanjska direktna veličina, ili vanjski konjugat, koja je normalno jednaka 20-21 cm. Također se može koristiti za procjenu veličine unutarnjeg pravog konjugata, za što je potrebno od veličine vanjskog konjugata oduzeti 9,5-10 cm. Unutarnja direktna veličina je 11 cm.

Postoji još jedna dimenzija - lateralni konjugat. To je udaljenost između anterosuperiorne i posterosuperiorne ilijakalne bodlje na istoj strani, što nam omogućuje procjenu unutarnjih dimenzija zdjelice; normalno je 14,5-15 cm, a kod ravnih zdjelica - 13-13,5 cm.

Pri mjerenju poprečne veličine izlaza zdjelice, vrhovi mjerača zdjelice postavljaju se na unutarnje rubove ishijalnih kvrga i dobivenoj brojci od 9,5 cm dodaje se 1-1,5 cm za debljinu mekih tkiva. Pri mjerenju izravne veličine izlaza zdjelice, vrhovi šestara postavljaju se na vrh trtične kosti i na donji rub simfize te se od dobivene vrijednosti od 12-12,5 cm oduzima 1,5 cm za debljinu križne kosti i mekih dijelova. Debljina zdjeličnih kostiju može se procijeniti Solovjevim indeksom - površinom opsega ručnog zgloba, koji za ženu normalne građe iznosi 14,5-15,5 cm.

Zatim je potrebno koristiti Leopoldove tehnike za određivanje položaja fetusa, njegove vrste, položaja i prednje strane. Vrlo je važno odrediti položaj glave u odnosu na ravninu ulaza i zdjelične šupljine, što je važno za razumijevanje biomehanike porođaja.

1. Glava visoko iznad ulaza u zdjelicu ili "izbočenje" glave ukazuje na to da se potonja slobodno pomiče u stranu kada je pomiče ginekologova ruka.
2. Glava je pritisnuta na ulaz u zdjelicu - takvi pomaci glave ne mogu se izvršiti, pomicanje glave rukom je teško. Nadalje, razlikuje se umetanje glave u zdjelicu malim, srednjim i velikim segmentom. Izraz: "glava velikim segmentom na ulazu u zdjelicu" neki opstetričari zamjenjuju izrazom "glava u gornjem dijelu zdjelične šupljine". Glava malim segmentom - kada se samo beznačajan dio ili pol glave nalazi ispod ravnine ulaza u zdjelicu. Glava velikim segmentom - postavlja se na ulaz u zdjelicu subokcipitalnom jamom i frontalnim tuberkulima, a krug povučen kroz naznačene anatomske granice bit će baza velikog segmenta. Glava je u zdjeličnoj šupljini - glava se u cijelosti nalazi u šupljini male zdjelice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]