Intestinalni enterokolitis u novorođenčadi: nekrotizirajući, ulcerativni

Enterokolitis kod novorođenčadi nije toliko čest, ali njegove komplikacije su vrlo ozbiljne i dijete može patiti tijekom cijelog života. Vrlo je važno znati glavne uzroke bolesti i spriječiti enterokolitis. Liječenje ove patologije uključuje nekoliko faza i podrazumijeva osobitosti djetetove prehrane u budućnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Statistički podaci o prevalenciji enterokolitisa kod novorođenčadi pokazuju da se ova patologija javlja kod manje od 2% zdrave donošene djece, ali više od 95% slučajeva ove patologije su prijevremeno rođene bebe s niskom i izrazito niskom tjelesnom težinom. I faktor prematurnosti i tjelesna težina igraju važnu ulogu u razvoju enterokolitisa, jer što su ti pokazatelji niži, to češće takve bebe razvijaju oštećenje crijeva. Među djecom koja se nalaze na intenzivnoj njezi, oko 7% kasnije može imati enterokolitis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uzroci enterokolitis kod novorođenčadi.

Uzroci enterokolitisa kod novorođenčadi nisu ograničeni na nekoliko točaka, već su kontinuirano povezani s patogenezom bolesti. Najznačajnijim uzrokom enterokolitisa može se smatrati naseljenost crijeva patogenim mikroorganizmima. U normalnim uvjetima, crijeva zdravog novorođenčeta počinju se kolonizirati mikroorganizmima nekoliko sati nakon rođenja. Kada se dijete rodi zdravo, stavlja se na majčin trbuh radi kontakta s njezinom kožom. Ovaj trenutak je vrlo važan, jer je to faktor kolonizacije kože i sluznice djeteta korisnom florom. Na majčinoj koži nalaze se bakterije poznate djetetu, koje pomažu u kolonizaciji ne samo kože, već i crijeva. Ove bakterije ulaze u crijeva i prve ga koloniziraju. U prvih nekoliko dana, kokni mikroorganizmi se kod djeteta otkrivaju u malim količinama. Već nakon tri dana, zbog početka dojenja, u crijevima se pojavljuju laktobacili i bifidoflora. Kod prijevremeno rođene djece, ove faze kolonizacije su poremećene. Istodobno se u crijevima pojavljuju mnogi patogeni mikroorganizmi. Dolaze iz amnionske tekućine, vanjske okoline, a također i iz kontakta s medicinskim instrumentima i bolničkom florom. Postupno se ti mikroorganizmi množe i ima sve više patogenih koka i bacila. Uzrokuju upalni proces u crijevnoj sluznici, koji se širi na sve dijelove crijeva. Uostalom, kod novorođenčadi upalni proces ne može se ograničiti zbog slabosti lokalne i sistemske zaštite.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Faktori rizika

Takvi uzroci mogu se razviti na pozadini različitih čimbenika. Glavni čimbenici rizika za razvoj enterokolitisa u novorođenčadi su sljedeći:

• hipoksija i asfiksija novorođenčadi dovode do zatajenja cirkulacije u svim organima;
• kongenitalne malformacije i plućne bolesti koje su popraćene trajnim poremećajima izmjene plinova;
• hipovolemijski šok i hipotenzija smanjuju tlak u gornjoj mezenteričnoj arteriji i povećavaju crijevnu ishemiju;
• porod u zatkoljenom položaju i višestruka trudnoća povećavaju rizik od prijevremenog porođaja;
• teška hemolitička stanja i operacije zamjenske transfuzije;
• kongenitalne srčane mane s nedovoljnim srčanim minutnim volumenom smanjuju opskrbu crijeva krvlju;
• kongenitalne crijevne anomalije, kongenitalna crijevna opstrukcija, Hirschsprungova bolest;
• postoperativno razdoblje s intervencijama na drugim organima i sustavima;
• komplicirana trudnoća s teškom gestozom, kronična fetoplacentalna insuficijencija;
• policitemija;
• upotreba određenih lijekova.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

Patogeneza enterokolitisa u novorođenčadi nije ograničena samo na jednostavan upalni proces u crijevima. Kršenje normalne prehrane jedna je od karika u patogenezi nekrotičnih promjena. Uostalom, zdravo donošeno dijete sklono je odmah dojenju. Ako je dijete nedonoščad, crijevna sluznica ne može odmah prihvatiti enteralnu prehranu i rani početak takve prehrane može povećati upalne promjene. A to može biti jedan od važnih razloga za razvoj enterokolitisa i povećanje upalnih promjena.

Ishemijske promjene su treći važan uzrok enterokolitisa. Nedovoljna cirkulacija krvi u crijevnim arterijama dovodi do poremećaja normalne epitelizacije crijevne sluznice. Takva ishemija dodatno povećava upalu i održava nekrotične promjene kod enterokolitisa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Simptomi enterokolitis kod novorođenčadi.

Prvi znakovi enterokolitisa mogu se pojaviti u drugom tjednu života bebe, ali se mogu prvi put pojaviti i u prva tri mjeseca. Sve ovisi o intrauterinoj dobi djeteta - što je dijete manje i njegova težina, to se kasnije razvija patologija.

Ovisno o tijeku procesa, postoje različite vrste enterokolitisa: fulminantni, subakutni i akutni enterokolitis. Faze razvoja ovise o ovoj vrsti, a simptomi su također karakteristični za zasebnu vrstu patologije.

Simptomi enterokolitisa kod novorođenčadi s munjevitim tijekom razvijaju se vrlo brzo. Sve počinje 3.-5. dana djetetova života. U pravilu, takve lezije su podložne djeci s kongenitalnim patologijama ili crijevnim bolestima. Cijela klinička slika razvija se vrlo brzo - tijekom 5 dana - što često dovodi do smrtnog ishoda.

Akutni enterokolitis razvija se tijekom nekoliko dana i ima uzastopne faze. U prvim fazama zahvaćena je crijevna sluznica određenog područja. U tom području crijeva dolazi do upale s otežanom cirkulacijom krvi kroz cijelo crijevo, što povećava ishemiju. Zatim se proces širi na distalna područja crijeva, što pojačava kliničke manifestacije. U posljednjoj fazi nekrotična područja formiraju se duž cijele duljine crijeva, što dovodi do perforacije.

Nekrotični enterokolitis kod novorođenčadi razvija se na pozadini dugotrajnog upalnog procesa u crijevima. Prvi simptomi kod djeteta pojavljuju se u obliku probavnih poremećaja. Povraćanje je najčešći simptom ove patologije. Dijete ne probavlja hranu i povraća gotovo sve. Svako hranjenje završava obilnim povraćanjem sve pojedene hrane. Budući da postoji upalni proces, postoje i sistemske manifestacije - tjelesna temperatura može porasti. Ali djeca ne reagiraju uvijek takvim simptomom, pa to nije ključni. Stolica je poremećena u obliku proljeva. Ima mukopurulentnu prirodu, a zatim se, uz masivno oštećenje sluznice, mogu pojaviti pruge krvi.

Takva intenzivna upala u crijevima remeti apsorpciju hranjivih tvari, pa dijete ne dobiva na težini, a na kraju je i gubi. Odbija jesti, budući da mu proces probave donosi mnogo neugodnih osjeta. Trbuh je stalno napuhnut, muče ga grčevi i stoga je novorođenče hirovito. Često se trbuh osjeća tvrdo i ne reagira na palpaciju.

Subakutni tijek bolesti karakterizira postupno povećanje ovih simptoma. Epizode nadutosti trbuha mogu biti periodične, a dijete možda ne dobiva dobro na težini. S takvim dugotrajnim upalnim procesom može se razviti crijevna opstrukcija.

Ulcerozni enterokolitis kod novorođenčadi razvija se na pozadini dugotrajnih upalnih procesa, a istovremeno se na ograničenim područjima sluznice formiraju čirevi različite dubine, koji naknadno mogu perforirati.

Često se događa da ulcerativne i upalne promjene nisu izražene, a prevladava samo infektivna oštećenja. Uzročnik takve upale najčešće je stafilokok. Stafilokokni enterokolitis kod novorođenčadi karakterizira klinička slika infektivne lezije crijeva. U tom slučaju prevladavaju simptomi karakteristični za bilo koju crijevnu infekciju - povraćanje, proljev, dehidracija, smanjena apsorpcija i gubitak težine.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikacije i posljedice

Posljedice enterokolitisa mogu biti vrlo ozbiljne, jer je perforacija crijeva jedna od najčešćih manifestacija. Nepravovremena dijagnoza i liječenje mogu dovesti do smrti. Djeca nakon enterokolitisa imaju vrlo tešku fazu rehabilitacije, budući da je normalno stanje crijeva poremećeno, a potrebna flora dugo nije prisutna. To se manifestira trajnim funkcionalnim poremećajima kod djeteta u neonatalnom razdoblju i tijekom prve godine života. Ako je došlo do kirurške intervencije na crijevima, česte komplikacije mogu biti adhezivni procesi, koji potom dovode do razvoja crijevne opstrukcije.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Dijagnostika enterokolitis kod novorođenčadi.

Pravovremena dijagnostika omogućuje određivanje taktike liječenja na vrijeme i sprječavanje razvoja komplikacija. Stoga je što ranija dijagnoza glavni zadatak.

Budući da se većina slučajeva ulceroznog nekrotičnog enterokolitisa u novorođenčadi javlja kod nedonoščadi, takva se djeca još uvijek nalaze na odjelu intenzivne njege. Stoga dijagnostika treba započeti tamo, temeljitim pregledom djeteta i njegovim/njezinim pregledom tijekom dinamičkog promatranja svaka tri sata.

Simptomi koji mogu ukazivati na oštećenje crijeva su povraćanje, proljev i nadutost. Trbuh je tvrd pri pregledu i palpaciji, što uzrokuje nelagodu bebi.

Testovi ne omogućuju točno određivanje patologije i njezine lokalizacije. Stoga je instrumentalna dijagnostika enterokolitisa u ovom slučaju prioritet u dijagnostici.

Radiografija i ultrazvučna dijagnostika su prioritetne metode u dijagnosticiranju enterokolitisa u novorođenčadi.

Izravna radiografija omogućuje nam određivanje nekoliko simptoma karakterističnih za enterokolitis. Kada se javlja samo infiltracija i upala sluznice, možemo utvrditi povećanu pneumatizaciju crijevnih petlji, povećanje jetre zbog oslabljene cirkulacije krvi i nejednako širenje različitih dijelova.

Kada su promjene u crijevu popraćene ishemijom, određeni dio crijevne petlje može postati nepokretan zbog dubokih promjena u njezinoj stijenci. U tom slučaju, u bočnom položaju na rendgenskoj snimci, ova petlja će biti nepokretna, kao i u izravnoj projekciji.

Ako se dijagnostička radiografija izvodi u fazi dubokog oštećenja stijenke, tada pneumatizacija pokriva sva područja crijeva. Čak i u crijevnoj stijenci mogu se identificirati područja plina kada ulazi u trbušnu šupljinu kroz stijenku. U fazi stvaranja perforacije kod enterokolitisa, zrak iz crijeva ulazi u trbušnu šupljinu i određuje se na rendgenskoj snimci već u području jetre.

Ultrazvučna dijagnostika, osim povećanog sadržaja zraka, omogućuje utvrđivanje zadebljanja crijevne stijenke. Kod enterokolitisa, najkonstantniji ehografski simptom je prisutnost crijevnih petlji preopterećenih tekućim sadržajem. U početnim fazama to može biti jedini simptom koji omogućuje dijagnozu enterokolitisa. Znak pogoršanja djetetovog stanja može biti dilatacija portalne vene i otkrivanje zraka u njoj prema rezultatima ultrazvučnog pregleda.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnostiku enterokolitisa treba provesti kada se pojave prvi simptomi, jer mogu biti slični drugim bolestima. Vrlo je važno razlikovati enterokolitis od kongenitalnih crijevnih anomalija, Hirschsprungove bolesti, kongenitalne ili stečene crijevne opstrukcije, crijevne invaginacije.

Hirschsprungova bolest je odsutnost živčanih završetaka u crijevnoj sluznici. U neonatalnom razdoblju glavne manifestacije bolesti mogu biti proljev u kombinaciji sa simptomima funkcionalne crijevne opstrukcije.

Karakteristični simptomi bolesti slični su simptomima enterokolitisa: zatvor koji se izmjenjuje s normalnom stolicom ili proljevom (zbog dodatka enterokolitisa), povraćanje i intoksikacija. Kod ovog tijeka bolesti sindrom perzistentnog proljeva je prilično tipičan, ali nema izraženih nekrotičnih promjena u crijevima, kao kod enterokolitisa. Također nema upalnog procesa u crijevima kod Hirschsprungove bolesti, a nije moguće izolirati nikakve patogene mikroorganizme tijekom bakteriološkog pregleda.

Nepotpuna crijevna rotacija jedna je od kongenitalnih crijevnih anomalija s kojom se enterokolitis mora razlikovati. Prvi znak volvulusa s nepotpunom rotacijom je iznenadno povraćanje žuči, a trbuh se može čak i udubiti. Kod proksimalne crijevne opstrukcije, distalni dio debelog crijeva se prazni, a stolica se ne mijenja. Kod poremećene opskrbe krvlju, krv počinje teći iz rektuma. Enterokolitis s nepotpunom rotacijom može se razlikovati po glavnom simptomu - otkrivanju žuči u povraćenom sadržaju.

Kod potpune opstrukcije, crijevna ishemija se brzo razvija, s tvrdim, povećanim trbuhom, hipovolemijom i šokom. Bol pri palpaciji varira i ovisi o stupnju poremećaja cirkulacije, ali znakovi peritonitisa su uvijek prisutni. Ovdje je diferencijacija nešto teža. Točna dijagnoza može se postaviti pomoću Doppler ultrazvuka ili podataka irigograma. Često se prednost daje hitnoj laparotomiji bez ovih studija, jer će to spriječiti gubitak značajne duljine crijeva.

Liječenje enterokolitis kod novorođenčadi.

Uzimajući u obzir sve mehanizme patogeneze enterokolitisa, provodi se i odgovarajuće liječenje. U liječenju je obavezna prevencija perforacije i drugih infektivnih komplikacija. Prvo pitanje koje se u ovom slučaju rješava je prekid enteralne prehrane na neko vrijeme, a ovisno o težini patologije moguća je samo parenteralna prehrana ili djelomično parenteralna prehrana.

Za djecu s dijagnozom enterokolitisa u posljednjoj fazi s rizikom od perforacije, prelaze na potpunu parenteralnu prehranu. Izračun glavnih hranjivih tvari provodi se prema potrebama djeteta, uzimajući u obzir njegovu tjelesnu težinu. Koriste se posebne prehrambene smjese koje sadrže proteine, masti i glukozu. Osim toga, infuzijska terapija za dijete izračunava se uzimajući u obzir dnevne potrebe.

Ako se enterokolitis dijagnosticira u početnim fazama, tada je moguće smanjiti enteralnu prehranu hranjenjem djeteta kroz sondu izdojenim majčinim mlijekom. Preostale hranjive tvari izračunavaju se prema djetetovim potrebama.

Liječenje enterokolitisa u novorođenčadi lijekovima nužno mora uključivati antibakterijsku terapiju. Uostalom, jedna od glavnih karika u patogenezi bolesti je bakterijska upala crijevne stijenke. Primjena antibiotika, s obzirom na vrlo agresivnu crijevnu floru, ne započinje najslabijim lijekovima, već visoko učinkovitim i jakim lijekovima. Paralelno se provodi infuzijska terapija, a do kraja liječenja pažljivo se dodaju probiotici koji normaliziraju floru i smanjuju nadražujući učinak drugih lijekova. Probiotici se obično uzimaju nakon što dijete bude otpušteno iz bolnice jedan do dva mjeseca. Među antibakterijskim sredstvima najčešće se koristi kombinacija ampicilinskih antibiotika s aminoglikozidima ili karbapenemima.

1. Ampisulbin je jedan od antibiotika koji se često koristi u liječenju novorođenčadi, a u liječenju enterokolitisa koristi se u kombinaciji s drugim antibioticima. Aktivna tvar lijeka je ampicilin, koji je zaštićen sulbaktamom. Antibiotik je učinkovit protiv većine vrsta E. coli koje mogu uzrokovati kolonizaciju crijeva. Doziranje lijeka može biti do 150 miligrama dnevno, podijeljeno u 2-3 doze. Put primjene je intramuskularni ili intravenski. Nuspojave mogu biti u obliku alergijskih reakcija, poremećaja normalne crijevne flore.
2. Amikacin je antibiotik iz skupine aminoglikozida, koji se često koristi u kombinaciji s drugim lijekovima za širi antibakterijski učinak. Lijek djeluje ugradnjom bakterijske stanice u strukturu ribosoma, čime se narušava sinteza proteina i ubijaju bakterije. Tako se postiže baktericidni učinak ovog lijeka. Njegova doza je 15 miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno. Način primjene je intravenski ili intramuskularno, podijeljeno u 2 doze. Nuspojave mogu uključivati nepovratni gubitak sluha, kao i toksične učinke na bubrege. Mogu se javiti lokalne manifestacije u obliku kontrakcije mišićnih vlakana, fluktuacija krvnog tlaka.
3. Imipenem je antibiotik iz skupine karbapenema, koji ima jedinstvenu otpornost na većinu bakterija. Mehanizam djelovanja lijeka je poremećaj sinteze proteina koji su dio strukture unutarnje stijenke bakterija. Način primjene lijeka je intravenski, 2 puta dnevno. Doziranje je 20 miligrama po primjeni. Nuspojave lijeka najčešće se manifestiraju u obliku lokalnih reakcija - tromboflebitisa, lokalnih alergijskih manifestacija i alergijskih kožnih reakcija, disfunkcije koštane srži. Mjere opreza - potrebno je pratiti hematološke parametre tijekom dugotrajne terapije ovim antibiotikom.
4. Enterozhermina je probiotik koji sadrži spore soja Bacillus clausii. Lijek ne samo da naseljava crijeva korisnom florom, već ovaj soj mikroorganizama sintetizira i ogromnu količinu vitamina B skupine. To je vrlo važno u kontekstu enterokolitisa, budući da ova bolest smanjuje sposobnost crijeva da apsorbira sve vitamine. Doziranje lijeka za novorođenčad s enterokolitisom je jedna bočica suspenzije jednom dnevno. Način primjene - lijek se mora otopiti u majčinom mlijeku ili formuli. Nuspojave su rijetke, kolike se mogu pojaviti u početnim fazama terapije. Mjere opreza - ne preporučuje se otapanje lijeka u vrućem mlijeku, jer to može utjecati na vitalnu aktivnost bakterijskih spora sadržanih u lijeku.
5. Prema je probiotik nove generacije, koji uključuje Lactobacillus rhamnosus GG - korisnu bakteriju koja ne samo da normalizira crijevnu floru, već i sprječava razvoj alergijskih bolesti u budućnosti. Doziranje lijeka u obliku kapi je deset kapi jednom dnevno. Nuspojave su rijetke, na početku terapije može se javiti blaga nadutost, ali se zatim sva flora normalizira i vraćaju se normalni probavni procesi.

Kirurško liječenje enterokolitisa koristi se prilično često, posebno u slučaju kasne dijagnoze. Kao što je poznato, perforacija crijeva je završni stadij enterokolitisa. Stoga se pri prvim simptomima peritonitisa odmah izvodi operacija. Simptomi perforacije su naglo pogoršanje djetetovog stanja, nadutost, tvrdoća u svim dijelovima pri palpaciji, a dijete odmah reagira glasnim plačem. Razvija se sistemska upalna reakcija s razvojem sindroma intoksikacije. Bit kirurškog liječenja je uklanjanje perforacije i dezinfekcija trbušne šupljine. Postoperativno razdoblje provodi se antibakterijskom i detoksikacijskom terapijom.

Vitamini se mogu koristiti nakon što se dijete oporavi. U tu svrhu potrebno je pažljivo odabrati pripravke kako ne bi došlo do nadražujućeg učinka na crijeva.

Nakon enterokolitisa, probavni poremećaji kod djeteta s čestim zatvorom ili proljevom mogu ostati dugo vremena. Stoga se u razdoblju udaljenih posljedica može koristiti fizioterapeutski tretman u obliku masaža, iontoforeze nakon operacije.

Narodno liječenje enterokolitisa kod novorođenčadi se ne koristi, budući da su djeca nakon enterokolitisa u neonatalnom razdoblju vrlo ranjiva u pogledu prehrane i upotrebe bilo kojih sredstava, uključujući homeopatske lijekove i biljne pripravke.

Prognoza

Prognoza za enterokolitis je povoljna za cijeli život. Otprilike 50% novorođenčadi s NEC-om koja primaju adekvatnu terapiju ima potpuni klinički oporavak i nemaju problema s hranjenjem u budućnosti.

U nekim slučajevima može doći do suženja crijeva i sindroma "kratkog crijeva", što može zahtijevati kiruršku korekciju, čak i ako je prethodno konzervativno liječenje bilo uspješno. Drugi problem može biti pojava sindroma malapsorpcije. To se odnosi na većinu slučajeva novorođenčadi kojima je bila potrebna kirurška intervencija zbog NEC-a i ta je djeca imala potrebu za uklanjanjem dijela crijeva.

Od novorođenčadi koja su podvrgnuta kirurškom liječenju, otprilike dvije trećine preživi. Mortalitet kod NEC-a je veći kod vrlo prijevremeno rođene djece. Prevencija enterokolitisa je utjecaj na moguće čimbenike rizika za razvoj patologije, zdravih roditelja, kako bi se izbjeglo rođenje prijevremeno rođenog djeteta.

Enterokolitis kod novorođenčadi češći je kod djece s niskom tjelesnom težinom, pa su prijevremeno rođene bebe u opasnosti. S obzirom na moguće komplikacije i visoku smrtnost, postoji povećana potreba za pravovremenom dijagnozom od strane liječnika, a od strane roditelja - to su preventivne mjere za sprječavanje razvoja takve bolesti.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]