Imunološke studije kod spontanog pobačaja trudnoće

Indikacije za imunološki pregled: habitualni pobačaj nepoznate geneze; anamneza anembrionije; prethodna trudnoća s intrauterinim zastojem u rastu; intrauterina smrt fetusa u bilo kojoj fazi trudnoće; autoimune bolesti i stanja; anamneza arterijske i venske tromboze; trombocitopenija; neuspjeh in vitro oplodnje (IVF).

Liječenje antibioticima, neki fizioterapeutski postupci dovode do smanjenja staničnog i humoralnog imuniteta. Razdoblje vraćanja pokazatelja imuniteta na početnu razinu varira od 3 do 6 mjeseci, stoga se imunološke studije moraju provesti prije početka terapije.

Ako su svi parametri imuniteta smanjeni, tada se liječenje antibakterijskim sredstvima mora kombinirati s imunomodulatornim sredstvima. Trudnoća se može preporučiti tek nakon što se obnove parametri stanične i humoralne imunosti, budući da je za normalan tijek trudnoće potreban adekvatan imunološki odgovor tijela.

Imunološki testovi za pacijentice s ponavljajućim spontanim pobačajima.

• Imunofenotipizacija

Imunofenotipizacija subpopulacija limfocita periferne krvi omogućuje nam prepoznavanje odstupanja od norme i, posebno, procjenu razine aktiviranih stanica koje su odgovorne za proizvodnju proinflamatornih citokina i autoantitijela.

• Određivanje antitijela.

Postoji 5 klasa antitijela:

1. IgM - prvi se pojavljuju kao odgovor na stimulaciju antigenom i učinkoviti su u vezanju i aglutinaciji mikroorganizama (antigena). Imaju veću molekulu od ostalih imunoglobulina i ne prodiru kroz posteljicu do fetusa.
2. IgG antitijela pojavljuju se nakon IgM tijekom imunološkog odgovora, prodiru u ekstravaskularne prostore i prolaze kroz placentu do fetusa.
3. IgA - glavna antitijela sadržana u sekretima u crijevima, plućima, urinu. Njihova glavna funkcija je spriječiti prodiranje antigena s površine u tkiva.
4. IgE - normalno čini manje od 1/10 000 svih serumskih imunoglobulina, ali u slučaju alergije njegov sadržaj se višestruko povećava, više od 30 puta, a sadržaj specifičnog IgE više od 100 puta.
5. IgD - djeluju na površinu B stanica, obavljajući regulatornu funkciju.

Određivanje imunoglobulina tri glavne klase (A, M, G) potrebno je pri procjeni imunološkog statusa. Povećanje razine IgM opaža se tijekom primarne infekcije ili tijekom pogoršanja perzistentne virusne infekcije. Niska razina IgA osnova je za odbijanje upotrebe imunoglobulina tijekom liječenja, budući da su moguće anafilaktičke komplikacije. Najveću važnost u opstetričkoj praksi ima određivanje specifičnih antitijela na virusne i parazitske infekcije.

Prisutnost IgG imunoglobulina specifičnih za virus herpes simpleksa, citomegalovirus i toksoplazmu znači da se pacijent u prošlosti susreo s tim antigenima i ima imunitet, a kada se aktivira infekcija virusom herpes simpleksa i/ili citomegalovirusom, fetus neće teško patiti, a ako postoje IgG antitijela na toksoplazmu, fetus uopće neće patiti od ove bolesti.

Prisutnost specifičnog IgM u odsutnosti IgG znači da postoji primarna infekcija. U prisutnosti i specifičnih IgM i IgG antitijela najčešće dolazi do pogoršanja kronične virusne infekcije. Moguće je da nema pogoršanja, ali postoji dugotrajna perzistencija IgM antitijela.

Posebnu pozornost treba posvetiti pacijenticama koje nemaju antitijela na infekcije koje mogu uzrokovati teška oštećenja fetusa tijekom trudnoće - HSV, CMV, toksoplazmoza, rubeola. Ove se pacijentice nazivaju seronegativnima. Pri kontaktu s infektivnim uzročnikom prvi put dolazi do infekcije i, u skladu s tim, proizvode se antitijela. Prvo se pojavljuju IgM antitijela, dolazi do tzv. konverzije i pacijentica iz seronegativne postaje seropozitivna za određenu infekciju. U tom slučaju, ako infekcija uzrokuje malformacije fetusa, najčešće je potrebno prekinuti trudnoću, a ne održavati je, posebno ako je konverzija uočena u prvom tromjesečju.

Stoga se pri određivanju nositeljstva virusa treba istovremeno odrediti prisutnost i klasa specifičnih antitijela.

Procjena statusa interferona čini se izuzetno važnim aspektom pregleda.

Interferon-γ je skupina proteina koji se proizvode kao odgovor na virusnu infekciju, kao i pod utjecajem lipopolisaharina itd., koje proizvode makrofagi IFN-α, fibroblasti IFN-R i T stanice (Th-1 pomoćnici) IFN-γ. Interferoni stimuliraju stanice da luče proteine koji blokiraju transkripciju virusne informacijske RNA. Interferoni su specifičniji za vrstu od drugih citokina.

Visoka razina serumskog interferona remeti normalan razvoj placentacije, ograničavajući invaziju trofoblasta i vršeći izravan toksični učinak na embrij. Serumski interferon, spontana IFN reakcija leukocita, proizvodnja IFN-a leukocitima tijekom indukcije virusom newcastleske bolesti (NDV), proizvodnja alfa i beta IFN-a kao odgovor na imunomodulatore procjenjuju se kako bi se odabrali najučinkovitiji induktori za određenog pacijenta (neovir, polioksidonij, cikloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); proizvodnja IFN-y limfocitima tijekom indukcije fitohemaglutininom (PHA), konkvalinom (ConA), stafilokoknim enterotoksinom (SEA).

Neravnoteža interferonskog sustava prisutna je kod gotovo svih žena s habitualnim pobačajem, posebno kod kroničnih virusnih infekcija i autoimunih poremećaja. Ova neravnoteža izražava se naglim porastom serumskog interferona ili naglim smanjenjem proizvodnje svih vrsta interferona od strane krvnih stanica kao odgovor na različite induktore.

• Određivanje razine proinflamatornih i regulatornih citokina provodi se enzimskim imunološkim testom (ELISA) u krvnom serumu, sluzi i stanicama cervikalnog kanala, supernatantima in vitro aktiviranih limfocita.

Trenutno je poznato više od 30 citokina. Tradicionalno, na temelju bioloških učinaka, uobičajeno je razlikovati:

• interleukini - regulatorni faktori leukocita (proučeno ih je 17);
• interferoni - citokini s pretežno antivirusnim djelovanjem;
• faktori tumorske nekroze koji imaju imunoregulatorne i izravne citotoksične učinke;
• faktori koji stimuliraju kolonije - hematopoetski citokini;
• kemokini;
• faktori rasta.

Citokini se razlikuju po strukturi, biološkoj aktivnosti i podrijetlu, ali imaju niz sličnih značajki karakterističnih za ovu klasu bioregulacijskih molekula.

Normalno funkcioniranje citokinskog sustava karakteriziraju: individualna priroda stvaranja i prijema citokina; kaskadni mehanizam djelovanja; lokalnost funkcioniranja; redundancija; međusobni odnos i interakcija komponenti. Normalno, citokini nastali tijekom primarnog imunološkog odgovora praktički ne ulaze u krvotok, nemaju sistemske učinke, tj. njihovo djelovanje je lokalno.

Otkrivanje visokih razina citokina u perifernoj krvi uvijek ukazuje na kršenje principa lokalnog funkcioniranja citokinske mreže, što se opaža kod intenzivnih, dugotrajnih upalnih, autoimunih bolesti praćenih generaliziranom aktivacijom stanica imunološkog sustava.

Redundancija citokinskog sustava očituje se u činjenici da je svaka vrsta stanica imunološkog sustava sposobna proizvoditi nekoliko citokina, a svaku vrstu citokina mogu lučiti različite stanice. Osim toga, sve citokine karakterizira polifunkcionalnost s jakim preklapajućim učincima. Dakle, manifestaciju općih i lokalnih znakova upale uzrokuje niz citokina: il-1, il-6, il-8, TNFa, faktori koji stimuliraju kolonije.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa sudjeluju u proliferaciji T-limfocita. Takva duplikacija osigurava pouzdanost citokinske kaskade. Pod utjecajem specifičnih antigena, T-pomagači se diferenciraju u dvije subpopulacije: Th1 i Th2, koje se razlikuju po antigenima glavnog kompleksa histokompatibilnosti i proizvedenim citokinima. Th1 luče uglavnom proinflamatorne citokine, a Th2 - regulatorne, uzrokujući uglavnom humoralne reakcije hematopoeze, angiogeneze.

Generalizirana priroda oslobađanja citokina očituje se nizom sistemskih učinaka. Poznato je da smrtnost u septičkom šoku nije toliko određena učinkom endotoksina koliko povećanom razinom proinflamatornih citokina koji nastaju kao odgovor na njegovo unošenje.

Najvažniji antagonisti proinflamatornih citokina su regulatorni citokini - il-4, il-10.

Dakle, citokinski sustav, unatoč svoj svojoj raznolikosti, predstavlja jedinstvenu i integralnu mrežu, čiji poremećaji mogu dovesti do poremećaja samoregulacije, promjene smjera imunološkog odgovora, što dobiva poseban značaj u ranim fazama embrionalnog razvoja.

Stoga je iznimno važno da svi parametri citokina budu unutar normalnih granica uoči trudnoće. Normalan tijek trudnoće uvelike je određen omjerom imunomodulatornih i imunosupresivnih učinaka u endometriju, trofoblastu, a potom i u posteljici, u čijoj regulaciji izravno sudjeluju komponente citokinskog sustava.

• Proučavanje autoantitijela.

Autoimunost je zrcalna slika tolerancije, što ukazuje na gubitak tolerancije od strane tijela, imuniteta na vlastite antigene. Normalno, imunološki sustav ograničava autoreaktivnost limfocita koristeći redovne mehanizme. Njihov poremećaj može dovesti do autoimune patologije. Literatura opisuje mnoge varijante razvoja autoimunosti. Pretpostavlja se da unutarstanična virusna infekcija mijenja antigensku prirodu "svoje" stanice, uslijed čega se mogu pojaviti antitijela protiv "svoje" stanice. Moguće je da mikroorganizmi imaju zajedničke antigene s ljudskim tijelom, u kojem slučaju dolazi do nedovoljne eliminacije svih autoreaktivnih B-limfocita i pojave autoantitijela. Pretpostavlja se prisutnost genetskih utjecaja na razini B-limfocita, subpopulacija T-stanica, makrofaga, ciljnih tkiva i hormona.

Autoimune bolesti su češće i teže kod žena. Posljednjih godina pozornost znanstvenika diljem svijeta usmjerena je na autoimune procese u ljudskom tijelu, posebno u opstetričkoj praksi. Provedeno je mnogo istraživanja kako bi se razumio značaj ovih poremećaja, uključujući i u opstetričkoj patologiji.

Najznačajniji autoimuni poremećaj za opstetričku praksu je antifosfolipidni sindrom. Učestalost antifosfolipidnog sindroma među pacijenticama s habitualnim pobačajem iznosi 27-42%.

Lupusni antikoagulant određuje se hemostaziološkim metodama. Lupusni antikoagulant ima veliku važnost u opstetričkoj praksi. Smatra se da je otkrivanje lupusnog antikoagulansa u krvi kvalitativna manifestacija učinka određenih razina autoantitijela na fosfolipide (kardiolipin, fosfatidiletanol, fosfatidilkolin, fosfatidilserin, fosfatidilinazitol, fosfatidilna kiselina) na stanje hemostaze.

Rizična skupina za prisutnost autoantitijela na fosfolipide je sljedeća kategorija pacijenata čija medicinska anamneza uključuje: habitualni pobačaj nepoznate geneze, intrauterinu smrt fetusa u drugom i trećem tromjesečju trudnoće, arterijsku i vensku trombozu, cerebrovaskularne bolesti, trombocitopeniju nepoznate geneze, lažno pozitivne reakcije na sifilis, ranu toksikozu druge polovice trudnoće, intrauterini zastoj u rastu, autoimune bolesti.

Antikardiolipinska antitijela, antitijela na druge fosfolipide, fosfoetanolamin, fosfatidilkolin, fosfatidilserin i fosfatidilnu kiselinu određuju se ELISA enzimskim imunološkim testom.

Kako istraživači vjeruju, isti skup stanica imunološkog sustava proizvodi ne samo antitijela na fosfolipide, već i druga antitijela: anti-DNA antitijela, antinuklearna antitijela, antitireoidna antitijela, antispermatozna antitijela. Smatra se da su ta antitijela odgovorna za do 22% habitualnih pobačaja imunološke geneze i oko 50% neplodnosti nejasne geneze i neuspjeha IVF-a.

Ova antitijela mogu biti usmjerena protiv dvostrukih i jednostrukih molekula DNA, kao i protiv polinukleotida i histona. Najčešće se otkrivaju kod autoimunih bolesti, ali mogu postojati antitijela bez manifestacije autoimune bolesti. Drugi istraživači ne dijele ovo stajalište. Prema njihovom istraživanju, ova autoantitijela su nespecifična, često prolazna, ne postoje znanstveni podaci koji objašnjavaju mehanizam njihovog djelovanja kod habitualnog pobačaja. Prema istraživanjima, ova antitijela treba imati na umu, jer mogu biti markeri autoimunih problema, i iako još ne postoji znanstveno objašnjenje za mehanizam njihovog djelovanja, trudnoća uvijek prolazi s komplikacijama u obliku placentalne insuficijencije, intrauterinog zastoja u rastu.

Posljednjih godina provedena su istraživanja o važnosti antitijela na hormone. Skup stanica koje proizvode CD 19+5+ antitijela. Aktivacija tih stanica dovodi do pojave autoantitijela na hormone koji su bitni za normalan tijek trudnoće: estradiol, progesteron, humani korionski gonadotropin, hormone štitnjače i hormon rasta.

S viškom CD19+5+ zbog prisutnosti autoantitijela na hormone, uočava se niz kliničkih manifestacija ovog sindroma: nedostatak lutealne faze, neadekvatan odgovor na stimulaciju ovulacije, sindrom "rezistentnog jajnika", prerano "starenje" jajnika i prerana menopauza. Kada se pojave autoantitijela, djelovanje aktiviranog CD19+5+ dovodi do ranih poremećaja implantacije, nekroze i upale u decidui, poremećaja stvaranja fibrinoida i prekomjernog taloženja fibrina. Tijekom IVF-a, ove pacijentice doživljavaju sporu diobu i fragmentaciju embrija, spor porast razine humanog korionskog gonadotropina tijekom trudnoće, oštećenje žumanjčane vrećice i subhorionske hematome.

U našoj klinici možemo odrediti samo antitijela na humani korionski gonadotropin i tom aspektu pridajemo veliku važnost kod habitualnog pobačaja.

Isti skup stanica proizvodi autoantitijela na neurotransmitere, uključujući serotonin, endorfine i enkefaline. U prisutnosti tih antitijela opaža se otpornost jajnika na stimulaciju, smanjena cirkulacija krvi u maternici, stanjivanje endometrija, česta depresija, fibromialgija, poremećaji spavanja, uključujući noćno znojenje, napadi panike itd.

Nažalost, mnoge metode za otkrivanje autoantitijela nisu standardizirane i zahtijevaju pojašnjenje mehanizma djelovanja. Praktičari trebaju znati o postojanju ovog smjera istraživanja kod pobačaja nejasne geneze, uputiti se u specijalizirane laboratorije i odjele, a ne rješavati ovaj problem propisivanjem no-shpe i progesterona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]