Invazivne metode prenatalne dijagnostike

Invazivne metode prenatalne dijagnostike široko se koriste za identifikaciju velikog broja fetalnih bolesti, uključujući genetske bolesti i kromosomske abnormalnosti (trisomije 18. i 21. kromosomskog para, sindrom cri du chata, Duchenneova mišićna distrofija, defekti neuralne cijevi, kongenitalni metabolički poremećaji itd.), kao i za otkrivanje fetalnih abnormalnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Amniocenteza

Prikupljanje amnionske tekućine za biokemijske, hormonske, imunološke, citološke i genetske studije, što omogućuje procjenu stanja fetusa. Indikacije za amniocentezu su: izoserološka nekompatibilnost majčine i fetalne krvi, kronična fetalna hipoksija (prethodna trudnoća, OPG-gestoza, ekstragenitalne bolesti majke itd.), određivanje stupnja zrelosti fetusa, antenatalna spolna dijagnostika, kardiološki pregled u slučaju fetalnih malformacija, mikrobiološki pregled.

Ovisno o mjestu uboda, razlikuju se transvaginalna i transabdominalna amniocenteza. Transvaginalna amniocenteza preporučuje se za trudnoću do 16-20 tjedana, transabdominalna - nakon 20 tjedana. Operacija se uvijek izvodi pod ultrazvučnom kontrolom, odabirući najpogodnije mjesto uboda ovisno o položaju posteljice i malih dijelova fetusa.

Kod transabdominalne amniocenteze, nakon tretiranja prednje trbušne stijenke antiseptičkom otopinom, koža, potkožno tkivo i subgalealni prostor anesteziraju se 0,5%-tnom otopinom novokaina. Za pregled je potrebno najmanje 40 ml amnionske tekućine. Mjesto uboda na prednjoj trbušnoj stijenci tretira se antiseptikom i stavlja se aseptična naljepnica. Transvaginalna amniocenteza izvodi se kroz prednji vaginalni forniks, cervikalni kanal ili stražnji vaginalni forniks. Izbor mjesta uvođenja igle za ubod ovisi o položaju posteljice. Nakon prethodne sanitacije vagine, cerviks se fiksira metak-forcepsom, pomiče se prema gore ili dolje, ovisno o odabranoj metodi, a vaginalna stijenka se probija pod kutom u odnosu na stijenku maternice. Kada igla prodre u šupljinu maternice, iz njezina otvora se oslobađa amnionska tekućina.

Biokemijski sastav amnionske tekućine relativno je konstantan. Postoje manje fluktuacije u koncentraciji mineralnih i organskih tvari ovisno o gestacijskoj dobi i stanju fetusa. pH amnionske tekućine korelira s pH vrijednosti fetalne krvi dobivene iz vlasišta. U donošenoj trudnoći pH amnionske tekućine iznosi 6,98-7,23. Najinformativnije vrijednosti za dijagnosticiranje fetalne hipoksije su pH (manje od 7,02), pCO2 (preko 7,33 kPa), p02 (manje od 10,66 kPa), koncentracija kalija (preko 5,5 mmol/l), urea (7,5 mmol/l) i kloridi (preko 100 mmol/l). Jedan od važnih pokazatelja metabolizma u amnionskoj tekućini je kreatinin, čija se koncentracija povećava kako trudnoća napreduje i na kraju iznosi 0,18-0,28 mmol/l. Kreatinin odražava stupanj zrelosti fetalnih bubrega, povećanje njegove razine u amnionskoj tekućini opaža se kod fetalne hipotrofije i kasne toksikoze trudnoće. Povećanje sadržaja proteina u amnionskoj tekućini može ukazivati na hemolitičku bolest, intrauterinu smrt fetusa, anencefaliju i druge abnormalnosti u razvoju fetusa. Razina glukoze u amnionskoj tekućini od 15 mg/100 ml i više znak je zrelosti fetusa, ispod 5 mg/100 ml - njegove nezrelosti. U preranoj trudnoći koncentracija glukoze smanjuje se za 40% zbog smanjenja sadržaja glikogena u posteljici zbog distrofičnih promjena.

Za dijagnosticiranje hemolitičke bolesti fetusa određuje se optička gustoća bilirubina (ODB) u amnionskoj tekućini. Vrijednost ODB-a određuje se spektrofotometrom na valnoj duljini od 450 nm. Ako je ODB ispod 0,1, spektrofotometrijska krivulja se procjenjuje kao fiziološka.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Citološki pregled amnionske tekućine

Kako bi se dijagnosticirao stupanj zrelosti fetusa, provodi se citološki pregled amnionske tekućine. Glavni izvor staničnog sastava amnionske tekućine je koža i epitel mokraćnog sustava fetusa. Uključuje epitel amniona, pupkovine i usne šupljine fetusa. Za dobivanje i pregled sedimenta, amnionska tekućina se centrifugira pri 3000 okretaja u minuti tijekom 5 minuta, razmazi se fiksiraju smjesom etera i alkohola, a zatim se boje Harras-Shoreovom, Papanicolaouovom metodom ili 0,1%-tnom otopinom Nile plavog sulfata, koja boji anuklearne stanice koje sadrže lipide (produkt lojnih žlijezda kože fetusa) narančasto (tzv. narančaste stanice). Postotak narančastih stanica u razmazu odgovara zrelosti fetusa: do 38 tjedana trudnoće njihov broj ne prelazi 10%, preko 38 tjedana - doseže 50%. Za procjenu zrelosti fetalnih pluća mjeri se koncentracija fosfolipida u amnionskoj tekućini, posebno omjer lecitin/sfingomijelin (L/S). Lecitin, zasićeni fosfatidilkolin, glavni je aktivni sastojak surfaktanta. Vrijednosti omjera L/S interpretiraju se na sljedeći način:

• L/S = 2:1 ili više - pluća su zrela; samo 2% novorođenčadi ima rizik od razvoja respiratornog distres sindroma;
• L/S = 1,5-1,9:1 - vjerojatnost razvoja sindroma respiratornog distresa je 50%;
• L/S = manje od 1,5:1 - u 73% opažanja moguć je razvoj sindroma respiratornog distresa.

U svakodnevnoj praksi koristi se kvalitativna procjena omjera lecitina i sfingomijelina (test pjene). U tu svrhu se u epruvetu s 1 ml amnionske tekućine doda 3 ml etilnog alkohola i epruveta se trese 3 minute. Nastali prsten pjene ukazuje na zrelost fetusa (pozitivan test), odsutnost pjene (negativan test) ukazuje na nezrelost plućnog tkiva.

Testiranje amnionske tekućine u svrhu dijagnosticiranja kongenitalnih malformacija obično se provodi u 14.-16. tjednu trudnoće. Fetalne stanice sadržane u amnionskoj tekućini i korištene za genetska istraživanja uzgajaju se u kulturi tkiva. Indikacije za amniocentezu u ovom slučaju su:

• žena je starija od 35 godina (uzimajući u obzir visok rizik od razvoja trisomije 21 para kromosoma);
• prisutnost kromosomskih bolesti kod ranije rođene djece;
• sumnja na X-vezanu bolest kod majke.

Komplikacije amniocenteze: prijevremena ruptura plodovih ovoja (češća kod transcervikalnog pristupa), ozljeda fetalnih žila, ozljeda majčinog mjehura i crijeva, korioamnionitis; rjeđe - prijevremeni porod, abrupcija posteljice, ozljeda fetusa i ozljeda pupkovine. Međutim, zbog široke upotrebe ultrazvučnog praćenja, komplikacije amniocenteze su izuzetno rijetke.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uzorkovanje korionskih resica

Operacija usmjerena na dobivanje resica koriona za kariotipizaciju fetusa i određivanje kromosomskih i genskih abnormalnosti (uključujući određivanje nasljednih metaboličkih poremećaja). Uzorci se uzimaju transcervikalno ili transabdominalno između 8. i 12. tjedna trudnoće pod kontrolom ultrazvuka. Komplikacije biopsije korionskih resica mogu uključivati intrauterinu infekciju, krvarenje, spontane pobačaje i hematome. Kasnije komplikacije uključuju prijevremeni porod, nisku porođajnu težinu (<2500 g) i malformacije fetusa. Perinatalna smrtnost doseže 0,2-0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocenteza

Kordocenteza (uzimanje uzoraka fetalne krvi punkcijom pupčane vene) izvodi se za kariotipizaciju fetusa i imunološke studije. Relativne kontraindikacije za kordocentezu su oligohidramnion, polihidramnion i loš položaj fetusa. Potencijalne komplikacije (1-2%): korioamnionitis, ruptura vodenjaka, Rh imunizacija, krvarenje iz fetusa, vaskularni hematom pupčane vrpce, intrauterini zastoj u rastu fetusa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fetalna kirurgija

S poboljšanjem ultrazvuka i invazivnih metoda prenatalne dijagnostike otvorila se mogućnost razvoja novog smjera u perinatologiji - fetalne kirurgije. Neka patološka stanja fetusa mogu se ispraviti prije njegovog rođenja, što sprječava rođenje djece u teškom stanju. Prva intrauterina kirurška operacija - nadomjesna transfuzija fetalne krvi - izvedena je kod teškog oblika hemolitičke bolesti fetusa kordocentezom. Međutim, visoka učestalost intrauterine fetalne smrti ne dopušta široku primjenu ove metode.

Drugo područje fetalne kirurgije povezano je s punkcijom i pražnjenjem patoloških nakupina tekućine u fetalnim šupljinama (hidrotoraks, ascites, hidroperikard), koje se javljaju u slučajevima imunološkog i neimunog fetalnog hidropsa.

Također je bilo pokušaja intrauterinog liječenja fetusa s hidrocefalusom, koje se sastojalo od implantacije ventrikuloamnionskog šanta za smanjenje intrakranijalnog tlaka. Unatoč ohrabrujućim rezultatima eksperimentalnih studija, vrijednost kliničke primjene metode nije definitivno utvrđena: perinatalna smrtnost među liječenim fetusima bila je 18%; kod 66% preživjelih utvrđeno je umjereno do teško fizičko i mentalno razvojno oštećenje.

Obećavajući su kirurški zahvati za reverznu arterijsku perfuziju kod blizanaca (specifična patologija u višestrukim trudnoćama karakterizirana vaskularnim komunikacijama između fetusa, što može uzrokovati smrt jednog ili drugog blizanca). Reverzna arterijska perfuzija javlja se samo kod blizanaca sa sraslim posteljicama. U slučaju kongestivnog zatajenja srca (pojava perikardijalnog izljeva) izvodi se hidroperikardijalna punkcija; u slučaju polihidramniona, terapijska amniocenteza. Osim toga, moguće je izvesti ligaciju komunikantnih žila u pupčanoj vrpci ili njihovu lasersku koagulaciju, koja se izvodi pod endoskopskom kontrolom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]