Karakteristike porođaja

Da bi se razumjela priroda poremećaja kontraktilne aktivnosti maternice u ranim fazama njezina razvoja, uz proučavanje koordinacije, snage i učestalosti, trajanja i ritma kontrakcija maternice, potrebno je uzeti u obzir i poremećaje tonusa maternice.

Prilikom proučavanja dinamike dilatacije cerviksa tijekom normalnog poroda pomoću interne histerografije, Lindgren je smatrao da tijekom poroda postoji isti tlak svugdje u maternici, budući da s dovoljnom količinom amnionske tekućine u šupljini maternice tijekom kontrakcija i u pauzama između njih nastaje isti tlak. Osim toga, pri korištenju Malmstroma rekordera, isti tlak pronađen je i tijekom kontrakcija i u šupljini maternice i iza donjeg pola glave. Lindgren je, kvantitativno bilježeći tlak između glave fetusa i stijenke maternice, otkrio druge omjere tlaka koji nisu odgovarali vrijednostima amnionskog tlaka.

Kao što je poznato, porast učestalosti carskih rezova u mnogim zemljama posljedica je distocije tijekom poroda ili nedostatka napretka u dilataciji vrata maternice. Kako bi se smanjila učestalost carskih rezova kod ovih žena, nudi se aktivno vođenje poroda visokim dozama oksitocina, ali mnogi opstetričari su vrlo oprezni prema ovim preporukama. To je zbog nepoznavanja fiziologije dilatacije vrata maternice. Pokazalo se da je kod neučinkovito induciranog poroda tlak između glave i vrata maternice bio nizak, unatoč adekvatnom intrauterinom tlaku, te je stoga za normalan tijek poroda potrebno uspostaviti ispravan odnos između tlaka između glave, donjeg segmenta i vrata maternice. Međutim, ovi zaključci autora bili su isključivo spekulativni, bez dovoljno činjeničnih podataka. Glavna poteškoća u tumačenju ranijih radova brojnih autora jest ta što su mjerili ne toliko silu koliko tlak između glave i vrata maternice. Studije su pokazale da je aktivni intrauterini tlak fluktuirao unutar 5-121 mm Hg. (prosjek 41,75 ± 16,16 mm Hg), a aktivna sila je 0-ISO gwt (prosjek 35 ± 30,59). Ovaj rad bio je prva studija u kojoj su sile koje postoje između glave fetusa i vrata maternice tijekom poroda izmjerene na više točaka pomoću posebnog katetera. Aktivna sila razvijena između glave i vrata maternice neovisna je o intrauterinom tlaku. Stoga je razvoj najveće sile između glave fetusa i vrata maternice stvarna šansa za dovršetak poroda kroz prirodni porođajni kanal, čak i uz odgovarajuću razinu aktivnosti maternice kod različitih žena u porodu. Proces dilatacije vrata maternice rezultat je skladnog djelovanja tri glavne komponente:

• izometrijski način kontrakcije glatkih mišićnih elemenata funkcionalnih dijelova maternice;
• volumen krvi deponirane u vaskularne rezervoare miometrija, decidue i cerviksa;
• optimalna vrijednost otpora deformaciji cerviksa.

Proučavane su varijante dilatacije cerviksa tijekom terminskog porođaja i utvrđen je njihov klinički značaj. U ovom slučaju, kretanje prednje strane fetusa duž porođajnog kanala odvija se sinkrono s procesom dilatacije cerviksa, a s povećanjem dilatacije otvora maternice, kretanje prednje strane fetusa duž porođajnog kanala se ubrzava. Progresivno kretanje fetusa u aktivnom razdoblju porođaja primjećuje se nakon 3 cm dilatacije otvora maternice.

Maternica se sastoji od vrlo velikog broja mišića, a prema općim zakonima fiziologije, svrha mišića u životinjskom organizmu je obavljanje rada. Stoga su tijekom poroda mišići maternice u svim dijelovima aktivni i tvore peristaltičke pokrete.

Suvremena istraživanja pokazala su mogućnost dvaju mehanizama dilatacije cerviksa tijekom poroda: longitudinalne kontrakcije stijenki maternice, što uzrokuje povećanje intrauterinog tlaka, i radijalne napetosti dok se glavica pomiče duž cerviksa.

Do sada nije postojala metoda za odvojeno mjerenje intrauterinog tlaka i radijalne napetosti. Autori su osmislili pretvornik napona koji je minimalno reagirao na porast intrauterinog tlaka. Sonda s 4 takva pretvornika postavljena je između glave fetusa i majčinog vrata maternice duž duge osi fetusa. Pretvornik intrauterinog tlaka na kraju sonde omogućio je istovremeno mjerenje amnionskog tlaka. Preliminarne studije na 20 žena u porodu potvrdile su mogućnost radijalne napetosti pri dilataciji vrata maternice.

Za prepoznavanje kontrakcija tijekom trudnoće karakteristično je da ne postoji jednoliko opće zbijanje maternice, a istovremeno se javlja periodično. Osim toga, vrijedi sljedeći kriterij: ako je unutarnji otvor još uvijek opipljiv, dakle, ako se cerviks nije počeo zaglađivati, tada porod još nije započeo, kontrakcije, čak i ako se osjećaju prilično snažno, treba smatrati kontrakcijama tijekom trudnoće. Početak zaglađivanja cerviksa (sa strane otvora unutarnjeg otvora) prvi je znak početka poroda.

Među dodatnim kliničkim kriterijima, preporučuje se provođenje ultrazvučnog pregleda u trajanju od 45 minuta kako bi se razlikovao pravi porođaj od "lažnog": prisutnost fetalnog disanja s Bishopovim rezultatom zrelosti vrata maternice manjim od 9 bodova jasno ukazuje na "lažni" porođaj. Smatra se da se "lažni" porođaj češće opaža s višim položajem fetalne glave i oko 10% žena s produljenom latentnom fazom može se pripisati "lažnom" porođaju. Patološka kontrakcija (sporo opuštanje) tjesnaca važan je uzrok odgođenog ulaska glave u zdjeličnu šupljinu i odgođenog zaglađivanja vrata maternice.

Porođaj s patološkim položajem kontrakcijskog prstena opaža se zbog lokalizirane patološke kontrakcije gornjeg ili donjeg sfinktera. Važno je uzeti u obzir prijelaz iz latentne faze u aktivnu fazu poroda. Kod nekompliciranog poroda, prvorotkinje i višerotkinje imaju istu dinamiku otvaranja vrata maternice. Samo otvaranje vrata maternice prilično objektivno karakterizira tijek poroda. Pri otvaranju za 5 cm, 90% porodilja je u aktivnoj fazi, pri otvaranju manjem od 4 cm, 25% porodilja je još uvijek u latentnoj fazi poroda. Preporučljivo je dijagnosticirati poremećaje aktivne faze kada se vrat maternice otvori za 5 cm.

Neki autori [Johnston, Greer, Kelly, Calder] smatraju da se normalan i patološki porod može odrediti razinom prostaglandina F i E serije i njihovih metabolita. Spontani porod povezan je s povećanjem metabolita prostaglandina u krvnoj plazmi majke, a PGF2 _je važan stimulator aktivnosti maternice, a njegov relativni nedostatak dovodi do disfunkcije poroda. Trenutno se pri tumačenju fiziološkog poroda povećava pozornost na ulogu zdjelične šupljine u napredovanju glavice fetusa. Hidrostatski tlak u šupljini maternice od posebne je važnosti. Sile kontrakcije mišića trbušne stijenke i stijenki maternice utječu na hidrostatski tlak u zdjeličnoj šupljini, stimulirajući napredovanje glavice fetusa.

Posljednjih godina razjašnjen je niz pitanja u vezi s odnosom između motoričke funkcije maternice i protoka krvi u maternici tijekom trudnoće. Povećano punjenje maternice krvlju smanjuje aktivnost miometrija, a to se podudara s istraživanjima ruskih znanstvenika. Prema Brotaneku, amniotomiju uvijek prati smanjenje protoka krvi, a povećanje tonusa maternice počinje tek nakon što se razina protoka krvi stabilizira na nižoj razini nego prije otvaranja amnionske vreće. U aktivnoj fazi poroda svakoj kontrakciji miometrija prethodi smanjenje protoka krvi u maternici tijekom 30 sekundi. S početkom kontrakcije, njezina se razina počinje izravnavati, ali ponovno naglo pada čim snaga kontrakcija maternice počne prelaziti 30 mm Hg s vršnim smanjenjem protoka krvi na vrhuncu (akmeu) kontrakcije.

Proučavajući odnos između kontraktilne aktivnosti maternice i protoka krvi, primjećuje se da se tijekom kontrakcije protok krvi smanjuje, a tijekom hipertoničnosti maternice smanjuje se u većoj mjeri. Tijekom jake kontrakcije, minimalni protok krvi u maternici pada na silazni dio krivulje kontrakcije. Liječnici su to nazvali "fenomenom usporavanja protoka krvi u maternici". Potonje iznosi 20-40 sekundi. Naglašava se moguća povezanost ovog fenomena s razvojem kasnih usporavanja tipa "duboka 2".

Naša opažanja prirode kontraktilne aktivnosti maternice temeljena na podacima dvokanalne interne histerografije pokazuju da se dijastola (silazni dio krivulje kontrakcije maternice) ne mijenja s otvaranjem otvora maternice tijekom slabog porođaja, što može biti jedan od trenutaka poremećaja samoregulacije maternice i time dovesti do usporavanja protoka krvi u maternici upravo u trenutku određivanja silaznog dijela krivulje kontrakcije. Moguće je da je to i zbog promjena u obliku same maternice u trenutku kontrakcije i u pauzi između kontrakcija, što su pokazale ehografske studije. Otkriveno je da tijekom transverzalnog skeniranja tijekom kontrakcije maternica ima okrugli oblik, a u pauzi između kontrakcija poprima horizontalni jajoliki oblik. Teoretski se može pretpostaviti da rastući intrauterini tlak daje maternici sferni oblik, što potvrđuje i ova studija. Osim toga, ultrazvuk je otkrio karakteristično oticanje donje stražnje stijenke maternice (tijela) prema sakrumu.

Smatra se da se u procesu evolucije u hemodinamičkom sustavu ljudske maternice pojavio mehanizam taloženja krvi u unutarnjim vaskularnim rezervoarima maternice, koji je u konačnici postao instrument za aktivno formiranje veličine hidrodinamičkog ekstraovularnog volumena izbačenog iz šupljine tijela maternice u cilindrični dio šupljine donjeg segmenta, te povratak većeg dijela tog volumena natrag u pasivnom dijelu porođajne kontrakcije, što određuje biomehaniku otvaranja vrata maternice u prvoj fazi porođaja kod ljudi.

Glavni parametri motoričke funkcije maternice tijekom poroda. Iz kratkog pregleda suvremenih podataka o kontraktilnoj aktivnosti maternice vidljivo je da se iste pojave (parametri) motoričke funkcije maternice različito tumače u različitim studijama. Ta se razlika najčešće ne može promatrati u duhu sakramentalne formule: neke studije daju pravu sliku prirode kontraktilne aktivnosti maternice, dok druge daju iskrivljenu sliku. To se očito događa zato što procesi u mehanizmima samoregulacije maternice imaju mnogo različitih, još nepoznatih strana i aspekata.

Najčešće korištena metoda procjene napretka porođaja je dilatacija cerviksa. Grafički prikaz dilatacije cerviksa tijekom porođaja uveo je 1954. godine E. A. Friedman. Međutim, treba priznati da upotreba ove metode ne pruža uvijek jasnu korelaciju između dinamike aktivnosti maternice i dilatacije cerviksa. To je nekim autorima dalo razloga da tvrde da spora dilatacija cerviksa uglavnom ovisi o niskoj, a ne optimalnoj aktivnosti maternice.

Razvijeni su i implementirani posebni računalni programi za predviđanje porođaja na temelju histerografskih podataka, kao i kliničkih znakova. Glavna poteškoća je odrediti najinformativnije pokazatelje koji će omogućiti brzo postavljanje ispravne dijagnoze na početku porođaja.

Poduzeti su pokušaji matematičke analize najinformativnijih značajki na temelju podataka petokanalne vanjske histerografije. Otkrivena je značajna neujednačenost kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda, u kombinaciji sa značajnom individualnom varijabilnosti u dinamici i trajanju glavnih faza poroda, što značajno komplicira generalizirane partografske i tokografske karakteristike poroda u cjelini. To potkrepljuje preporučljivost praktične upotrebe stadijsko-dinamičke analize poroda po njegovim fazama na temelju sustavnog partografskog i tokografskog praćenja uzimajući u obzir stanje vrata maternice i sustavnu usporedbu amplitudno-vremenskih parametara uterinog ciklusa s pokazateljima tipičnim za normalan nekomplicirani tijek poroda.

U stranoj literaturi najčešće korištena metoda za mjerenje intrauterinog tlaka tijekom poroda je procjena kontraktilnosti maternice u Montevideo jedinicama, gdje se prosječna vrijednost intrauterinog tlaka (amplituda kontrakcije iznad bazalne linije) množi s višekratnim brojem kontrakcija maternice u 10 minuta.

Također se koristi aleksandrijska jedinica koja, uz montevidejsku jedinicu, uključuje i prosječno trajanje kontrakcije u minuti.

Postoji i "aktivna planimetrijska jedinica" - površina ispod krivulje kontinuiranog intrauterinog tlaka tijekom 10 minuta i "ukupna planimetrijska jedinica" - površina iznad krivulje aktivnog tlaka tijekom 10 minuta. Međutim, ove metode su vrlo radno intenzivne i zahtijevaju puno vremena za analizu histerograma.

Ukupna površina ispod krivulje intrauterinog tlaka može se najracionalnije koristiti, jer, prema Milleru, tonus maternice i amplituda kontrakcija mogu potpunije ukazati na stupanj napretka dilatacije vrata maternice. U ovom slučaju, aktivnost maternice mjeri se u Torr-minutama (tj. u mm Hg/min). Ova metoda pruža visoku ovisnost između vrijednosti aktivnosti maternice i dilatacije vrata maternice, što se ne može postići drugim metodama.

U domaćim radovima postoje i pokušaji kvantitativne analize histerograma.

Velika važnost pridaje se učestalosti kontrakcija, vjerujući da što je ritam češći, a intervali kraći, to se značajnije povećava tonus maternice između kontrakcija, sve do razvoja kompleksa njezinih nekoordiniranih kontrakcija. Pokazalo se da se tonus vrlo sporo mijenja tijekom normalnog porođaja, povećavajući se za otprilike 1 mm Hg svaki sat porođaja. Povećanje tonusa uvijek prati povećanje učestalosti kontrakcija. Liječnici sugeriraju da su tonus i učestalost kontrakcija međuovisni, a njihova priroda je ista i ovisi o stupnju podražljivosti mišića maternice. Treba naglasiti da, prema istraživanjima, nikada nije zabilježen značajan porast tonusa maternice bez odgovarajućeg povećanja učestalosti kontrakcija. Na temelju toga dolaze do zaključka da su od svih pokazatelja koji se koriste za procjenu kontraktilnosti maternice tijekom porođaja, promjene tonusa najmanje demonstrativne u kvantitativnom smislu prema unutarnjoj histerografiji, a da ne spominjemo vanjsku histerografiju, i u manjoj mjeri od ostalih pokazatelja - koordinacije, snage, trajanja, učestalosti i ritma kontrakcija, koji se mogu izravno procijeniti. Stoga autori sumnjaju u praktičnu svrsishodnost korištenja promjena tonusa kao glavnog pokazatelja koji određuje različite anomalije porođaja. Stoga autori dovode u pitanje svrsishodnost korištenja onih klasifikacija anomalija porođaja gdje se tonus maternice koristi kao osnova.

Poznati njemački znanstvenik H. Jung u svojim kliničkim i eksperimentalnim studijama pridržava se suprotnog stajališta. Naše studije to također potvrđuju. Autor je uveo koncept "toničkog i faznog dvostrukog principa kontrakcije maternice". Razmatrajući problematiku toničkog i faznog sustava maternice, autor ističe da je kontrakcija čisto tetanična kontrakcija, a jačina kontrakcije prvenstveno je regulirana frekvencijom pobude. Studije provedene uklanjanjem potencijala s odvojenog vlakna pokazuju da maternica životinja i ljudi reagira na povećanje izvanstanične koncentracije kalija smanjenjem membranskog potencijala uz istovremeni porast mehaničke frekvencije i tonusa mirovanja. Ako se potencijal smanji na određenu vrijednost, transporter natrija se inaktivira, mišić reagira samo tonički s dodatnom depolarizacijom. Na temelju ovih rezultata nemoguće je jednostavno objasniti porast tonusa izazvan oksitocinom skraćenim vremenom opuštanja kao rezultatom snažnog porasta frekvencije.

Kao što su naša istraživanja pokazala, kod slabe porođajne aktivnosti dolazi do produbljivanja težine metaboličke acidoze, smanjenja ukupnog sadržaja nukleinskih kiselina, kalija i kalcija uz povećanje aktivnosti oksitocinaze i inhibicije kreatin fosfokinaze. Uvođenje oksitocina u puferskoj otopini koja sadrži tris, KCl, CaCl2 _u određenim omjerima normalizira porođajnu aktivnost, što je pokazano u eksperimentalnim studijama H. Junga. Štoviše, autor je tijekom kritičkog pregleda histerograma primijetio da se čak i u kliničkim uvjetima nakon uvođenja oksitocina rodilji tonus ne vraća na izvorni čak ni kada se vremenski interval između kontrakcija slučajno produži barem jednom. Povećanje učestalosti i tonusa nakon primjene oksitocina daje sliku sličnu onoj nakon depolarizacije kalija. Ovisnost se objašnjava depolarizirajućim, tj. djelovanjem oksitocina na snižavanje membranskog potencijala, koje je prvi opisao H. Jung 1957. godine. Učestalost i porast tonusa, kao i porast podražljivosti, povezani su sa smanjenjem praga uzrokovanog depolarizacijom. Ovaj mehanizam potvrdio je A. Csapo 1961. godine i drugi autori.

Važni biokemijski mehanizmi djelovanja oksitocina na maternicu uključuju povećani metabolizam fosfoinozitida i inhibiciju aktivnosti adenilat ciklaze. Pokazalo se da učinak forskolina (aktivatora adenilat ciklaze), kao i drugih tvari koje povećavaju razinu cikličkog adenozin monofosfata u stanici, ukazuje na sudjelovanje sustava adenilat ciklaze u kontrakciji miometrija, posebno u održavanju tonusa.

Dakle, znanstvenici s modernih pozicija biokemije maternice potvrđuju ranija zapažanja da je, očito, adenilat ciklazni sustav odgovoran za toničku komponentu, a fosfoinozitidni sustav za faznu komponentu kontrakcije ljudskog miometrija. Stoga je kontrola tih procesa putem oksitocinskih receptora, kao i utjecajem na unutarstanične procese provedbe faznih i toničkih komponenti kontrakcije, vrlo obećavajuća za provedbu regulacije porođaja. Sinteza analoga oksitocina koji blokiraju ili pobuđuju različite podtipove oksitocinskih receptora omogućit će selektivno aktiviranje ili smanjenje toničke ili fazne komponente kontrakcije maternice.

To dokazuje funkcionalno neovisan princip tonusa u maternici i pronađena je veza između tonusa i membranskog potencijala.

Pokazalo se da razvoj dominantne kontraktilne aktivnosti u određenom području miometrija ovisi o intenzitetu podražaja, stupnju podražljivosti i vodljivosti miometrija. Postojanje centara koji uzrokuju kontrakciju maternice s njihovom stalnom lokacijom podložno je kritici zbog:

• odsutnost bilo kakvih lokalnih morfoloških značajki;
• bogatija rasprostranjenost živčanih vlakana u donjim segmentima maternice;
• poznate eksperimentalne studije koje ukazuju na mogućnost pojave akcijskih potencijala u bilo kojem dijelu miometrija.

Takozvani „fazni (ritmički) i tonički kontrakcijski sustavi“ djeluju funkcionalno odvojeno jedan od drugoga, iako se bliska funkcionalna korelacija može pronaći i pri normalnim i pri prosječnim vrijednostima membranskog potencijala.

Povećanje tonusa, međutim, ne može se objasniti isključivo sekundarno visokom učestalošću kontrakcija. U prilog ovom stavu Jung navodi klinička opažanja s preciznom analizom brojnih histerograma s visokim tonusom i visokom učestalošću kontrakcija, s opažanjem pojedinačnih duljih pauza između kontrakcija, a tonus u tim slučajevima nije dodatno padao.

Ove studije pokazuju da je trenutno u kliničkom smislu prerano napustiti one klasifikacije gdje se promjene tonusa pretpostavljaju kao glavni pokazatelj koji određuje različite anomalije porođaja. Postoje značajni dokazi da se normalan porođaj može promatrati samo kada postoji optimalan porođaj s amplitudom od 50-70 mm Hg i učestalošću kontrakcija od najmanje 3 kontrakcije na 10 minuta.

Slabost porođajne aktivnosti prema dinamici intrauterinog tlaka karakterizira amplituda kontrakcija maternice jednaka 25-30 mm Hg ili abnormalno niska učestalost kontrakcija - manje od 3 kontrakcije na 10 minuta. Ako je aktivnost maternice manja od 100 Montevideo jedinica, tada će napredovanje porođaja biti sporije od normalnog. Istodobno, ako kontrakcije maternice imaju prosječni intenzitet od 50 mm Hg, a učestalost kontrakcija održava se između 4 i 5 kontrakcija na 10 minuta, tada će trajanje prve menstruacije biti između 3 i 6 sati.

Važno je napomenuti da se promjene u acidobaznoj ravnoteži fetalne krvi počinju opažati čestim kontrakcijama maternice, koje prelaze 5 u 10 minuta, ili bazalni (rezidualni) tonus maternice prelazi 12 mm Hg. To dovodi do smanjenja pH vrijednosti, tj. povećanje aktivnosti maternice iznad optimalne kontraktilne aktivnosti dovodi do povećanja učestalosti fetalne hipoksije, budući da su kontrakcije maternice ponavljajući stres za fetus tijekom poroda.

Intenzitet kontrakcija povećava se od 30 mm Hg na početku poroda do 50 mm Hg na kraju prve faze poroda. Učestalost kontrakcija povećava se od 3 do 5 kontrakcija u 10 minuta, a bazalni tonus maternice od 8 do 12 mm Hg. Kod prvorotkinja intenzitet kontrakcija maternice je veći nego kod višerotkinja.

Domaći kliničari već dugo primjećuju činjenicu da se porođaj pojačava kada je majka u bočnom položaju, što odgovara položaju fetusa.

Caldeyro-Barcia (1960.) formulirala je "zakon položaja" kada rodilja leži na boku (desnom ili lijevom) - kontrakcije maternice se povećavaju uz istovremeno smanjenje učestalosti kontrakcija u usporedbi s položajem rodilje na leđima. Iz toga slijede praktične preporuke - u prisutnosti tzv. tahisistole (učestalih kontrakcija) i hipertoničnosti maternice, kao i u prisutnosti nekoordiniranih kontrakcija maternice tijekom spontanog porođaja i malog otvaranja ušća maternice (za 1 cm), s jedne strane, primjećuje se smanjenje bazalnog tonusa i smanjenje učestalosti kontrakcija te povećanje intenziteta kontrakcija maternice. S druge strane, kontrakcije maternice na boku postaju koordinirane, ali mehanizam tog djelovanja nije poznat. Zakon položaja primjećuje se kod 90% rodilja tijekom spontanog porođaja i kod 76% tijekom porođaja izazvanog oksitocinom. Razlika u prosječnim vrijednostima pri promjeni položaja iznosi 7,6 mm Hg u intenzitetu kontrakcija i 0,7 kontrakcija na 10 min u učestalosti kontrakcija. Zanimljivo je da nisu uočene razlike u prenatalnom razdoblju i u razdoblju dilatacije.

Dakle, u prisutnosti čestih kontrakcija, u kombinaciji s hipertoničnosti maternice, žena u porodu mora biti položena na bok. Neki znanstvenici, na primjer Pinto, smatraju da mehanički koncept odnosa između aktivnosti maternice i dilatacije vrata maternice postoji samo na kraju drugog razdoblja (razdoblje izbacivanja) i u postporođajnom razdoblju, ali ne i u razdoblju dilatacije.

Glavni pokazatelji kontraktilnosti maternice su tonus i ekscitabilnost. Tonus maternice može se procijeniti palpacijom kroz trbušnu stijenku ili pomoću tonometra.

Primjećuje se da je najvažnija značajka kontraktilne aktivnosti maternice tijekom normalnog tijeka poroda prisutnost redovitih i koordiniranih kontrakcija maternice, koje se, kako porod napreduje, povećavaju u jačini i trajanju, a smanjuju od fundusa prema tijelu, a zatim prema donjem segmentu maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]