Karakteristike prijevremeno rođenog djeteta

Od 1961. godine, prema preporuci WHO-a, sva novorođenčad težine manje od 2500 g označavaju se kao novorođenčad "niske porođajne težine". Trenutno mnogi istraživači ne dijele taj stav, jer su time eliminirani koncepti "prijevremenog rođenja" i "razdoblja intrauterinog razvoja" pri procjeni stanja djeteta. Mnogi istraživači dijele novorođenčad s niskom porođajnom težinom u tri skupine:

1. novorođenčad čija je intrauterina stopa rasta bila normalna do rođenja (tjelesna težina odgovara gestacijskoj dobi);
2. djeca rođena u terminu ili nakon termina, ali s tjelesnom težinom koja je nedovoljna za danu gestacijsku dob zbog intrauterinog zastoja u rastu;
3. prijevremeno rođene bebe koje su, uz to, imale usporavanje intrauterinog rasta, tj. njihova tjelesna težina bila je nedovoljna i zbog prijevremenog rođenja i zbog poremećenog intrauterinog razvoja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Razlog rođenja prijevremeno rođene djece

U većini opažanja, intrauterino zaostajanje u rastu kod prvorođenih žena bilo je posljedica morfofunkcionalnih značajki posteljice i razvoja placentalne insuficijencije. Komparativna analiza kvalitativnih pokazatelja i kvantitativnih karakteristika pokazala je da je pri rođenju u 28.-32. tjednu polovica, a pri rođenju u 33.-36. tjednu - samo trećina posteljica imala anomalije u obliku i pričvršćivanju pupkovine. U slučajevima kada je trudnoća bila ugrožena prekidom u prvom tromjesečju, promjene u posteljici bile su izraženije. Tako se resorpcijska površina posteljice smanjila na 3,1 m2 ^pri terminu trudnoće od 28.-32. tjedna i na 5,7 m2 ^pri terminu od 33.-36. tjedna.

Primjenom općih metoda morfološkog pregleda u posteljici žena koje su rodile prijevremeno otkriven je niz promjena, koje uključuju masivne fibrinoidne naslage u decidualnoj ploči i interviloznom prostoru s prisutnošću pojedinačnih X-stanica, područja kalcifikacije, povećanje broja promijenjenih terminalnih resica (sklerotičnih, edematoznih, fibrinoidno promijenjenih) i suženje interviloznog prostora. Sve ove promjene karakterizirale su distrofične procese i češće su se nalazile u posteljicama žena koje su rodile prije 32 tjedna. Istodobno je utvrđen veliki broj nepromijenjenih terminalnih resica sa sincicijskim "nodulima" proliferativnog tipa, s proširenim, punokrvnim i subepitelno smještenim kapilarama. Ove resice uzrokovale su kompenzacijsko-adaptivne reakcije u posteljici. Ove značajke češće su otkrivene u posteljicama žena koje su rodile nakon 33 tjedna trudnoće. Stereometrijska analiza posteljica potvrdila je prevalenciju distrofičnih procesa u posteljicama tijekom poroda prije 32 tjedna i kompenzacijsko-adaptivne promjene tijekom poroda u kasnijim fazama. Kod žena koje su tijekom trudnoće preboljele akutne respiratorne virusne bolesti, histološkim pregledom posteljice, osim gore navedenih promjena, otkriveni su izraženi poremećaji uteroplacentalne cirkulacije krvi u obliku opsežnih krvarenja u decidualnu ploču, intervilni prostor i stromu resica.

Analizom morfometrijskih podataka posteljice i njihovom usporedbom s podacima o stanju prijevremeno rođene djece pri porodu i u ranom neonatalnom razdoblju utvrđeno je da su tjelesna težina novorođenčadi, težina i morfometrijski parametri posteljice ovisno o gestacijskoj dobi smanjeni u slučajevima kada su djeca rođena sa znakovima intrauterinog zaostajanja u rastu. Stanje djece rođene sa znakovima hipotrofije procijenjeno je prema Apgar ljestvici, u pravilu, ispod 5 bodova. U morfološkoj analizi posteljice, izraženiji intenzitet i prevalencija distrofičnih procesa zabilježeni su kod žena čija su djeca rođena sa znakovima hipotrofije i prije 32 tjedna trudnoće. Ovi podaci potvrđeni su stereometrijskom analizom strukturnih elemenata terminalnih resica, gdje je uočeno smanjenje relativnih površina interviloznog prostora. Ako su tijekom histološkog pregleda kompenzacijske promjene u posteljici prevladavale nad distrofičnima, tada su fizički podaci djece bili normalni i odgovarali gestacijskoj dobi.

Elektronskim mikroskopom posteljice otkrivene su promjene u svim staničnim strukturama resicastog koriona: sinciciotrofoblastu, stromi resica i kapilarama. Mikroresice koje prekrivaju sinciciotrofoblast mjestimično su bile odsutne ili su bile neravnomjerno raspoređene na promijenjenim terminalnim resicama. Ultrastruktura sklerotičnih resica karakterizirana je povećanjem broja kolagenih vlakana u stromi, koja se protežu u različitim smjerovima, a edematoznih resica smanjenjem broja staničnih komponenti s velikim elektronsko-optički prozirnim formacijama različitih oblika i brojnim pregradama. Broj kolagenih vlakana oko kapilare potvrdio je prisutnost vaskularne skleroze. Istodobno, promijenjene su i endotelne stanice koje oblažu unutarnju površinu kapilare. Njihove jezgre su bile izdužene, nuklearni kromatin bio je kompaktno smješten duž periferije, ponekad s uništavanjem citoplazme. Sve ove promjene u staničnim elementima terminalne resice potvrdile su prisutnost distrofičnog procesa u posteljici. Elektronskim mikroskopom posteljica također je otkriveno povećanje subepitelnih žila i hiperplastičnih kapilara, promjene u gustoći mikrovila te pojava grupiranih jezgara sinciciotrofoblasta s otečenim mitohondrijskim stanicama u sinciciju.

Kao rezultat proučavanja enzimske aktivnosti ATPaze i 5'-nukleotidaze u posteljicama kod prijevremeno rođenih beba, utvrđena je ovisnost produkta reakcije o promjenama u različitim strukturama terminalne resice. Tako je visoka enzimska aktivnost uočena na mikrovilima, koji izlučuju pinocitotičke vezikule, jezgrama sincicija, citotrofoblastu i endotelnim stanicama, tj. nepromijenjenim terminalnim resicama, gdje su procesi češće bili kompenzacijske prirode. Dakle, tamo gdje je tijekom ultrastrukturne studije posteljice otkriveno uništenje, enzimska aktivnost ATPaze i 5'-nukleotidaze bila je smanjena. To se posebno odnosilo na edematozne, sklerotične i fibrinoidno promijenjene resice. Elektronsko-mikroskopska studija omogućila je još jednom utvrđivanje prevalencije distrofičnih ili kompenzacijskih procesa u posteljicama žena koje su prijevremeno rodile. Rezultati ultrastrukturnih i ultracitokemijskih studija potvrdili su da promjene koje se događaju u posteljici ukazuju na razvoj placentalne insuficijencije.

Dakle, morfofunkcionalne studije posteljica kod prijevremeno rođenih, provedene morfometrijskim i elektronsko-mikroskopskim metodama, omogućile su otkrivanje fenomena placentalne insuficijencije. U slučajevima prevalencije kompenzacijsko-adaptacijskih procesa u posteljicama nad distrofičnima, trudnoća je povoljno tekla i prijevremeno rođena djeca su rođena s fizičkim parametrima koji odgovaraju gestacijskoj dobi. U slučajevima izraženih distrofičnih promjena u posteljicama, razvoj placentalne insuficijencije doveo je do intrauterinog zastoja u rastu fetusa, kompliciranog tijeka neonatalnog razdoblja kod prijevremeno rođenih i bio je jedna od indikacija za rani prekid trudnoće.

Glavni znakovi prijevremenog rođenja djeteta

Dijete rođeno prije 38. tjedna trudnoće smatra se prijevremeno rođenim. Djeca s porođajnom težinom većom od 2500 g dijagnosticiraju se kao prijevremeno rođena, prema međunarodnoj nomenklaturi (Ženeva, 1957.), ako su rođena prije 37. tjedna.

Klasifikacija prijevremenog rođenja na temelju gestacijske dobi pri rođenju

• I stupanj - 35-37 tjedana trudnoće.
• II stupanj - 32-34 tjedna trudnoće.
• Treća faza - 29-31 tjedan trudnoće.
• Četvrta faza - trudnoća je kraća od 29 tjedana.

Prijevremeno rođenu djecu karakterizira veća stopa porasta težine i duljine u prvoj godini života (osim prvog mjeseca). Do 2-3 mjeseca udvostručuju svoju početnu težinu, do 3-5 mjeseci je utrostručuju, a do godinu dana povećavaju je 4-7 puta. Istovremeno, izrazito nezrela dojenčad značajno zaostaje u apsolutnim pokazateljima rasta i težine („minijaturna“ dojenčad), 1-3 „koridora“ percentilnih grafikona. U sljedećim godinama života, duboko prijevremeno rođena dojenčad može održavati svojevrsno harmonijsko „kašnjenje“ u fizičkom razvoju. Fizički razvoj procjenjuje se pomoću ljestvice G. M. Dementyeve, E. V. Korotkaje i metode E. A. A. Usačeve, uzimajući u obzir gestacijsku dob.

Neuropsihički razvoj prijevremeno rođene djece obično je usporen u prvih 1,5 godina, stupanj ovog kašnjenja ovisi o težini prijevremenog rođenja, to je svojevrsna "norma" za nezrelu djecu. U nedostatku oštećenja živčanog sustava, čak i izrazito nezrela djeca do 2-3 godine ne razlikuju se po razini psihomotornog razvoja od donošene djece, iako mnogi od njih zadržavaju emocionalnu labilnost, umor i brzo iscrpljivanje živčanih procesa.

Anatomske i fiziološke karakteristike prijevremeno rođene djece

Značajke neurološkog statusa nedonoščadi u I. stadiju (35-38 tjedana) bez čimbenika koji pogoršavaju neurološki status ne razlikuju se od značajki donošene dojenčadi. Kod djece s nedonoščadi u II.-IV. stadiju, morfološki status ovisi o stupnju zrelosti mozga. Za djecu s nedonoščadi u II.-III. stadiju karakteristično je respiratorno zatajenje (ritmično plitko disanje) koje traje do 2-3 mjeseca života. Do 1,5-2 mjeseca života izraženi su sindrom "gubitka topline", mramorni uzorak kože, cijanoza, brzo hlađenje i sindrom edema.

Djeca su troma, motoričke reakcije su smanjene. Koncentracija i početne reakcije praćenja počinju se formirati sa zadovoljavajućim porastom tjelesne težine i odsutnošću somatskih bolesti, pojavljuju se od 1,5-2 mjeseca života. Mišićna hipotonija karakteristična je do 2-4 tjedna, a zatim je zamjenjuje povećani tonus u fleksorima udova.

Neuvjetovani refleksi iz skupine spinalnih automatizama (refleksi oslonca, automatskog hoda, puzanja itd.) počinju se manifestirati od 1-2 mjeseca života. Kod nedonoščadi III-IV stupnja teško je objektivno procijeniti neurološki status do 1,5-2 mjeseca, budući da je vodeći sindrom opća letargija, karakteristična za depresiju CNS-a.

Važno je zapamtiti da uz nepravilnu rehabilitaciju, čak i blage kliničke manifestacije u dobi do 3-4 mjeseca života mogu naknadno napredovati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Značajke neurološkog statusa kod prijevremeno rođene djece

Prijevremeno rođena djeca definirana su kao rizična skupina za psihoneurološku patologiju. Pedijatar treba obratiti pozornost na kliničke manifestacije psihoneurološkog statusa. Kod prijevremeno rođene bebe sindrom povećane neurorefleksne ekscitabilnosti javlja se na jedan od tri načina.

U prvom slučaju, klinička slika u akutnom razdoblju slična je stanju donošenog djeteta, potom se smanjuje i postupno nestaje do 6-12 mjeseci. U drugoj varijanti, nakon godine dana života, formira se astenoneurotski sindrom. U trećoj varijanti tijeka, minimalne manifestacije sindroma povećane neurorefleksne ekscitabilnosti transformiraju se u konvulzivni sindrom (bez obzira na dob). Takva stanja praktički se ne javljaju kod donošene djece sa sindromom neurorefleksne ekscitabilnosti.

Dakle, minimalne kliničke promjene u živčanom sustavu prijevremeno rođene bebe mogu imati nepovratne teške posljedice, što zahtijeva stalno dinamičko praćenje od strane pedijatra i stručnjaka pomoću instrumentalnih metoda istraživanja.

Najčešće se kod nedonoščadi razvija hipertenzivni hidrocefalični sindrom, koji se javlja u dvije varijante. Povoljan tijek - u početku hipertenzivni simptomi nestaju, a kasnije se ne pojavljuju znakovi hidrocefalusa. Nepovoljan tijek - ishod je cerebralna paraliza, hidrocefalični i konvulzivni sindromi.

Sindrom depresije CNS-a tipičan je za djecu s III-IV stupnjem nedonoščadi. Ukazuje ne samo na neurološke već i na somatske probleme, tipičan je za subarahnoidne i parenhimatozne hemoragije, oštećenje mozga bilirubinom, javlja se s konjugacijskom žuticom kod nezrele nedonoščadi.

Konvulzivni sindrom može se primijetiti u prvim danima života. Njegova klinička slika je tipična. Ponekad se u razdoblju oporavka, nakon 4-6 mjeseci života, javljaju napadi apneje, oštro crvenilo ili cijanoza lica, mramorni uzorak kože, Harlekin simptom, pojačano znojenje, regurgitacija, klimanje glavom ili savijanje tijela naprijed-natrag. Ovi prognostički nepovoljni simptomi mogu se prvo pojaviti na pozadini interkurentnih bolesti, što ukazuje na nepovratne promjene koje se događaju u središnjem živčanom sustavu. Sve prijevremeno rođene bebe karakterizira sindrom vegetativno-visceralnih disfunkcija, čija težina ovisi o stupnju prijevremenosti, pravovremenosti i obujmu rehabilitacijskih mjera.

Dijete rođeno prijevremeno pokazuje znakove nezrelosti: tjelesna težina manja od 2500 g, duljina tijela manja od 45 cm, puno siraste masti, nedovoljan razvoj potkožnog masnog tkiva, dlačice na tijelu (normalno se primjećuju samo na ramenom pojasu), kratka kosa na glavi, mekane hrskavice uha i nosa, nokti ne prelaze vrhove prstiju, pupčani prsten se nalazi bliže pubisu, kod dječaka testisi nisu spušteni u skrotum, kod djevojčica klitoris i male usne nisu prekrivene velikim usnama, djetetov plač je tanak (škripav).

Razina zrelosti procjenjuje se pomoću posebne ljestvice (WHO, 1976.). Razdoblje intrauterinog razvoja novorođenčeta može se procijeniti s točnošću do 2 tjedna. Prilikom procjene razine zrelosti treba uzeti u obzir razdoblje trudnoće u kojem je došlo do poroda.

Apgarova skala predložena je za novorođenčad rođenu u terminu, ali ova se skala može uspješno koristiti i za nedonoščad. Povećana učestalost supresije vitalnih parametara kod nedonoščadi korelira s niskim procjenama stanja pri rođenju. Prema mnogim istraživačima, s tjelesnom težinom do 1500 g, stanje se procjenjuje Apgarovom skalom od 0 do 3 boda kod približno 50% novorođenčadi, dok se s težinom od 3000 g - samo kod 5-7% novorođenčadi. Procjena stanja djeteta Apgarovom skalom 5 minuta nakon rođenja ima veliku prognostičku vrijednost. Ako ostane niska, prognoza je nepovoljna.

Posljednjih godina utvrđeno je da fetus čini respiratorne pokrete u maternici, što se može zabilježiti ultrazvučnim uređajem. Ako su ti pokreti odsutni ili značajno oslabljeni, tada je kod novorođenčadi veća vjerojatnost razvoja bolesti hijalinske membrane. U slučaju nefropatije ili dijabetesa kod majke, učestalost epizoda respiratornih pokreta kod fetusa se smanjuje. Intrauterino disanje je novi parametar koji će očito omogućiti točniju procjenu spremnosti fetusa za ekstrauterino disanje. Mehanizam prvog udaha je prilično složen, a uloga podražaja u tom procesu nije dovoljno proučena, posebno kod djece rođene u različitoj gestacijskoj dobi. Asfiksija, koja se može promatrati kao kratka epizoda u trenutku rođenja, od velike je važnosti za pobuđivanje respiratornog centra u trenutku rođenja. Smanjenje PO2 i pH, povećanje PCO2 stimuliraju respiratorne pokrete, uzrokujući impulse iz karotidnih i aortnih kemoreceptora. Takve kratke epizode asfiksije, koje se opažaju tijekom normalnog poroda, karakterizira odsutnost metaboličke acidoze. Dugotrajna asfiksija popraćena je pojavom metaboličke i respiratorne acidoze te dovodi do depresije respiratornog centra.

Drugi važan poticaj za početak disanja je nagli pad temperature okoline koja okružuje dijete pri rođenju. Sniženje temperature stimulira živčane završetke u djetetovoj koži, ti se podražaji prenose u respiratorni centar. Oni su intenzivan stimulator disanja. Međutim, pretjerano hlađenje novorođenčeta dovodi do dubokog suzbijanja djetetove vitalne aktivnosti. Taktilna stimulacija stvorena običnim dodirivanjem djeteta u trenutku rođenja također stimulira početak disanja. Krajnji rezultat ekstrauterine aktivnosti respiratornih mišića je stvaranje nižeg tlaka unutar pluća fetusa nego u atmosferi. Negativni intratorakalni tlak potiče protok zraka u pluća. Dijafragma igra glavnu ulogu u normalnom funkcioniranju pluća.

Prilagodba kardiovaskularnog sustava izvanmaterničnom životu događa se istovremeno s prilagodbom pluća. Širenje pluća i adekvatna oksigenacija, koje se javljaju kod djeteta s početkom respiratornih pokreta, uzrokuju smanjenje arterijskog tlaka u plućnoj cirkulaciji zbog širenja plućnih arteriola. U ovom trenutku, arterijski tlak u sistemskoj cirkulaciji značajno se povećava zbog prekida protoka krvi kroz posteljicu. Kao rezultat promjene omjera vrijednosti arterijskog tlaka, stvaraju se uvjeti za uklanjanje miješanja venske i arterijske krvi, zatvara se ovalni prozor i arterijski, a zatim i venski kanal.

Za procjenu respiratorne funkcije pri rođenju i u sljedećim danima sve se više koristi Silvermanova skala, prema kojoj respiratornu funkciju novorođenčeta karakterizira:

• pomicanje prsnog koša i uvlačenje prednjeg trbušnog zida tijekom udisaja;
• retrakcija interkostalnih prostora;
• retrakcija sternuma;
• položaj donje čeljusti i sudjelovanje krila nosa u činu disanja;
• karakter disanja (bučno, sa stenjanjem).

Svaki od ovih simptoma procjenjuje se od 0 do 2 boda kako se povećava njegova težina. Zbroj bodova daje predodžbu o respiratornoj funkciji novorođenčeta. Što je niži rezultat na Silvermanovoj ljestvici, to su manje izražene manifestacije plućne insuficijencije. Prilikom dojenja prijevremeno rođene djece potrebno je održavati adekvatno disanje i normalnu funkciju pluća. Posebno je važno ne poremetiti mehanizam prvog udaha, stoga sve manipulacije za isisavanje sluzi iz gornjih dišnih putova treba provoditi izuzetno pažljivo.

Održavanje optimalne temperature okoline jedan je od najvažnijih aspekata učinkovite skrbi za prijevremeno rođenu bebu. Prijevremeno rođene bebe imaju anatomske značajke koje ih predisponiraju za gubitak topline, a njihova toplinska ravnoteža je manje stabilna nego kod većih beba.

Novorođenčad s niskom tjelesnom težinom ima relativno veliku površinu tijela. Velika površina tijela uzrokuje veći kontakt s vanjskom okolinom, što povećava gubitak topline. Gubitak topline po jedinici mase kod prijevremeno rođene bebe težine 1500 g je 5 puta veći nego kod odrasle osobe. Druga anatomska prepreka očuvanju topline je pretanak sloj potkožnog masnog tkiva, zbog čega se toplina brzo prenosi s unutarnjih organa na površinu kože.

Držanje djeteta također utječe na brzinu gubitka topline. Kada su udovi savijeni, površina tijela i, sukladno tome, gubitak topline se smanjuju. Sklonost savijanju udova povećava se s trajanjem intrauterinog razvoja. Što je kraće, novorođenče gubi više topline. Ovi čimbenici značajno utječu na sposobnost preživljavanja novorođenčeta, brzinu oporavka nakon asfiksije, učinkovitost terapije respiratornih poremećaja i brzinu dobivanja na težini.

Pod utjecajem hladnoće, brzina gubitka topline povećava se zbog aktivacije metabolizma kod novorođenčadi. Ovaj fenomen opaža se i kod donošene i kod prijevremeno rođene novorođenčadi, iako je brzina gubitka topline nešto niža kod potonjih. Glavni metabolički poremećaji kod novorođenčadi izložene hlađenju uključuju hipoksemiju, metaboličku acidozu, brzo iscrpljivanje zaliha glikogena i smanjenje razine šećera u krvi. Povećani metabolizam podrazumijeva povećanje potrošnje kisika. Ako se sadržaj kisika u udahnutom zraku ne poveća, tada se PO2 u krvi smanjuje. Kao odgovor na hipotermiju, oslobađa se norepinefrin, što dovodi do sužavanja plućnih žila. S tim u vezi, smanjuje se učinkovitost plućne ventilacije, što dovodi do smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. U ovom slučaju, razgradnja glikogena i njegova pretvorba u glukozu odvijaju se u hipoksičnim uvjetima, a tijekom anaerobne glikolize brzina razgradnje glikogena je višestruko veća nego tijekom aerobne glikolize, što rezultira hipoglikemijom. Osim toga, tijekom anaerobne glikolize stvara se velika količina mliječne kiseline, što dovodi do povećanja metaboličke acidoze.

Ovi poremećaji nastaju brže, što je dijete prijevremenije, budući da su rezerve glikogena neznatne, a posebno su smanjene kod novorođenčadi s nedovoljnom oksigenacijom zbog atelektaze uslijed nezrelosti pluća i drugih respiratornih poremećaja. Za takvu novorođenčad održavanje toplinskog režima okoline od vitalne je važnosti. Tjelesna temperatura pada odmah nakon rođenja. Do određene mjere to je fiziološki proces, budući da je stimulacija kožnih receptora potrebna za poticanje prvog udaha. U normalnoj rađaonici temperatura donošenog novorođenčeta smanjuje se za 0,1 °C u rektumu i za 0,3 °C na koži u minuti. Kod prijevremeno rođenog djeteta ovi su gubici još značajniji, osobito ako istovremeno postoji respiratorni poremećaj.

Značajna količina topline gubi se isparavanjem amnionske tekućine iz tijela bebe. Kako bi se smanjili ti gubici, prijevremeno rođenu bebu treba primiti u toplim pelenama, obrisati je i staviti na stol koji se odozgo grije izvorom topline ili u inkubator zagrijan na 32-35 °C. Održavanje toplinskog režima u prvim danima života prioritetni je zadatak pri dojenju prijevremeno rođene djece.

Prijevremeno rođena djeca se ne nose dobro sa stresnim situacijama koje nastaju zbog početka izvanmaterničnoga života. Njihova pluća nisu dovoljno zrela za izmjenu plinova, a probavni trakt ne može probaviti 20-40% masti sadržane u mlijeku. Njihova otpornost na infekcije je niska, a povećana brzina gubitka topline remeti termoregulaciju. Povećana krhkost kapilara predisponira krvarenjima, posebno u ventrikulama mozga i vratnoj leđnoj moždini. Najčešće bolesti kojima su prijevremeno rođena djeca predisponirana su bolest hijalinske membrane, intrakranijalna krvarenja, infekcije i asfiksija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikacije kod prijevremeno dojenčadi

Najteža komplikacija postnatalnog razdoblja života kod prijevremeno rođene bebe je bolest hijalinih membrana ili sindrom respiratornog distresa. Najčešće se ova bolest opaža kod djece s porođajnom težinom od 1000-1500 g i manje. U većini slučajeva novorođenčad ima surfaktant u plućima, koji osigurava učinkovito disanje. Mala količina se proizvodi uz sudjelovanje metiltransferaze od 22-24 tjedna intrauterinog života. Nakon rođenja, proizvodnja surfaktanta ovim putem prestaje pod utjecajem hipoksije. Sinteza surfaktanta stabilnijim sustavom uz sudjelovanje fosfokolin transferaze počinje u 34-35 tjednu intrauterinog života; ovaj sustav je otporniji na acidozu i hipoksiju. Pri rođenju i ubrzo nakon toga, prijevremeno rođena beba može disati bez poteškoća, ali budući da se surfaktant troši, a novi sustav ga sintetizira u malim količinama, normalan funkcionalni rezidualni kapacitet pluća nije uspostavljen. Alveole, koje se napuhuju tijekom udisaja, kolabiraju tijekom izdisaja. Svaki sljedeći udah zahtijeva nevjerojatan napor od bebe.

Kako dijete slabi, atelektaza se pojačava, što dovodi do razvoja hipoksije i hiperkapnije. Budući da prevladava anaerobni put glikolize, dolazi do metaboličke acidoze. Hipoksija i acidoza pojačavaju spazam krvnih žila, uslijed čega se smanjuje protok krvi u pluća. Hipoksija i acidoza dovode do oštećenja kapilara i nekroze alveola. U alveolama i terminalnim respiratornim bronhiolima formiraju se hijaline membrane od produkata stanične smrti, koje same po sebi, ne uzrokujući atelektazu, značajno smanjuju elastičnost pluća. Ovi procesi dodatno narušavaju proizvodnju surfaktanta. Nedovoljno ispravljanje pluća i očuvanje visokog otpora plućnih žila dovode do povećanja arterijskog tlaka u plućnoj cirkulaciji, uslijed čega se očuva intrauterini tip cirkulacije (ovalni prozor, arterijski kanal). Djelovanje ovih ekstrapulmonalnih šantova izražava se u preusmjeravanju krvi iz pluća, te: stanje djeteta se progresivno pogoršava. U slučaju prijetnje prijevremenog porođaja i tijekom porođaja, potrebno je spriječiti bolest hijalinih membrana kod djeteta (održavanje temperaturnog režima, dovoljna oksigenacija, suzbijanje acidoze). Suvremene metode intenzivne njege mogu značajno smanjiti smrtnost kod ove bolesti. U neonatalnom razdoblju, prijevremeno rođene bebe pokazuju znakove intrauterinog zastoja u rastu. Takva stanja su najtipičnija za djecu rođenu od majki s ekstragenitalnom patologijom i toksikozom u drugoj polovici trudnoće. Istovremeno, kako su pokazala naša istraživanja, djeca sa znakovima hipotrofije često se rađaju čak i od prvorođenih žena bez ikakvih drugih komplikacija trudnoće. Hipotrofija se češće otkriva kod prijevremenih porođaja u 28.-32. tjednu trudnoće (67%). Kod porođaja u 33.-36. tjednu, učestalost porođaja djece sa znakovima intrauterinog zastoja u rastu iznosi samo 30%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pregled prijevremeno dojenčadi od strane specijalista

U prvom mjesecu dijete pregledava neurolog, oftalmolog, otorinolaringolog; sva prijevremeno rođena djeca podvrgavaju se audiološkom pregledu. Djeci rođenoj s tjelesnom težinom od 1500 g ili manje, kao i svim prijevremeno rođenim bebama koje su bile na intenzivnoj njezi ili umjetnoj ventilaciji, prikazana je indirektna binokularna oftalmoskopija kako bi se otkrili znakovi retinopatije.

Obavezne laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja

• Opći krvni test u 1 i 3 mjeseca, u drugoj polovici godine.
• Opća analiza urina u 1 i 3 mjeseca, u drugoj polovici godine.
• Koprološki pregled dva puta godišnje.
• Bilirubin u krvi prati se do 1 mjesec, a zatim prema indikacijama.
• Neurosonografija u dobi do mjesec dana, zatim prema indikacijama.
• Ultrazvuk zglobova kuka u dobi do 3 mjeseca.

Prema indikacijama:

• biokemijski testovi krvi;
• kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija.

U budućnosti je potrebno izraditi individualni raspored dispanzerskog promatranja ovisno o stupnju prijevremenog rođenja i kliničkim i funkcionalnim karakteristikama odgovarajućih zdravstvenih skupina.

Taktike liječenja prijevremeno dojenčadi u pedijatrijskom području

Prijevremeno rođene bebe se obično prate tijekom prve godine života prema shemi predviđenoj za djecu 2. i 3. zdravstvene skupine.

Ambulantno praćenje prijevremeno rođene djece u polikliničkim uvjetima uključuje diferencirano praćenje njihovog fizičkog i neuropsihičkog razvoja, pokazatelja periferne krvi, kao i sustavne preglede od strane specijalista (neurolog, ortoped, oftalmolog i, ako je indicirano, kirurg, alergolog itd.).

Dnevna rutina se individualno propisuje s odgodom od 2-4 tjedna ili više u usporedbi s vršnjacima, uzimajući u obzir kliničku sliku.

Režim hranjenja planira se individualno. U slučaju prirodnog hranjenja, obavezno je dodatno propisivanje obogaćivača (Pre-Semp, Frizland Foods, FM-8, Obogaćivač majčinog mlijeka), koji su specijalizirani proteinsko-mineralni ili proteinsko-vitaminsko-mineralni dodaci. Dodavanje obogaćivača u prehranu uklanja nedostatak hranjivih tvari. Moguće je uvesti umjetne smjese na bazi hidrolizata proteina sirutke (Nutrilak Peptidi MCT, Alfare, Nutrilon Pepti MCT) u količini od 20-30% potrebe. U slučaju umjetnog hranjenja prijevremeno rođene djece koriste se specijalizirane smjese (Pre NAN, Pre Nutrilak, Per Nutrilon, Humana-O-GA).

Postupci zdravlja i kaljenja provode se ovisno o težini razvojnih poremećaja.

Neophodna je adekvatna prevencija rahitisa i anemije te razvoj individualnog rasporeda cijepljenja.

Prijevremeno rođene bebe su u riziku od morbiditeta, smrtnosti dojenčadi i invaliditeta u djetinjstvu, jer se nepovratne promjene u središnjem živčanom sustavu, često u kombinaciji s kongenitalnim malformacijama, ne mogu isključiti.

Cijepljenje se provodi prema individualnom rasporedu ovisno o zdravstvenom stanju djeteta. Većina prijevremeno rođene djece ne prima BCG cjepivo u rodilištu. Pitanje kada započeti cijepljenje odlučuje se strogo individualno, počevši od 2 mjeseca starosti. U pravilu, zbog perinatalnih lezija CNS-a i čestog razvoja anemije, prijevremeno rođene bebe primaju BCG cjepivo (ili BCG-M) nakon 6 mjeseci; naknadna cijepljenja, ovisno o zdravstvenom stanju djeteta, provode se u kombinaciji (cjepivo protiv dječje paralize + ADS-M) ili odvojeno; komponenta protiv hripavca (DPT cjepivo) se izuzetno rijetko koristi kod prijevremeno rođene djece zbog svoje najveće reaktogenosti. Prvo cijepljenje - BCG, u pravilu se provodi kada tjelesna težina dosegne 2200 g. U slučaju teških lezija CNS-a, cijepljenje se odgađa do 6 mjeseci.

Pedijatar određuje vrijeme cijepljenja zajedno s neurologom, uzimajući u obzir rizik alergijskih reakcija, te procjenjuje potpunost imunološkog odgovora. Cijepljenje djece s promijenjenom reaktivnošću često se provodi "pod pokrovom" antihistaminika.

U svim fazama promatranja prijevremeno rođene bebe neophodan je aktivan zajednički rad liječnika i roditelja. U prvim danima i tjednima života novorođenčeta, majci je, u pravilu, potrebna psihoterapijska korekcija, ublažavanje postporođajnog stresa.

Liječnik dječje klinike i patronažna sestra prate uvjete djetetovog kućnog života, pravovremenost medicinskih intervencija (posjeti specijalistima, testovi, cijepljenja, nastava za poticanje psihoemocionalnog i govornog razvoja). Fizičke metode su važne za rehabilitaciju: razni kompleksi masaže, gimnastika, vježbe u vodi, suho uranjanje, glazbena terapija, aromaterapija.

Primjereno, blago kućno okruženje i redovite aktivnosti s roditeljima, senzorna stimulacija (igračke, uspavanke), glazbena terapija i učenje osnovnih vještina bitni su uvjeti za potpuni razvoj prijevremeno rođene djece.

Za praćenje, obitelj djeteta dobiva vagu kod kuće. Izračuni prehrane provode se jednom svaka 2 tjedna. Patronaža koju provodi liječnik i medicinska sestra prema individualnom rasporedu tijekom prvog mjeseca, a zatim, ovisno o zdravstvenom stanju, provodi se kod kuće ili u klinici.