Kardiotokografija u porodu

Utvrđeno je da fetalna srčana aktivnost u prvom porođajnom razdoblju u odsutnosti hipoksije nije podložna značajnim promjenama, a otkucaji srca su u prosjeku 120-160 otkucaja/min. Prema autorima, ruptura amnionske vreće također na nju ne utječe.

U drugom porođajnom razdoblju mogu se pojaviti opasnije situacije. GM Savelyeva i sur. (1978.) smatraju da su tijekom praćenja rada srca kriteriji za početne i izražene znakove fetalne hipoksije različiti u prvom i drugom porođajnom razdoblju. U prvom porođajnom razdoblju autori početnim znakovima hipoksije smatraju bradikardiju do 100 otkucaja/min i tahikardiju ne više od 180 otkucaja/min, kao i periodično javljajuću monotoniju ritma i kratkotrajno kasno usporavanje srčanog ritma. U drugom porođajnom razdoblju početni znakovi fetalne hipoksije su bradikardija (90-110 otkucaja/min), aritmija, kasno i usporavanje srčanog ritma u obliku slova Y izvan kontrakcija.

Tijekom poroda, pri analizi kardiotokograma (CTG) treba sustavno uzeti u obzir tri parametra: razinu bazalne frekvencije otkucaja srca fetusa, varijabilnost bazalne linije i odstupanja povezana s kontrakcijama maternice. Deceleracije su najvažniji parametar stanja fetusa. Definiraju se kao smanjenje bazalne frekvencije kardiotokograma, povezane su s kontrakcijama maternice i treba ih razlikovati od bradikardije koja se jednostavno manifestira kao smanjenje bazalne razine kardiotokograma bez kontrakcija maternice. Pri procjeni stanja fetusa izuzetno je važno utvrditi vremenske odnose između kontrakcija maternice i deceleracija.

Trenutno se u znanstvenim i praktičnim aktivnostima opstetričara diljem svijeta najčešće koriste tri klasifikacije deceleracije:

• Caldeyro-Barcia klasifikacija (1965);
• Honeova klasifikacija (1967.);
• Sureauova klasifikacija (1970.).

Caldeyro-Barcia klasifikacija. Prilikom kronološke usporedbe vremenskih faza kontrakcije maternice s početkom, trajanjem i krajem usporavanja fetusa, identificirane su tri najtipičnije varijante krivulje. Postoje dvije vrste usporavanja: duboko I i duboko II. Prema Caldeyro-Barcia klasifikaciji, usporavanje je vremenski odnos između donje točke usporavanja i vrha odgovarajuće kontrakcije maternice.

Kod prvog tipa, ubrzo nakon početka kontrakcije, opaža se usporavanje otkucaja srca fetusa, koje brzo prolazi, a prestankom kontrakcije, otkucaji srca fetusa vraćaju se u normalu (dip I). Usporavanja ovog tipa obično traju najviše 90 sekundi, a broj otkucaja srca nije manji od 100 otkucaja u minuti.

Kod drugog tipa, usporavanje kod fetusa počinje 30-50 sekundi nakon vrhunca kontrakcije i traje neko vrijeme nakon završetka kontrakcije (dip II). U tom slučaju, otkucaji srca fetusa rijetko su manji od 120 otkucaja/min. Vrlo rijetko, usporavanje može biti dublje - do 60 otkucaja/min ili manje. Trajanje takvog usporavanja obično također ne prelazi 90 sekundi. U takvim slučajevima moguća je tzv. kompenzacijska tahikardija nakon završetka kontrakcije. Ova vrsta usporavanja često se kombinira s acidozom kod fetusa.

Honeova klasifikacija. Ova klasifikacija uzima u obzir dva glavna kriterija - odnos između vremena početka kontrakcije i početka usporavanja te njegov oblik. Hone identificira tri vrste usporavanja:

• Rana usporavanja počinju kontrakcijama maternice i imaju pravilan oblik. Ova usporavanja se trenutno smatraju fiziološkima zbog kompresije glave fetusa;
• Kasne deceleracije počinju 30-50 sekundi nakon početka kontrakcije maternice i također imaju pravilan oblik. Uzrokovane su fetalnom hipoksijom;
• Varijabilne deceleracije karakteriziraju se različitim vremenima pojave u odnosu na početak kontrakcija maternice i kombinacija su prve dvije vrste deceleracija. Varijabilne su po obliku i odnosu jednog usporenja prema drugom. Osim toga, razlikuju se i u odnosu na kontrakcije maternice. Pojava takvih deceleracija povezana je s kompresijom pupkovine. Ako kompresija pupkovine ne traje dugo, nema štetan učinak na fetus. Dugotrajna kompresija pupkovine ili značajno povećanje intrauterinog tlaka mogu imati štetan učinak na fetus. Varijabilne deceleracije mogu se uočiti i kod sindroma donje šuplje vene.

Suro klasifikacija. Postoje 3 vrste usporavanja: simultano usporavanje, rezidualno usporavanje i amplituda usporavanja.

Kod simultanog usporavanja, kraj kontrakcije vremenski se podudara s krajem usporavanja.

Rezidualno usporavanje karakterizira činjenica da nakon završetka kontrakcije ostaje tzv. rezidualno usporavanje.

Amplituda usporavanja je amplituda usporavanja u odnosu na bazalnu razinu.

Postoje 3 vrste amplitude usporavanja: umjereno, prijeteće i opasno.

Za istovremena usporavanja, umjerena amplituda je unutar 30 otkucaja/min, prijeteća amplituda je do 60 otkucaja/min, a ako je veća, amplituda je opasna.

Za rezidualna usporavanja, umjerena amplituda je već unutar 10 otkucaja/min, prijeteća amplituda je do 30 otkucaja/min, a 30-60 otkucaja/min smatra se opasnom amplitudom.

Klasifikacija Suroa temelji se na sljedećim načelima:

• moraju se uzeti u obzir sva usporenja;
• Usporavanja treba smatrati najinformativnijima ako se javljaju u obliku kasnog usporavanja ili su produljena u odnosu na kontrakciju maternice;
• opasnost za fetus raste s povećanjem amplitude usporavanja (ovaj obrazac je utvrđen i za kasna i za varijabilna usporavanja);
• Trenutno još uvijek postoje značajna neslaganja oko patofiziološkog podrijetla deceleracija, stoga je prije svega potrebno znati njihovu prognostičku vrijednost, a ako postoje podaci o kompresiji pupčane vrpce, tada bi opstetričar trebao ovu vrstu deceleracije smatrati opasnošću za fetus.

Na temelju prikazanih podataka, preporučljivo je uzeti u obzir sljedeće točke prilikom praćenja žena u skupinama visokog rizika i odabira najracionalnije metode poroda, posebno prilikom odlučivanja o abdominalnom porodu:

• ako postoji primjesa mekonija u amnionskoj tekućini i dobri rezultati fetalnog CTG-a, nema potrebe za hitnom kirurškom intervencijom;
• Manje teške vrste usporavanja često je teško interpretirati, ali dodatno određivanje pH vrijednosti kapilarne krvi s kože glave fetusa u kombinaciji s praćenjem određivanja CTG-a omogućuje nam utvrđivanje stupnja njegove patnje;
• Različite opcije odstupanja na kardiotokogramu najraniji su znak koji ukazuje na mogućnost fetalne patnje, ali promjena pH vrijednosti točniji je pokazatelj njegovog stanja. Stoga, kada su pH vrijednosti s kože fetalne glave normalne, čak i uz prisutnost patološkog CTG-a, carski rez se može izbjeći.

Prema Syuro klasifikaciji, preporučuju se 4 mogućnosti za liječenje trudnica i rodilja.

I. Normalna ili umjerena amplituda usporavanja:

A) norma:

• CTG početna vrijednost - 120-160 otkucaja/min;
• varijabilnost krivulje - 5-25 otkucaja/min;
• nema usporavanja.

B) umjerena amplituda usporavanja:

• CTG početna vrijednost - 160-180 otkucaja/min;
• varijabilnost krivulje je veća od 25 otkucaja/min;
• istovremena usporavanja - manje od 30 otkucaja/min, rezidualna - manje od 10 otkucaja/min;
• ubrzanja.

II. Prijeteće stanje za NLOD:

• CTG početna vrijednost - više od 180 otkucaja/min;
• varijabilnost krivulje je manja od 5 otkucaja/min;
• istovremena usporavanja - 30-60 otkucaja/min, rezidualna - 10-30 otkucaja/min.

III. Onasovo stanje za fetus:

• nekoliko prijetećih znakova na CTG-u;
• bazalna linija - manje od 100 otkucaja/min;
• istovremena usporavanja - više od 60 otkucaja/min, rezidualna - više od 30 otkucaja/min.

IV. Ekstremno stanje fetusa:

• tahikardija u kombinaciji s izravnanom CTG krivuljom i rezidualnim usporenjima;
• rezidualna usporenja - više od 60 otkucaja/min dulje od 3 minute.

U prvoj opciji, žena u porodu je u procesu rađanja i ne treba joj nikakva intervencija.

U drugoj opciji, vaginalni porod nije isključen, ali ako je moguće, treba provesti Zadingov test - kako bi se odredila pH vrijednost kapilarne krvi s kože glave fetusa. Uzimajući u obzir opstetričku situaciju, preporučljivo je provesti sljedeće mjere: promijeniti položaj rodilje, postaviti je na bok, smanjiti aktivnost maternice, provoditi inhalacije kisika i liječiti hipotenziju majke. Ako su ove mjere neučinkovite, potrebno je provesti odgovarajuću pripremu za carski rez.

U trećoj opciji provode se iste mjere liječenja i dijagnostičke metode.

U četvrtoj opciji, potrebna je hitna dostava.

Prilikom provođenja Zalingovog testa potrebno je uzeti u obzir ne samo trenutne pH vrijednosti, već i vrijeme provođenja ponovljenih testova: pH vrijednost veća od 7,25 treba smatrati pokazateljem normalnog stanja fetusa; pH vrijednosti unutar 7,20-7,25 ukazuju na prijeteće stanje fetusa i ponovljeno određivanje pH mora se provesti najkasnije 20 minuta nakon prvog Zalingovog testa; ako je trenutni pH manji od 7,20, odmah se provodi ponovljena analiza, a ako se ne uoči tendencija povećanja tih vrijednosti, mora se izvesti carski rez.

Trenutno ne postoji jedinstvena objektivna metoda na temelju koje se može točno utvrditi stupanj patnje fetusa, kao i odlučiti o pitanju kirurškog porođaja.

Kompjuterizirana procjena kardiotokograma tijekom poroda

Trenutno su neke zemlje razvile programe za kompjuteriziranu evaluaciju intranatalnog CTG-a. Neki programi također uključuju analizu aktivnosti maternice, što je od velike važnosti pri propisivanju oksitotičkih sredstava tijekom poroda.

EA Chernukha i suradnici (1991.) razvili su kompjuteriziranu procjenu CTG-a tijekom poroda. Multifaktorijalna analiza CTG-a uključuje uključivanje glavnih parametara fetalne srčane aktivnosti i aktivnosti maternice u diskriminantnu jednadžbu.

Na temelju skupa podataka, računalo izdaje zaključke o stanju fetusa u intervalima od 2-3 minute:

• od 0 do 60 konvencionalnih jedinica - fetus je u normalnom stanju;
• od 60 do 100 konvencionalnih jedinica - granično;
• iznad 100 konvencionalnih jedinica - teška fetalna patnja.

Ako je fetus u graničnom stanju, na zaslonu se prikazuje poruka "Odredite fetalni COS". Nakon što su majci dani odgovarajući lijekovi, poruka nestaje. Međutim, ako se stanje fetusa progresivno pogoršava, pojavljuje se poruka "Razmotrite mogućnost prekida poroda". Računalo bilježi samo značajno pogoršanje stanja fetusa koje zahtijeva hitne mjere, ali opseg i smjer mjera u potpunosti određuje liječnik koji provodi porod. Aktivnost maternice računalo izračunava u Montevideo jedinicama. Ako je razina ispod 150 EM tijekom 45 minuta, pojavljuje se zaključak o smanjenoj aktivnosti maternice, a nakon još 10 minuta - indikacija o potrebi propisivanja uterotoničkih lijekova. Ako je razina aktivnosti maternice iznad 300 EM, nakon 20 minuta pojavljuje se poruka "Povećana aktivnost maternice", a nakon još 10 minuta (tj. 30 minuta nakon prekoračenja standarda aktivnosti maternice) - "Tokoliza".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]