Klinički i biofizički dokazi o koordinaciji kontrakcija maternice tijekom poroda

Prepoznavanje početnih simptoma motoričke disfunkcije maternice tijekom poroda, komparativna procjena učinkovitosti liječenja abnormalnosti poroda samo na temelju kliničkih opažanja vrlo su teški, stoga trenutno metode praćenja tijekom trudnoće, čak i kod kuće, tijekom poroda postaju sve važnije - vanjska i unutarnja histerografija, kardiotokografija.

Posljednjih godina, metode snimanja kontrakcija maternice vanjskom višekanalnom histerografijom, kao i unutarnja histerografija (tokografija) korištenjem radiotelemetrijskog uređaja Capsule sustava, transcervikalna metoda snimanja intrauterinog tlaka tehnikom otvorenog polietilenskog katetera i transabdominalna metoda proučavanja intrauterinog tlaka postale su široko rasprostranjene u opstetričkoj praksi. Steer i suradnici razvili su napredniji kateter za snimanje intrauterinog tlaka pomoću tipa pretvornika, koji je lišen nedostataka otvorenog katetera. Godine 1986. Svenningsen i Jensen razvili su kateter s optičkim vlaknima za mjerenje intrauterinog tlaka. Trenutno je tvrtka Utah Medical Systems razvila kateter Intran 2.

Velika pozornost posvećena ovom problemu i njegovom rješenju posljedica je ozbiljne važnosti proučavanja kontraktilne aktivnosti maternice za dijagnozu i prognozu porođaja u kompliciranim slučajevima.

Prva osoba koja je pokušala izmjeriti jačinu kontrakcija maternice tijekom poroda bio je ruski znanstvenik NF Toločinov (1870.), koji je predložio opružni manometar ugrađen u cilindrični vaginalni spekulum. Manometar se dovodio do fetalnog mjehura i mjerio silu njegovog pritiska. Godine 1913.-1914. francuski opstetričar Fabre prvi je proveo paralelno snimanje kontrakcija maternice pomoću vanjske i unutarnje histerografije te zaključio da krivulje dobivene snimanjem kontrakcija pomoću obje metode odgovaraju jedna drugoj. Godine 1872. Schatz je koristio unutarnju histerografiju, koja se i danas široko koristi.

Važno je napomenuti da su podaci dobiveni tijekom istovremenog snimanja amnionskog tlaka s kateterom umetnutim kroz trbušnu stijenku i transcervikalno pokazali potpunu identičnost dobivenih krivulja. Prema Mosleru, bazalni tonus je 15 mm Hg, vrijednost intrauterinog tlaka u prvom porođajnom razdoblju je 60 mm Hg, u drugom razdoblju - 105 mm Hg. Prema Alvarezu, Caldeyro-Barciji, ovi pokazatelji bili su 8 mm, 35-100 mm Hg i 100-180 mm Hg. Prema Williamsu, Stallwoithyju, pokazatelji kontraktilnosti maternice bili su 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg. Williams i Stallworthy ističu da unutarnja histerografija ima prednost odražavanja tlaka u hidrostatskoj šupljini, tako da pokazatelji temeljeni na hidrodinamičkim izračunima odražavaju stvarnu aktivnost kontraktilne funkcije maternice.

Neki autori za mjerenje intrauterinog tlaka koriste zatvorene polietilenske cijevi s jednim senzorom i senzorom tlaka, koji se nalazi između stijenke maternice i glave fetusa duž najvećeg opsega glave fetusa. Međutim, u opstetričkoj praksi postoje mnogi primjeri koji pokazuju da često ne postoji podudarnost između kliničkog tijeka poroda i pokazatelja histerografije.

Tijekom posljednjih 50 godina proučavan je velik broj čimbenika (hormona) i raznih farmakoloških tvari na maternicu. Mehanički čimbenici također imaju prilično dugu povijest. Već 1872. godine Schatz je pokazao da naglo povećanje volumena maternice dovodi do pojave kontrakcija maternice. Reynolds je 1936. godine predložio teoriju napetosti maternice („teorija distenzije maternice“), 1963. Csapo - teoriju „blokade progesterona“, koju autor smatra mehaničkim čimbenikom u trudnoći.

Istodobno, fizikalni zakoni hidrodinamike mogu se i trebaju nesumnjivo primijeniti na proučavanje kontraktilne aktivnosti maternice. Sellheim je prvi put 1913. godine u svojoj monografiji "Porođaj kod muškaraca" napravio niz izračuna na hidrodinamičkoj osnovi; ta su istraživanja odražena u mnogim udžbenicima domaćih i stranih opstetričara. U monografiji Reynolds (1965.), posvećenoj fiziologiji maternice, dani su detaljni izračuni koji prikazuju ulogu fizikalnih čimbenika u aktivnosti maternice s hidrodinamičkim opravdanjem prema zakonima Laplacea i Hookea. Pozivajući se na Haughtonovo istraživanje, provedeno 1873. godine, pokazalo je da je omjer radijusa zakrivljenosti u fundusu maternice i donjem segmentu maternice jednak 7:4, tj. razlika u napetosti maternice u njezinom gornjem i donjem dijelu ima omjer 2:1 i stoga u procesu normalnog porođaja postoji jasna razlika u napetosti mišićnih vlakana u području fundusa i donjeg segmenta maternice, podjednako se to odnosi i na debljinu miometrija u navedenim dijelovima, koja je u odnosu 2:1. Stoga je sila proporcionalna debljini tkiva maternice prema Haughtonu. Na temelju Haughtonovih izračuna i ideja te vlastitih podataka temeljenih na metodi trokanalne vanjske histerografije koju je razvio Reynolds 1948. godine, autor smatra da se otvaranje vrata maternice opaža samo kada ritmička aktivnost u fundusu maternice prevladava nad njegovim ostalim područjima. U ovom slučaju, u srednjoj zoni maternice (tijela) u odnosu na njezin fundus, kontrakcije su manje intenzivne i obično kraćeg trajanja, a njihova učestalost se smanjuje kako porod napreduje. Donji segment maternice ostaje neaktivan tijekom cijele prve faze poroda. Dakle, otvaranje vrata maternice tijekom poroda rezultat je smanjenja gradijenta fiziološke aktivnosti od fundusa do donjeg segmenta maternice. Funkcionalne komponente ove aktivnosti su intenzitet i trajanje kontrakcija maternice. U ovom slučaju, kontrakcije maternice u području fundusa su 30 s duže nego u tijelu maternice, tj. opaža se tzv. "trostruki silazni gradijent". Ove autorove sudove potvrdili su radovi Alvareza, Caldeyro-Barcije (1980.), koji su mjerili i procjenjivali intrauterini i intramuskularni tlak u maternici u različitim fazama trudnoće i poroda koristeći složenu opremu s mikrobalonima. Pomoću ove metode bilo je moguće potvrditi koncept "trostrukog silaznog gradijenta" karakterističnog za normalan tijek poroda. Osim toga, pokazano je da je val kontrakcija započeo u jednom od jajovodnih kutova maternice, te je potvrđena teorija o dominantnoj ulozi fundusa maternice i prisutnosti trostrukog silaznog gradijenta.

Slične procjene o primjeni zakona hidrodinamike u proučavanju dinamike maternice dane su i u monografiji Mosiera (1968.). Prema autorovoj koncepciji, dvije suprotne sile kontroliraju i dovršavaju proces poroda: sila napetosti i elastičnosti. Međutim, autor naglašava da je nemoguće prenijeti rezultate proučavanja kontrakcija maternice na životinje i na ljudsku maternicu bez zadrške, kao što je navedeno u radu Csapoa i suradnika (1964.), budući da životinje imaju dvorogu maternicu, a ljudi simpleks. Stoga su potrebna i istraživanja na ljudskoj maternici i razmatranje nekih odstupanja između zakona hidrodinamike i kliničkih opažanja. Dakle, pri maksimalnoj napetosti stijenki maternice istovremeno se opaža smanjenje otpora stijenki vrata maternice. U ovom slučaju, kontraktilna aktivnost maternice tijekom poroda ne nastaje zbog povećanja intrauterinog tlaka, već zbog povećane napetosti stijenki maternice, što se javlja kao reakcija na povećanje ukupnog volumena (promjera) šupljine maternice. Ovdje treba napomenuti da se povećanje volumena maternice koje se javlja tijekom trudnoće događa bez primjetnog povećanja tlaka u maternici, gdje tlak varira od 0 do 20 mm Hg, a povećanje tlaka se primjećuje tek na kraju trudnoće. Bengtson (1962.) zabilježio je prosječne vrijednosti intrauterinog tlaka u mirovanju, tijekom trudnoće, jednake 6-10 mm Hg. Priroda ovog "tlaka mirovanja" - rezidualnog ili bazalnog tlaka prema Mosleru nije u potpunosti jasna u detaljima, ali je očito uzročno-posljedično djelomično povezana sa samim intrauterinim tlakom i intraabdominalnim tlakom, kako je istaknuo Sellheim još 1913. godine.

Mosler naglašava da je mjerenje intrauterinog tlaka neizravno određivanje napetosti stijenke maternice, uzrokovane kontrakcijama mišića maternice, a također ovisna o radijusu šupljine maternice. Napetost stijenke maternice može se opisati Laplaceovom jednadžbom. Istovremeno, ne može se ne primijetiti činjenica da pri korištenju tehnologije mikrobalona (od 1 do 15 mm volumena), gumeni balon, s dugotrajnim snimanjem, daje relativno netočne podatke o tlaku na temelju promjena elastičnosti.

Važna točka za dobivanje identičnih podataka je, s našeg gledišta, točno određivanje dubine uvođenja katetera u šupljinu maternice, što se, nažalost, ne uzima u obzir prilikom provođenja interne histerografije, budući da autori polaze od pogrešne ideje o istom tlaku u šupljini maternice tijekom poroda, ako pođemo od Pascalovog zakona. Samo u Hartmannovom radu, pri proučavanju intrauterinog tlaka izvan trudnoće, naznačeno je da svi kateteri imaju prsten pričvršćen na udaljenosti od 5 cm, koji pokazuje dubinu na kojoj se kateter nalazi u šupljini maternice. Međutim, kao što će biti prikazano u nastavku, pri određivanju pokazatelja intrauterinog tlaka potrebno je uzeti u obzir visinu hidrodinamičkog stupca - visinu maternice i kut nagiba maternice u odnosu na horizontalnu liniju, a ovisno o kutu nagiba maternice, tlak u donjim dijelovima maternice bit će veći nego u gornjim dijelovima maternice (fundusu).

Proučavanje kontraktilne aktivnosti maternice pomoću petokanalne vanjske histerografije tijekom normalnog porođaja, čak i praćenog bolnim kontrakcijama, omogućilo nam je da otkrijemo odsutnost diskoordinacije porođaja. Te manje razlike u trajanju i intenzitetu kontrakcija obje polovice maternice na jednoj razini (u jednom segmentu) nisu važne, budući da njezine kontrakcije ostaju koordinirane, a amplituda kontrakcija doseže svoju najvišu točku istovremeno u svim snimljenim segmentima maternice, što nam je omogućilo da prijeđemo na trokanalnu vanjsku histerografiju, postavljajući senzore prema tome u područje fundusa, tijela i donjeg segmenta maternice.

Analiza dobivenih podataka provedena je kvantitativnom obradom histerograma svakih 10 minuta. Proučavani su glavni parametri kontraktilne aktivnosti maternice (trajanje i intenzitet kontrakcija, učestalost i trajanje pauza između njih, koordinacija različitih dijelova maternice međusobno itd.). Trenutno se u tu svrhu koriste elektronički integratori, kada se mjeri površina aktivnog tlaka ispod krivulje intrauterinog tlaka, posebno kada se koristi unutarnja histerografija.

Kako bismo racionalizirali izračune i uštedjeli vrijeme, predložili smo posebno ravnalo za analizu histerograma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]