Što su anomalije u radu?

Anomalije porođajne aktivnosti goruće su pitanje u suvremenom znanstvenom i praktičnom opstetricijskom radu. Važnost ovog pitanja prvenstveno je posljedica činjenice da je ova patologija jedan od glavnih uzroka ozbiljnih komplikacija i kod majke i kod djeteta. Važno je napomenuti da sve biološke sustave karakterizira ne samo genetski kontinuitet njihovih komponenti i sigurnost strukture, već i određena stabilnost - sposobnost održavanja i obnavljanja te strukture kada je ona poremećena, tj. sposobnost regulacije.

Svi regulatorni procesi provode se zbog sila koje djeluju unutar određenog sustava. Posljedično, biološka regulacija je uvijek samoregulacija.

Biološki sustavi - stanica, višestanični organizam, populacija, rasa, vrsta, podvrsta - tvore jedinstven niz međusobno povezanih, hijerarhijski podređenih jedinica.

S gledišta teorije regulacije bioloških sustava, smatra se da živi organizmi (budući da su otvoreni sustavi) ne bi mogli preživjeti u promjenjivom okruženju ako bi bili kontrolirani samo homeostatskim mehanizmima. Postoji viša razina regulacije povezana s motivacijama, manifestacijama ponašanja, ova organizmička razina regulacije može značajno modulirati hijerarhijski podređene sustave i razinu prilagodbe reguliranih sustava.

Legitimnost takvih procesa odnosi se i na čin poroda - složen fiziološki višestruki proces koji nastaje i završava kao rezultat interakcije mnogih tjelesnih sustava. Međutim, brojni autori negiraju ulogu središnjeg živčanog sustava u regulaciji čina poroda. H. Knaus (1968.) u članku o uzrocima početka poroda, sažimajući svoj pedesetogodišnji znanstveni rad na proučavanju uzroka poroda, nudeći vlastitu teoriju hipertrofije mišića maternice i njezinih elektrofizioloških karakteristika, zaključno ukazuje da se "početak poroda kod ljudi događa samo u maternici i nema vanjskih hormonalnih utjecaja".

Danas brojni kliničari i fiziolozi naglašavaju ideju da među glatkim mišićnim organima maternica zauzima iznimno mjesto zbog svoje posebne funkcije, razlika u strukturi i odgovora na različite čimbenike okoliša. Kako bi se razumjele značajke kontraktilne aktivnosti maternice, potrebno je poznavati strukturu, mehanizam pobuđivanja i kontrakcije pojedinih stanica, procese stanične samoregulacije. Budući da je broj čimbenika koji djeluju na miometrij velik, potrebno je prije svega pronaći opće principe koji leže u osnovi aktivnosti stanica miometrija.

Spontana aktivnost maternice je zanimljiva. Pojava spontane električne aktivnosti maternice može biti posljedica prisutnosti skupina aktivnih stanica, tzv. pacemakera miogene prirode (stanica pacemakera), njihova se uzbuđenost prenosi međustaničnim putovima. Prema poznatom istraživaču Marshallu, pacemaker potencijali nalaze se u svim dijelovima miometrija i stoga područja spontanog stvaranja potencijala nisu lokalizirana u posebnim dijelovima maternice, već se mogu kretati unutar tkiva.

Alvarez i Caldeyro-Barcia uspostavili su dvije vrste kratica:

• Tip I - „ritmičke kontrakcije niskog intenziteta“ od 1 do 3 kontrakcije u minuti kod svih trudnica, počevši od 9. tjedna trudnoće do termina poroda;
• Tip II - "aritmičke kontrakcije visokog intenziteta" - osjećaju se i palpacijom i od same trudnice u obliku zbijanja (napetosti) maternice; pojavljuju se sporadično, bez specifičnog ritma do posljednja 2 tjedna prije početka poroda (do 38. tjedna trudnoće).

Prema nekim autorima, u mišićnim stanicama miometrija zdravog organizma od trenutka spolne zrelosti manifestira se samopobudni sustav, određen omjerom spolnih hormona i biološki aktivnih tvari odgovornih za organizaciju ionske ravnoteže potencijala relativnog mirovanja i akcijskih potencijala. Obrasci manifestacije elektrofizioloških svojstava određeni su u genskom aparatu stanice i standardni su za određena stanja organizma. Autori su u eksperimentalnim studijama pokazali da je čak i u uvjetima zasićenja organizma progesteronom moguće razviti kontrakcije i provesti normalan porođaj.

Važno je naglasiti da razlika u vrijednostima membranskog potencijala stanica vrata maternice i tijela maternice može objasniti različito ponašanje tih dijelova tijekom poroda; u mehanizmu regulacije porođajne aktivnosti, koordinaciji funkcija različitih dijelova maternice, mehanizam stanične membrane igra važnu ulogu.

Objašnjavajući čimbenike koji doprinose početku poroda, autori sugeriraju da fiziološka analiza kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda daje osnovu za vjerovanje da kontrakcija mišićnih stanica miometrija tijekom poroda nije nova pojava za ovaj organ, već karakterizira obnovu prirodnih svojstava tih struktura koje su privremeno bile potisnute čimbenicima trudnoće. Dezinhibicija kontraktilne funkcije stanica miometrija uključuje postupno, korak po korak uklanjanje inhibirajućih čimbenika i obnovu prirodne funkcije ovog organa.

Karakteristična značajka fiziološkog porođaja je povećanje dinamike kontrakcije maternice i otvaranje njezina vrata maternice s vrlo jasnom spontanom autoregulacijom ovog procesa. Porođaj, tj. proces spontanih kontrakcija mišića maternice sa samoregulirajućim sustavom ove funkcije, događa se pod uvjetom spremnosti organa za razvoj ovog procesa.

Neki autori koji su prepoznali ulogu živčanog sustava u porođajnom činu objasnili su početak porođaja činjenicom da prednje dno iritira ganglion cervicale i time uzrokuje kontrakcije. Spuštajući se, prednje dno iritira nove živčane elemente, što uzrokuje još veće pojačavanje kontrakcija. Što se više novih živčanih elemenata aktivira, to je njihova iritacija jača i kontrakcije postaju jače. Kada se glavica nalazi na dnu zdjelice, kontrakcije dosežu najveću snagu, budući da su u tom trenutku svi živčani elementi zdjelice u stanju uzbuđenja. Ove složene dinamičke veze izražene su u radovima suvremenih istraživača. N. S. Bakšev također ukazuje da mehaničko istezanje tkiva vrata maternice i vagine pojačava kontrakciju. Također je naznačeno da napetost fetalnog mjehura u području cervikalnog kanala i prolazak prednje dna kroz te dijelove genitalija stimulira kontrakciju miometrija.

Mehanizam stimulacije može uključivati učinak na hipotalamus putem mehanoreceptora maternice duž putova leđne moždine, posebno aktiviranjem neurona u paraventrikularnim jezgrama koji kontroliraju oslobađanje oksitocina iz stražnjeg režnja hipofize. Amnionska tekućina zajedno s membranama jajne stanice značajno utječe na ispravan tijek razdoblja dilatacije. Njezino djelovanje je dvostruko: dinamičko i čisto mehaničko.

Dinamičko djelovanje, prema A. Ya. Krassovskom, izražava se u činjenici da fetalni mjehur, u kontaktu s donjim segmentom maternice, refleksno značajno povećava kontrakcije maternice, čime olakšava otvaranje otvora maternice. Mehaničko djelovanje sastoji se u tome što s početkom trudova, njegov donji dio, pomoću amnionske tekućine, prvo vrši pritisak na donji segment maternice, a nakon istezanja ulazi u otvor maternice i, prolazeći poput klina, olakšava njegovo otvaranje. Izljevom vode, kontrakcije maternice se obično pojačavaju i primjećuje se ubrzanje normalnog tijeka poroda. Autor je naglasio da preuranjeno izljev amnionske tekućine, iako pojačava kontrakcije maternice, istovremeno kontrakcije dobivaju nepravilan karakter.

Brojne nedavne detaljne studije raspravljale su o štetnim učincima ranog pucanja amnionske vreće kako bi se ubrzao porod. Prema Caldeyro-Barciji, rana amniotomija je vrlo česta u Europi i Latinskoj Americi. Od 26 000 poroda sa spontanim početkom trudova, rana amniotomija je izvedena u 20%. Prema Niswanderu i Schwarzu, pucanje vodenjaka ima štetan učinak na porod te stanje fetusa i novorođenčeta. Smatra se da umjetno pucanje vodenjaka u ranoj fazi poroda nije znanstveno opravdano.

Do danas ne postoje uvjerljivi podaci o odgovornosti moždane kore ili subkortikalnih struktura autonomnih centara za mehanizam pokretanja porođaja. Autori smatraju da je čin porođaja nasljedno određen i uvjetovan genetskim aparatom ženskog organizma i fetusa, te se u normalnom tijeku uvijek manifestira određenim skupom reakcija maternice i funkcionalnih sustava žene u porođaju. U tom slučaju, ukupna kontrakcija svih stanica glatkih mišića ili većine njih (porođajne kontrakcije) događa se kada omjer između estrogena i progesterona dosegne optimalnu razinu, osiguravajući automatizam samopobuđivanja, sinkronicitet staničnih kontrakcija i visok stupanj koordinacije reakcija na tvari s uterotoničkim djelovanjem.

Pri proučavanju fiziologije i kliničke slike hormonske regulacije maternice, svi biološki procesi u maternici podijeljeni su u 2 vrste funkcija koje ovise jedna o drugoj:

• „radni sustav“ – odgovoran za kvantitativni i kvalitativni raspored kontraktilne sposobnosti miofibrila i proteina (struktura) – područje kojim se uglavnom bave biokemičari;
• Funkcionalni krug "sustava pobuđivanja" je posrednik - distributer ili potrošač u odnosu na kontraktilnu aktivnost proteina.

H. Jung je demonstrirao tonički i fazni dvojni princip kontrakcije maternice u eksperimentalnim studijama provedenim in situ i in vitro na bijelim Wistar štakorima, kao i mačkama i kunićima, te na trakama ljudskog miometrija maternice dobivenim od trudnica. Kao što je poznato, tijekom trudnoće opaža se povećanje mase maternice s 50 g na 1000 g. Povećanje volumena i mase maternice uglavnom je posljedica njezine hipertrofije i hiperplazije. Međutim, samo je H. Knaus postavio pitanje da se veliko povećanje mišićne snage tijekom trudnoće, koje se može postići 15-20 puta većim povećanjem svake pojedine mišićne stanice, može smatrati uzrokom početka poroda. U elektrofiziološkim studijama Csapoa, Larksa, Junga i drugih autora, glavna pažnja također je bila usmjerena samo na funkciju stanične membrane, zanemarujući hipertrofiju mišića maternice koja napreduje tijekom trudnoće. Prema N. Knausu, ovu očitu hipertrofiju mišića maternice uzrokuju samo placentalni estrogeni, a ne progesteron. Štoviše, autor to dokazuje u nizu radova već četrdeset godina, budući da se funkcionalno značajna hipertrofija povećava sve do odbacivanja posteljice. Ova činjenica, po autorovom mišljenju, može se objasniti na sljedeći način: prije svega, precizno praćenje povećanja mase trudne ljudske maternice do kraja trudnoće ima niz poteškoća, budući da je teško moguće vagati trudne maternice iz mjeseca u mjesec, a osim toga, na rast trudne maternice utječe veličina fetusa i njegove posteljice. Međutim, postoji eksperimentalno zadovoljavajuća metoda za rješavanje ovog problema - korištenje sterilne maternice s jednostranom trudnoćom kod zeca (u jednom rogu). Pod tim uvjetima, prazan rog koji se koristi za kontrolu mase ostaje nepromijenjen za razliku od mase i veličine fetusa u trudnom rogu. Stimuliranjem estrogena unesenog u krv, prazan rog raste na isti način kao što ljudska maternica raste pod hormonskim utjecajem jajne stanice u jajovodu. Eliminiranjem lokalnog utjecaja jajne stanice na maternicu tijekom trudnoće, može se utvrditi na jednom rogu kunića da prazan rog počinje rasti od 8. do 10. dana trudnoće i da je povećanje njegove mase odgođeno do početka poroda. Zahvaljujući tim idealnim metodičkim metodama, autor je uspio točno dokazati da hipertrofija mišića maternice tijekom trudnoće napreduje sve dok postoji stimulirajući rast zbog učinka estrogena, a odbacivanjem posteljice hipertrofija maternice prestaje. Hipertrofija se povećava do početka poroda, što je lako razumljiva posljedica povećanog oslobađanja estrogena kroz posteljicu prije početka poroda, što je dokazano brojnim sustavnim studijama. Međutim, Knaus naglašava ideju da estrogeni u svom djelovanju na maternicu,ili preciznije njegov miometrij, hormon su rasta, a ne sredstvo za poticanje porođaja, pa se ne može očekivati da se uz njihovu pomoć u maternici in vivo ili in vitro može postići izravno povećanje njezine pokretljivosti nakon njihove upotrebe, što je u potpunosti u skladu s kliničkim opažanjima.

Smatra se da brzina pobudne snage, koja pak određuje snagu mišićne funkcije, ovisi o presjeku i duljini mišićnog vlakna, dakle o gornjoj površini stanice, što utječe na stanje pobude membranskog potencijala; istovremeno, otpor membranske vodljivosti, koji također odražava stanje pobude membranskog potencijala, otpor vodljivosti i otpor membrane, kao i prodiranje natrija u stanicu. Od ovih čimbenika, koji značajno utječu na stupanj kontraktilnosti mišića maternice (njezinu snagu), točno je poznata veličina povećanja stanica miometrija za 15-20 puta, međutim, mnogi čimbenici i parametri njihove promjene još su uvijek nepoznati, što također utječe na brzinu provođenja pobude u mišiću maternice kako trudnoća napreduje zbog sve veće hipertrofije maternice, te fiziološki objašnjava stalni prijelaz postojećih konstantnih kontrakcija tijekom trudnoće u redoviti porođaj.

Dakle, prepoznavanjem funkcionalnog značaja snažne hipertrofije maternice tijekom trudnoće i s indikacijom, uvjetovanom rezultatima 1000-strukog ubrzanja u provođenju pobude kontraktilnih elemenata, problem početka poroda, prema Knausu, riješen je za ljude. Kao klinički dokaz, autor navodi metodu početka poroda prema Drew-Smytheu (1931.), kada se uz pomoć S-oblika vodiča duljine 35 cm vrši gotovo potpuno uklanjanje amnionske tekućine, zbog čega se primjećuje skraćivanje vlakana miometrija i time povećanje presjeka stanice. Budući da brzina provođenja pobude ovisi o promjeru vlakana, prilično je lako elektrofiziološki objasniti klinički učinak u pojavi kontrakcija maternice u klinici.

Autoregulacijski mehanizam mehanoreceptorske membrane važan je u aktivnosti stanica miometrija. Stanice miometrija kombiniraju svojstva kontraktilnog i receptorskog sustava.

Morfološka struktura maternice je takva da glavni volumen u miometriju zauzima vezivno tkivo, a glatke mišićne stanice su u njemu uključene u malim slojevima. Stoga, čak i pri jakom istezanju maternice, koje se javlja na kraju trudnoće, mreža vezivnog tkiva očito štiti glatke mišićne stanice od prekomjernog istezanja, zbog čega one zadržavaju svojstva mehanoreceptora. Glavni funkcionalni značaj mehanizma mehanoreceptora, kako se čini autorima, je stvaranje optimalnih uvjeta za stvaranje akcijskih potencijala, budući da umjereno istezanje primijenjeno na glatke mišićne stanice uzrokuje depolarizaciju njihove membrane, stvaranje akcijskih potencijala i kontrakciju. Ne može se isključiti ni drugi način učinka produljenog istezanja. Deformacija stanične membrane može dovesti do povećanja propusnosti iona, aktivirati prijenos iona duž unutarstaničnih struktura i izravno utjecati na kontraktilne proteine stanica.

Iz ovih podataka je vidljivo da je zahtjev za osiguranjem visoke pouzdanosti i automatizma funkcije doveo do stvaranja u procesu evolucije nekih specifičnih mehanizama samoregulacije koji razlikuju ponašanje miometrijalnih stanica od svih ostalih glatkih mišićnih stanica i srca.