Kršenje sustava hemostaze i pobačaj trudnoće

Stanje hemostatičkog sustava određuje tijek i ishod trudnoće za majku i fetus. U posljednjih nekoliko godina došlo je znatan broj publikacija, što ukazuje na važnu ulogu trombofilijskim komplikacija uobičajeno pobačaj, smrt fetusa, odvajanje posteljice, u razvoju eklampsija, intrauterinog zastoja rasta.

Osnovni mehanizmi hemostaze

Sustav hemostaze ili sustav regulacije agregatnog stanja krvi (PACK) je biološki sustav koji osigurava regulaciju agregacijskog stanja krvi i održavanje potrebnog hemostatskog potencijala za organizam. Sustav PACK je mozaik, tj. Hemostatički potencijal u različitim dijelovima protoka krvi nije isti. Ovo stanje je normalno za funkcionalni sustav. Sustav regulacije agregatnog stanja krvi uključuje:

• središnji organi u sustavu - koštana srž, jetra, slezena;
• periferne formacije - mastociti, endometrija i drugi slojevi vaskularnog zida, krvne stanice;
• lokalni regulatorni sustavi - autonomni živčani sustav, subkortikalne strukture.

Sustav hemostaze regulira složene neurohumoralne mehanizme. Ti mehanizmi stvaraju uvjete pod kojima lokalno započet koagulacijski proces, neophodan za zaustavljanje krvarenja, ne prolazi za vrijeme normalnog funkcioniranja sustava u procesu opće intravaskularne koagulacije.

Postoje četiri glavne veze u sustavu hemostaze:

1. Vaskularna-trombocitna veza;
2. Prokoagulyantı;
3. Fibrinolitička jedinica;
4. Povezanost inhibitora zgrušavanja krvi.

Vaskularna-trombocitna veza

Vaskularna-trombocitna veza hemostatičkog sustava često se naziva primarnom hemostazom. Endotel u krvnim žilama igra važnu ulogu u održavanju agregatnog stanja cirkulirajuće krvi. To je zbog sljedećih značajki:

1. sposobnost stvaranja i puštanja u krv moćan inhibitor agregacije trombocita - prostaciklina (metabolit arahidonske kiseline);
2. proizvodnja fibrinolize aktivatora tkiva;
3. nemogućnost kontaktiranja aktivacije koagulacijskog sustava krvi;
4. stvaranje antikoagulacijskog potencijala na granici krvi / tkiva fiksirajući heparin-antitrombin III kompleks na endotel;
5. sposobnost uklanjanja aktiviranih čimbenika zgrušavanja iz krvotoka.

Uključivanje trombocita u hemostazi određuje se njihovom sposobnošću da se pridržavati na mjestu endotelnih ozljeda, proces njihove agregacije i stvaranja čep primarnog trombocita, kao i njihova sposobnost održavanja vaskularnog spazam sekrecije vazoaktivnih tvari -, epinefrin, norepinefrin, serotonin, ADP, itd, kao i tvore, akumuliraju i luče tvari koje potiču prianjanje i agregaciju.

Stoga su brojne studije zaključile da primarna hemostaza provodi uglavnom trombociti, a ne zgrušavanjem krvi. Vodeća uloga u realizaciji primarne hemostaze pripada ljepljivoj agregatnoj funkciji trombocita.

Adhezija - adhezija trombocita na oštećena dijela stijenke krvnih žila, kkollagenovym vlakna stijenki krvnih žila u mikrofibrinu i elastina. Glavnih kofaktora plazma postupka su ioni kalcija i proteina sintetiziranih u endotelu - Von Willebrandov faktor i membranske glikoproteine trombocita. Fiziološka Svrha prianjanja - zatvoriti kvar na stijenki krvnih žila. Istovremeno s adhezijom, agregacija trombocita nastavlja se. Tako trombociti ne samo lijepe jedna s drugom, ali i pridržavati zaostalih trombocita, čime se formira hemostatski čep. U adhezijom trombocita i agregacijskog postupak sekrektiruyutsya aktivne granula koje sadrže tvari koje povećavaju procesa agregacije i formiranje njegove val. Reakcija oslobađanje faktora trombocita -, ADP, epinefrina, norepinefrina, serotonina, antigeparinovogo faktor beta-thromboglobulin itd Kasnije luče lizosomalne enzime granule sadrže (oslobađanje reakcije II). Prinos adrenalina, noradrenalina i serotonina, ne samo povećava agregaciju, ali i doprinosi sekundarnoj grč krvnih žila koja je u pratnji fiksacije pouzdan plug trombocita na mjestu ozljede krvne žile. Interakcija faktora trombocita i plazmi hemostaze zone nastaje trombin, koji ne samo da poboljšava agregaciju trombocita, ali i stimulator zgrušavanja krvi nastale s oblicima fibrinskog ugruška, koja postaje gusta, a nepropusnu za plazma i sirutke, njegov povlačenje.

U velikoj mjeri, mehanizam agregacije trombocita postalo je jasno nakon otkrića prostaglandina u trombocitima i vaskularnom zidu. Različita sredstva za agregiranje aktiviraju fosfolipuznu Al, koja uzrokuje cijepanje iz fosfolipida arahidonske kiseline, snažnog agensa za agregaciju. Pod utjecajem prostaglandin sintetaze nastaju ciklički endoperoksidi prostaglandina koji stimuliraju fibrilaciju trombocita i imaju snažan agregatni učinak. Pod utjecajem tromboksan sintetaze u trombocitima sintetiziran je tromboksan A1. Potonja potiče prijenos Ca ²⁺ u trombocit, što dovodi do formiranja ADP-a - glavnog endogenog stimulirajućeg agregacije. Razina cAMP-univerzalnog biološkog transportera regulirana je adenilat ciklazom koja katalizira reakciju ATP-cAMP.

Sličan se proces događa u vaskularnom endotelu - pod utjecajem prostaglandin sintetaze iz arahidonske kiseline, nastaju prostaglandin endoperoksidi. Nadalje, pod utjecajem prostaciklin sintaze, nastaje prostaciklin (prostaglandin L) koji ima snažan disagregirajući učinak i aktivira adenilat ciklazu.

Dakle, tzv. Balans tromboksan-prostaciklin je jedan od glavnih regulatora stanja vaskularnog zida i agregacije trombocita.

Prokoagulantna hemostaza

U procesu zgrušavanja krvi, sudjeluju spojevi sadržani u plazmi (prokoagulansi). Ovo je složeni proces s više faza enzima, koji se uvjetno može podijeliti u 3 faze.

• Faza I - kompleks reakcija koji dovodi do formiranja protrombina aktivnog kompleksa ili protrombinaze. Sastav kompleksa uključuje faktor X, treći faktor trombocita (fosfolipid), V faktor i ione Ca ²⁺. Ovo je najteža i duža faza.
• II stupanj - pod utjecajem prothrombinaze protrombina prolazi u trombin.
• III stupanj - pod utjecajem trombina fibrinogena prolazi u fibrin.

Ključna točka formiranja protrombinaze je aktivacija X faktora koagulacije krvi, koja se može postići s dva glavna mehanizma pokretanja procesa zgrušavanja, vanjskog i unutarnjeg.

S vanjskim mehanizmom, koagulacija se stimulira ingestijom tromboplazmina tkiva (III ili kompleks fosfolipid-apoprotein III) u plazmu. Taj mehanizam određuje protokolom protrombinskog vremena (PT).

S unutarnjim mehanizmom, koagulacija se provodi bez uključivanja tromboplastinskog tkiva. Pokreće faktor na ovaj način je aktiviranje faktora koagulacije X. Aktiviranje faktora X mogu se pojaviti u kontaktu s kolagen vaskularnom zidu je oštećen ili pod utjecajem enzima kalikreina, plazmin ili drugih proteaza.

I sa vanjskim i unutarnjim putovima koagulacije, interakcija i aktivacija čimbenika provodi se na fosfolipidnim membranama, na kojima su faktori koagulacije proteina fiksirani uz pomoć Ca iona.

Nomenklatura čimbenika zgrušavanja plazme:

• I - fibrinogen;
• II - protrombin;
• III - tkivo tromboplastina;
• IV - kalcij;
• V - faktor ubrzavanja;
• Aktivator VI - faktor V;
• VII - prokonvertin;
• VIII - antihemofilni globulin A;
• IX - antihemofilni faktor B (faktor Božića);
• X - prototipnaña;
• XI - plazma prekursor tromboplastina;
• XII - Hageman faktor;
• XIII - fibrinaza.

Vanjski i unutarnji mehanizam aktivacije koagulacijskog sustava krvi nije međusobno izoliran. Uključivanje "mostova" između njih služi kao dijagnostički znak pri prepoznavanju intravaskularne aktivacije sustava zgrušavanja. Kod analize rezultata glavnih testova koagulacije treba razmotriti sljedeće:

1. Od plazme čimbenika koagulacije, samo faktor VII sudjeluje u vanjskom mehanizmu koagulacije, a sa svojim nedostatkom, samo prothrombin vrijeme produljuje.
2. Faktori XII, IX, XI, prekalikrein i VIII je uključen samo na unutarnjem mehanizmu aktivacije i stoga kada je deficit je prekinut i autokoagulyatsionny APTT test, a protrombinsko vrijeme ostala normalna.
3. S nedostatkom faktora X, V, II, I na kojem su mehanizmi zgrušavanja zatvoreni, patologija se otkriva u svim navedenim testovima.

Pored vanjskih i unutarnjih mehanizama hemokoagulacije, u tijelu postoje dodatne redundantne aktivacijske puteve, koje su uključene u "zahtjev". Najvažniji je način makrofagal - monocitni mehanizam hemokoagulacije. Kada ih aktiviraju endotoksini ili drugi infektivni antigeni, te stanice počnu lučiti više tkiva tromboplastina.

Endogeni inhibitori koagulacije

Za održavanje krvi u tekućem stanju i za ograničavanje procesa tromboze potrebni su fiziološki antikoagulansi. Sada je poznato da prirodni antikoagulanti predstavljaju veliku skupinu spojeva koja djeluju na različite faze procesa hemostaze. Štoviše, mnogi antikoagulansi istodobno utječu na fibrinogenezu, stvaranje kallikrein-kinin sustava, komplement sustava.

Prirodni inhibitori zgrušavanja su podijeljeni u primarni, stalno u plazmi i stvorene krvne elemenata i djeluje neovisno formiranja ili otapanja ugruška krvi, a sekundarni, koji nastaju u procesu koagulacije krvi i fibrinolize zbog proteolitičkom djelovanjem enzima na supstrat. Do 75% prirodnog antikoagulacijskog potencijala pripisuje se antitrombinu III (AT III). Antitrombina III može blokirati i protrombinaze vanjski i unutarnji mehanizam, jer, kao što je inhibitor faktora XII a, XIa, IX a, VIII a, kalikrein, A III veže plazmina. Aktivnost antitrombina III povećava se više od 100 puta kada nastaju kompleksi s heparinom. Heparin nije povezan s antitrombin III antikoagulansom. Smanjujući razine antitrombina III nastaje teški krvnih stanje karakterizirano rekurentne tromboza, plućna embolija, infarkti. Smanjenjem antitrombina III ispod 30% pacijenata umire od tromboembolije, heparin i bez utjecaja na njihovu antikoagulantne krvi djelovanja. Nedostatak antitrombina III formira heparinsku otpornost.

Prirodni antikoagulansi uključuju protein C, protein S, alfa-makroglobulin.

Protein C je proenzim, aktiviran trombinom i faktorom Xa. Aktiviranje se nastavlja u kombinaciji s fosfolipidom i kalcijem. Postupak je pojačan pod utjecajem trombomodulin i proteina S, koji oslabljuje sposobnost trombina aktiviranje faktora VIII i V. Kada nedostatak protein C označen sklonost trombozi, koja se opaža u akutnoj DIC, sindroma respiratornog distresa, i drugi.

U procesu koagulacije krvi i fibrinolize nastaju sekundarni prirodni antikoagulanti kao rezultat daljnje enzimatske degradacije čimbenika zgrušavanja.

Patološka antikoagulansi odsutni u krvi u normalnim uvjetima, a pojavljuju se u različitim imunološkim poremećajima, te uključuju antitijela na faktore zgrušavanja, posebno faktora VIII i V (često javljaju nakon porođaja, te masivne transfuzijom krvi i imuno kompleksa - lupus antikoagulant, antitrombina V) ,

Fibrinolitički sustav

Fibrinolitički sustav se sastoji od plazminogena i njegovih aktivatora i inhibitora.

Aktivatori plazminogena su skupina čimbenika koji pretvaraju plazminogen u plazmin. To uključuje takve tvari kao kakurokinazu, bakterijske enzime. Aktivni plazmin brzo blokira antiplasmin i uklanja se iz krvotoka. Aktivacija fibrinolize, kao i aktivacija koagulacije krvi, provodi se duž vanjskih i unutarnjih putova.

Interni način aktivacije fibrinolize je zbog istih čimbenika kao i zgrušavanje krvi, tj. Faktora XIIa ili XIII s kallikreinom i kininogenom. Vanjski put aktivacije vrši se kroz aktivatore tkiva sintetiziranih u endotelu. Aktivatori tipa tkiva nalaze se u mnogim tkivima i tjelesnim tekućinama, krvnim stanicama. Inhibira fibrinoliza alfa2-antiplazmin globulin alfa2- makroglobulin, antitripsin i sur. Plazmina sustav, prilagođen za lizu fibrinskih ugruške (trombove) i topljivi fibrin monomera kompleksa (SFMC). I samo s prekomjernom aktivacijom postoji liza fibrina, fibrinogena i drugih proteina. Aktivni plazmin je dosljedno cijepanje fibrinogena / fibrin za formiranje njihovih razgradnih produkata (FDP), čija prisutnost ukazuje na aktivaciju fibrinolize.

U pravilu, u većini kliničkih slučajeva, aktivacija fibrinolize je sekundarna i povezana je s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom.

U procesu koagulacije i fibrinolize nastaju sekundarni, prirodne antikoagulanse - FDP otpada i drugih čimbenika koagulacije - biološki aktivni, koji djeluju kao antikoagulanti i anti-trombocitnog agensa.

Trenutno se razlikuju imunološke trombofilne komplikacije i nasljedne hemostaze.

Sustav hemostaze u trudnoći

Ona dominira pogled, prema kojem u tijelu trudne žene su određeni uvjeti za razvoj diseminirane sindroma intravaskularne koagulacije. To rezultira povećanjem zajedničkog zgrušavanja potencijala (ukupna aktivnost faktora zgrušavanja), poboljšanje funkcionalne aktivnosti trombocita s nekim smanjenjem njihovog broja, smanjenje fibrinolize aktivnosti s povećanjem PDF, smanjuju aktivnost antitrombina III u određenom smanjenju njenog sadržaja. Ove značajke su kompenzacijski-prilagodljiva priroda i neophodni za normalno formiranje fetoplacentarni i ograničiti gubitak krvi tijekom poroda. Aktivacija hemostatskog sustava velika uloga promjena u općoj hemodinamike u trudnica. Za normalno funkcioniranje posteljice sustava pod visokim zgrušavanja potencijala krvi dolaze u igru kompenzacijskih-adaptivni mehanizmi: povećanje broja terminala resica malog kalibra i perifernih hiperplazije mjesto kapilara, smanjuje posteljice debljine barijera formiranje stanjivanje sincitiuma sintsitiokapillyarnyh membrana sincicijskog čvorova.

Značajke funkcioniranja hemostatičkog sustava povezane su s određenim promjenama u sustavu spiralnih arterija maternice. Ovo - invazija stanica trofoblasta u zidu spiralne arterije, supstitucija unutarnje membrane i unutarnje elastične medija debljine fibrin, povreda cjelovitosti endotela i skidanje s kolagen subendotelnog strukture. U tom procesu također je važan razvoj interaktivnog prostora s njegovim inherentnim morfološkim i hemodinamskim značajkama.

Značajke sustava hemostaze u fiziološkoj trudnoći određene su stvaranjem cirkulacijskog sustava maternice i placente.

Razina trombocita u nekompliciranoj trudnoći ostaje praktički nepromijenjena, iako postoje studije gdje postoji smanjenje broja trombocita. S smanjenjem broja trombocita ispod 150.000 / ml, potrebno je proučiti uzroke trombocitopenije.

U trudnoći dolazi do povećanja koagulantnog potencijala, tijelo se priprema za moguće krvarenje u procesu porođaja. Zabilježeno je povećanje svih čimbenika zgrušavanja, osim faktora XI i XIII.

Povećanje razine fibrinogena počinje od 3. Mjeseca trudnoće i unatoč povećanju volumena cirkulirajuće plazme, razina fibrinogena na kraju trudnoće povećava se najmanje dva puta u usporedbi s ne-trudnim stanjem.

Također se povećava aktivnost faktora VIII (vWF), ne samo kod zdravih žena, već iu bolesnika koji su hemofilički dirigenti i oni s Willebrandovom bolesti. Treba imati na umu da s blagim i umjerenim stupnjem ove bolesti, razina ovog faktora može biti gotovo normalna. Za razliku od ukupnog porasta čimbenika zgrušavanja, u trudnoći zabilježeno je blagi pad faktora XI na kraju trudnoće i značajnije smanjenje faktora XIII (fibrin stabilizirajući faktor). Fiziološka uloga tih promjena još nije jasna.

Koagulacijski potencijal krvi se povećava, kako se razina antitrombina III smanjuje, protein C se povećava uglavnom u puerperiju, a protein S snižava tijekom trudnoće i značajno se smanjuje nakon isporuke.

U trudnoći, smanjena fibrinoliza na kraju trudnoće i tijekom porođaja. U ranoj postpartum period, aktivnost fibrinolize vraća se na normalu. Što se tiče prisutnosti PDF-a u krvotoku, u literaturi postoje sukobljeni podaci. Prema rezultatima istraživanja, u posljednjim mjesecima trudnoće bilo je neznatno povećanje PDP-a. Prema istraživačkim podacima, s nekompliciranom trudnoćom, povećanje sadržaja produkata razgradnje nije otkriven do pojave rada. Prema J. Rand i sur. (1991), razina nekih fragmenata degradacijskih produkata fibrina povećava se od 16 tjedana trudnoće i doseže plato na 36-40 tjedana. Međutim, značajno povećanje PDP tijekom trudnoće najvjerojatnije je odraz fibrinolitičkog procesa zbog aktivacije intravaskularne koagulacije.

Promjena u sustavu hemostaze u trudnica s antifosfolipidnim sindromom

Parametri hemostatičkog sustava kod trudnica s antifosfolipidnim sindromom značajno se razlikuju od onih kod žena s fiziološkom trudnoćom. Od početka trudnoće, većina bolesnika imala je promjene u broju trombocita hemostaze. Agregiranje trombocita s stimuliranjem ADP je 55-33% više nego u fiziološkom tijeku trudnoće. Sklonost povećanju agregacije održava se u pozadini antiplateletne terapije.

Agregiranje trombocita pod djelovanjem kolagena je 1,8 puta više nego u fiziološkom tijeku trudnoće. Agregiranje trombocita pod utjecajem adrenalina je 39% više nego u kontrolnoj skupini. Ako se pod utjecajem terapije ne smanji ove brojeve, kao uporni hiperaktivnost trombocita je osnova za povećanje doze anti-trombocitnog agensa ili odredišnih drugim anti-trombocitnog agensa. Parametri ristomicin - agregacije sredinom prvog tromjesečja ostaju unutar norme. Istraživanja su pokazala da rane trudnoće kod pacijentica s APS imaju povećani odgovor trombocita na učinke bioloških induciraju identificiranih uglavnom u testovima funkcionalne aktivnosti trombocita, kao što je nakupljanje pod utjecajem ADP 1x10 ³ M i 1x10 ⁵ M arahidonske kiseline.

Pri vrednovanju karakteristike kvalitete tipova agregatogramm u svakom promatranju navedeno ne deagregiranja (reverzibilni agregacije) kada je izložen čak i slab podražaj ADP 1 x10 ⁷ M. To pokazuje promjene u profilu krivulje u smjeru tzv „atipične” hyperfunctional agregatogramm.

Pokazatelji plazma hemostaza u sam tromjesečju promijenio u odnosu na kontrolu: došlo je do značajnog ubrzanja od AVR, da tromboelastogramma skraćena indeks R + K, znatno veće strukturna svojstva fibrinskog ugruška - ITP.

Dakle, trudnice APS sam tromjesečju je već naznačeno umjerenu hypercoagulation u vezi plazme hemostaze, u razvoju prije hypercoagulation povezane s adaptacija hemostaze pri fiziološkom trudnoće. Te promjene, koje određuju hiperaktivnost hemostazu općenito sam trimestere trudnoće ne smatra patološkim aktiviranje intravaskularne formiranja tromba, jer iznimno rijetko u ovom razdoblju trudnoće, vidjeli smo pojavu markera DIC - razgradnih produkata fibrina i fibrinogena (PDF). Sadržaj PDF-a u prvom tromjesečju nije premašio 2x10 g / l. To je bio razlog da se smatraju hiperaktivna komponente trombocita i plazmi hemostaze nije primjereno gestacijski hiperkoagulabilnost i pozadina za razvoj motora s unutarnjim izgaranjem.

U drugom tromjesečju trudnoće, unatoč terapiji, zabilježene su promjene plazmatske veze hemostaze. Otkriveno je da APTTV iznosi 10%, a ABD 5% kraći nego u fiziološkoj trudnoći. Ti podaci upućuju na povećanu hiperkoagulaciju. Isti trend zabilježen je u trombotskom elastogradu: pokazatelji kronometrijske koagulacije r + k, parametri Ma i vrijednost ITP veći su nego u fiziološkoj trudnoći.

Hemostatske trombocita uočena je statistički značajan porast agregacije i povećanje hyperfunctional tipova krivulja pod utjecajem slabe stimulans, što ukazuje na trajne hiperaktivnost trombocita u trudnica sa APS, otpornih na terapiju.

U trećem tromjesečju trudnoće zabilježena je ista tendencija povećanja pojava hiperkoagulabilnosti unatoč tekućoj terapiji. Indeksi koncentracije fibrinogena, ABP i APTT, ukazuju na razvoj hiperkoagulacije. Iako zbog velike kontrole hemostasiograma, terapijske mjere uspijevaju zadržati hiperkoagulaciju unutar granica bliskih fiziološkim parametrima.

Budući da su osnovni, inhibitori zgrušavanja prirodni krvi sintetiziranje stijenki krvnih žila, uključujući krvnih žila posteljice, od velikog značaja za procjenu ukupnog aktivnost inhibitora plazminogen aktivatora (PAI) na napredovanje trudnoće u žena antifosfolipidni sindrom. Provodi se u tijeku utvrđivanje trudnoće od IAP su pokazala da trudnice sa antifosfolipidnim sindromom nema povećanja u blokirajuće djelovanje PAI 1 i 2 posteljice PAI.

Maksimiziranje inhibitor aktivatora plazminogena u pojedinom promatranja 9.2-9.7 jedinica / ml (slika normalno je 0,3-3,5 IU / ml) na pozadini relativno visokog sadržaja aktivnosti i plazminogena - fibrinolitičko glavni supstrat (112 -115% i 15,3-16,3 g / l, s normom od 75-150% i 8 g / l). Rani znakovi patološkog djelovanja sustava hemostatskog (thrombinemia) na razini ja tromjesečju neaktivne kompleks, antitrombina III (TAT) su označene samo u promatranja jedinici, što potvrđuje stvarni intravaskularne generaciju prokoagulantni aktivnosti.

Istraživanja komponenti antikoagulacijskih mehanizama sustava hemostaze omogućila su uspostavljanje velike varijabilnosti u sadržaju proteina C (PRC), u većini slučajeva smanjenje njegove razine ne ovisi o gestacijskoj dobi. Maksimalna aktivnost NRK nije prelazila 97%, u većini slučajeva bila je 53-78% (norma 70-140%).

Pojedinca analiza sadržaja inhibitora aktivatora plazminogena II tromjesečju pokazala dramatičan porast inhibitora plazminogen aktivatora i 75 U / ml samo u jednom slučaju, povećanje je kombinacija inhibitora aktivatora plazminogena s teškim patologiji AT III, djelovanje 45,5%, koncentracija 0,423 g / l. U svim drugim zapažanjima Sadržaj inhibitora aktivatora plazminogena u rasponu od 0,6-12,7 U / ml, prosječno 4.7 ± 0.08 U / mL. Nadalje, u tromjesečju plazminogena sadržaja inhibitora aktivatora III i ostali nisko, promjene u rasponu od 0,8 do 10,7 U / ml, prosječno 3.2 ± 0.04 U / ml, samo u jednom slučaju - 16,6 U / ml. S obzirom da je inače oštar porast količine inhibitora aktivatora plazminogena smanjuje fibrinolitičku aktivnost i lokalne trombozu (zbog potiskivanja reparativni fibrinolize) označene činjenice možemo smatrati nedostatkom endotelnih odgovora u trudnica sa APS, usmjeren na sintezu endotela komponente PAI 1 sintetizirali endotel krvnih žila zid i, što je još važnije, odsutnost dijela posteljice PAI sustava 2, proizveden posuđe placente. Moguće objašnjenje za faktore navedene kontakte može biti smanjena funkcija endotelnih stanica i, u prvom redu, posude u placenti trudnica s antifosfolipidni sindrom, vjerojatno zbog fiksiranja na komplekse endotela antigen-antitijelo.

Važno je napomenuti da značajno smanjenje aktivnosti PrS u drugom tromjesečju trudnoće je 29% niže nego u kontrolnoj skupini.

Procjena fibrinolitičkog sustava pokazala je sljedeće rezultate: plazminogen aktivnost u većini slučajeva bila je visoka u prvom tromjesečju 102 ± 6,4% i koncentracija 15,7 ± 0,0Eg / 1; u drugom tromjesečju, aktivnost plazminogena bila je podložna još većim fluktuacijama od 112 do 277% i koncentracijom od 11,7 g / l do 25,3 g / l, prosječno 136,8 ± 11,2% koncentracije od 14,5 ± 0,11 g / l. U trećem tromjesečju sačuvani su slični uvjeti: aktivnost plazminogena bila je od 104 do 234% (norm. 126,8 ± 9,9%) od 10,8 do 16,3 g / l, u prosjeku 14,5 ± 0,11 g / l , Stoga je fibrinolitički potencijal u trudnica s antifosfolipidnim sindromom prilično visok.

Nasuprot tome, sadržaj glavnog inhibitora fibrinolize alfa2 -makroglobulinom (a 2Md) je dovoljno visok da tromjesečju trudnoće u rasponu od 3,2 do 6,2 g / l (obično 2,4 g / l), u prosjeku 3,36 ± 0,08 g / 1; u drugom tromjesečju od 2.9 do 6.2 g / l, u prosjeku 3.82 ± 0.14 g / 1.

Slični podaci dobiveni su s obzirom na sadržaj a-1-antitripsina (alfalAT), koji su svi tromjesečja trudnoće u rasponu od 2,0 do 7,9 g / l. Budući da su CL-Mg i A1-AT inhibitori bufferom i odgođeni neizravno djelovanje, njihovo djelovanje na aktivaciju fibrinolize, čak i pod uvjetima visokog sadržaja plazminogena očitog smanjenja fibrinolize kapaciteta u trudnica s antifosfolipidnim sindromom su slične onima u fiziološkoj trudnoći.

Gornja obilježja hemostatičkog sustava naglašavaju veliku važnost kontrolnih studija hemostaze u trudnoći za optimizaciju antitrombozne terapije i prevenciju iatrogenih komplikacija.

Istraživanje sustava hemostaze prije isporuke pokazalo je da hemostatički potencijal ostaje netaknut i unatoč antiplateletnoj terapiji ostaje sklonost hiperfunkciji trombocita.

S obzirom da pacijenti s antifosfolipidnim sindrom u trudnoći su antitrombotika, a nakon rođenja ima visok rizik od komplikacija trombembolicheskih inherentna u bolesnika s antifosfolipidnim sindroma, iznimno je važna studija hemostaze u razdoblju poslije poroda.

Podcjenjivanje hemostasiograma, prekid terapije odmah nakon poroda može dovesti do brzog razvoja hiperkagulacije i trombembolskih komplikacija. Istraživanja su pokazala da je nakon porođaja potencijal za zgrušavanje krvi i dalje visok, čak iu onim slučajevima gdje pacijenti primaju heparinsku terapiju. Istraživanja sustava hemostaze trebala bi se provesti 1., 3. I 5. Dana nakon dostave. Blaga hiperkoagulabilnost zabilježena je u 49% puerpera, au 51% puerpera je zabilježena aktivacija hemostatskog sustava - povećanje hiperkoagulacije i pojava PDF-a.

Kongenitalne nedostatke hemostaze

Trenutno se velika važnost pridaje genetski određene oblike trombofilijom, koji se, kao i antifosfolipidnim sindrom pratnji tromboembolijskih komplikacija tijekom trudnoće i dovesti do gubitka trudnoće u bilo kojoj fazi. Glavni uzroci nasljednog tromboembolije: antitrombina nedostatak, proteina C i S, heparin kofaktor H, nedostatkom faktora XII, i pražnjenja, gipoplazminogenemiya disfibrinogenemiya, deficit tkivnog aktivatora plazminogena, faktor zgrušavanja Leydenovskaya V gena mutacija.

Pored ovih prekršaja u posljednjih nekoliko godina koje se pripisuju nasljednim trombofilijskim stanjima homocisteina - stanje u kojem zbog nasljednih mana enzima metilentetrahidrofolat reduktaze su u opasnosti od venskih i arterijskih tromboza, te s tim u vezi - s mogućnošću gubitka trudnoće ranom razvoju eklampsija. Treba napomenuti da je u nedavno objavljenom napomenuti da hiperhomocistinemija otkrivena je u 11% europskog stanovništva. Za razliku od drugih nasljednih nedostataka hemostaze u ovom patologije promatrana ranog gubitka trudnoće je već u I. Tromjesečju. Kada hiperhomocistinemija vrlo učinkovita prevencija tromboze je korištenje folne kiseline.

Pri identificiranju trudnica s nasljednom trombofilijom potrebno je vrlo pažljivo procijeniti obiteljsku povijest. Uz povijest u neposrednoj obitelji tromboembolijskih komplikacija u ranoj dobi, trudnoće, u uporabi hormonske terapije, uključujući oralna kontracepcijska sredstva, mora se ispitati nasljedne nedostataka u hemostaze, u kojoj je izuzetno visok rizik od tromboembolijskih komplikacija.

Antitrombin inaktivira trombin, čimbenike IXa, Xa, XIa i HPa. Nedostatak alfa-antitrombina je vrlo trombogen i daje do 50% slučajeva tromboze tijekom trudnoće. U vezi s heterogenosti poremećaja, učestalost pojave ovog defekta varira od 1: 600 do 1: 5000.

Protein C inaktivira faktore Va i VIIIa. Protein S djeluje kao kofaktor proteina C, povećavajući njegov učinak. Nedostatak proteina C i S javlja se na frekvenciji od 1: 500. Protein C se ne mijenja tijekom trudnoće, protein S smanjuje se u drugoj polovici trudnoće i vraća se u normalu ubrzo nakon poroda. Stoga, ako se određivanje proteina S provodi tijekom trudnoće, mogu se dobiti lažno pozitivni rezultati.

U posljednjih nekoliko godina mnoge publikacije o trombofiliji zbog mutacije faktora V gena, to je takozvana Leidenova mutacija. Kao rezultat ove mutacije, protein C ne utječe na V faktor, što dovodi do trombofilije. Ova patologija nalazi 9% europske populacije. Ova mutacija mora biti potvrđena testiranjem DNA za faktor V Leiden. Učestalost pojave Leidenove mutacije značajno varira. Tako su, prema švedskim istraživačima, učestalost ove defektne hemostaze u trudnica s trombozom bila između 46 i 60%, dok je u Engleskoj samo 14% i u Škotskoj 8%.