Motorna aktivnost djeteta: zakonitosti formiranja

Razvoj motoričke sfere djeteta jedna je od najupečatljivijih i najnevjerojatnijih transformacija fenomena razvoja povezanih sa starenjem - od prividnih motoričkih ograničenja i nemoći fetusa i novorođenčeta do najviših razina sportske tehnologije, glazbene i umjetničke kreativnosti. Upravo uz pomoć motoričkih činova osoba ostvaruje svoj transformativni utjecaj na prirodu, tehnologiju i kulturu, ali istovremeno je sama motorička aktivnost najsnažniji poticaj za individualni razvoj.

Već u intrauterinom razdoblju, kada motorička aktivnost, čini se, nema posebno značenje, dolazi do iznimno brzog formiranja motoričkih refleksa. Trenutno je poznato da je motorička aktivnost fetusa jedna od njegovih temeljnih fizioloških karakteristika, koja osigurava normalan intrauterini razvoj i porođaj. Dakle, iritacija proprioceptora i receptora kože osigurava pravovremenu pojavu specifičnog intrauterinog položaja, koji je položaj najmanjeg volumena s minimalnim unutarnjim pritiskom na stijenke maternice. Zbog toga se trudnoća iznosi do termina već pri prilično velikoj veličini fetusa. Labirintni motorički refleksi fetusa doprinose strogom održavanju položaja optimalnog za budući porođaj, tj. cefaličnog položaja. Intrauterini respiratorni i gutački pokreti pomažu u gutanju amnionske tekućine, koja je važna komponenta fetalne prehrane, faktor u formiranju enzimske sposobnosti sluznice gastrointestinalnog trakta i osiguravanju izmjene amnionske tekućine. Konačno, niz motoričkih refleksa formiranih in utero pruža veliku pomoć i fetusu i njegovoj majci tijekom kritičnog razdoblja za njih - porođaja. Refleksni okreti glave, tijela, odgurivanje dna maternice nogama - sve to, naravno, doprinosi uspješnom tijeku poroda. Neposredno nakon poroda, hipertoničnost fleksora udova vrlo je važna za održavanje dovoljne proizvodnje topline, aktivirajući aktivnost respiratornih i vazomotornih centara. U svim sljedećim dobnim razdobljima, motorička aktivnost djeteta, zajedno s njegovim osjetilima, cjelokupnim zbrojem vanjskih dojmova i emocija, čini taj opći kompleks stimulacije, pod čijim utjecajem dolazi do daljnjeg razvoja samog središnjeg živčanog sustava, a prije svega mozga. Konačno, motorička aktivnost je izravni aktivator rasta i sazrijevanja kostura, integrira metabolizam u stanicama s funkcijom respiratornog i kardiovaskularnog sustava, osiguravajući formiranje visokih fizičkih performansi djeteta i maksimalnu ekonomičnost svih njegovih fizioloških funkcija. To je, prema riječima vodećeg ruskog stručnjaka za fiziologiju dobi, profesora I. A. Aršavskog, ključ ljudskog zdravlja i dugovječnosti.

Za liječnika je izuzetno važno da se formiranje različitih motoričkih refleksa i sposobnosti u ranoj dobi provodi u strogoj korelaciji sa sazrijevanjem određenih neuronskih struktura i veza. Stoga spektar djetetovih pokreta vrlo jasno ukazuje na stupanj njegova neurološkog razvoja. U prvim godinama djetetove motoričke sposobnosti mogu poslužiti kao jedan od pouzdanih kriterija njegove biološke dobi. Kašnjenje u motoričkom, a time i neurološkom razvoju, a posebno njegova obrnuta dinamika, uvijek ukazuje na prisutnost teških poremećaja prehrane, metabolizma ili kroničnih bolesti kod djeteta. Stoga bi svaki pedijatar trebao u svojoj evidenciji rezultata pregleda zdravog ili bolesnog djeteta sadržavati podatke o motoričkim funkcijama.

Važnost motoričke aktivnosti za razvoj zdravlja i tjelesne performanse objašnjava svu veliku pažnju koju zdravstvene vlasti i vlada posvećuju razvoju dječjeg tjelesnog odgoja i sporta.

Najprimitivniji oblik motoričkog odgovora je kontrakcija mišića na mehaničku stimulaciju. Kod fetusa se takva kontrakcija može postići već od 5.-6. tjedna intrauterinog razvoja. Vrlo brzo, od 7. tjedna, počinje formiranje refleksnih lukova leđne moždine. U to vrijeme, mišićne kontrakcije se već mogu postići kao odgovor na iritaciju kože. Koža perioralne regije postaje najranija takva refleksogena zona, a do 11.-12. tjedna intrauterinog razvoja motorički refleksi se izazivaju s gotovo cijele površine kože. Daljnja komplikacija regulacije motoričke aktivnosti uključuje formiranje elemenata smještenih iznad leđne moždine, tj. različitih subkortikalnih formacija i moždane kore. NA Bernstein je razinu organizacije pokreta koja slijedi spinalnu razinu nazvao rubrospinalnom razinom. Razvoj i uključivanje funkcije crvene jezgre osigurava regulaciju mišićnog tonusa i motoričkih sposobnosti trupa. Već u drugoj polovici trudnoće formira se niz subkortikalnih struktura motoričkog analizatora, koje integriraju aktivnost ekstrapiramidnog sustava. Ova razina, prema NA Bernsteinu, naziva se talamo-palidalna. Cijeli motorički arsenal fetusa i djeteta prvih 3~5 mjeseci života može se pripisati motoričkim vještinama ove razine. Uključuje sve rudimentarne reflekse, razvoj posturalnih refleksa i kaotične ili spontane pokrete novorođenčeta.

Sljedeća faza razvoja je uključivanje striatuma s njegovim različitim vezama, uključujući moždanu koru, u regulaciju. U ovoj fazi započinje formiranje piramidalnog sustava. Ova razina organizacije pokreta naziva se piramidalno-striatalna. Pokreti na ovoj razini uključuju sve glavne velike voljne pokrete koji se formiraju u 1. i 2. godini života. To uključuje hvatanje, okretanje, puzanje i trčanje. Poboljšanje ovih pokreta nastavlja se dugi niz godina.

Najvišu razinu organizacije pokreta, i štoviše, svojstvenu gotovo isključivo ljudima, NA Bernstein je nazvao razinom objektne akcije - to je čisto kortikalna razina. Prema svojoj lokalizaciji u korteksu, može se nazvati parijetalno-premotornom. Razvoj ove razine organizacije pokreta kod djeteta može se pratiti promatranjem poboljšanja pokreta prstiju od prvog hvatanja prstima u dobi od 10-11 mjeseci do poboljšanja djeteta, a zatim i odrasle osobe, u pisanju, crtanju, pletenju, sviranju violine, kirurškoj tehnici i drugim velikim ljudskim vještinama.

Poboljšanje motoričke aktivnosti povezano je ne samo s formiranjem odgovarajućih regulatornih veza, već uvelike ovisi i o ponavljanju radnji, tj. o motoričkom obrazovanju ili treningu. Samoosposobljavanje djeteta u kretanju također je snažan poticaj za razvoj živčane regulacije pokreta. O čemu ovisi razina djetetove pokretljivosti? Može se navesti nekoliko razloga.

Za novorođenče i dijete u prvim tjednima života, pokreti su prirodna komponenta emocionalnog uzbuđenja. U pravilu, to je odraz negativnog raspoloženja i signal roditeljima o potrebi da zadovolje svoju volju uklanjanjem gladi, žeđi, mokrih ili loše postavljenih pelena, a možda i boli. Daljnja raspodjela motoričke aktivnosti uvelike odražava formiranje sna i budnosti. Ako novorođenče ima relativno nisku motoričku aktivnost, tada je njezina raspodjela tijekom dana i u vezi s budnošću i spavanjem praktički ujednačena. Počevši od 2-3 mjeseca života, dolazi do općeg porasta motoričke aktivnosti, te mnogo kontrastnije raspodele s maksimalnom koncentracijom u satima aktivne budnosti. Neki fiziolozi čak vjeruju da postoji neki dnevni minimum motoričke aktivnosti, a ako ga dijete nije moglo steći tijekom budnosti, tada će mu san biti nemiran i bogat pokretima. Ako kvantitativno karakteriziramo omjer djetetove pokretljivosti tijekom budnosti i uspavljivanja, tada će u prva 4 mjeseca omjer biti 1:1, u druga 4 mjeseca prve godine već će biti 1,7:1, a u posljednjim mjesecima prve godine - 3,3:1. Istodobno se značajno povećava ukupna motorička aktivnost.

Tijekom prve godine života primjećuje se nekoliko vrhunaca motoričke aktivnosti. Javljaju se u 3.-4. mjesecu, 7.-8. mjesecu i 11.-12. mjesecu prve godine. Pojava tih vrhunaca objašnjava se formiranjem novih sposobnosti senzorne ili motoričke sfere. Prvi vrhunac je kompleks uzbuđenja i radosti pri prvom iskustvu komunikacije s odraslima, drugi vrhunac je formiranje binokularnog vida i aktiviranje puzanja (savladavanje prostora), treći je početak hodanja. Ovaj princip senzomotornih veza se i naknadno očuvava.

Opća pokretljivost djeteta uvelike je određena njegovim konstitucijskim značajkama, razinom živahnosti ili temperamenta. Moramo promatrati djecu koja su lijena i sjedilačka od prvih dana života, a vrlo je brojna i skupina hiperaktivne djece s povećanom živčanom razdražljivošću (hipermotorna, hiperkinetička djeca). Ekstremne oblike mogu uzrokovati razne bolesti. Mnoge akutne i kronične bolesti djece utječu na motoričku aktivnost, često u dvije faze - isprva povećavaju anksioznost i pokretljivost, kasnije ih smanjuju.

Motoričke sposobnosti i refleksi intrauterinog razdoblja

Liječnik mora biti upoznat s motoričkim sposobnostima i refleksima intrauterinog razdoblja zbog činjenice da se prilikom rođenja nezrele i prijevremeno rođene djece moraju stvoriti posebni uvjeti za njihovu njegu i promatranje.

Fetalne srčane kontrakcije vjerojatno su prva motorička reakcija normalnog intrauterinog razvoja. Javljaju se u 3. tjednu pri ukupnoj duljini fetusa od oko 4 mm. Reakcije taktilne osjetljivosti s mišićnim reakcijama opažaju se od 6-8 tjedana. Postupno se formiraju zone posebno visoke taktilne osjetljivosti, što će već biti perioralna zona, posebno usne, od 12 tjedana, zatim koža genitalija i unutarnja strana bedara, dlanovi i stopala.

Spontani crvoliki pokreti fetusa opažaju se od 10. do 12. tjedna, otvaranje usta zbog spuštanja donje čeljusti - od 14. tjedna.

Otprilike u isto vrijeme počinju se primjećivati elementi respiratornih pokreta. Samostalno pravilno disanje javlja se mnogo kasnije - od 25. do 27. tjedna. Generalizirane motoričke reakcije na drhtanje, nagla promjena položaja tijela trudnice mogu se primijetiti od 11. do 13. tjedna, pokreti gutanja s gutanjem amnionske tekućine - od 20. do 22. tjedna. Već od 18. do 20. tjedna primjećuje se sisanje prsta na fotografijama i filmskim kadrovima, ali dovoljno izraženi pokreti refleksa sisanja formiraju se tek do 25. do 27. tjedna. Otprilike u to vrijeme fetus ili novorođenče nezrelo dijete može kihnuti, kašljati, štucati i ispuštati tihi plač. Također, nakon 5. do 6. mjeseca intrauterinog razvoja, intrauterini položaj je posebno dobro održavan, a nastaju kompleksi pokreta za osiguranje i stabilizaciju cefaličnog prikaza. Počevši od 14. do 17. tjedna, trudnica počinje osjećati pojedinačne pokrete fetusa. Nakon 28-30 tjedana, fetus reagira pokretima na oštre, neočekivane zvukove, ali nakon nekoliko ponavljanja se navikne i prestaje reagirati.

Postnatalni razvoj motoričkih sposobnosti i refleksa djeteta

Motorička aktivnost novorođenčeta sastoji se od sljedećih glavnih komponenti: održavanje mišićnog tonusa, kaotični spontani pokreti i bezuvjetni refleksi ili automatizmi.

Povećani tonus fleksora udova kod novorođenčeta povezan je s djelovanjem gravitacije (iritacija proprioceptora) i masivnih impulsa s osjetljive kože (temperatura i vlažnost zraka, mehanički pritisak). Kod zdravog novorođenčeta ruke su savijene u laktovima, a kukovi i koljena su povučeni prema trbuhu. Pokušaj ispravljanja udova nailazi na određeni otpor.

Kaotični spontani pokreti, koji se nazivaju i korejskim, atetozama sličnim, impulzivnim pokretima, karakterizirani su relativno sporim ritmom, asimetrijom, ali bilateralnošću, povezanošću s velikim zglobovima. Često se opaža zabacivanje glave unatrag i ispravljanje trupa. Ovi pokreti nisu refleksne prirode i, prema većini fiziologa, odražavaju periodičnost funkcionalnog stanja subkortikalnih centara, njihovo "punjenje". Proučavanje strukture spontanih pokreta omogućilo je pronalaženje elemenata u njima koji nalikuju određenim lokomotornim radnjama, poput koračanja, penjanja, puzanja, plivanja. Neki smatraju da je moguće razviti i učvrstiti ove primitivne pokrete kao osnovu za rano učenje pokreta, posebno plivanja. Nema sumnje da su spontani pokreti novorođenčeta normalna i nužna pojava za njega, koja odražava zdravstveno stanje. IA Arshavsky primjećuje pozitivan učinak spontanih pokreta na disanje, cirkulaciju krvi i proizvodnju topline. Moguće je da su spontani pokreti primarni motorički arsenal iz kojeg će se naknadno odabrati svrsishodni voljni pokreti.

Refleksi novorođenčeta mogu se podijeliti u tri kategorije: stabilni doživotni automatizmi, prolazni rudimentarni refleksi koji odražavaju specifične uvjete stupnja razvoja motoričkog analizatora i potom nestaju te refleksi, odnosno automatizmi, koji se tek pojavljuju i stoga se ne otkrivaju uvijek odmah nakon rođenja.

Prva skupina refleksa uključuje kornealne, konjunktivalne, faringealne, reflekse gutanja, tetivne reflekse ekstremiteta i orbitalno-palpebralni ili supercilijarni refleks.

Druga skupina uključuje sljedeće reflekse:

• spinalni segmentalni automatizmi - refleks hvatanja, Moroov refleks, oslonac, automatski refleks, puzanje, Talentov refleks, Perezov refleks;
• oralni segmentalni automatizmi - refleksi sisanja, pretraživanja, proboscisa i palmarno-oralni refleksi;
• mijeloencefalni posturalni refleksi - labirintni tonički refleks, asimetrični cervikalni tonički refleks, simetrični cervikalni tonički refleks.

Treća skupina uključuje mezencefalne prilagodbene automatizme - prilagodbene labirintne reflekse, jednostavne cervikalne i trunkalne prilagodbene reflekse, lančane cervikalne i trunkalne prilagodbene reflekse.

Tijekom godine aktivnost refleksa druge skupine slabi. Kod djeteta su prisutni najviše 3-5 mjeseci. Istovremeno, već od 2. mjeseca života počinje formiranje refleksa treće skupine. Promjena obrasca refleksne aktivnosti povezana je s postupnim sazrijevanjem strijatne i kortikalne regulacije motoričkih sposobnosti. Njezin razvoj započinje promjenom pokreta u kranijalnim mišićnim skupinama, a zatim se širi na donje dijelove tijela. Stoga se i nestanak fiziološke hipertoničnosti i pojava prvih voljnih pokreta prvo javljaju u gornjim udovima.

Rezultat motoričkog razvoja u prvoj godini života je pojava hvatanja predmeta prstima, manipulacije predmetima i kretanja u prostoru (puzanje, klizanje po stražnjici i hodanje). Nakon prve godine usavršavaju se sve vrste pokreta. Konačan razvoj hodanja na potpuno ispravljenim nogama s manipulacijom rukama događa se tek s 3-5 godina. Tehnika trčanja, skakanja i raznih sportskih igara usavršava se još dulje. Razvoj savršenih oblika kretanja zahtijeva uporno ponavljanje, trening, koji se u ranom djetinjstvu i predškolskoj dobi javljaju u vezi s prirodnom nemirnom pokretljivošću djece. Ova pokretljivost je također neophodna za fizičko, neurološko i funkcionalno sazrijevanje djeteta općenito, kao i pravilnu prehranu i prirodnu izmjenu plinova.

Prosječni rokovi i moguće granice razvoja motoričkih radnji kod djece u dobi od 1 godine

Pokret ili vještina	Prosječni rok	Vremenska ograničenja
Osmijeh	5 tjedana	3-8 tjedana
Gukanje	7»	4-11 »
Držanje glave	3 mjeseca	2-4 mjeseca
Usmjereni pokreti ručki	4 »	2,5-5,5 >»
Okretanje	5 »	3,5-6,5 »
Sjedenje	6 »	4,8-8,0 »
Puzati	7»	5-9»
Dobrovoljno hvatanje	8»	5,75-10,25"
Ustajanje	9"	6-11 »
Koraci s podrškom	9,5 »	6,5-12,5"
Samostalno stajanje	10,5"	8-13»
Samostalno hodanje	11,75"	9-14»

Shvatanje razvoja

U prvim tjednima života beba je prilagođenija hvatanju ustima. Prilikom dodirivanja kože lica bilo kojim predmetom, beba će okrenuti glavu i istegnuti usne sve dok ne uhvati predmet usnama i ne počne ga sisati. Oralni dodir i spoznaja predmeta bitan je trenutak sve motoričke aktivnosti bebe u prvim mjesecima života. Međutim, zbog prisutnosti razvijenog refleksa hvatanja, novorođenče može čvrsto držati predmet ili igračku stavljenu u ruku. Ovaj refleks nema veze s naknadnim formiranjem hvatanja.

Prvi diferencirani pokreti ruku pojavljuju se u 2. - početku 3. mjeseca života. To je približavanje ruku očima i nosu, trljanje istih, a nešto kasnije - podizanje ruku iznad lica i gledanje u njih.

Od 3-3 1/2 mjeseca beba počinje osjećati ruke, prstima dodirivati dekicu i rub pelene.

Poticaj za reakciju hvatanja je pojava interesa za igračku, želja za njezinim posjedovanjem. S 3 mjeseca, pri pogledu na igračku, jednostavno se javlja radost i opće motoričko uzbuđenje, ponekad i motorički impuls cijelim tijelom. Od 12-13 tjedana dijete počinje pružati ruke prema igrački, a ponekad, posežući za njom, odmah stisne ruku u šaku i gurne igračku šakom, bez da je hvata. Kada stavi igračku u ruku, dugo će je držati, povući je u usta, a zatim je baciti.

Tek od 5. mjeseca života ispružanje ruke i hvatanje predmeta počinje nalikovati sličnim pokretima odrasle osobe s nizom značajki koje ukazuju na nezrelost motoričkog čina. Prije svega, to je obilje popratnih iracionalnih pokreta. Pokreti hvatanja ovog razdoblja popraćeni su paralelnim pokretima druge ruke, zbog čega možemo govoriti o dvoručnom hvatanju. Konačno, tijekom hvatanja, pokreti se događaju i u nogama i u tijelu, a često dolazi i do otvaranja usta. Ruka hvatanja čini mnogo nepotrebnih, tražećih pokreta, hvatanje se provodi isključivo dlanom, tj. prsti su savijeni tako da pritisnu igračku uz dlan. Naknadno se poboljšava interakcija motoričkih i vidnih analizatora, što do 7-8 mjeseci dovodi do veće preciznosti pokreta ruke hvatanja.

Od 9-10 mjeseci, hvatanje nalik škarama događa se zatvaranjem palca i II-III prstiju duž cijele duljine.

Od 12-13 mjeseci hvatanje je kliještasto, koristeći distalne falange prvog i drugog prsta. Tijekom cijelog razdoblja djetinjstva, razni povezani iracionalni pokreti postupno nestaju. Najtrajniji su povezani pokreti druge ruke. Tek dugotrajni trening doprinosi njihovom nestanku. Kod većine ljudi potpuno potiskivanje pokreta drugom rukom primjećuje se tek do 20. godine života. Očita i trajna desnorukost hvatanja i uzimanja razvija se tek nakon 4 godine.

[ 1 ], [ 2 ]

Kretanje u prostoru

A. Peiper identificira četiri sekvencijalno nastajuća oblika kretanja: puzanje na trbuhu, puzanje na sve četiri, klizanje na stražnjici i vertikalno hodanje. Drugi autori broje veći broj oblika. To je zbog velike individualnosti razvoja oblika kretanja u vezi s osobitostima djetetove konstitucije (razdražljivost, pokretljivost), individualnim motoričkim iskustvom, kolektivnim motoričkim iskustvom vršnjaka u istom igralištu ili u istoj prostoriji te uvjetima poticanja motoričkog odgoja. Međutim, razlike se uglavnom odnose na međufaze - puzanje na sve četiri i klizanje na stražnjici. Početna i završna faza prilično su slične kod sve djece.

Početak ovog lanca motoričkog razvoja je prevrtanje, s leđa na trbuh. Novorođenče se može prevrnuti s leđa na stranu uz pomoć gravitacije i spontane motoričke aktivnosti. Daljnji razvoj prevrtanja povezan je s formiranjem mezencefalnih refleksa prilagodbe. Nekoliko tjedana nakon rođenja počinje faza ekstenzije kralježnice: dojenče okreće glavu u stranu i natrag. Rame na strani gdje se okreće stražnji dio glave se podiže. Postupno se u okretanje uključuje cijela kralježnica. Daljnjim razvojem ruka i noga na parijetalnoj strani podižu se i pomiču na stranu čeljusti. Prvo se okreću ramena, zatim zdjelica, a dijete završava na boku. Takav motorički automatizam razvija se postupno od 3 1/2-4 mjeseca života, obično odmah nakon nestanka hipertoničnosti fleksora donjih ekstremiteta. Ovaj automatizam doseže svoj najviši razvoj do 6-7 mjeseci. Nakon toga dolazi do razvoja voljnog prevrtanja.

Položaj na trbuhu s podignutim ramenim pojasom i glavom, pogledom usmjerenim prema naprijed, optimalan je početni položaj za razvoj puzanja. Ako je to popraćeno živim interesom za igračku koja se nalazi vrlo blizu, tada će se sigurno pojaviti pokušaj kretanja naprijed. Moguće je da postoji želja za hvatanjem predmeta ne samo rukom, već i ustima. Ako dijete ne uspije uhvatiti igračku ispružajući ruke prema naprijed, tijelo se postupno povlači prema gore rukama, a ruke se ponovno bacaju prema naprijed. Nedostatak izmjene u bacanju ruku, početno poremećeni pokreti nogu često rezultiraju ili okretanjem na bok ili čak puzanjem unatrag.

Prilično zrelo puzanje s križnim pokretima ruku i nogu uspostavlja se do 7-8 mjeseci života. Relativno brzo nakon toga, trbuh se podiže, a tada dijete već preferira kretanje u prostoru isključivo na sve četiri. Klizanje po stražnjici s nogom podvučenom ispod sebe formira se u slučajevima kada postoji posebno glatka, skliska površina arene i nije tipično za svu djecu.

Hodanje počinje kada dijete stane u krevetić ili ogradicu i korača nogama uz stražnju stranu krevetića ili pregradu, to se opaža oko 8-9 mjeseci. Kasnije dijete korača uz potporu obje ruke, jedne ruke, i konačno, oko godinu dana, čini svoje prve samostalne korake. Opisane su značajne varijacije u vremenu hodanja. Neka djeca već mogu trčati s 10-11 mjeseci, druga počinju hodati s oko 1 1/2 godine. Formiranje zrelog hoda događa se za još nekoliko godina. Jednogodišnje dijete hoda široko raširenih nogu, stopala su usmjerena u strane, noge su savijene u zglobovima kuka i koljena, kralježnica je u gornjem dijelu savijena prema naprijed, a u preostalim dijelovima savijena unatrag. Ruke se prvo ispruže prema naprijed kako bi se smanjila udaljenost, zatim se balansiraju kako bi se održala ravnoteža ili se savijaju i pritišću na prsa radi osiguranja u slučaju pada. Nakon 1 1/2 godine noge se ispravljaju i dijete hoda gotovo bez savijanja. Poboljšanje osnovnih karakteristika i strukture hodanja događa se do 10 godina. Do 4. godine formira se struktura svakog pojedinog koraka, iako sustav koraka i dalje ostaje aritmičan i nestabilan. Proces hodanja nije automatiziran. Od 4. do 7. godine niz koraka se poboljšava, ali odnos između tempa hodanja i duljine koraka može biti odsutan do 7. godine. Tek do 8-10. godine pokazatelji strukture koraka i hodanja približavaju se onima kod odraslih.