Studija refleksa

U kliničkoj praksi ispituju se duboki (istezanje mišića) i površinski (koža, sluznica) refleksi.

Duboki (miotatički) refleks - nevoljna kontrakcija mišića kao odgovor na stimulaciju receptora mišićnog vretena koji se u njemu nalaze, što je, pak, uzrokovano pasivnim istezanjem mišića. Takvo istezanje u kliničkoj praksi obično se postiže kratkim, naglim udarcem neurološkog čekića u tetivu mišića.

Karakteristike dubokih refleksa odražavaju integritet cijelog refleksnog luka (stanje senzornih i motornih vlakana perifernog živca, stražnjih i prednjih korijena leđne moždine, odgovarajućih segmenata leđne moždine), kao i omjer inhibitornih i aktivirajućih suprasegmentalnih utjecaja. Duboki refleks izaziva se laganim, brzim udarcem u tetivu opuštenog i blago istegnutog mišića. Prilikom udarca, ruka treba vršiti slobodan oscilatorni pokret u zglobu ručnog zgloba, drška neurološkog čekića se drži labavo kako bi čekić mogao vršiti dodatni oscilatorni pokret oko točke svoje fiksacije. Treba izbjegavati "udarne" pokrete ruke. Pacijent treba biti u dovoljno opuštenom stanju i ne smije se truditi održati ravnotežu; udovi bi mu trebali biti simetrično smješteni. Ako pacijent napne mišić, refleks se smanjuje ili potpuno nestaje. Stoga, ako je refleks teško izazvati, pacijentova se pažnja skreće s područja koje se pregledava: na primjer (prilikom ispitivanja refleksa s nogu), traži se da čvrsto stisnu zube ili obuhvate prste obje ruke i snažno povuku ruke u strane (Jendrasikov manevar).

Intenzitet dubokih refleksa ponekad se procjenjuje na ljestvici od 4 stupnja: 4 boda - oštro pojačan refleks; 3 boda - živahan, ali unutar normalnih granica; 2 boda - normalan intenzitet; 1 bod - smanjen; 0 bodova - odsutan. Intenzitet refleksa kod zdravih osoba može značajno varirati.

Normalno, refleksi u nogama su obično jasnije izraženi i lakše se izazivaju nego u rukama. Blagi bilateralni porast dubokih refleksa ne ukazuje uvijek na oštećenje piramidalnog sustava; može se primijetiti i kod brojnih zdravih osoba s povećanom ekscitabilnošću živčanog sustava. Nagli porast dubokih refleksa, često u kombinaciji sa spasticitetom, ukazuje na oštećenje piramidalnog sustava. Smanjenje ili odsutnost refleksa trebali bi biti alarmantni: ima li pacijent neuropatiju ili polineuropatiju? Bilateralna hiporefleksija i hiperrefleksija imaju manju dijagnostičku vrijednost u usporedbi s asimetrijom refleksa, koja obično ukazuje na prisutnost bolesti.

Studija dubokih refleksa

• Refleks s tetive bicepsa (biceps refleks, refleks fleksije lakta) zatvara se na razini C5 C6 _. Liječnik stavlja pacijentovu ruku, blago savijenu u zglobu lakta, na svoju podlakticu, hvata zglob lakta s četiri prsta odozdo i stavlja palac u opušteni gornji ud pacijenta na trbuhu, zglob lakta naslanja se na krevet odozgo na tetivu bicepsa. Udara se kratkim i brzim udarcem čekićem po palcu ruke. Procjenjuje se kontrakcija bicepsa brachii i stupanj fleksije pacijentove ruke.
• Refleks s tetive tricepsa (triceps refleks, refleks ekstenzije lakta) zatvara se na razini C7 C8 _. Liječnik, stojeći ispred pacijenta, podupire njegovu polusavijenu ruku za lakatni zglob i podlakticu (ili podupire pacijentovo abducirano rame neposredno iznad lakatnog zgloba, s podlakticom koja slobodno visi prema dolje) i udara čekićem po tetivi tricepsa 1-1,5 cm iznad olekranon nastavka ulne. Procjenjuje se stupanj refleksne ekstenzije ruke u lakatnom zglobu.
• Karporadijalni refleks se zatvara na razini C5 C8 _. Liječnik slobodno postavlja pacijentovu ruku na njegov zapešće tako da je savijena u lakatnom zglobu pod kutom od približno 100°, a podlaktica je u položaju između pronacije i supinacije. Udarci čekićem nanose se na stiloidni nastavak radijusa, procjenjujući fleksiju u lakatnom zglobu i pronaciju podlaktice. Pregled se provodi slično dok pacijent leži na leđima, ali su mu šake, savijene u lakatnim zglobovima, na trbuhu. Ako se refleks ispituje dok pacijent stoji, šaka njegove ruke, napola savijena u lakatnom zglobu, drži se u potrebnom (poluprostracijskom) položaju liječnikovom rukom. Prilikom ispitivanja dubokih refleksa na ruci, posebnu pozornost treba posvetiti zoni distribucije refleksne reakcije. Na primjer, prilikom izazivanja fleksio-ulnarnog ili karporadijalnog refleksa, prsti šake mogu se saviti, što ukazuje na oštećenje središnjeg motornog neurona. Ponekad se opaža inverzija (izobličenje) refleksa: na primjer, pri izazivanju refleksa bicepsa dolazi do kontrakcije tricepsa ramena, a ne bicepsa. Takav poremećaj objašnjava se širenjem uzbuđenja na susjedne segmente leđne moždine ako pacijent ima oštećenje prednjeg korijena koji inervira biceps ramena.
• Refleks koljena zatvara se na razini L3 L4 _. Prilikom testiranja ovog refleksa kod pacijenta koji leži na leđima, noge trebaju biti u polusavijenom položaju, a stopala trebaju biti u kontaktu s ležajem. Kako bi pomogao pacijentu da opusti mišiće bedara, liječnik stavlja ruke ispod koljena, podupirući ih. Ako je opuštanje nedovoljno, od pacijenta se traži da snažno pritisne nogama na ležaj ili se koristi Jendrasikov manevar. Udarci čekićem nanose se na tetivu kvadricepsa femorisa ispod čašice koljena. Procjenjuje se stupanj ekstenzije u koljenskom zglobu, pri čemu se napominje proteže li se refleksna reakcija na aduktore bedra. Prilikom testiranja refleksa kod pacijenta koji sjedi, pete moraju biti u slobodnom kontaktu s podom, a noge moraju biti savijene pod tupim kutom u koljenskim zglobovima. Jednom rukom uhvatite distalni dio pacijentovog bedra, a drugom udarite čekićem po tetivi kvadricepsa femorisa. Kod ove vrste pregleda, refleksna kontrakcija mišića može se ne samo vidjeti, već i osjetiti rukom na bedru. Refleks koljena može se ispitati i kada pacijent sjedi u položaju "noga preko noge" ili kada sjedi na visokoj stolici tako da mu potkoljenice slobodno vise, ne dodirujući pod. Ove opcije omogućuju promatranje slabo prigušenog, "klatnastog" refleksa koljena (kod patologije malog mozga) ili Gordonovog refleksa (kod Huntingtonove koreje ili koreje minor), koji se sastoji u tome što se nakon udarca u tetivu kvadricepsa femorisa potkoljenica ispravi i ostaje u tom položaju neko vrijeme.

• Ahilov refleks se zatvara na razini S1 S2 _. Bit ovog refleksa je u tome što, dok pacijent leži na leđima, jednom rukom hvata stopalo noge koja se pregledava, savija nogu u zglobovima kuka i koljena te istovremeno ispruža stopalo. Drugom rukom udara se čekićem po Ahilovoj tetivi. Za proučavanje refleksa, dok pacijent leži na trbuhu, savija se njegova nogu pod pravim kutom u zglobovima koljena i gležnja. Jednom rukom držite stopalo, lagano ga ispravljajući u zglobu gležnja (dorzalna fleksija), a drugom rukom lagano udara se po Ahilovoj tetivi. Također se od pacijenta može zatražiti da klekne na kauč tako da stopala slobodno vise preko njegovog ruba; udara se čekićem po Ahilovoj tetivi, procjenjujući stupanj ispružanja u zglobu gležnja.

Prilikom ispitivanja dubokih refleksa s nogu, istovremeno se provjerava i klonus stopala ili patele. Klonus je ponovljena nevoljna ritmička kontrakcija mišića uzrokovana brzim pasivnim istezanjem samog mišića ili njegove tetive. Klonus nastaje kada je središnji motorni neuron (piramidalni sustav) oštećen zbog gubitka supraspinalnih inhibitornih utjecaja. Pojačani duboki refleksi u donjem udu često se kombiniraju s klonusom stopala i patele. Da biste izazvali klonus stopala kod pacijenta koji leži na leđima, savijte nogu u zglobovima kuka i koljena, držeći je jednom rukom za donju trećinu bedra, a drugom rukom uhvatite stopalo. Nakon maksimalne plantarne fleksije, naglo i snažno ispravite stopalo u gležnju, a zatim nastavite pritiskati na njega, držeći ga u tom položaju. Kod pacijenta sa spastičnom parezom mišića, ovaj test često uzrokuje klonus stopala - ritmičku fleksiju i ekstenziju stopala zbog ponovljenih kontrakcija gastroknemijusnog mišića, koje se javljaju kao odgovor na istezanje Ahilove tetive. Kod zdravih osoba mogući su nekoliko oscilatornih pokreta stopala, ali uporni klonus (pet ili više pokreta fleksije i ekstenzije) ukazuje na patologiju. Test za otkrivanje klonusa patele provodi se dok pacijent leži na leđima s ravnim nogama. Uhvatite gornji rub patele palcem i kažiprstom, pomaknite je prema gore zajedno s kožom, a zatim je naglo pomaknite prema dolje, držeći je u krajnjem položaju. Kod pacijenata s teškom spastičnošću takav test uzrokuje ritmičke oscilacije patele gore-dolje, uzrokovane istezanjem tetive kvadricepsa femorisa.

Proučavanje kožnih (površinskih) refleksa

• Abdominalni kožni refleksi izazivaju se milovanjem kože trbuha s obje strane prema središnjoj liniji. Za izazivanje gornjeg abdominalnog refleksa, milovanje se primjenjuje direktno ispod rebrenih lukova (refleksni luk se zatvara u razini T7 T8 ₎. Za izazivanje srednjeg abdominalnog refleksa (T9 T10 ₎ stimulacija se primjenjuje horizontalno u razini pupka, a donji abdominalni refleks (T11 T12 ₎ primjenjuje se iznad ingvinalnog ligamenta. Stimulacija se uzrokuje tupim drvenim štapom. Odgovor je kontrakcija trbušnih mišića. Ponovljenom stimulacijom, abdominalni refleksi se smanjuju („iscrpljuju se“). Abdominalni refleksi često su odsutni kod pretilosti, starijih osoba, žena koje su više puta rodile i pacijenata koji su podvrgnuti abdominalnoj operaciji. Asimetrija abdominalnih refleksa može biti od dijagnostičke vrijednosti. Njihov jednostrani gubitak može ukazivati na ipsilateralnu leziju leđne moždine (prekid piramidalnog trakta u lateralnim funikulusima leđne moždine iznad razine T6 T8 ₎ ili kontralateralnu leziju mozga koja zahvaća motorička područja moždane kore ili piramidalni sustav na razini subkortikalnih formacija ili moždanog debla.
• Plantarni refleks (zatvara se na razini L5 S2 ₎ nastaje milovanjem vanjskog ruba tabana u smjeru od pete do malog prsta, a zatim u poprečnom smjeru do baze prvog prsta. Iritacija kože trebala bi biti dovoljne jačine i trajati otprilike 1 s. Normalno, kod odraslih i djece starije od 1,5-2 godine, plantarna fleksija prstiju nastaje kao odgovor na iritaciju.
• Kremasterični refleks (zatvoren na razini L1 L2 ₎ uzrokovan je milovanjem kože unutarnje strane bedra, usmjerenim odozdo prema gore. Normalno, to uzrokuje kontrakciju mišića koji podiže testis.
• Analni refleks (zatvoren na razini S4 S5 ₎ uzrokovan je iritacijom kože oko anusa. Pacijenta se zamoli da legne na bok i savije koljena, a rub anusa lagano se dodirne tankim drvenim štapićem. Reakcija je obično kontrakcija vanjskog analnog sfinktera, a ponekad i glutealnih mišića.

Patološki refleksi javljaju se kada je oštećen središnji motorni neuron (piramidalni sustav). Refleksi izazvani iz ekstremiteta dijele se na ekstenzijske (ekstenzorske) i fleksijske (fleksorske). Refleksi oralnog automatizma također se smatraju patološkim (kod odraslih).

Patološki ekstenzorni refleksi

• Babinskijev refleks (ekstenzorni plantarni refleks) najvažniji je dijagnostički simptom koji ukazuje na oštećenje središnjeg motornog neurona. Manifestira se kao abnormalan odgovor na podražaje vanjskog ruba tabana: umjesto normalno uočene plantarne fleksije prstiju, dolazi do sporog toničkog istezanja prvog prsta i blagog lepezastog odstupanja ostalih prstiju. Istodobno se ponekad opaža blaga fleksija noge u zglobovima koljena i kuka. Treba uzeti u obzir da ako je Babinskijev simptom slabo izražen, ponovljeni pokušaji njegovog izazivanja često dovode samo do daljnjeg slabljenja refleksa, stoga je u sumnjivim slučajevima potrebno pričekati nekoliko minuta prije ponovnog pokušaja identificiranja ekstenzornog plantarnog refleksa. Kod djece mlađe od 2-2,5 godine ekstenzorni plantarni refleks nije patološki, ali u starijoj dobi njegova prisutnost uvijek ukazuje na patologiju. Važno je zapamtiti da odsutnost Babinskog refleksa ne isključuje oštećenje središnjeg motornog neurona. Na primjer, može biti odsutan kod pacijenta s centralnom parezom s teškom slabošću mišića noge (palac se ne može ispraviti) ili s istodobnim prekidom aferentnog dijela odgovarajućeg refleksnog luka. Kod takvih pacijenata, udarna stimulacija ruba tabana ne izaziva nikakav odgovor - ni normalni plantarni refleks, ni Babinskijev simptom.
• Oppenheimov refleks: dok pacijent leži na leđima, test se provodi pritiskom jagodice palca na prednju površinu potkoljenice (duž unutarnjeg ruba tibije) u smjeru prema dolje, od koljena do gležnja. Patološki odgovor je ekstenzija pacijentovog prvog prsta.
• Gordonov refleks: pacijentov gastroknemijski mišić se stišće rukama. Patološki refleks je ekstenzija prvog prsta ili svih prstiju.
• Chaddockov refleks: laganim pokretom ruke po koži lateralnog ruba stopala, odmah ispod vanjskog maleolusa, u smjeru od pete prema dorzumu stopala. Patološki odgovor je ekstenzija prvog prsta.
• Schaefferov refleks: pacijentu se prstima stišće Ahilova tetiva. Patološki refleks je ekstenzija prvog prsta.

Patološki fleksioni refleksi

• Gornji Rossolimo refleks (Tromnerov refleks). Pacijent opušta ruku i šaku. Liječnik hvata pacijentovu ruku tako da joj prsti slobodno vise i brzim, trzavim pokretom udara po dlanovnoj površini vrhova pacijentovih polusavijenih prstiju u smjeru od dlana. U slučaju patološke reakcije, pacijent savija distalnu falangu palca i prekomjerno savija distalne falange prstiju. Kvalitativnu modernizaciju stiska ruke za proučavanje takvog refleksa predložio je EL Venderovich (Rossolimo-Venderovich refleks): s pacijentovom rukom u supinaciji, udarac se nanosi na distalne falange II-V prstiju blago savijenih u interfalangealnim zglobovima.
• Rossolimo refleks. Dok pacijent leži na leđima, prstima ruke se brzo i naglo udara po plantarnoj površini distalnih falangi prstiju u smjeru njihove stražnje strane. Patološki refleks se manifestira kao brza plantarna fleksija svih prstiju.
• Donji Bekhterev-Mendelov refleks. Pacijent leži na leđima i tapka se klupkom po stražnjoj strani stopala u području III-IV metatarzalnih kostiju. Patološki refleks sastoji se od brze plantarne fleksije II-V prstiju.

Oralni automatizamski refleksi

Neki od ovih refleksa (na primjer, sisanje) opažaju se kod djece u prvoj godini života, ali kako mozak sazrijeva, oni nestaju. Njihova prisutnost kod odraslih ukazuje na bilateralno oštećenje kortiko-nuklearnih putova i smanjenje inhibitornog učinka frontalnog režnja.

• Refleks rilca izaziva se tapkanjem pacijenta po usnama. Pacijenta se zamoli da zatvori oči i lagano mu se čekićem tapka po usnama. Ako je pacijentov refleks pozitivan, mišić orbicularis oris se kontrahira, a usne se povlače prema naprijed. Ista reakcija, koja se javlja kao odgovor na približavanje prsta pacijentovim usnama, naziva se Karčikjanov distantno-oralni refleks.
• Refleks sisanja očituje se nevoljnim pokretima sisanja ili gutanja kao odgovor na iritaciju zatvorenih usana pacijenta.
• Astvatsaturovljev nazolabialni refleks izražava se u ispružanju usana prema naprijed kao odgovor na lagano kuckanje čekićem po nosu.
• Marinescu-Radovičev palmomentalni refleks nastaje milovanjem (šibicom, drškom čekića) kože dlana iznad eminencije palca; manifestira se povlačenjem kože brade prema gore (kontrakcija ipsilateralnog mentalnog mišića - m. mentalis). Ovaj refleks se ponekad otkriva čak i u odsutnosti ikakve patologije.
• Glabelarni refleks (od latinskog glabella - nosni most) nastaje perkusijom u području nosnog mosta, odnosno laganim kuckanjem čekićem u točki koja se nalazi u sredini između unutarnjih rubova obrva. Normalno, kao odgovor na prve udarce, pacijent trepne, a zatim treptanje prestaje. Reakcija u kojoj pacijent nastavlja zatvarati kapke svakim udarcem čekićem smatra se patološkom. Pozitivan glabelarni refleks opaža se u slučajevima oštećenja frontalnog režnja, kao i kod nekih ekstrapiramidalnih poremećaja.

Zaštitni refleksi javljaju se kod centralne paralize i predstavljaju nevoljne pokrete u paraliziranom udu koji se javljaju kao odgovor na intenzivnu iritaciju kože ili potkožnog tkiva. Primjer zaštitnih refleksa je Bekhterev-Marie-Foix refleks skraćivanja, koji se sastoji od fleksije noge u zglobovima kuka i koljena, u kombinaciji s dorzalnom fleksijom stopala u gležnjačkom zglobu („trostruko skraćivanje“ noge) kao odgovor na snažnu pasivnu plantarnu fleksiju prstiju paralizirane noge (ili drugu snažnu iritaciju).

Refleks hvatanja opaža se u slučajevima opsežnog oštećenja frontalnog režnja. Refleks se izaziva udarnom iritacijom pacijentovog dlana u području baze prstiju (iznad metakarpofalangealnih zglobova), što je za pacijenta neprimjetno, ili dodirom drškom čekića ili nekim drugim predmetom. Manifestira se kao nehotično hvatanje predmeta koji je iritirao kožu. U ekstremnim slučajevima ovog refleksa, čak i dodirivanje pacijentovog dlana može izazvati pokret hvatanja.