Opstetričke taktike u liječenju prijevremenog porođaja

Problem zaštite zdravlja majki i djece smatra se važnom komponentom zdravstvene skrbi, koja je od primarne važnosti za formiranje zdrave generacije ljudi od najranijeg razdoblja njihova života. Prijevremeni porod jedno je od najvažnijih pitanja ovog problema. Relevantnost prijevremenog poroda posljedica je činjenice da on određuje razinu perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Prijevremeno rođena djeca čine 60-70% rane neonatalne smrtnosti i 65-75% smrtnosti dojenčadi; mrtvorođenčad kod prijevremeno rođenih primjećuje se 8-13 puta češće nego kod terminskih rođenja.

Perinatalna smrtnost prijevremeno rođene djece je 33 puta veća od smrtnosti dojenčadi rođene u terminu.

Problem prijevremenih porođaja ima i psihosocijalni aspekt, budući da je rođenje djeteta s invaliditetom, njegova bolest ili smrt teška psihička trauma. Žene koje su izgubile djecu osjećaju strah za ishod sljedeće trudnoće, osjećaj vlastite krivnje, što u konačnici dovodi do primjetnog smanjenja njihove vitalne aktivnosti, sukoba u obitelji, a često i do odbijanja trudnoće. U tom smislu, problem prijevremenih porođaja ima ne samo medicinski, već i veliki društveni značaj.

U našoj zemlji prijevremenim porodom smatra se porod koji se dogodi između 28. i 37. tjedna trudnoće; težina fetusa je 1000 g. Prema preporukama WHO-a, perinatalni mortalitet se bilježi od 22. tjedna trudnoće s težinom fetusa od 500 g ili više.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktori rizika za prijevremeni porod

Na temelju kliničke i kliničko-laboratorijske analize ishoda prijevremenog poroda za majku i fetus u 1000 trudnica, utvrdili smo da su čimbenici rizika za prijevremeni porod i sociodemografski: nesređen obiteljski život, nizak društveni status, mlada dob; i medicinski: svaka treća žena s prijevremenim porodom je prvorođena, čimbenici rizika uključuju prethodne pobačaje, prijevremene porode, spontane pobačaje, infekcije mokraćnog sustava, upalne bolesti genitalnog sustava. Važnu ulogu u nastanku prijevremenog poroda igra komplicirani tijek ove trudnoće, u strukturi komplikacija prevladava prijetnja prekida trudnoće. Posebno mjesto zauzimaju infekcije pretrpljene tijekom trudnoće (ARI i druge virusne infekcije). Međutim, ovi čimbenici ne predviđaju ishod prijevremenog poroda za fetus.

Čimbenici rizika za perinatalni morbiditet i mortalitet kod prijevremenog poroda uključuju gestacijsku dob i težinu fetusa te karakteristike samog tijeka prijevremenog poroda. Ti čimbenici uključuju abnormalni položaj i prezentaciju fetusa, uključujući zatkoljeni položaj, odvajanje normalno ili nisko postavljene posteljice, brz ili nagli porod, što povećava rizik od perinatalne smrtnosti za 5 puta u usporedbi s nekompliciranim prijevremenim porodom u cefaličnom položaju. Prijevremena ruptura vodenjaka doprinosi razvoju prijevremenog poroda u 25-38% slučajeva.

Medicinska podrška za prijevremeni porod

Trenutno su postignuti određeni uspjesi u borbi protiv prijetećih prijevremenih porođaja zahvaljujući primjeni lijekova u opstetričkoj praksi koji potiskuju kontraktilnu aktivnost maternice. U suvremenim uvjetima najčešće se koriste beta-mimetici ili tokolitici, skupina tvari koje specifično djeluju na beta-receptore i uzrokuju opuštanje maternice.

Tokolitički lijekovi mogu uzrokovati nuspojave i komplikacije: palpitacije, sniženi krvni tlak (osobito dijastolički), znojenje, tremor, anksioznost (uznemirenost), mučninu, povraćanje, zimicu, glavobolju, nadutost. Nuspojave i komplikacije obično su povezane s predoziranjem lijekom, a vrlo rijetko s njegovom netolerancijom. Stoga je u terapijske svrhe potrebno smanjiti dozu ili prestati davati tokolitike. Prilikom liječenja beta-mimeticima potrebno je pratiti broj otkucaja srca, krvni tlak i razinu šećera u krvi. Kako bi se uklonile nuspojave beta-mimetika, kombiniraju se s fenoptinom 0,04 (1 tableta) 3-4 puta dnevno. Ovaj lijek, kao antagonist kalcija, ne samo da uklanja nuspojave beta-mimetika, već i smanjuje kontraktilnu aktivnost maternice, pojačavajući njihov učinak. Smanjenje doze lijekova može se postići kombiniranjem terapije lijekovima s fizioterapijom - magnezijevom elektroforezom sa sinusoidnom moduliranom strujom (SMC). Među modernim beta-mimeticima, pozornost privlači domaći lijek Salgim. Posebnost ovog lijeka je u tome što se beta čestica nalazi na molekuli jantarne kiseline, važnoj komponenti "disanja" stanice. Stoga je pri uzimanju Salgima manje nuspojava nego kod drugih beta-mimetika, a učinkovitost terapijskog učinka je ista. Učinkovitost beta-mimetika je 86%.

U slučaju prijetnje pobačaja koja se manifestira povećanim tonusom maternice, razvijen je shema za primjenu indometacina, inhibitora sinteze prostaglandina. Indometacin se propisuje u dozi od 200 mg dnevno u tabletama ili čepićima prvog dana, 50 mg 4 puta u tabletama (u čepićima 100 mg 2 puta), 2-3 dana, 10 mg svakih 8 sati, 4-6 dana, 50 mg svakih 12 sati, 7-8 dana, 50 mg noću. Ukupna doza ne smije prelaziti 1000 mg. Trajanje liječenja je 5-9 dana. Kontraindikacije za primjenu indometacina su gastrointestinalne bolesti, bronhijalna astma. Inhibicija kontraktilnosti maternice počinje 2-3 sata nakon uzimanja lijeka i izražava se smanjenjem tonusa, postupnim smanjenjem amplitude kontrakcija. Potpuna normalizacija maternice događa se 3-4 dana nakon početka terapije. Učinkovitost indometacina je 72%.

Lijek nema negativan učinak na fetus u naznačenim dozama. Učinkovitost indometacina ovisi o gestacijskoj dobi i težini promjena na cerviksu. Ako je prijetnja pobačaja u fazi kada je cerviks skraćen ili zaglađen, indometacin je manje učinkovit od beta-mimetika. Ako je kontraktilna aktivnost maternice karakterizirana visokim tonusom maternice, a cerviks je očuvan, tada učinkovitost indometacina nije inferiorna beta-mimeticima. Nuspojave indometacina su manje izražene od beta-mimetika i mogu se manifestirati u obliku glavobolje, alergijskog osipa, boli u gastrointestinalnom traktu.

Za učvršćivanje učinka preporučljivo je koristiti kombinaciju indometacina s magnezijevom elektroforezom (SMT).

Terapija prijetećih pobačaja i prijevremenih poroda intravenskom infuzijom 2%-tne otopine magnezijevog sulfata u dozi od 200 ml provodi se tijekom 1 sata u tijeku liječenja od 5-7 dana. Tokolitička terapija magnezijevim sulfatom nema negativan učinak na fetus, smanjuje krvni tlak majke, povećava diurezu i ima povoljan sedativni učinak. Međutim, učinkovitost je niža nego kod beta-mimetika i indometacina i iznosi 67%.

Za liječenje prijetećeg prijevremenog porođaja potrebno je koristiti više nelijekova i fizioterapeutskih sredstava utjecaja na mišiće maternice. Provodi se elektrorelaksacija maternice.

U slučaju prijetnje prijevremenog porođaja, sastavni dio terapije je prevencija respiratornog distresnog sindroma kod novorođenčadi propisivanjem glukokortikoidnih lijekova trudnici.

Pod utjecajem glukokortikoida koji se primjenjuju trudnici ili izravno fetusu, opaža se brže sazrijevanje pluća, jer dolazi do ubrzane sinteze surfaktanta.

Trudnicama se propisuje 8-12 mg deksametazona po ciklusu liječenja (4 mg 2 puta dnevno intramuskularno tijekom 2-3 dana ili u tabletama od 2 mg 4 puta prvog dana, 2 mg 3 puta drugog dana, 2 mg 2 puta trećeg dana). Propisivanje deksametazona za ubrzavanje sazrijevanja fetalnih pluća ima smisla kada terapija usmjerena na održavanje trudnoće ne daje stabilan učinak i prijevremeni porođaj nastupi nakon 2-3 dana. Budući da nije uvijek moguće predvidjeti uspjeh terapije kod prijevremenog porođaja, kortikosteroide treba propisati svim trudnicama kojima se daju tokolitici. Kontraindikacije za terapiju glukokortikoidima su: čir na želucu i dvanaesniku (može se koristiti intramuskularni put primjene), cirkulatorno zatajenje III. stadija, endokarditis, nefritis, aktivna tuberkuloza, teški oblici dijabetesa, osteoporoza, teški oblik nefropatije.

U slučaju kombinirane terapije beta-mimeticima i glukokortikoidima u slučaju njihove netolerancije ili predoziranja, opisani su slučajevi razvoja plućno-kardijalne insuficijencije s plućnim edemom. Kako bi se spriječile ove teške komplikacije, potrebna je stroga kontrola stanja trudnice i svih hemodinamskih parametara.

Prevencija respiratornog distres sindroma ima smisla u 28.-33. tjednu trudnoće. U ranijim razdobljima trudnoće, antenatalno sazrijevanje pluća zahtijeva dulju upotrebu lijeka. Iako ponovljeni ciklusi glukokortikoida nisu jako učinkoviti. U slučajevima kada nije moguće produžiti trudnoću, potrebno je koristiti surfaktant za liječenje respiratornog distres sindroma u novorođenčeta. Prenatalna prevencija respiratornog distres sindroma korištenjem surfaktanta koji se primjenjuje u amnion obično je neučinkovita. Nakon 34. tjedna trudnoće, fetalna pluća već imaju dovoljno surfaktanta i praktički nema potrebe za prevencijom respiratornog distres sindroma.

Kako bi se smanjila trauma poroda tijekom razdoblja izbacivanja, usluga se pruža bez perinealne zaštite. Babica ili liječnik koji porađa dijete ubacuje prste u vaginu i, istezanjem vulvarnog prstena, olakšava rođenje glavice fetusa. Kod žena u porodu s vrlo krutim ili ožiljnim perineumom, disekcija perineuma je obavezna kako bi se olakšalo izbijanje glavice fetusa.

Dijete se prima na posebnom stalku, u razini majčinog perineuma. Dijete se ne smije podizati ili spuštati ispod razine maternice, kako se ne bi stvorila hiper- ili hipovolemija kod novorođenčeta, što može uzrokovati poteškoće u njegovoj srčanoj aktivnosti. Dijete se mora primiti u toplim pelenama. Preporučljivo ga je odvojiti od majke unutar prve minute nakon rođenja i, ako je potrebno, započeti s mjerama oživljavanja (pažljivo, nježno, po mogućnosti u inkubatoru). Kod nedonoščadi je kontraindicirana primjena lijekova - respiratornih stimulansa (lobedin hidroklorid, kofein), jer mogu izazvati konvulzije.

Prevencija krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju provodi se standardnom metodom (intravenska primjena metilergometrina ili oksitocina).

Kliničke manifestacije brzog prijevremenog porođaja su česti, bolni, produljeni trudovi. Kontraktilna aktivnost maternice tijekom brzog prijevremenog porođaja ili porođaja kompliciranog pretjerano jakim trudovima karakterizira se nizom značajki: povećanje brzine dilatacije vrata maternice veće od 0,8-1 cm/sat u latentnoj fazi i 2,5-3 cm/sat u aktivnoj fazi porođaja, učestalost kontrakcija od 5 ili više u 10 minuta, intenzitet kontrakcija veći od 5 kPa, aktivnost maternice u aleksandrijskim jedinicama iznosi 2100 AU u latentnoj fazi i 2430 AU u aktivnoj fazi porođaja.

Kako bi se predvidio brzi prijevremeni porođaj, prilikom prijema pacijentica snimaju se tokogrami tijekom 10-20 minuta kako bi se procijenila učestalost kontrakcija, njihov intenzitet, a nakon 1 sata provodi se ponovljeni vaginalni pregled kako bi se procijenila brzina dilatacije cerviksa. Ako parametri za procjenu kontraktilnosti maternice i dinamike dilatacije cerviksa odgovaraju gore navedenim kriterijima, tada se može očekivati brz ili nagli porođaj.

Korekcija kontraktilne disfunkcije tijekom brzog prijevremenog porođaja provodi se intravenskom drip primjenom partusistena (0,5 mg partusistena u 250-300 ml 0,9%-tne fiziološke otopine natrijevog klorida).

Za preliminarnu procjenu odgovora maternice na primjenu lijeka, tijekom prvih 10 minuta, partusisten se primjenjuje u dozi od 0,8 mcg/min (10 kapi u 1 minuti).

U slučaju nekoordiniranog porođaja, ova je doza dovoljna za njegovu normalizaciju. U slučaju pretjerano aktivnog porođaja, brzog porođaja, doza partusistena se povećava na 1,2-3,0 mcg/min, tj. do 40 kapi u minuti, kako bi se suzbila pretjerano visoka aktivnost maternice, dok se kontraktilna aktivnost maternice u prosjeku smanjuje nakon 10 minuta. Zatim se brzina primjene lijeka postupno smanjuje dok se na monitoru ne pojave redovite kontrakcije s učestalošću od 3-4 kontrakcije na 10 minuta. Tokoliza se nastavlja najmanje 2-3 sata uz stalni histerografski nadzor, budući da se često nakon brzog prestanka uzimanja lijeka ponovno javljaju nekoordinirane kontrakcije ili hiperaktivnost maternice. Tijekom primjene lijeka potrebno je stalno pratiti puls i krvni tlak.

Tokoliza se zaustavlja kada se cerviks otvori na 8-9 cm, tj. 30-40 minuta prije očekivanog poroda. U postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju krvarenje treba spriječiti primjenom metilergometrina 1,0 ili oksitocina 5 U u 300 ml fiziološke otopine.

Tijekom poroda, stanje fetusa procjenjuje se na temelju dinamičkog proučavanja kardiograma. Kada se tokolitici primjenjuju brzinom od 40 kapi u minuti (1,2-3 mcg/min), fetus pokazuje porast bazalne frekvencije srca - do 160-170 otkucaja u minuti s izoliranim ubrzanjima, što se može objasniti reakcijom fetusa na primjenu velikih doza tokolitika; smanjenje doze primijenjenog lijeka dovelo je do normalizacije otkucaja srca fetusa. Međutim, kod prijeteće hipoksije, primjena malih doza partusistena dovela je do normalizacije otkucaja srca. U korištenim dozama, partusisten nema negativan učinak na stanje fetusa i novorođenčeta.

Liječenje brzog prijevremenog porođaja pod okriljem tokolitika pomaže u smanjenju brzine dilatacije cerviksa i lakšem tijeku porođaja, normalizaciji kontraktilne aktivnosti maternice, što se izražava u smanjenju učestalosti kontrakcija, povećanju pauza između kontrakcija, smanjenju njihovog intenziteta, uz izostanak pouzdanog smanjenja trajanja kontrakcija.

Intravenska primjena partusistena ili drugih tokolitika, pod kontrolom vanjske tokografije, učinkovito je sredstvo za prevenciju i korekciju poremećaja porođaja kod prijevremenih porođaja, što stvara osnovu za sprječavanje traume prijevremeno rođenog fetusa i time smanjenje perinatalnih gubitaka.

Ako se u drugoj fazi poroda pojavi slabost, može se koristiti endonazalna primjena oksitocina. Za to se lijek uzima iz ampule oksitocina koja sadrži 5 U oksitocina pipetom i primjenjuje u dozi od 1-2 kapi u svaku polovicu nosa nakon 20 minuta.

Upotreba Krestellerove metode, vakuumskog ekstraktora kod prijevremeno rođenih fetusa, je kontraindicirana. Upotreba opstetričkih forcepsa moguća je u gestacijskim razdobljima od 34-37 tjedana.

U slučaju zatkoljenog položaja fetusa, manualnu pomoć treba pružiti vrlo pažljivo, koristeći tehnike klasične pomoći. Nije preporučljivo koristiti Tsovyanovljevu metodu u slučaju čistog zatkoljenog položaja kod izrazito prijevremeno rođene djece, zbog lake ranjivosti prijevremeno rođene bebe (rizik od krvarenja u vratnoj leđnoj moždini).

Pitanje carskog reza u slučaju prijevremene trudnoće odlučuje se individualno. Trenutno se carski rez do 34. tjedna trudnoće izvodi iz vitalnih indikacija od strane majke. U interesu fetusa u tim gestacijskim razdobljima, pitanje operacije može se postaviti u slučaju kompliciranog tijeka poroda u zatkoljenom položaju, u slučaju poprečnog, kosog položaja fetusa kod žena s opterećenom opstetričkom anamnezom (neplodnost, pobačaj) uz intenzivnu neonatalnu njegu. U slučaju potrebe za kirurškim porođajem s neiskorištenim donjim segmentom maternice, bolje je koristiti uzdužni G rez na maternici, budući da ekstrakcija fetusa poprečnim rezom može biti otežana. Jedna od najčešćih komplikacija prijevremenog poroda je prijevremena ruptura vodenjaka (PRROM), koja se opaža kod 38-51% žena s prijevremenim porodom. Mogućnost infekcije PRROM-om ima odlučujući utjecaj na vođenje trudnoće. Rizik od infekcije fetusa PROM-om veći je nego kod majke, što je razumljivo s gledišta nezrelih obrambenih mehanizama u fetusa. Trenutačno se kod prijevremene trudnoće i PROM-a primjenjuje ekspektivna taktika, uz praćenje mogućih infekcija. Ekspektivna taktika je poželjnija što je kraće razdoblje gestacije, budući da se s povećanjem bezvodnog intervala opaža ubrzano sazrijevanje fetalnog plućnog surfaktanta i smanjenje učestalosti bolesti hijalinske membrane.

Potrebno je sljedeće praćenje zdravlja majke i fetusa: izmjeriti opseg trbuha i visinu fundusa maternice, pratiti količinu i kvalitetu propuštanja amnionske tekućine, mjeriti puls, tjelesnu temperaturu i otkucaje srca fetusa svaka 4 sata. Određivati broj leukocita svakih 12 sati, a ako se leukocitoza poveća, pogledati broj leukocita. Kultura i brisevi cervikalnog kanala uzimaju se svakih pet dana. Ako je dostupan imunološki laboratorij, mogu se koristiti osjetljiviji testovi za otkrivanje početne infekcije: procjena T-stanične veze imuniteta, pojava C-reaktivnog proteina i spontani nitroplavi tetrazolijev (NBT) test.

Trenutno su najinformativniji testovi za pojavu infekcije u fetusa određivanje razine proinflamatornih citokina u perifernoj krvi ili il-6 u sluzi cervikalnog kanala, koje se povećavaju 2-5 tjedana prije prijevremenog poroda. Određivanje fibronektina također ima prognostičko značenje. Ako je razina fibronektina u iscjetku cervikalnog kanala veća od 27% tijekom prijevremenog prsnuća ovojnica, to ukazuje na intrauterinu infekciju.

U slučaju PRROM-a potrebno je odlučiti o primjeni tokolitičke terapije, prevenciji distres sindroma glukokortikoidima i primjeni antibiotika.

Tokolitička terapija može se propisati trudnici s PROM-om u slučaju prijetećeg i započinjućeg prijevremenog porođaja kako bi se spriječio respiratorni distres sindrom tijekom 48-72 sata, zatim se tokolitička terapija prekida i nastavlja promatranje. U slučaju početka porođaja, više se ne potiskuje.

Primjena glukokortikoida za prevenciju respiratornog distres sindroma jedno je od teških pitanja kod prevremene trudnoće i trudnoće nakon poroda, budući da njihova primjena može povećati rizik od infektivnih komplikacija kod majke i fetusa. Iskustvo pokazuje da bi se glukokortikoide za prevenciju respiratornog distres sindroma trebalo početi primjenjivati prije 34. tjedna trudnoće, što povoljno utječe na perinatalnu smrtnost kod prijevremeno rođene djece. Međutim, povećava se rizik od infektivnih komplikacija kod majke.

Primjena antibiotika kod pacijentica s PROM-om indicirana je kod trudnica s rizikom od infektivnih komplikacija: one koje dugo uzimaju glukokortikoide, s isthmičko-cervikalnom insuficijencijom, trudnice s anemijom, pijelonefritisom itd., kroničnim infekcijama, kao i pacijentice koje su imale više vaginalnih pregleda zbog opstetričke situacije čak i u odsutnosti znakova infekcije. Za sve ostale, antibiotike treba propisati pri pojavi najmanjih znakova infekcije, treba stvoriti hormonsku pozadinu s naknadnom indukcijom poroda.

Uzroci prijevremenog porođaja

Zbog osobitosti opstetričke taktike i različitih ishoda porođaja za fetus, smatramo prikladnim podijeliti prijevremene porođaje u tri razdoblja uzimajući u obzir gestacijsku dob: prijevremeni porođaj u 22-27 tjedana; prijevremeni porođaj u 28-33 tjedna; prijevremeni porođaj u 34-37 tjedana trudnoće.

Prema nekim podacima, prijevremeni porodi u 22-27 tjednu (težina fetusa od 500 do 1000 g) najčešće su uzrokovani isthimičko-cervikalnom insuficijencijom, infekcijom donjeg pola fetalnog mjehura i njegovom prijevremenom rupturom. Stoga je u ovoj skupini žena u pravilu malo prvorođenih. Prisutnost infekcije u genitalnom traktu isključuje mogućnost produljenja trudnoće kod većine trudnica. Pluća fetusa su nezrela i nije moguće ubrzati njihovo sazrijevanje propisivanjem lijekova majci u kratkom vremenskom razdoblju. U tom smislu, ishod za fetus u ovoj skupini je najnepovoljniji. Perintalna smrtnost i morbiditet su izuzetno visoki.

Prijevremeni porođaji u 28.-33. tjednu trudnoće (fetalna težina 1000-1800 g) uzrokovani su raznolikijim razlozima nego raniji prijevremeni porođaji. Više od 30% žena u ovoj kategoriji porođaja bile su prvorođenčad. Više od polovice žena imalo je priliku koristiti ekspektivnu terapiju i produžiti trudnoću. Unatoč činjenici da su fetalna pluća još uvijek nezrela, moguće je postići njihovo ubrzano sazrijevanje za 2-3 dana propisivanjem glukokortikoida. Stoga je ishod porođaja za fetus ovog gestacijskog razdoblja povoljniji nego u prethodnoj skupini.

Prijevremeni porođaji u 34.-37. tjednu trudnoće (fetalna težina 1900-2500 g i više) uzrokovani su još raznolikijim razlozima, postotak zaraženih žena znatno je niži nego u prethodnim skupinama i više od 50% kod prvorođenčadi. Većina žena u ovoj skupini može koristiti ekspektativno vođenje porođaja. Međutim, budući da su fetalna pluća gotovo zrela, nema potrebe za primjenom surfaktanata koji stimuliraju sazrijevanje, a produljenje trudnoće ne mijenja značajno stope perinatalne smrtnosti.

Najveći postotak prekida trudnoće događa se između 34. i 37. tjedna trudnoće (55,3%), dok je između 22. i 27. tjedna trudnoće 10 puta rjeđi (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]