Placentalna insuficijencija i anomalije porođaja

Patologija posteljice, uključujući njezinu insuficijenciju, čini 20-28% uzroka perinatalne patologije i smrtnosti. Kronična placentalna insuficijencija na pozadini visokog stupnja njezine nezrelosti i poremećaja kompenzacijsko-adaptacijskih mehanizama, prvenstveno vaskularnih, može dovesti do apsolutne placentalne insuficijencije i brojnih komplikacija tijekom poroda. Istodobno, dostupna literatura ne sadrži informacije o specifičnim funkcijama posteljice i promjenama u njezinoj strukturi tijekom komplicirane trudnoće i poroda.

Pokazalo se da su za kliničare koji provode porod najvažnije faze kompenzacije placentalne insuficijencije (kompenzirana, subkompenzirana, dekompenzirana). Utvrđeno je da svaka faza odgovara određenim kliničkim simptomima (komplikacije trudnoće i poroda, ekstragenitalne bolesti, trajanje patološkog procesa) i različitim vrstama farmakoterapijskih učinaka.

Kompenzacijske faze razvijene su na temelju proučavanja molekularnih, staničnih i tkivnih adaptivno-homeostatskih reakcija posteljice.

Univerzalni regulatori adaptivnih reakcija stanice su ciklički nukleotidi. Struktura i hormonska funkcija posteljice usko su povezane s metabolizmom proteina, masti, ugljikohidrata i elektrolita. Integracija svih strukturnih i metaboličkih reakcija provodi se u stanici - završnoj karici bioloških procesa. Utvrđeno je da se s napredovanjem trudnoće sadržaj cikličkih nukleotida AMP i GMP povećava u posteljici. Kod slabe porođajne aktivnosti razina cAMP-a smanjuje se više od 3 puta, što ukazuje na maksimalno smanjenje adaptivnih mehanizama. Razina cGMP-a, koja je u kontrolnoj skupini iznosila 15,5 pmol/g tkiva, smanjuje se kod slabe porođajne aktivnosti gotovo 2 puta (na 7,9 pmol/g tkiva).

Od posebnog interesa nije samo dinamika promjena u sadržaju cikličkih nukleotida, već i omjer među njima, budući da je većina staničnih reakcija posredovana kombiniranim djelovanjem cAMP-a i cGMP-a. Omjer cAMP/cGMP također se povećava kako trudnoća napreduje. Tijekom normalnog porođaja ovaj pokazatelj iznosi 31,7, a tijekom slabog porođaja 32,9, što ukazuje na očuvanje hijerarhijske regulacije adaptivno-homeostatske reakcije.

Proučavani su molekularni mehanizmi biosinteze proteina u posteljici u dinamici trudnoće, istražen je sadržaj ribosoma, sadržaj glikogena u posteljici, enzimi pentozofosfatnog ciklusa i ukupni lipidi. Proučavanje enzima pentozofosfatnog ciklusa otkrilo je značajne razlike u njihovom sadržaju tijekom normalnog porođaja i slabosti porođaja.

Aktivnost SDH u posteljicama kontrolne skupine porodilja je prilično visoka zbog nakupljanja plavog formazana duž periferije resica, iako postoje područja s prevlasti crvenih zrnaca formazana. Bazalne membrane su jasno ocrtane. U slučajevima slabog poroda uočeno je značajno smanjenje aktivnosti SDH, uz njegovo očuvanje duž periferije resica i prevlast crvenog formazana u usporedbi s kontrolom.

Aktivnost enzima ostala je na niskoj razini (ispod kontrole), detektirana samo na periferiji resica.

Aktivnost NAD-a u kontrolnoj skupini bila je prilično visoka - određen je dobro definiran plavi formazan s posebnom aktivnošću duž periferije resica u zoni sincicijskih točaka. U slučaju slabosti radne aktivnosti uočeno je smanjenje aktivnosti NAD-a s prevlasti crvenog formazana u zonama uobičajene lokalizacije.

Aktivnost NADP-a u kontrolnoj skupini karakterizirao je plavi formazan, koji je jasno ocrtavao resice zbog svog položaja na njihovoj periferiji. U slučaju slabe porođajne aktivnosti uočeno je određeno smanjenje aktivnosti NADP-a, izraženo u fokalnoj lokaciji crvenog formazana.

Aktivnost G-6-PD u posteljicama kontrolne skupine porodilja bila je prilično visoka, fino dispergirani plavi formazan bio je ravnomjerno raspoređen duž periferije resica. Značajno smanjenje aktivnosti G-6-PD zabilježeno je kod slabe porođajne aktivnosti, očuvana je uglavnom zbog crvenog formazana, smještenog u obliku zasebnih nakupina, koji se izmjenjuju s područjima njegove gotovo potpune odsutnosti.

Studije metabolizma lipida također su otkrile značajne promjene u ukupnim razinama lipida. Smanjenje ukupnih razina lipida ukazuje na dezorganizaciju lipidnog dvosloja stanica posteljice.

Histološke i morfometrijske studije posteljica nisu otkrile promjene specifične za slabu porođajnu aktivnost - posteljice rodilja vizualno su se ne razlikovale od kontrolnih. Histološki su utvrđena višestruka područja s poremećajima cirkulacije u obliku neujednačene prenatrpanosti krvnih žila membrana i resica, fokalnih perivaskularnih krvarenja, u nekim žilama - staze, početnih faza stvaranja tromba.

U slučaju slabe porođajne aktivnosti dolazi do sloma molekularnih, staničnih i tkivnih adaptivno-homeostatskih reakcija što dovodi do dekompenziranog tijeka placentalne insuficijencije, a taj se slom događa u kratkom vremenskom razdoblju (14-18 sati) i, u nedostatku odgovarajućeg liječenja, gotovo odmah prelazi u sub- i dekompenzacijsku fazu. Prijelaz u fazu dekompenzacije kod zdravih žena događa se sporije nego u prisutnosti placentalne insuficijencije uzrokovane opstetričkom i/ili ekstragenitalnom patologijom. Zato terapija kronične placentalne insuficijencije poduzeta prije razvoja slabe porođajne aktivnosti, uz dodatak navedene patologije, treba biti intenzivna i kontinuirana te uzimati u obzir negativan učinak tonomotornih lijekova na homeostazu posteljice u skladu sa suvremenim principima perinatalne farmakologije.

Gotovo da nema informacija o promjenama biokemijskih parametara metabolizma posteljice pod utjecajem različitih lijekova koji se koriste u opstetričkoj praksi. Glavni ciljevi korištenja terapije lijekovima bili su:

• zaštita biološke membrane;
• aktivacija ili (češće) održavanje visokih razina cAMP-a i cGMP-a;
• povećanje aktivnosti stanica koje sintetiziraju proteine;
• obnavljanje ravnoteže metaboličkih puteva bioenergetike (aktivacija enzima glikolize i stimulacija mikrosomalne oksidacije).

Za ciljanu korekciju metaboličkih poremećaja u stanicama uzrokovanih oštećenjem membrana i aparata za sintezu proteina proučavane su različite skupine lijekova.

Metilksantini su korišteni kao modifikatori izmjene cAMP-a: trental u dozi od 7 mg/kg tjelesne težine i eufilin u dozi od 4 mg/kg tjelesne težine, koji su inhibitori cAMP fosfodiesteraze.

Kako bi se aktivirala biosinteza proteina, korišten je fenobarbital u dozi od 40 mg/kg tjelesne težine, koji stimulira aktivnost RNA polimeraze i povećava sadržaj ribosoma u stanicama, te estrogenski hormon estradiol dipropionat u dozi od 50 mcg/kg tjelesne težine, koji ima anabolički učinak i poboljšava uteroplacentalnu cirkulaciju krvi.

Kako bi se zaštitili lipidi biomembrane od toksičnih učinaka, korišteni su bioantioksidansi i vitamini (vitamin E i Essentiale): alfa-tokoferol acetat u dozi od 50 μg/kg tjelesne težine i Essentiale u dozi od 0,5 mg/kg tjelesne težine. Za poticanje sinteze cAMP-a putem sustava staničnih beta-adrenoreceptora te strukturnih (poboljšana mikrocirkulacija) i biokemijskih učinaka posredovanih njima, korišten je Alupent u dozi od 0,01 mg/kg tjelesne težine.

Kao rezultat liječenja, omjer cAMP/cGMP približio se normalnom na pozadini upotrebe metilksantina.

Modifikatori biosinteze proteina (fenobarbital i estradiol) imaju značajan normalizirajući učinak, potonji je posebno izražen kod fenobarbitala. Još obećavajuća je upotreba novog lijeka, zixorina (Mađarska), sličnog po učinku na mikrosomalnu oksidaciju kao fenobarbital, ali bez hipnotičkog učinka. Moguće je da je molekularna osnova za korektivno djelovanje aktivatora sinteze proteina normalizacija ukupnog sadržaja ribosoma i omjera između slobodnih i membranski vezanih poliribosoma.

Učinak alfa-tokoferola na metabolizam placente sličan je estradiolu.

Prikazani podaci potkrepljuju preporučljivost korištenja lijekova koji utječu ne na jedan, već na nekoliko metaboličkih regulacijskih puteva (Essentiale, Alupent, Phenobarbital, Euphyllin, Trental, Alfa-tokoferol) za liječenje placentalne insuficijencije.

Dakle, studije koje su proveli mnogi moderni autori pokazale su važnost metaboličkih poremećaja u miometriju i posteljici kod anomalija porođaja. Neuspjeh humoralnih mehanizama sustava koji osiguravaju porođaj također dovodi do njegovih anomalija. Istodobno se smanjuje aktivnost kolinergičkog, simpatički-adrenalnog i kininskog sustava, primjećuje se jasno smanjenje biološki aktivnih tvari - acetilkolina, norepinefrina i adrenalina, serotonina, histamina i kinina.

Prostaglandini, steroidni hormoni, hipotalamičko-hipofizno-adrenalni sustav majke i fetusa, elektroliti i mikroelementi te oksitocin igraju glavnu ulogu u patogenezi anomalija u porođaju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]