Praćenje objektivnih pokazatelja stanja žena u porodu

Dinamika pokazatelja kardiorespiratornog sustava

Poznato je da tijekom trudnoće i poroda dolazi do funkcionalnog restrukturiranja kardiorespiratornog sustava, što odražava rastuće opterećenje dišnih i krvožilnih organa, a najizraženije je kod trudnica čija se trudnoća i porod odvijaju na pozadini opstetričke i ekstragenitalne patologije.

Određivanje indeksa funkcije dišnog i krvožilnog sustava treba provoditi u uvjetima što bližim bazalnom metabolizmu: u polulateralnom položaju i ne ranije od 6 sati nakon bilo kakve terapije lijekovima. Preporučuje se pregled žena pomoću analizatora plina. Pri procjeni hemodinamike preporučljivo je koristiti indirektni Fickov princip s ponovnim disanjem. Centralna hemodinamika procjenjuje se metodom integralne reografije pomoću modificiranog uređaja RG-1-01.

Potrebno je odrediti frekvenciju disanja (RR), minutni respiratorni volumen (MRV), disajni volumen (TV), predviđeni vitalni kapacitet (PVC), predviđeni minutni respiratorni volumen (PMRV) prema Dembo-Antoniju, omjer MRV i PMRV u postocima, količinu za koju MR premašuje PMRV, funkcionalni mrtvi prostor (FDS) iz Bohrove jednadžbe, minutnu alveolarnu ventilaciju (MAV), alveolarni volumen (AV), respiratornu učinkovitost (RE) i učinkovitost ventilacije (VE). Potrebno je procijeniti oblik kapnograma, veličinu alveolarne visoravni, Van Meurtonov indeks, kut kapnograma, brzinu ispiranja CO2 iz mrtvog prostora, omjer vrijednosti udisaja/izdisaja, odrediti točku početka alveolarne faze izdisaja, izmjeriti frakcijsku koncentraciju CO2 u izdahnutom zraku (FeCO2), u alveolarnom zraku (FAS02) i u trenutku prestanka difuzije tijekom disanja (ФуС02). Potrebno je izračunati parcijalni tlak CO2 u alveolarnoj zdjelici (РАС02), u arterijskoj (РаС02) i venskoj (РУС02) krvi.

Glavni čimbenici koji određuju cirkulaciju krvi kao funkciju i njezinu učinkovitost su: volumen cirkulirajuće krvi (CBV); minutni volumen srca (minutni volumen srca - MOV); ukupni periferni otpor (TPR). Navedeni pokazatelji podliježu značajnim promjenama tijekom trudnoće.

Tijekom normalne trudnoće dolazi do karakterističnih promjena u krvožilnom sustavu. Povećanje tjelesne težine trudnice, porast intraabdominalnog tlaka s rastom maternice, viši položaj dijafragme i povezana promjena položaja srca, formiranje uteroplacentalnog („trećeg“) kruga cirkulacije krvi zahtijevaju značajno restrukturiranje i prilagodbu krvožilnog sustava novim uvjetima rada.

Tijekom trudnoće dolazi do povećanja respiratorne frekvencije (RR) za 1/3, što nije odlučujuće za ventilaciju. Naprotiv, povećanje VR za 1/3 odlučujuće je u prilagodbi dišnog sustava tijekom trudnoće. Prisutnost hiperventilacije tijekom trudnoće povezana je s povećanjem MV, AO i omjera MV/DMV. Hiperventilacija se uglavnom postiže povećanjem VR i, u manjoj mjeri, RR. Potrebna ventilacija osigurava se optimalnom kombinacijom VR, RR, AO i FMP. MAV se povećava za 70%. Kod trudnica u disanje su uključeni donji dijelovi pluća, gdje se poboljšava omjer ventilacije i perfuzije. Hiperventilacija i respiratorna alkaloza karakteristične su značajke tijekom trudnoće.

Hemodinamika - razvija se kompenzacijsko povećanje otkucaja srca, smanjuje se povrat venske krvi i dolazi do taloženja krvi. Stvara se eukinetički tip cirkulacije krvi. Hiperventilacija u tim uvjetima služi za održavanje volumetrijskog opterećenja lijevih dijelova srca. U hemodinamskom sustavu najinformativniji pokazatelj je sistolički arterijski tlak na desnoj ruci, koji odražava srčani minutni volumen i povećani tonus velikih arterija.

U rodilja nakon abdominalnog poroda, indeksi vanjskog disanja i funkcije cirkulacije krvi 1., 2. i 3. dana ostaju hiperventilacija s minutnim volumenom disanja većim za gotovo 1,5 puta, respiratorna alkaloza, hipokapnija s nedovoljnom respiratornom kompenzacijom metaboličke acidoze zbog izražene neujednačenosti (disanja) ventilacije. Promjene hemodinamike u rodilja koje su rodile carskim rezom usmjerene su na formiranje hipodinamskog tipa cirkulacije krvi s minutnim volumenom cirkulacije većim za 1,5-2 puta.

U fiziološkoj trudnoći tipično je dvostruko povećanje koeficijenta iskorištenja kisika prvog dana postoperativnog razdoblja. Vrijednost minutnog respiratornog volumena ukazuje na značajnu hiperventilaciju (7-8 l/min), gotovo jednaku svojoj preoperativnoj razini. Uočava se hipodinamski tip cirkulacije krvi s povećanjem otpornog opterećenja (ukupni periferni otpor je 79% veći nego tijekom trudnoće).

Drugog dana nakon carskog reza dolazi do stabilizacije gotovo svih pokazatelja kardiorespiratornog sustava, s izuzetkom ukupnog perifernog vaskularnog otpora, koji se značajno (za 58%) smanjuje u usporedbi s prvim danom postoperativnog razdoblja; održava se hipodinamski tip cirkulacije krvi.

Trećeg dana otkrivaju se znakovi latentnog parenhimskog respiratornog zatajenja povezanog s pogoršanjem omjera ventilacije i perfuzije; održava se hipodinamski tip cirkulacije krvi s povećanjem sistoličkog volumena (za 43%) i povećanjem (za 35%) ukupnog perifernog otpora u usporedbi s drugim danom postoperativnog razdoblja.

Dakle, carski rez dovodi do slabljenja regulacije kardiorespiratornog sustava kod porodilja u ranom postoperativnom razdoblju. Kod većine žena s fiziološki proteklom trudnoćom, veza hemodinamske regulacije najosjetljivija je na dekompenzaciju, kod gotovo svih porodilja sa šećernom bolešću - veza izmjene plinova, kod većine žena koje su preboljele kasnu toksikozu trudnoće vjerojatni su poremećaji i u vezi regulacije cirkulacije krvi i u vezi regulacije ventilacije.

Ovi podaci su važni za poštivanje principa infuzijsko-transfuzijske terapije usmjerene na korekciju funkcija kardiorespiratornog sustava, pri određivanju adekvatnih volumena i sastava primijenjenih otopina te njihovih optimalnih omjera.

Praćenje pokazatelja vodne bilance

Vodena ravnoteža je omjer između količine vode koja ulazi u tijelo i količine koja se iz njega izlučuje. Vodena ravnoteža usko je povezana s ravnotežom elektrolita. Prosječni dnevni unos tekućine iznosi 2,5 litre, od čega 1,2-1,5 litara dolazi iz pića, 0,8-1 litra iz hrane. Oko 0,3 litre vode nastaje u tijelu tijekom oksidacijskih procesa. U patološkim stanjima, vodna ravnoteža ponekad je ozbiljno poremećena. To dovodi ili do stanja dehidracije (dehidracije) tijela ako gubitak tekućine premašuje njezin unos, ili, obrnuto, hiperhidracije ako se primi više tekućine nego što se izluči.

Za opstetričku praksu važno je uzeti u obzir ukupnu količinu tekućine koja se može dati trudnici tijekom poroda. Ukupna količina tekućine koja se daje trudnici svaki sat, uključujući dekstrozu (glukozu) za infuziju i otopinu oksitocina (ako se planira indukcija poroda), trebala bi u prosjeku iznositi 75-150 ml/sat. Ženama sa srčanim ili bubrežnim bolestima treba davati manje količine tekućine; može biti preporučljivo umetnuti centralni venski kateter radi pažljivijeg praćenja unosa tekućine.

Elektroliti. Važno je napomenuti da su i s fiziološkog i s kliničkog gledišta izmjena vode i natrija u tijelu usko međusobno povezane. Tijekom trudnoće tjelesna težina se povećava dijelom zbog nakupljanja masti (u ranoj fazi trudnoće), a uglavnom zbog vode. Ukupna količina vode do kraja normalne trudnoće povećava se za 7,5 litara, što nije popraćeno edemima. Veliku pozornost treba posvetiti patogenezi poremećaja metabolizma vode i soli kod nekih komplikacija trudnoće (kasna toksikoza itd.). Tijekom trudnoće zadržavanje vode u tijelu kombinira se s povećanjem sadržaja natrija, te se tako održava nova razina osmotskog tlaka karakteristična za trudnoću. Tijekom trudnoće mehanizam se stimulira i u smislu povećanja izlučivanja natrija i njegovog očuvanja. Promjene u metabolizmu natrija tijekom trudnoće usko su povezane s hiperventilacijom. Dakle, kod kasne toksikoze trudnoće smanjuje se bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija, a zadržavaju se voda i natrij. Tijekom normalne trudnoće većina vode nalazi se izvan stanica.

Metabolizam kalija. Regulacija ravnoteže kalija izuzetno je važna za održavanje homeostaze. U normalnim uvjetima, osoba dnevno unosi 60-100 mmol kalija hranom; od te količine 5 do 10 mmol izlučuje se stolicom, manje od 5 mmol znojenjem, a ostatak urinom. Ukupne rezerve kalija u tijelu iznose približno 40-45 mmol/kg tjelesne težine. Od te količine, 90% kalija nalazi se u unutarstaničnom prostoru i lako ulazi u izmjenu, a 2% se nalazi u izvanstaničnim tekućinskim prostorima; preostalih 8% kalija nalazi se u koštanom tkivu i ne sudjeluje u brzim metaboličkim procesima. Normalna koncentracija kalija u izvanstaničnoj tekućini kreće se od 3,6 do 5 mmol/l. Unutarstanična koncentracija ovog iona je od 140 do 160 mmol/l.

Hiperkalcemija. Povećana koncentracija kalcija u serumu može se definirati kao porast koncentracije kalcija u serumu iznad gornje granice normale (preporučena razina). Gornje granice koncentracije kalcija koje preporučuju različiti laboratoriji neznatno se razlikuju jedna od druge, a najčešće navedene vrijednosti su u rasponu od 8,5 do 10,5 mg% (2,15-2,60 mmol/L).

Kalcij je u krvotoku prisutan u tri oblika: ioniziranom, vezanom za proteine i kompleksnom. Kompleksna frakcija čini približno 10% ukupnog kalcija i spoj je kalcija s fosfatom, bikarbonatom, citratom i drugim ionima. Frakcija vezana za proteine čini približno 40%, pri čemu je albumin glavni vezni protein. Ionizirana frakcija čini približno 50% ukupnog sadržaja kalcija u krvnom serumu. Smatra se fiziološki aktivnim, što nije samo pod kontrolom humoralnih mehanizama, već utječe i na lučenje hormona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]