Psorijaza tijekom trudnoće: što je opasno i kako je liječiti

Trudnica doživljava velike promjene u svom hormonalnom i imunološkom sustavu, pa se tijekom trudnoće mogu pojaviti komplikacije i bolesti s kojima se žensko tijelo prije nije susrelo. Jedna od bolesti koja može zakomplicirati trudnoću je psorijaza. Koji je razlog njezine pojave u tijelu zdrave žene, kako ova bolest može utjecati na tijek trudnoće i kako je pravilno liječiti?

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Ova bolest se smatra nasljednom i ne može se prenijeti.

Prema medicinskim istraživanjima, psorijaza pogađa 1 do 3% svjetske populacije, češće se ova bolest javlja kod mladih (oko 75%), rjeđe kod starijih osoba (oko 25%), muška i ženska populacija podjednako pate od ove bolesti.

[ 3 ], [ 4 ]

Uzroci psorijaza u trudnoći

Psorijaza, ili kako se naziva, ljuskavi lišaj, je neinfektivna organsko-specifična autoimuna dermatološka bolest. S ovom patologijom zahvaćena je i koža i kosa i nokti.

Uzrok psorijaze tijekom trudnoće može biti ogromno stresno opterećenje ženskog tijela. Tijekom tog razdoblja događaju se globalne promjene u hormonalnom sustavu ženskog tijela, što može negativno utjecati na imunološki sustav, slabeći ga. Stres može biti okidač za bolest. Stoga se trudnicama savjetuje da izbjegavaju brige. Stanje crijeva i jetre igra veliku ulogu. Potrebno je pratiti njihov rad, spriječiti truljenje tijela i ulazak toksina. Nedostatak vitamina D također negativno utječe na stanje kože, stoga je potrebno nadoknaditi potrebe tijela za ovim vitaminom i češće biti izložen sunčevoj svjetlosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Faktori rizika

Iako svaka žena može dobiti psorijazu, ipak postoje određeni čimbenici koji mogu izazvati ili ubrzati bolest:

• nasljedni faktor (ako je netko od vaših rođaka imao ovu bolest);
• virusne i zarazne bolesti poput HIV-a, streptokokne infekcije;
• snažan psihoemocionalni stres;
• dugotrajno izlaganje hladnim klimatskim uvjetima;
• upotreba određenih lijekova;
• prekomjerna konzumacija alkohola, pušenje;
• ozljede kože;
• pretilost.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza bolesti nije u potpunosti razjašnjena, ali se ističu sljedeće teorije:

• nasljedni;
• zarazno;
• neurogeni;

U razvoju psorijaze postoje tri faze:

• senzibilizacija (akumulacija);
• latentno (skriveno);
• efektor.

U svom obliku i strukturi, ova bolest karakterizira se povećanom mišićnom aktivnošću, s ubrzanom proliferacijom stanica u vanjskom stratum corneumu (epidermisu), uslijed čega stanice donjih slojeva kože istiskuju gornje stanice, ne dopuštajući im da sazriju do keratinizacije.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi psorijaza u trudnoći

Glavna klinička manifestacija ove bolesti je osip. Prvi znakovi bolesti pojavljuju se kao lezije na koži, lokalizirane u kožnim naborima, u području prepona i na trbuhu. Mogu biti zahvaćene i sluznice. Osip izgleda kao ružičaste ili bjelkaste papule okruglog oblika. Zatim se psorijatični plakovi mogu proširiti na druga područja kože, uključujući vlasište. Vrlo često se osip lokalizira na ekstenzornim površinama donjih i gornjih ekstremiteta. Na mjestima osipa koža postaje suha, puca i može krvariti. Javlja se svrbež. Osim toga, često su zahvaćeni i nokti. Kod psorijaze mogu se javiti i bolovi u zglobovima. Bolest prati opća slabost, povećani umor i depresivno psihoemocionalno stanje.

Faze

Prema razvoju bolesti, psorijaza se dijeli u tri stadija:

• progresivno (karakterizira ga pojava novih lezija);
• stacionarno (nema novih osipa, lezije se ne povećavaju).

[ 19 ], [ 20 ]

Obrasci

Psorijaza se dijeli na nekoliko vrsta, ovisno o veličini i obliku osipa.

• točkaste (veličina papula je veličine glave pribadače);
• u obliku suze (nešto više točkastog oblika, u obliku kapi)
• u obliku novčića (osipi su predstavljeni velikim okruglim plakovima);
• figurirane (velike lezije kože, figuriranog oblika);
• prstenasti (oblik osipa podsjeća na prstenove);
• geografski (pogođena područja se spajaju, nalikujući geografskoj karti);
• serpiginozne (stalno rastuće lezije kože).

Osim toga, prema stupnju ozbiljnosti, razlikuju se tri oblika patologije:

• blaga (zahvaćeno je 1-3% kože);
• umjerena težina (zahvaćeno je 3–10% kože);
• težak.

Najteži oblici psorijaze uključuju pustularni (osip s gnojnim sadržajem, praćen crvenilom kože i njezinim oticanjem) i artropatski (zglobovi, i mali i veliki, uključeni su u upalni proces, što može dovesti do deformacije kostiju i ograničenja pokretljivosti zglobova). Ako se pustularni oblik bolesti počeo razvijati tijekom trudnoće, tada nakon poroda psorijaza nestaje.

U više od polovice slučajeva opaža se psorijaza vlasišta. Ako se bolest zanemari i zanemaruje, može dovesti do težih oblika psorijaze. Kada je bolest lokalizirana na vlasištu, najčešće je zahvaćena koža iza ušiju, iznad njih i ušne resice; koža u frontalnom i okcipitalnom dijelu glave; na potiljku; u području razdjeljka kose. Na samom početku bolesti mogu se stvoriti nekoliko ružičastih mrlja, bez jasnih granica i upalnih procesa kože. Moguće je jako ljuštenje vlasišta, koje nalikuje peruti. Kod ovog blagog stupnja bolesti, diferencijalna dijagnoza je teška, budući da su njezini simptomi vrlo slični kliničkim manifestacijama drugih dermatoza vlasišta. Najčešći znak psorijaze vlasišta je takozvana psorijatična kruna. U ovom slučaju vidljiv je proces prijelaza s vlasišta na kožu na čelu, potiljku, iznad i iza ušiju. Budući da se patološki proces odvija u gornjem sloju epiderme i ne utječe na folikule dlake, ova bolest ne utječe na gubitak i rast kose.

Ako se ova bolest ne liječi dovoljno ozbiljno, psorijaza s vlasišta će se proširiti na druga, zdrava područja kože.

Klasifikacija psorijaze vlasišta prema težini i obliku bolesti slična je općoj klasifikaciji psorijaze.

[ 21 ]

Komplikacije i posljedice

Tijek bolesti u blagoj i umjerenoj težini praktički ne utječe na stanje trudnice i nema negativne posljedice ni za samu ženu ni za fetus.

Mnogo je opasnije kada se zbog slučajnosti niza negativnih čimbenika koji utječu na tijelo trudnice mogu pojaviti komplikacije koje mogu dovesti do ozbiljnih posljedica.

Vrlo teška i opasna komplikacija koja može ugroziti život buduće majke i njezina djeteta je generalizirana pustularna psorijaza. Ovu komplikaciju može izazvati hormonska neravnoteža, poremećaj proizvodnje i apsorpcije vitamina D u ženskom tijelu. Početak bolesti je nagli, praćen pojavom jarko crvenog eritema na koži, zahvaćena su ogromna područja kože na kojima se formiraju male papule - kožne formacije u obliku osipa koje se uzdižu iznad kože. Papule se pojavljuju u velikim količinama, spajaju se i na njihovom mjestu se formiraju pustule s gnojnim sadržajem. Uz patološke procese na koži, opažaju se klinički simptomi opće prirode: opća slabost, naglo povišenje tjelesne temperature, zimica, koja je popraćena glavoboljom, gubitkom apetita, mučninom i povraćanjem, mentalnim poremećajima. Ovo stanje trudnice može dovesti do prijevremenog porođaja. Liječenje se mora započeti odmah. Simptomi nestaju nakon prekida trudnoće. Pustularna psorijaza komplicirana sekundarnom infekcijom može dovesti do sepse, a zatim do smrti. Pravovremenim i pravilnim liječenjem, pustule zacjeljuju, a drugi opći simptomi se povlače.

Drugi teški oblik psorijaze je artropatska psorijaza, koja može dovesti do oštećenja zglobova - psorijatični artritis. U početku su u patološki proces uključeni manji zglobovi, zatim se upala širi na srednje zglobove, a potom su zahvaćeni i veliki zglobovi. Kako bolest napreduje, hrskavično tkivo i tetive uključeni su u upalni proces. Klinička slika bolesti uključuje oticanje i bol u zglobovima, koža u području zglobova postaje ljubičasta, a pokret u zglobovima je ograničen. Ako se ne liječi, ovaj oblik artritisa dovodi do resorpcije i atrofije koštanog tkiva. Motorna funkcija čovjeka je oštećena. Zatim se upalnom procesu pridružuje vezivno tkivo stijenki krvnih žila. U ovom slučaju možemo govoriti o generaliziranom psorijatičnom artritisu.

• Metabolički poremećaj.

Jedna od komplikacija kod teških oblika psorijaze može biti kršenje metaboličkih procesa u tijelu. Kao rezultat toga, pati kardiovaskularni sustav. Kao rezultat toga, mogu se razviti bolesti poput moždanog udara, ishemijske bolesti i hipertenzije, upale srčanog mišića (miokarditisa), bolesti mitralne valvule, poremećaja prehrane srčanog mišića (miokardijalne distrofije), zatajenja bubrega, nebakterijske upale uretre i mjehura, a u težim slučajevima i razvoj onkologije.

• Oštećenje sluznice i utjecaj na vid.

Ako se psorijaza ne liječi, bolest napreduje i može dovesti do oštećenja sluznice unutarnjih organa. U tom slučaju pate organi gastrointestinalnog trakta.

Oftalmološke komplikacije uključuju konjunktivitis (upalu sluznice oka), skleritis (upalu vanjske membrane oka), iritis (upalu šarenice), uveitis (upalu krvnih žila oka). Ove bolesti nisu bakterijske prirode, a uz pravovremeno i pravilno liječenje ove komplikacije su izlječive.

• Psorijatična eritrodermija.

To se odnosi i na teške komplikacije i obično se javlja u neliječenim i uznapredovalim slučajevima. U ovom slučaju zahvaćena je gotovo cijela koža, a koža se ne može nositi sa svojim fiziološkim funkcijama. Poremećena je termoregulacija, respiratorne i ekskretorne funkcije kože. Posljedice ove komplikacije mogu biti septičko trovanje krvi i smrt.

• Poremećaji živčanog sustava.

U nekim teškim oblicima psorijaze može doći do oštećenja središnjeg živčanog sustava i mozga. Razvija se encefalopatija (organsko neupalno oštećenje mozga) koja može dovesti do epileptičkih napadaja, razvoja konvulzija. Atrofija, praćena gubitkom težine i slabošću mišića.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika psorijaza u trudnoći

Osnova za dijagnosticiranje psorijaze tijekom trudnoće je jasno izražena klinička slika i medicinska anamneza pacijentice. Dermatolog mora utvrditi nasljednu vezu u nastanku bolesti, čimbenike koji bi mogli izazvati bolest. Ovu bolest karakterizira prisutnost psorijatične trijade: staerinske (voštane) mrlje, psorijatični film i krvava rosa.

Pružaju se sljedeće vrste laboratorijske i instrumentalne dijagnostike.

Propisuje se histološki pregled koji može otkriti keratodermu (hiperkeratoza - povećan sadržaj keratina u epidermi), odsutnost korija (dermisa) sa zrnastom površinom i germinativnim (bodljikavim) slojem epiderme.

Propisuje se laboratorijski test krvi: opći klinički i biokemijski testovi krvi. Također se provodi niz studija (EKG, ultrazvuk unutarnjih organa, radiografija) kako bi se utvrdilo u kojim organima i sustavima su se pojavili poremećaji i kakvo je opće stanje tijela trudnice.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diferencijalna dijagnoza

Od velike je važnosti diferencijalna dijagnostika, čija je svrha isključiti druge kožne bolesti sa sličnim simptomima, kao što su: seboroični ekcem, razne dermatoze, papularni sifilis, lihen planus i ružičasti lihen, neurodermatitis, sistemski eritemski lupus, Reiterov sindrom (reaktivni uroartritis).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Liječenje psorijaza u trudnoći

Liječenju ove bolesti kod trudnice treba pristupiti vrlo pažljivo i sustavno. Ako je bolest dijagnosticirana kod pacijentice prije trudnoće, potrebno je uzeti u obzir da lijekovi koji se koriste za liječenje psorijaze imaju teratogeni učinak (negativan toksični učinak na fetus, što dovodi ili do kongenitalnih anomalija ili može izazvati pobačaj, fetalno propadanje). Prilikom korištenja ovih lijekova potrebno je pribjeći korištenju kontracepcije, a trudnoću je potrebno planirati 3-4 mjeseca nakon prestanka uzimanja lijekova. Govorimo, prije svega, o lijekovima kao što su acitretin (uključujući druge retinoide), metotreksat.

Tijekom trudnoće preporučuje se pribjegavanje lokalnoj terapiji, korištenjem hidratantnih i umirujućih sredstava (kreme, losioni i ulja). Od sredstava za piling možete koristiti salicilnu kiselinu i ureu. Kortizon je odobreni lijek za lokalnu terapiju tijekom trudnoće. Međutim, njegovu upotrebu treba svesti na minimum. Lijek kortizon nema štetan učinak na majčin organizam, kao ni na nerođeno dijete, ali pod njegovim utjecajem mogu se pojaviti strije na koži. Glavni vanjski lijekovi za psorijazu tijekom trudnoće su masti, zbog svog blagog i nježnog djelovanja na epidermu zahvaćenu bolešću.

• Salicilna kiselina.

Mast koja sadrži salicilnu kiselinu u koncentracijama od 2%, 3%, 4%, 5% i 10%.

Za psorijazu se najčešće koristi 2%-tna mast. Tanki sloj se nanosi na zahvaćeno područje 1-2 puta dnevno.

Od nuspojava, rijetko su uočene lokalne alergijske reakcije.

Ne nanositi mast na sluznice, bradavice, rodne znakove. Ako lijek dospije na sluznice, isprati s puno vode.

• Urea.

U medicini se koristi kao antiedematozno (dehidrirajuće) i diuretičko sredstvo.

Za psorijazu se koristi 10% krema i 30% mast, koje se nanose u tankom, ravnomjernom sloju na zahvaćena područja epiderme 1-2 puta dnevno.

Kod vanjske primjene moguće su sljedeće nuspojave lijeka na tijelo: lokalna alergijska reakcija, svrbež i hiperemija kože.

Urea se treba čuvati u zatvorenoj ambalaži, na suhom mjestu, na temperaturi ne višoj od 25 C. Rok trajanja je 24 mjeseca od datuma proizvodnje lijeka.

• Kortizon.

1% hidrokortizonska mast za vanjsku upotrebu.

1-3 puta dnevno nanesite tanki, ravnomjerni sloj na zahvaćeno područje kože. Za bolju apsorpciju u epidermu, mast nanesite laganim pokretima, masirajući kožu.

Nisu uočene nuspojave kada se ovaj proizvod koristio izvana.

Ovaj lijek treba čuvati na suhom i tamnom mjestu na sobnoj temperaturi.

• Cinkova mast.

Mast na bazi cinkovog oksida.

Ima antiseptičko, adstringentno, protuupalno, omekšavajuće i isušujuće djelovanje.

Nuspojave se javljaju izuzetno rijetko, s individualnom preosjetljivošću na sastojke masti. U toj situaciji može se pojaviti osjećaj peckanja, suha koža, hiperemija.

Uvjeti čuvanja cinkove masti uključuju hladno i suho mjesto na temperaturi ne višoj od 25 °C.

Prestanite koristiti mast nakon 24 mjeseca od datuma proizvodnje.

• Krema Zinokap.

Ima protuupalno i antifungalno djelovanje, smanjuje osjećaj peckanja i svrbeža te je dobar antipsorijatik.

Nanositi 2-3 puta dnevno na područja kože zahvaćena psorijazom.

Nuspojave se opažaju vrlo rijetko, u pravilu se manifestiraju kao lokalna alergijska reakcija na lijek: suha koža i crvenilo na mjestu primjene masti.

Lijek treba čuvati na tamnom mjestu na temperaturi ne višoj od 25°C.

Rok trajanja nije dulji od 24 mjeseca od dana puštanja proizvoda u promet.

Fizioterapijski tretman za psorijazu

Najčešća metoda lokalnog liječenja psorijaze tijekom trudnoće ostaje fototerapija (ultraljubičasto liječenje). Ova metoda je potpuno sigurna i za majčino tijelo i za dijete.

Osim toga, za ovu patologiju možete pribjeći sljedećim fizioterapeutskim postupcima: ultraljubičasto zračenje krvi, krioterapija, excimer laser, ozonska terapija, hipnoza, električna stimulacija, terapija magnetskom rezonancijom.

Trudnicama s psorijazom preporučuje se uzimanje vitamina. Također, treba uzeti u obzir da su derivati vitamina A i D zabranjeni za upotrebu kod psorijaze tijekom trudnoće, budući da ti lijekovi imaju teratogeni učinak i mogu uzrokovati razvoj abnormalnosti kod fetusa.

Alternativna medicina

Uz liječenje lijekovima i fizioterapijom, možete koristiti metode tradicionalne medicine. Od narodnih lijekova uglavnom se koriste različita sredstva za vanjsku upotrebu. Razmotrimo neke od njih detaljnije.

• Liječenje propolisom.

Za pripremu proizvoda na bazi propolisa (proizvoda vitalne aktivnosti pčela) uzmite 250 ml biljnog ulja, prokuhajte ga, a zatim nakon dodavanja 25 g propolisa, dobro promiješajte dobivenu masu dok ne postane glatka. Ovaj proizvod se koristi za nanošenje obloga na zahvaćena područja kože tijekom 1-2 dana nakon prethodne obrade problematičnih područja epiderme otopinom vodikovog peroksida.

• Sok od aloje.

Vrlo učinkovit narodni lijek za psorijazu, potrebno je koristiti sok biljke koja je navršila tri godine za liječenje bolesti. Sok aloe sadrži veliki broj bioaktivnih tvari: vitamine, polisaharide, mikro i makro elemente, enzime. Sok ovog kaktusa je snažno ljekovito i adstringentno sredstvo, kao i snažan biostimulans koji pomaže u povećanju imuniteta.

Prije rezanja listova aloe, potrebno je prestati zalijevati biljku 2 tjedna prije, čime se stvara umjetna suša za nju. Izrezane listove stavite na hladno i tamno mjesto 5 dana, a zatim od njih pripremite sok. Tretirajte problematična područja kože ovim lijekom nekoliko puta dnevno dok osip potpuno ne nestane.

• Sok od celera.

Koristi se i izvana i iznutra. Sameljite korijen celera u kašasto stanje i dobivenu otopinu nanesite na zahvaćena područja epiderme 2 sata. Svježe pripremljeni sok od korijena celera uzimajte oralno, 2 žlice 3 puta dnevno. Trajanje liječenja ovom metodom je 2 mjeseca.

• Mast od brezovog katrana.

Gotovi ljekarnički brezov katran razrijedite suncokretovim uljem u omjeru 1:1. Ovom smjesom tretirajte zahvaćena područja kože.

• Ulje krkavine.

Kupite gotovo 5%-tno ulje krkavine u ljekarni i tretirajte njime problematična područja kože 1-3 puta dnevno.

• Biljne kupke.

100 g biljke rusa prelijte s 4 litre hladne vode, zakuhajte, poklopite i ostavite da odstoji 1 sat. Dobiveni uvarak procijedite i dodajte u kupku napunjenu vodom temperature 40 - 45 C. Kupajte se u biljnoj kupki 5-10 minuta svaki dan.

Biljne kupke s dodatkom dekocija sljedećih biljaka također imaju pozitivan učinak u liječenju psorijaze: sukcesije, kamilice, metvice i rooidovca.

U liječenju psorijaze u narodnoj medicini koriste se dekocije i tinkture nekih biljaka, međutim, mnoge od njih imaju veliki broj kontraindikacija za trudnice, stoga se preporučuje da se liječenje narodnim lijekovima u različitim fazama trudnoće i tijekom dojenja ograniči na vanjsku upotrebu.

[ 33 ]

Homeopatski lijekovi koji se koriste za psorijazu.

• Mast od psorijaze.

Sadrži matriks tinkture Mahonia aquifolium. Nakon čišćenja kože, laganim masažnim pokretima utrljati u zahvaćena područja epiderme tri puta dnevno. Izbjegavati kontakt masti sa sluznicama. Nuspojave su moguće kod individualne preosjetljivosti na mast, uzrokujući hiperemiju (crvenilo), svrbež na problematičnom području kože tretiranom lijekom. U tom slučaju, prekinite upotrebu lijeka.

• Nafta.

Derivat rafiniranog petroleja. Ovaj homeopatski lijek dostupan je u obliku granula ili kapi. Lijek se uzima oralno. Doziranje propisuje homeopatski liječnik individualno. Nuspojave: na početku liječenja lijekom opaža se blago pogoršanje kliničkih simptoma bolesti. U vrlo rijetkim slučajevima - povećana osjetljivost na sastojke lijeka.

• PsoriNokhel.

Kompleksni homeopatski lijek, dostupan u obliku oralnih kapi. Nanositi 8-10 kapi 3 puta dnevno, nekoliko minuta prije obroka ili sat vremena nakon obroka. Kapi se mogu otopiti u 10 ml vode i, držeći otopinu u ustima nekoliko sekundi, progutati. Lijek možete i nakapati pod jezik bez prethodnog otapanja.

Kod ovog proizvoda nisu uočene nuspojave.

• Solidago.

Kompleksni homeopatski pripravak. Koristi se parenteralno, 1-3 ampule tjedno. Nuspojava pri korištenju ovog lijeka može biti hipersalivacija (povećano slinjenje) ili individualna povećana osjetljivost tijela na neke komponente lijeka.

• Sumpor.

Homeopatski pripravak sumpora. Dostupan u obliku masti, granula i kapi. Za vanjsku terapiju koristite mast utrljavanjem u zahvaćena područja epiderme jednom dnevno, navečer. Granule i kapi se koriste interno u obliku otopina. Doziranje lijeka propisuje liječnik pojedinačno. Prilikom propisivanja lijeka u početnoj fazi liječenja moguće je pogoršanje simptoma bolesti, lijek se u tom slučaju ne smije otkazati. U slučaju individualne netolerancije tijela na komponente homeopatskog lijeka, moguće su alergijske reakcije: hiperemija kože, svrbež.

Kirurško liječenje psorijaze

Kirurško liječenje psorijaze uključuje kiruršku intervenciju u zalisku tankog crijeva kako bi se obnovile njegove funkcije. Ova operacija, korištenjem metode V. Martynova, omogućuje tankom crijevu da obnovi svoju sposobnost čišćenja od toksina, zbog čega je nekoliko mjeseci nakon kirurškog zahvata uočen oporavak od psorijaze, odnosno stabilna remisija tijekom duljeg vremenskog razdoblja.

Ova metoda liječenja psorijaze je upitna u pogledu prikladnosti i učinkovitosti!

Prevencija

Tijekom razdoblja remisije vrlo je važno provoditi preventivne mjere usmjerene na produljenje razdoblja slabljenja ili nestanka znakova bolesti. Za trudnice koje pate od psorijaze postoji skup postupaka kojih se moraju pridržavati. To su: vlaženje kože i zraka u zatvorenom prostoru, nošenje široke odjeće od prirodnih tkanina, klimatska terapija (odmor na moru); izbjegavanje stresa i teškog fizičkog napora, ograničavanje konzumacije masne, začinjene, dimljene i pržene hrane u prehrani, odbijanje konzumiranja alkohola i nikotina, oprez pri korištenju lijekova, jačanje imunološkog sustava, borba protiv trovanja tijela.

[ 34 ], [ 35 ]

Prognoza

Psorijaza je bolest koja se ne može u potpunosti izliječiti. To je kronični proces i zadatak medicine je spriječiti pogoršanje bolesti, smanjiti broj egzacerbacija, svesti kliničke manifestacije na minimum i što više produžiti fazu remisije.

[ 36 ]