Sekundarni zastoj dilatacije cerviksa

Sekundarni zastoj dilatacije cerviksa može se zabilježiti kada se tijekom razdoblja maksimalnog porasta Friedmanove krivulje u aktivnoj fazi poroda dilatacija zaustavi na 2 sata ili više.

Dijagnostika

Dijagnoza sekundarnog zastoja dilatacije cerviksa zahtijeva najmanje dva vaginalna pregleda, u razmaku od 2 sata, kojima se potvrđuje odsutnost dilatacije tijekom tog razdoblja. Zastoj se mora zabilježiti tijekom faze maksimalnog uzdizanja krivulje dilatacije cerviksa, kako bi se izbjegla zabuna s produljenom latentnom fazom (abnormalnost koja se javlja kada faza maksimalnog uzdizanja još nije započela) ili produljenom retardacijom (abnormalnost koja se javlja kada je faza maksimalnog uzdizanja završila).

[ 1 ], [ 2 ]

Frekvencija

Najčešća abnormalnost koja se opaža tijekom aktivne faze poroda je sekundarni zastoj u dilataciji vrata maternice, koji se opaža kod 6,8% prvorotkinja i 3,5% višerotkinja. Prema E. Friedmanu i sur. (1978.), opaža se nešto češće - 11,7% kod prvorotkinja i 4,8% kod višerotkinja. U svakom slučaju, ova abnormalnost poroda češća je kod prvorotkinja i često je sastavni dio situacija u kojima se istovremeno opaža nekoliko abnormalnosti poroda.

Razlozi

Kod sekundarnog zastoja u cervikalnoj dilataciji, etiološki faktor je nesklad između veličina fetusa i majčine zdjelice u približno 50% slučajeva. Tako visoka učestalost nesklada zahtijeva strogu procjenu omjera veličina fetusa i majčine zdjelice u svakom slučaju kada se otkrije ova anomalija porođaja. Drugi etiološki faktor je nepravilan položaj glave fetusa, kao i prekomjerna anestezija i regionalna anestezija. Često se opaža kombinacija dva ili više ovih čimbenika, uključujući nesklad.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognoza

Visoka učestalost razlike u veličini fetusa i zdjelice kod porodilja sa sekundarnim zastojem u dilataciji vrata maternice prisiljava nas da s oprezom govorimo o prognozi ovih stanja. Pomoću pelvimetrije moguće je utvrditi prisutnost apsolutne razlike u veličini kod 25-30% žena s ovom anomalijom poroda. Nakon prilično aktivnog pokušaja normalizacije tijeka potonjeg, ispada da još 10-15% porodilja (od kojih većina ima graničnu razliku između veličine fetusa i majčine zdjelice) ne osjeća učinak liječenja i zahtijevaju završetak poroda carskim rezom. Preostale porodilje (otprilike 55%) završavaju porod kroz prirodni porođajni kanal.

Vođenje porođaja započinje određivanjem omjera veličina fetusa i majčine zdjelice kako bi se potvrdila prisutnost odstupanja i isključila nepotrebna i potencijalno opasna stimulacija porođaja.

Najvažnija klinička tehnika koja se koristi za procjenu omjera fetusa i majčine zdjelice (postojeće metode za procjenu nesrazmjera između fetusa i majčine zdjelice - roentgenopelviometrija, ehografiju, nuklearnu magnetsku rezonancu itd. - nisu dovoljno osjetljive) je test koji su predložili Gillis i Muller. Za njegovu izvedbu, opstetričar provodi vaginalni pregled prije trudova ili na samom njihovom početku. Kada trudovi dosegnu vrhunac, pokušava se gurnuti prednje fetusa u malu zdjelicu pritiskom slobodnom rukom na fundus maternice. Istovremeno, rukom umetnutom u vaginu, pokušava se utvrditi moguće spuštanje prednje fetusa u malu zdjelicu rodilje pritiskom slobodne ruke liječnika na trbušni zid u području fundusa maternice, nalik na guranje. Ako se prednje fetusa vrlo malo pomiče ili se uopće ne pomiče, tada je vjerojatnost nesklada između veličina fetusa i majčine zdjelice vrlo velika. Ako se prezentirajući dio lako pomiče u malu zdjelicu, tada je odstupanje malo vjerojatno.

Kod rodilja sa sekundarnim zastojem u trudovima i ograničenom pokretljivošću fetusa tijekom Gillies-Muller testa preporučuje se provesti procjenu rendgenskom pelvimetrijom koja omogućuje dijagnosticiranje apsolutne razlike između veličina fetusa i majčine zdjelice te isključivanje daljnjih pokušaja vaginalnog poroda kod otprilike 1/3 rodilja sa sekundarnim zastojem u dilataciji vrata maternice. Dodatnih 1/3 rodilja ima granične vrijednosti, a 1/3 nema razlike u veličini. Ako se potvrdi klinička razlika, potrebno je bez daljnjeg odgađanja provesti porod carskim rezom.

Ako se veličine zdjelice i glave fetusa podudaraju (pozitivan Gillis-Mullerov test, pelvimetrija), potrebna je stimulacija poroda internom histerografijom, izravnom fetalnom elektrokardiografijom i određivanjem trenutnog pH iz glave fetusa. Većina ovih žena u porodu ima smanjenu aktivnost maternice, a razumna primjena oksitocina omogućuje uklanjanje poremećaja povezanih s prestankom poroda, kao i postizanje normalnog poroda fetusa.

Neke trudnice s arestom sekundarne dilatacije vrata maternice i normalnim ili graničnim rezultatima pelvimetrije (i Gillis-Mullerovim testom i rendgenskim pregledom) imaju prilično dobru porođajnu aktivnost (kontrakcije svake 2-2,5 minute u trajanju od 60 sekundi; tlak na vrhuncu kontrakcije je veći od 50 mm Hg). Postoje oprečna mišljenja o zbrinjavanju takvih trudnica.

Neki opstetričari smatraju da je aktivnost maternice kod ove patologije sasvim zadovoljavajuća, a dodatna stimulacija nepoželjna, pa čak ponekad i opasna. Prema drugima, aktivnost maternice je smanjena jer ne dovodi do dovoljnog otvaranja vrata maternice; u nedostatku nesrazmjera između veličina zdjelice i glave fetusa kod ovih porodilja, u mnogim slučajevima moguća je uspješna pažljiva (!) stimulacija, budući da primjena oksitocina kod porodilja s dovoljno učinkovitom porodnom aktivnošću može biti opasna i treba je provoditi s krajnjim oprezom.

Liječenje treba započeti s oksitocinom 0,5 mIU/min, a ako pažljiva procjena ne pokaže znakove hiperstimulacije ili prijetećeg fetalnog stanja, doza se može periodički povećavati za 0,5 mIU/min u intervalima od 20 minuta. U takvim slučajevima, maksimalna doza od 0,5 mIU/min ne smije se prekoračiti.

U ovom zbrinjavanju žena u porodu postavlja se pitanje - koliko dugo i u kojoj količini treba davati oksitocin kako bi se povećala aktivnost poroda. Gotovo sve žene u porodu osjećaju učinak unutar 6-satnog razdoblja stimulacije, iako 85% ima pozitivnu reakciju već u prva 3 sata. Pozitivna reakcija kao odgovor na stimulaciju karakterizirana je pojavom povećanja krivulje dilatacije vrata maternice. Stoga, 3-satno razdoblje normalne aktivnosti maternice (nakon zastoja) stvara dovoljne uvjete za obnovu poroda kod žena u porodu sa sekundarnim zastojem dilatacije vrata maternice, koje primaju liječenje oksitocinom.

Ako nakon 3-satnog razdoblja stimulacije i aktivnijeg porođaja nema daljnjeg širenja cerviksa, daljnji pokušaji vaginalnog porođaja nisu opravdani i porođaj treba završiti carskim rezom.

Uz dobar učinak stimulacije oksitocinom, porast krivulje dilatacije cerviksa nakon prestanka porođaja može biti isti ili čak i veći nego prije. U tim slučajevima prognoza je povoljna i postoje sve mogućnosti za vaginalni porod.

Ako nema odgovora na oksitocin ili je porast krivulje dilatacije vrata maternice manji nego prije zastoja, situaciju treba ozbiljno preispitati, budući da je u mnogim takvim slučajevima razlika između dimenzija fetalne i majčine zdjelice propuštena tijekom prve procjene. Gillies-Mullerov manevar treba ponoviti, a rendgenske snimke i rezultate pelvimetrije treba pažljivo analizirati kako bi se utvrdio izvor pogreške. U pravilu se obično otkrije nesrazmjer između fetalne zdjelice i glave te se mora izvesti carski rez.

Postoje neke razlike u prirodi i ishodu sekundarnog zastoja dilatacije vrata maternice ovisno o vremenu njegovog razvoja tijekom porođaja. Doista, rani zastoj često je povezan s neskladom između veličina fetusa i majčine zdjelice te zahtijeva kiruršku intervenciju mnogo češće od zastoja koji se javlja u aktivnoj fazi porođaja. Osim toga, kada postoji dobar odgovor na stimulaciju oksitocinom tijekom ranog zastoja, porast krivulje dilatacije vrata maternice nakon zastoja obično je veći od onog zabilježenog prije njega, te postoji izvrsna šansa za vaginalni porođaj. Drugim riječima, rani zastoj rijetko se može ispraviti, ali oni slučajevi u kojima postoji dobar odgovor na oksitocin imaju povoljnu prognozu.

Ako se širenje cerviksa ponovno zaustavi, porod treba dovršiti carskim rezom, osim ako je moguće utvrditi prisutnost čimbenika osim nekompatibilnosti (epiduralna anestezija, predoziranje sedativima) koji su mogli uzrokovati ponovni prekid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]