Simptomi izvanmaternične trudnoće

Simptomi izvanmaternične trudnoće određeni su znakovima osnovne bolesti i razvojem komplikacija, koje uključuju sljedeća stanja: trudnoću, menstrualne nepravilnosti, sindrom boli, intraabdominalno krvarenje.

U hitnoj ginekologiji, liječnik opće prakse najčešće se susreće s poremećenom trudnoćom jajovoda (puknuće jajovoda ili pobačaj jajovoda), koja ima raznolike kliničke manifestacije: od blagih simptoma do jasnih znakova unutarnjeg krvarenja.

Trudnoća, poremećena vrstom rupture jajovoda, obično ne predstavlja dijagnostičke poteškoće. Glavni zahtjev koji život postavlja pred liječnike u praksi nije toliko sposobnost postavljanja ispravne dijagnoze, već sposobnost brzog i jasnog pružanja adekvatne hitne pomoći.

U velikoj većini slučajeva, liječnik bilo koje specijalnosti, a ne samo ginekolog, može uspješno utvrditi prirodu bolesti na temelju sljedećih podataka. Akutni početak na pozadini općeg blagostanja, kojem kod nekih žena (ne svih!) prethodi kašnjenje sljedeće menstruacije od jednog dana do nekoliko tjedana. Iznenadni oštri bolovi u donjem dijelu trbuha s desne ili lijeve strane, koji se šire u anus, u sub- i supraklavikularnu regiju, rame ili lopaticu, u hipohondrij. Bol je popraćena mučninom ili povraćanjem, vrtoglavicom do gubitka svijesti, ponekad rijetkom stolicom. Opće stanje pacijentice progresivno se pogoršava do razvoja teškog stupnja hemoragijskog šoka. Kod nekih pacijentica to traje nekoliko sati, kod drugih - 20-30 minuta, ovisno o brzini krvarenja i početnom stanju ženskog tijela.

Objektivni pregled obično daje sve osnove za potvrdu unutarnjeg krvarenja. Pacijent je često inhibiran, rjeđe pokazuje znakove tjeskobe. Koža i vidljive sluznice su blijede, ekstremiteti hladni, disanje ubrzano i plitko. Tahikardija, puls slab, krvni tlak nizak. Jezik je vlažan, nije obložen. Trbuh može biti blago nadut, nema napetosti u mišićima prednje trbušne stijenke. Palpacija otkriva bol u donjem dijelu trbuha, posebno na zahvaćenoj strani. Ovdje se otkrivaju i simptomi peritonealne iritacije. Perkusija obično otkriva tupost u kosim dijelovima trbuha.

Prilikom internog ginekološkog pregleda nemojte ulagati pretjerane napore u razjašnjavanje oblika, veličine, konzistencije maternice i dodataka. To se ne može učiniti zbog jake boli, a nepotrebna patnja nije ravnodušna za pacijenticu, može doprinijeti pojačanom krvarenju i šoku. Pažljiv pregled pruža dovoljno osnova za potvrdu ispravne dijagnoze. Pregledom ogledalima možete otkriti različite stupnjeve cijanoze ili bljedila sluznice vagine i egzocerviksa. Krvavi iscjedak iz cervikalnog kanala je odsutan, njihova pojava, povezana s odvajanjem decidualne membrane, obično se otkriva kasnije, u postoperativnom razdoblju. Pažljivim bimanualnim pregledom otkriva se spljoštenost ili protruzija stražnjeg i jednog od lateralnih forniksa. Maternica se lako pomiče, kao da "pluta" u slobodnoj tekućini.

U nekim slučajevima, ako liječnik i dalje sumnja u ispravnost dijagnoze, a stanje pacijentice ostaje relativno zadovoljavajuće, moguće je pribjeći punkciji rektumaternice kroz stražnji vaginalni forniks. Korištenje ove manipulacije u takvim situacijama potpuno je opravdano zbog njezine dostupnosti, jednostavnosti, brzine izvođenja i visokog informativnog sadržaja.

Prekid izvanmaternične trudnoće zbog unutarnje rupture jajovoda ili tubarni pobačaj, za razliku od rupture jajovoda, predstavlja značajne dijagnostičke poteškoće. Ovu vrstu prekida trudnoće karakterizira spor tijek, koji traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Periodično ponovno djelomično odvajanje jajne stanice od jajovoda popraćeno je malim (20-30 ml) ili umjerenim (100-200 ml) krvarenjem u lumen jajovoda i u trbušnu šupljinu, što nema primjetan utjecaj na opće stanje pacijentice. Međutim, u bilo kojem trenutku krvarenje može postati značajno ili obilno, što, naravno, pojašnjava kliničku sliku, ali značajno pogoršava stanje pacijentice. Prekid trudnoće koji je započeo zbog unutarnje rupture jajovoda uvijek nosi prijetnju prijelaza na vanjsku rupturu, popraćenu povećanim krvarenjem. Sve navedeno prisiljava liječnika da ubrza dijagnostičke mjere, a one se mogu provesti samo u bolničkom okruženju koje ima sve uvjete za hitnu operaciju.

Treba naglasiti da pažljivo prikupljena anamneza pruža neprocjenjivu pomoć u dijagnosticiranju pobačaja jajovoda. Samo na temelju anamneze moguće je ispravno interpretirati podatke objektivne studije i odrediti potreban volumen dodatnih laboratorijskih i hardverskih dijagnostičkih metoda.

Na što treba obratiti posebnu pozornost pri prikupljanju informacija od pacijentica sa sumnjom na unutarnju rupturu fetalne posude? Prvo, na pacijentičinu medicinsku anamnezu: prisutnost prošle izvanmaternične trudnoće, upalni procesi unutarnjih spolnih organa, pobačaji, neplodnost, apendektomija, uporaba kontraceptiva i indukcija ovulacije. Drugo, na informacije o početku i značajkama tijeka sadašnje bolesti.

Poznato je da su glavni simptomi trudnoće prekinute unutarnjom rupturom fetalne posude predstavljeni sljedećom trijadom: odgođena menstruacija, bol u trbuhu, krvavi vaginalni iscjedak. Međutim, klinička praksa pokazuje da se kombinacija sva tri znaka opaža kod ne više od polovice pacijentica. Kod 226 žena s pobačajem jajovoda koje smo promatrali, takva je kombinacija pronađena samo u 46% slučajeva. Nažalost, navedena trijada, a još više zasebno prikazani simptom, nisu patognomonični za pobačaj jajovoda. Svi se oni nalaze kod mnogih drugih ginekoloških i ekstragenitalnih bolesti, što značajno komplicira dijagnostiku i prisiljava liječnika da uzme u obzir i najmanje nijanse manifestacije bolesti.

Vodeći simptom pobačaja jajovoda je bol. Javlja se kod gotovo svih pacijentica. Uzroci boli tijekom pobačaja jajovoda, a time i njezina priroda, su raznoliki. Bol se može pojaviti kao posljedica krvarenja u lumen jajovoda, što dovodi do njegovog prekomjernog istezanja i antiperistaltičkih kontrakcija. Krv može teći u trbušnu šupljinu, ili se nakupljati u rektumaterinskoj šupljini, ili se širiti duž lateralnog kanala odgovarajuće strane do gornjeg dijela trbušne šupljine, iritirajući određena područja peritoneuma. Krvarenje može prestati, a zatim se nastaviti s nepredvidivom snagom i učestalošću.

Bol tijekom pobačaja jajovoda najčešće se javlja paroksizmalno bez vidljivog uzroka na pozadini općeg blagostanja, lokalizirana u donjem dijelu trbuha, ponekad je njezin intenzitet izraženiji na strani zahvaćenog jajovoda. Neke žene povezuju pojavu boli s činom defekacije. Bol traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, ponekad poprima grčeve, možda nema iradijaciju ili se širi u anus, rame, lopaticu, ključnu kost. Ponekad se žene žale na bol u hipohondriju, i samostalnu i javlja se s prisilnim disanjem.

Napadi mogu biti popraćeni slabošću, vrtoglavicom, zamračenjem pred očima, hladnim znojem, mučninom, rjeđe povraćanjem, a ponekad i rijetkom stolicom.

Bol obično nije popraćena porastom tjelesne temperature. Međutim, neke žene mogu osjetiti subfebrilnu temperaturu, što se objašnjava apsorpcijom prolivene krvi. Značajan porast temperature može se pojaviti kasnije zbog dodavanja infekcije.

U slučajevima kontinuiranog intraabdominalnog krvarenja, intenzitet boli se povećava, opće stanje pacijentice se pogoršava, a liječnik otkriva kliničke značajke bolesti slične simptomima puknuća jajovoda. Međutim, to nije uvijek slučaj. Češće napadi boli potpuno prestaju. Žena se ponovno osjeća potpuno zdravo i stoga ne mora potražiti liječničku pomoć do sljedećeg napadaja. U nekim slučajevima, uz općenito zadovoljavajuće stanje, ostaje osjećaj težine u donjem dijelu trbuha ili osjećaj stranog tijela koje pritiska anus.

Drugi najčešći simptom pobačaja jajovoda su pritužbe na krvavi iscjedak iz genitalnog trakta. Obično se krvavi iscjedak iz vagine pojavljuje nekoliko sati nakon napada boli, a uzrokovan je odbacivanjem decidualne membrane kao posljedica pada razine spolnih hormona. Glavna odlika krvavog iscjetka tijekom pobačaja jajovoda je njegova uporna priroda, koja ne reagira na nikakav medicinski tretman; krvarenje ne prestaje čak ni nakon struganja sluznice maternice. Količina izgubljene krvi je neznatna, često oskudna; boja je tamna, može biti gotovo crna ili smeđa. U rijetkim slučajevima, komadići decidualnog tkiva odvajaju se zajedno s krvlju.

Treći simptom pobačaja jajovoda na koji žena može ukazati je kašnjenje menstruacije. U slučaju kašnjenja sljedeće menstruacije, žena se može smatrati trudnom, što značajno pojednostavljuje dijagnozu. Međutim, ovaj simptom nije presudan, budući da krvavi iscjedak zbog prekida trudnoće može početi na vrijeme ili sljedeći dan očekivane menstruacije i prikriti njezin izostanak. Štoviše, prekid trudnoće može se dogoditi u ranoj fazi, čak i prije mogućeg početka sljedeće menstruacije.

Podaci objektivnog pregleda uvelike ovise o vremenu njegove provedbe. Ako se pacijentica pregleda tijekom ili neposredno nakon napada boli, klinička slika bit će jasnije izražena. Ako je prošlo nekoliko dana od napada, objektivni podaci mogu biti neuvjerljivi. Svaki ponovljeni napad povećava volumen karakterističnih objektivnih znakova, ali ne doprinosi zdravlju žene, stoga je neracionalno oslanjati se na dugo čekanje.

Tijekom napadaja, pacijent ima blijedu kožu i sluznice, umjerenu tahikardiju na pozadini normalnog ili blago sniženog krvnog tlaka. Trbuh je mekan, nije naduven, bolan na palpaciju u donjim dijelovima i na strani zahvaćenog jajovoda. Tamo se također utvrđuju manje ili više izraženi simptomi peritonealne iritacije na pozadini odsutnosti napetosti u mišićima trbušne stijenke. Tupost perkusionog tona se ne otkriva često.

Ako je prošlo neko vrijeme od napadaja, pacijentica se može osjećati sasvim zdravo, imati normalnu boju kože i sluznice. Nema promjena u kardiovaskularnom sustavu. Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciju u svim područjima. Nema znakova peritonealne iritacije. Pregledom vagine i vrata maternice ogledalima može se otkriti opuštanje i cijanoza sluznice te karakterističan krvavi iscjedak iz cervikalnog kanala. Tijekom bimanualnog pregleda palpira se zatvoreni vanjski otvor, maternica je povećana u skladu s tim ili manje od očekivanog razdoblja trudnoće. U slučaju vrlo ranog prekida trudnoće, maternica može biti normalne veličine. Podaci koji ukazuju na promjenu na dodacima su dvosmisleni. Prekid tubarne trudnoće dovodi do jednostranog povećanja dodataka. Međutim, tijekom internog pregleda često se nalaze povećani dodaci s obje strane, što se objašnjava prisutnošću prethodnog upalnog procesa. Oblik palpiranog privjeska može biti raznolik: kobasicast ili retortast s jasnim konturama zbog stvaranja hematosalpinksa, ili neodređenog oblika bez jasnih kontura u slučaju stvaranja peritubalnog hematoma. Ako je organiziran subuterini hematom, privjesak se palpira u jednom konglomeratu s maternicom. Bez obzira na oblik i veličinu formacije, njegova pokretljivost je prilično ograničena, a palpacija je uvijek bolna. Što je pregled bliže trenutku napadaja, to je bolniji. U slučaju pobačaja jajovoda, praćenog umjerenim krvarenjem, vaginalni forniksi mogu ostati visoki. Povećani gubitak krvi dovodi do spljoštenosti lateralnog ili stražnjeg forniksa. Prilikom dovršetka internog pregleda potrebno je pažljivo, ali uporno pomaknuti maternicu prema pubisu: u prisutnosti čak i male količine krvi u rektuterinom prostoru, napetost uterosakralnih ligamenata uzrokuje oštru bol.

Dakle, podaci objektivnog pregleda toliko su raznoliki da je njihova ispravna interpretacija izuzetno teška čak i u usporedbi s dobro prikupljenom anamnezom. Naravno, ako pacijentica ima kombinaciju sve tri tipične tegobe na pobačaj jajovoda (kašnjenje menstruacije, bol s odgovarajućom iradijacijom, tamni mrljasti vaginalni iscjedak) s prisutnošću boli i simptoma peritonealne iritacije u donjem dijelu trbuha na pozadini normalne tjelesne temperature, s jednostranim povećanjem dodataka, tada dijagnoza pobačaja jajovoda postaje očita. Međutim, takva slika bolesti se ne opaža uvijek. Značajan broj pacijentica nema cijeli simptomski kompleks pobačaja jajovoda, a prisutni simptomi često su lišeni tipičnih znakova. U ovom slučaju, pobačaj jajovoda prikriven je kao druge ginekološke i ekstragenitalne bolesti: rani pobačaj maternice, apopleksija jajnika, akutna upala dodataka, zdjelični peritonitis, poremećena prehrana subseroznih čvorova fibroma maternice, torzija stabljike tumora jajnika, upala slijepog crijeva.

Diferencijalna dijagnoza tubalnog pobačaja temelji se na karakteristikama kliničkog tijeka navedenih bolesti i korištenju dodatnih istraživačkih metoda.

Simptomi početka spontanog pobačaja sastoje se od pritužbi na grčeve ili bol u donjem dijelu trbuha, svijetli krvavi iscjedak iz rodnice nakon kašnjenja menstruacije; znakovi unutarnjeg krvarenja su odsutni; vanjski otvor vrata maternice je blago otvoren; maternica odgovara razdoblju kašnjenja menstruacije. Stupanj anemije primjeren je vanjskom krvarenju.

Simptomi apopleksije jajnika i pobačaja jajovoda imaju mnogo zajedničkih značajki i njihova diferencijalna dijagnoza je prilično složena.

Vodeći simptom akutne upale materničnih dodataka, kao i poremećene izvanmaternične trudnoće, je bol, ali karakteristike boli nisu iste. Tijekom upalnog procesa, simptom boli postupno se povećava, uz porast tjelesne temperature; nema znakova unutarnjeg krvarenja. Nepravilnosti menstrualnog ciklusa, često uočene tijekom upalnog procesa, mogu simulirati simptom krvavog iscjetka tijekom pobačaja jajovoda, ali boja krvi tijekom upale obično ima svijetlu nijansu. Tijekom vaginalnog pregleda utvrđuje se da je maternica normalne veličine, dodaci su često povećani s obje strane, svodovi su visoki.

Poremećaj prehrane subseroznog mioma maternice popraćen je bolnim simptomom koji se javlja prilično akutno, ali bez znakova unutarnjeg krvarenja. Potrebno je razlikovati miom maternice od retrouterinog hematoma u slučaju poremećene tubarne trudnoće. Hematom maternice zajedno s jajovodom i maternicom može predstavljati jedan konglomerat koji ima određenu sličnost s miomom maternice. Međutim, miom ima jasnije granice i njegova pokretljivost je obično očuvana.

Torzija stabljike tumora jajnika karakterizirana je akutnim početkom: bol u desnoj ili lijevoj ilijačnoj regiji, mučnina, povraćanje. Nema znakova unutarnjeg krvarenja. Mogu se pojaviti simptomi peritonealne iritacije. Podaci internog pregleda prilično su specifični: normalna veličina maternice, okrugla elastična bolna tvorba u dodacima, visoki vaginalni svodovi, normalan vaginalni iscjedak.

Kod upale slijepog crijeva, bol se javlja u epigastričnoj regiji, zatim se spušta u desnu ilijačnu regiju, uz povraćanje i porast tjelesne temperature. Nema simptoma unutarnjeg krvarenja. Nema krvarenja iz vagine. Bol, napetost mišića trbušne stijenke, simptomi peritonealne iritacije u desnoj ilijačnoj regiji. Tijekom unutarnjeg pregleda, maternica i dodaci su nepromijenjeni. Slika bijelih krvnih zrnaca je prilično karakteristična: leukocitoza, neutrofilija s pomakom formule ulijevo.

Izvanmaternična trudnoća jajovoda, poremećena vrstom unutarnje rupture fetalne posude, može se odvijati pod maskama ne samo gore navedenih bolesti. Ponekad žene bezuspješno liječe terapeuti od "kolecistitisa" ili završe u bolnici za zarazne bolesti s "kolitisom" ili završe na urološkom odjelu s "urolitijazom", što potvrđuje reputaciju pobačaja jajovoda kao jedne od najpodmuklijih bolesti.

Znakovi trudnoće:

• kašnjenje menstruacije za 1-4 tjedna;
• natečenost mliječnih žlijezda;
• promjene okusa, mirisa i drugih osjeta karakterističnih za trudnoću;
• simptomi rane gestoze (mučnina, povraćanje);
• pozitivne imunološke reakcije na trudnoću.

Poremećaji menstrualnog ciklusa:

• uočavanje krvavog iscjetka iz genitalnog trakta: nakon izostanka menstruacije, s početkom sljedeće menstruacije, prije početka sljedeće menstruacije.

Sindrom boli:

• jednostrani grčevi ili stalna bol u donjem dijelu trbuha;
• iznenadna intenzivna bol u donjem dijelu trbuha;
• peritonealni simptomi u donjem dijelu trbuha različite težine;
• zračenje boli u rektum, perineum, donji dio leđa.

Znakovi intraabdominalnog krvarenja:

• tahikardija, snižen krvni tlak;
• tupost udarnog zvuka u kosim dijelovima trbuha;
• pozitivan Kulenkampfov znak (prisutnost znakova peritonealne iritacije u odsutnosti lokalne napetosti mišića u donjem dijelu trbuha);
• Simptom "igračke-tumbler" (u horizontalnom položaju pacijent ima pozitivan bilateralni "frenikusni simptom", u vertikalnom položaju - vrtoglavica, gubitak svijesti);
• smanjenje razine hemoglobina, crvenih krvnih stanica i hematokrita.

Znakovi općeg zdravstvenog poremećaja:

• slabost, vrtoglavica, kratkotrajni gubitak svijesti;
• mučnina, jednokratno refleksno povraćanje;
• nadutost, pojedinačna rijetka stolica.

Podaci ginekološkog pregleda

1. Cijanotična obojenost sluznice vagine i cerviksa.
2. Veličina maternice je manja od očekivane gestacijske dobi.
3. Jednostrano povećanje i bolnost materničnih dodataka.
4. Previseći vaginalni svodovi.
5. "Douglasov plač" je oštra bol pri pomicanju cerviksa.
6. Pozitivan Promptovljev znak (bol pri pomicanju cerviksa u kombinaciji s bezbolnim digitalnim pregledom rektuma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]