Tubalna izvanmaternična trudnoća

S kliničkog gledišta, razlikuje se progresivna tubarna trudnoća i poremećena tubarna trudnoća (ruptura jajovoda, tubarni pobačaj).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi izvanmaternična trudnoća u jajovodima

Izvanmaternična trudnoća uzrokuje iste promjene u tijelu žene kao i trudnoća s maternicom: odgođena menstruacija, nabreklost mliječnih žlijezda, pojava kolostruma, mučnina i promjena okusa.

Progresivna tubalna trudnoća

Tijekom pregleda uočava se cijanoza vaginalnog vestibula, vaginalne sluznice i cerviksa. Maternica se povećava, omekšava, sluznica maternice se transformira u decidualnu membranu. Žuto tijelo trudnoće se formira u jajniku, imunološka reakcija na trudnoću je pozitivna.

Intersticijska tubalna trudnoća

Intersticijska tubarna trudnoća prije prekida, koji se obično javlja u 3.-4. mjesecu, ne razlikuje se od normalne maternične trudnoće i stoga se ne dijagnosticira. Njezin prekid nastaje kao vanjska ruptura fetalne vrećice, praćena obilnim krvarenjem i ima jasno izraženu kliničku sliku. Točna dijagnoza obično se postavlja tijekom operacije, kada se otkrije deformacija maternice zbog izbočenja jednog od njezinih kutova, visokog odvajanja ligamentnog aparata od strane lezije u kosom položaju fundusa maternice. Perforacijski otvor može biti različitih veličina, ali ne komunicira s materničnom šupljinom; korionsko tkivo često strši iz rane. Masivni gubitak krvi zahtijeva brzu reakciju ginekologa i anesteziologa.

Ruptura jajovoda

Ruptura jajovoda karakterizira se akutnom kliničkom slikom bolesti. Pacijentica iznenada doživljava akutni napad boli u donjem dijelu trbuha koji se širi u rektum, hladan znoj, bljedilo, a moguć je čak i kratkotrajni gubitak svijesti i pad krvnog tlaka (KT). Puls postaje slab i učestao. KT može biti snižen. Tjelesna temperatura je normalna ili povišena. Simptom frenikusa je pozitivan ako se u trbušnoj šupljini nalazi najmanje 500 ml krvi, pojavljuju se simptomi peritonealne iritacije. U slučaju poremećene trudnoće u jajovodima, stanje pacijentice ovisi o količini gubitka krvi: može biti zadovoljavajuće, umjereno ili teško.

Trbuh je umjereno naduven, postoji blaga napetost mišića prednjeg trbušnog zida i bol u donjem dijelu trbuha, češće na strani puknute cijevi. U bočnim dijelovima trbuha utvrđuje se tupost perkusionog zvuka (slobodna krv u trbušnoj šupljini). Shchetkin-Blumbergov simptom je slabo izražen. Tijekom ginekološkog pregleda (treba ga provoditi izuzetno pažljivo kako bi se izbjegao ponovljeni bolni šok, pojačano krvarenje i kolaps) obično se utvrđuje blago povećanje maternice, njezina palpacija i pokreti vrata maternice su oštro bolni. Kroz lateralni forniks vagine u području privjesaka utvrđuje se pastoznost i tumorozna tvorba tijestaste konzistencije bez jasnih kontura. Stražnji forniks je spljošten ili čak strši u vaginu. Palpacija stražnjeg forniksa je oštro bolna. Ubrzo nakon napadaja iz cervikalnog kanala pojavljuje se manji tamni krvavi iscjedak (može biti odsutan u prvim satima). Nekoliko sati nakon napadaja boli, decidualno tkivo, koje je gotovo potpuni odljev šupljine maternice, odbacuje se iz maternice. Stanje pacijenta može se stabilizirati ili čak poboljšati na neko vrijeme, ali kako se unutarnje krvarenje povećava, razvija se slika teškog kolapsa i šoka. Težina stanja pacijenta određena je volumenom gubitka krvi, ali sposobnost pacijenta da se prilagodi gubitku krvi je od velike važnosti.

Informativan dijagnostički test je kuldocenteza, koja potvrđuje prisutnost slobodne krvi u trbušnoj šupljini. Krv dobivena punkcijom je tamne boje, sadrži mekane ugruške i ne zgrušava se, što je razlikuje od krvi dobivene iz krvne žile (grimizna krv s brzim stvaranjem ugruška). Ako se kao rezultat punkcije kroz stražnji forniks ne dobije krv, to još ne isključuje dijagnozu izvanmaternične trudnoće, budući da je punkcija možda bila nepravilno izvedena ili u retrouterinoj šupljini možda nema krvi zbog priraslica i izraslina u području zdjelice. Hemoperitoneum se smatra indikacijom za hitnu operaciju. Ruptura jajovoda relativna je kontraindikacija za operaciju očuvanja organa. Hemoragični šok stupnja II-III indikacija je za laparotomiju. U tom smislu, izbor kirurškog pristupa za rupturu jajovoda ovisi o stanju pacijentice.

Pobačaj jajovoda

Simptomi tubalnog pobačaja sastoje se od kombinacije objektivnih i subjektivnih znakova trudnoće i simptoma prekinute trudnoće. Obično se nakon kratkog kašnjenja menstruacije javljaju grčevi, periodično ponavljajući napadi boli u donjem dijelu trbuha, često jednostrani. Iz genitalnog trakta pojavljuje se oskudan tamni krvavi iscjedak, uzrokovan odbacivanjem decidualne membrane maternice. Tubalni pobačaj, u pravilu, traje dugo, često bez akutnih kliničkih manifestacija. Na početku bolesti, krv iz odvajanja jajne stanice iz jajovoda ulazi u trbušnu šupljinu u malim porcijama, ne uzrokujući oštre peritonealne simptome i anemiju pacijentice. Međutim, labilnost pulsa i krvnog tlaka, posebno pri promjeni položaja tijela, smatra se prilično karakterističnim znakom. Daljnje kliničke manifestacije tubalnog pobačaja određene su ponovljenim krvarenjem u trbušnu šupljinu, stvaranjem retrouterinog hematoma i anemijom. Pojavljuju se simptomi peritonealne iritacije. Tijekom vaginalnog pregleda često se povećava veličina maternice. Oštra bol se primjećuje kada se maternica, njezin cerviks i stražnji forniks pomaknu. Oštro bolna okrugla formacija često se palpira lijevo ili desno od maternice.

Dijagnostika izvanmaternična trudnoća u jajovodima

Postavljanje dijagnoze progresivne tubarne trudnoće u ranoj fazi izuzetno je teško. Kod progresivne tubarne trudnoće opće stanje je obično zadovoljavajuće. Međutim, postoje znakovi koji su karakterističniji za izvanmaterničnu trudnoću nego za trudnoću u maternici:

• sadržaj hCG-a je nešto niži nego tijekom intrauterine trudnoće istog trajanja;
• povećanje veličine maternice ne odgovara očekivanoj gestacijskoj dobi;
• U području privjesaka palpira se tumoroliki oblik tijestaste konzistencije, bolan pri pregledu.

Trenutno je, zbog poboljšanja kvalitete dijagnostike (prvenstveno ultrazvuka i praćenja hCG-a), postalo moguće dijagnosticirati progresivnu trudnoću u jajovodu. Pouzdani dijagnostički znakovi određuju se ultrazvukom (određivanjem oplođene jajne stanice u jajovodu) i laparoskopijom.

Dinamičko praćenje pacijentice sa sumnjom na progresivnu izvanmaterničnu trudnoću provodi se samo u bolnici s 24-satnom operacijskom salom, budući da se prekid događa naglo i prati ga krvarenje u trbušnu šupljinu.

Prilikom prikupljanja anamneze, pojašnjava se priroda menstrualnog ciklusa, broj i ishod prethodnih trudnoća, korištene metode kontracepcije te se procjenjuje rizik od izvanmaternične trudnoće.

Ako je procijenjeno trajanje trudnoće 3-4 tjedna, nema ultrazvučnih podataka za intrauterinu trudnoću i pozitivni su rezultati hCG-a u krvi, indicirana je dijagnostička i terapijska laparoskopija.

Reakciju na hCG u slučaju negativnog rezultata treba ponoviti nekoliko puta. U suvremenim uvjetima glavni tretman progresivne tubalne trudnoće smatra se operacijom očuvanja organa s endoskopskim pristupom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje izvanmaternična trudnoća u jajovodima

Opseg kirurškog zahvata je ekscizija kuta maternice i nanošenje dva reda odvojenih katgut šavova na ranu: mišićno-mišićnog i serozno-mišićnog. Peritonizacija se provodi zahvaćanjem okruglog ligamenta maternice.