Slabost porođaja (hipoaktivnost ili inercija maternice)

Slabost porođaja je stanje u kojem su intenzitet, trajanje i učestalost kontrakcija nedovoljni, te stoga zaglađivanje vrata maternice, otvaranje cervikalnog kanala i napredovanje fetusa, ako odgovara veličini zdjelice, odvija se sporim tempom.

Razlikuje se primarna i sekundarna slabost porođaja. Primarna slabost porođaja je ona koja se javlja od samog početka porođaja i nastavlja se tijekom cijelog razdoblja dilatacije i do kraja porođaja. Slabost porođaja koja se javlja nakon razdoblja produljenog dobrog porođaja i očituje se karakterističnim znakovima navedenim gore naziva se sekundarnom.

Slabost potiska (primarna ili sekundarna) karakterizira se njihovom insuficijencijom zbog slabosti trbušnih mišića ili umora. U praktičnom opstetricijskom radu slabost potiska klasificira se kao sekundarna slabost porođaja.

Učestalost slabog porođaja je otprilike 10%. Često se produljeni porođaj uzrokovan drugim abnormalnostima porođaja nerazumno pripisuje slabosti.

Primarna slabost porođaja može biti posljedica nedostatka impulsa koji pokreću, održavaju i reguliraju porođaj ili nemogućnosti maternice da percipira ili odgovori dovoljnim kontrakcijama na te impulse.

U patogenezi slabog porođaja važnu ulogu igra smanjenje razine zasićenosti estrogenom, kršenje sinteze prostaglandina, proteina (hipoproteinemija), metabolizma ugljikohidrata, lipida i minerala te niska razina enzima pentoznog fosfatnog ciklusa ugljikohidrata.

Među anomalijama porođaja, najproučavanija je slabost porođaja.

Trenutno, slabost radne aktivnosti ima tendenciju povećanja sa 7,09% na 12,21%.

Udio primarne slabosti porođajne aktivnosti u odnosu na sekundarnu se promijenio. Otkriveno je da primarna slabost porođajne aktivnosti čini 55% ukupnog broja slučajeva.

Brojni autori primjećuju veću učestalost slabosti porođajne aktivnosti kod prvorotkinja u usporedbi s višerotkinjama. ET Mikhailenko smatra da se slabost porođajne aktivnosti kod prvorotkinja javlja 4,4 puta češće nego kod višerotkinja.

Dob majke također igra važnu ulogu u učestalosti pojave slabog porođaja.

Davne 1902. godine, V.A. Petrov je napisao da je češća kod mladih prvorotkinja (16-17 godina) i kod žena starijih od 25-26 godina. Prema modernim autorima, ova patologija je češća u mladoj dobi - 20-25 godina. Slabost porođajne aktivnosti češća je kod mladih majki i kod prvorotkinja starijih od 30 godina. Značajno je da se poremećena kontraktilnost maternice opaža kod žena starijih od 30 godina u porodu 4 puta češće nego u mlađoj dobi.

Primarna slabost porođaja

Klinička slika porođaja s primarnom slabošću porođajnih snaga je raznolika. Trudovi mogu biti vrlo rijetki, ali zadovoljavajuće jačine; prilično česti, ali slabi i kratki. Povoljniji su rijetki i zadovoljavajuće jačine trudovi, budući da duge pauze doprinose odmoru mišića maternice. Zaglađivanje vrata maternice i otvaranje ušća maternice odvijaju se sporim tempom, što je jasno vidljivo pri provođenju partograma.

U slučaju primarne slabosti porođajne aktivnosti, prednje tijelo ostaje dugo pokretano ili pritisnuto na ulaz u malu zdjelicu kada odgovara veličini zdjelice. Trajanje porođaja naglo se povećava, što dovodi do umora rodilje. Često dolazi do preranog ispuštanja amnionske tekućine, a to doprinosi produljenju bezvodnog intervala, infekciji rodilje i patnji fetusa.

Dugotrajno nepomično stajanje prezentirajućeg dijela u jednoj od ravnina male zdjelice, praćeno kompresijom i anemijom mekih tkiva, može dovesti do naknadne pojave urogenitalnih i crijevno-genitalnih fistula.

U postporođajnom razdoblju često se opaža hipotonično krvarenje kao posljedica smanjene kontraktilnosti maternice, kao i zadržavanja posteljice i njezinih dijelova u maternici; nakon rođenja posteljice, iz istog razloga, opaža se halo- ili atonično krvarenje. U postporođajnom razdoblju često se javljaju upalne bolesti.

Dijagnoza slabe radne aktivnosti postavlja se na temelju:

• nedovoljna aktivnost maternice;
• sporo zaglađivanje cerviksa i širenje materničnog otvora;
• produljeno stajanje prezentirajućeg dijela na ulazu u malu zdjelicu i sporo napredovanje u skladu s veličinom zdjelice;
• povećano trajanje porođaja;
• umor majke u porodu i često intrauterina patnja fetusa.

Dijagnoza slabe porođajne aktivnosti treba se postaviti dinamičkim promatranjem rodilje tijekom 2-3 sata. Monitoringom se dijagnoza može postaviti nakon 1-2 sata. U diferencijalnom smislu važno je isključiti patološki preliminarni period, cervikalnu distopiju, nekoordiniranu porođajnu aktivnost i kliničku neskladnost između veličine zdjelice i glave fetusa.

Dakle, glavna klinička manifestacija slabog porođaja je produljenje porođaja. Međutim, do danas u literaturi postoje oprečni podaci o trajanju i normalnog porođaja i porođaja kompliciranog slabim porođajem. Konkretno, prema istraživačkim podacima, prosječno trajanje normalnog porođaja je 6 sati, dok se kod slabog porođaja povećava na 24 sata, pa čak i 30 sati.

Prema podacima, trajanje normalnog porođaja je 6-12 sati, ali kod prvorotkinja se može produžiti na 24 sata.

Prema suvremenim autorima, ukupno trajanje porođaja s fiziološkim tijekom iznosi 16-18 sati za prvorotkinje i 12-14 sati za višerotkinje.

Trajanje porođaja s primarnom slabošću porođaja je 33 sata i 15 minuta za prvorotkinje i 20 sati i 20 minuta za višerotkinje.

Trajanje porođaja sa sekundarnom slabošću porođaja je 36 sati za prvorotkinje i 24 sata za višerotkinje.

TA Starostina (1977.) predložila je klasifikaciju slabosti porođajne aktivnosti ovisno o trajanju porođaja. Autorica razlikuje tri stupnja slabosti porođajne aktivnosti: I - do 19 sati; II - od 19 do 24 sata i III - preko 24 sata.

Kliničke karakteristike tijeka poroda dane su na temelju palpacijske procjene kontraktilne aktivnosti maternice (intenzitet i trajanje kontrakcija, njihova učestalost, trajanje intervala između kontrakcija), dinamike otvaranja vrata maternice i kretanja fetusa duž rodnog kanala. Prema N. S. Bakševu (1972.), trajanje učinkovite kontrakcije, određeno palpacijom, od početka kontrakcije do početka opuštanja maternice iznosi 35-60 sekundi. Jedna kontrakcija trebala bi se javljati najviše svake 3-4 minute. Češće i kraće kontrakcije su neučinkovite.

Kod primarne slabosti porođaja, kontrakcije su česte, produžene, ali slabe; otvaranje vrata maternice je vrlo sporo. Prema LS Persianovu (1975.), najnepovoljnije kontrakcije su slabe, kratkotrajne i nepravilne, sve do potpunog prestanka kontraktilne aktivnosti maternice.

Važan kriterij za klinički tijek poroda je brzina otvaranja cerviksa. Prema LS Persianinovu (1964.), ako je prošlo 12 sati od početka poroda kod prvorotkinja i 6 sati kod višerotkinja, a cervikalni otvor se nije proširio na tri prsta (6 cm), tada postoji slabost poroda. Smatra se da se tijekom normalnog poroda cerviks proširi za 8-10 cm u 10-12 sati poroda, a kod slabosti poroda cerviks se u istom vremenu proširi za 2-4 cm, rijetko za 5 cm.

Umor mišića maternice, oštećenje njezine motoričke funkcije uz slabu porođajnu aktivnost jedan je od glavnih uzroka raznih komplikacija porođaja, postporođajnog i postporođajnog razdoblja, kao i negativnih učinaka na tijelo majke, fetusa i novorođenčeta. Visoka je učestalost preranog ispuštanja amnionske tekućine uz slabu porođajnu aktivnost od 27,5% do 63,01%. Kod 24-26% rodilja povećava se učestalost kirurških zahvata (opstetričke forceps, vakuumska ekstrakcija fetusa, carski rez, operacije uništavanja fetusa).

Kod slabe porođajne aktivnosti, patološko krvarenje u postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju opaža se mnogo češće: preko 400 ml kod 34,7-50,7% žena u porodu. Slaba porođajna aktivnost jedan je od uzroka postporođajnih bolesti. Kod bezvodnog intervala do 6 sati, postporođajne bolesti javljaju se u 5,84%, 6-12 sati - u 6,82%, 12-20 sati - u 11,96% i više od 20 sati - u 41,4% slučajeva.

Sekundarna slabost porođaja

Sekundarna slabost porođaja najčešće se opaža na kraju razdoblja otvaranja cerviksa i u razdoblju izbacivanja. Ova anomalija porođaja javlja se u otprilike 2,4% ukupnog broja porođaja.

Uzroci sekundarne slabosti porođaja su raznoliki. Čimbenici koji dovode do primarne slabosti porođaja mogu biti uzrok sekundarne slabosti porođaja ako su manje izraženi i pokazuju svoj negativni učinak tek na kraju razdoblja dilatacije i u razdoblju ekspulzije.

Sekundarna slabost porođaja najčešće se opaža kao posljedica značajne prepreke porođaju u slučaju:

• klinički uska zdjelica;
• hidrocefalus;
• nepravilno umetanje glave;
• poprečni i kosi položaj fetusa;
• uporna tkiva rodnog kanala (nezrelost i krutost cerviksa, njegove ožiljne promjene);
• vaginalna stenoza;
• tumori u zdjelici;
• zatkoljenična prezentacija;
• jaka bol tijekom kontrakcija i guranja;
• prerana ruptura amnionske vreće zbog prekomjerne gustoće membrana;
• endometritis;
• nesposobna i neselektivna upotreba uterotoničkih lijekova, antispazmodika, lijekova protiv bolova i drugih lijekova.

Simptomi sekundarne slabosti porođaja karakterizirani su povećanjem trajanja porođaja, uglavnom zbog razdoblja izbacivanja. Trudovi, koji su u početku bili prilično intenzivni, dugi i ritmični, postaju slabiji i kraći, a pauze između njih se povećavaju. U nekim slučajevima trudovi praktički prestaju. Kretanje fetusa kroz porođajni kanal naglo se usporava ili prestaje. Porođaj postaje dugotrajan, što dovodi do umora majke, što može doprinijeti razvoju endometritisa tijekom porođaja, hipoksiji i smrti fetusa.

Dijagnostika. Dijagnoza sekundarne slabosti porođajne aktivnosti temelji se na prikazanoj kliničkoj slici, a objektivne metode njezine registracije (histero- i kardiotokografija) u dinamici porođaja su od velike pomoći.

Za odlučivanje o medicinskoj taktici potrebno je pokušati utvrditi uzrok sekundarne slabosti.

Vrlo je važno razlikovati sekundarnu slabost porođaja od kliničke razlike između veličine zdjelice i glave fetusa.

Upravljanje porođajem u slučaju sekundarne slabosti porođaja

Pitanje medicinske taktike odlučuje se nakon utvrđivanja uzroka sekundarne slabosti porođaja. Dakle, u slučaju sekundarne slabosti porođaja koja nastaje zbog prekomjerne gustoće ovojnica, indicirano je njihovo trenutno otvaranje. Vrlo je važno razlikovati sekundarnu slabost porođaja od kliničke razlike između veličine zdjelice i glave fetusa.

Najbolji način suzbijanja sekundarne slabosti porođaja u prvoj fazi porođaja je osigurati odmor rodilji (elektroanalgezija, GHB); nakon buđenja pratiti prirodu porođaja 1-1 % sata i, ako je nedovoljna, indicirana je stimulacija porođaja jednim od gore navedenih sredstava (oksitocin, prostaglandin). Potrebno je primijeniti antispazmodike i analgetike te spriječiti fetalnu hipoksiju. U razdoblju izbacivanja, s glavom koja stoji u uskom dijelu zdjelične šupljine ili na izlazu, primjenjuje se oksitocin (0,2 ml potkožno) ili se iza obraza daje tableta oksitocina (25 U).

Ako su konzervativne mjere neučinkovite, indiciran je kirurški porod (primjena opstetričkih pinceta, vakuum ekstraktora, vađenje fetusa za zdjelični kraj itd.), ovisno o postojećim uvjetima, bez čekanja pojave znakova akutne fetalne hipoksije, budući da će u takvim slučajevima operacija biti traumatičnija za fetus koji pati.

Ako je pomicanje glave, koja se nalazi na dnu zdjelice, usporeno zbog krutog ili visokog perineuma, treba izvesti perineotomiju ili epiziotomiju.

U slučaju sekundarne slabosti porođajne aktivnosti u kombinaciji s drugim nepovoljnim čimbenicima i odsutnosti uvjeta za porod kroz prirodni porođajni kanal, treba izvesti carski rez. U prisutnosti infekcije kod žena u porodu, metoda izbora je ekstraperitonealni carski rez ili carski rez s privremenim ograničavanjem trbušne šupljine.

U slučaju znakova razvoja infekcije, kao i u slučaju bezvodnog intervala duljeg od 12 sati, ako se završetak poroda ne očekuje u sljedećih 1-1 % sati, indicirana je primjena antibiotika (ampicilin, ampioks itd.).

Kako bi se spriječilo krvarenje u postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je primijeniti uterotonike (metilergometrin, oksitocin, prostaglandin).