Vrste anomalija u radu

Za uspješan razvoj znanstvenog i praktičnog opstetricije od temeljne je važnosti razjasniti uzroke abnormalnosti u porodu i najopravdaniji patogenetski tretman.

Opći koncept anomalija porođajne aktivnosti uključuje sljedeće vrste patologije kontraktilne aktivnosti maternice i trbušnog tiska tijekom porođaja:

• slabost kontraktilnosti maternice - primarna, sekundarna, univerzalna;
• slabost aktivnosti potiska - primarna, sekundarna, univerzalna;
• diskoordinacija rada;
• hiperdinamički porod.

Jedna od cjelovitih sistematizacija primarne i sekundarne slabosti radne aktivnosti dana je u klasifikaciji S. M. Beckera.

Klasifikacija anomalija radne aktivnosti ovisno o razdoblju njihovog nastanka:

• latentna faza (pripremno razdoblje prema E. Friedmanu);
• aktivna faza (razdoblje dilatacije cerviksa prema Friedmanu);
• II. porođajno doba (zdjelično razdoblje prema Friedmanu).

Latentna faza, kada se cerviks priprema za značajne anatomske promjene koje će se dogoditi kasnije, uključuje samo jednu vrstu anomalije porođaja, naime produljenu latentnu fazu.

Anomalije aktivne faze porođaja, karakterizirane poremećajima u procesima dilatacije cerviksa, uključuju:

• produljena aktivna faza otkrivanja;
• sekundarni arest dilatacije cerviksa;
• produžena faza usporavanja.

Anomalije druge faze porođaja uključuju:

• nemogućnost spuštanja prezentirajućeg dijela fetusa;
• sporo spuštanje prezentirajućeg dijela fetusa;
• zaustavljanje spuštanja prezentirajućeg dijela fetusa.

Konačno, postoji anomalija koju karakterizira pretjerana porođajna aktivnost (brzi porođaj). Svih osam vrsta porođajnih anomalija prikazano je u nastavku.

Razdoblje porođaja	Anomalije
Latentna faza	Produžena latentna faza
Aktivna faza	Produžena aktivna faza dilatacije cerviksa
	Sekundarni zastoj dilatacije cerviksa
	Produžena faza usporavanja
II. faza porođaja	Nemogućnost spuštanja prezentirajućeg dijela fetusa
	Odloženo spuštanje prezentirajućeg dijela fetusa
	Zaustavljanje spuštanja prezentirajućeg dijela fetusa
Sva razdoblja	Brzi porod

Prepoznavanje navedenih anomalija nije teško ako opstetričar koristi grafičku analizu porođaja (partogram). U tu svrhu na ordinatnoj osi označava se tijek otvaranja vrata maternice i spuštanja prednje strane fetusa, a na apscisnoj osi vrijeme (u satima). Dijagnosticiranje anomalija porođaja bez partograma je netočno i često dovodi do pogrešaka.

Većina modernog znanja o porođaju i njegovim anomalijama povezana je s radovima Emanuela A. Friedmana. Počevši od 1954. godine, objavljivao je rezultate kliničkih studija o porođaju; tako je postupno stvoreno znanstveno djelo koje ostaje neosporno vrijedno i zbog svoje širine i zbog zaključaka koji su u njemu predstavljeni. Friedman je dao znanstvenu osnovu za kliničku procjenu porođaja i učinio mehanizam porođaja i njegovih anomalija sasvim razumljivim. Glavne informacije predstavljene su u monografiji E. Friedmana: „Porođaj: Klinička evaluacija i upravljanje“ (1978.) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Na kraju monografije autor citira više od 20 knjiga koje odražavaju različite vrste porođajnih anomalija u literaturi.

Klasifikacija uzroka slabosti radne aktivnosti

Uzroci primarne slabosti porođaja.

A. Anatomska i funkcionalna insuficijencija neuromuskularnog aparata maternice:

1. prekomjerno istezanje maternice;
2. trauma maternice prilikom poroda;
3. kirurška trauma maternice;
4. tumori maternice;
5. kronične upalne promjene u tkivima maternice.

B. Hormonska insuficijencija.

B. Akutne opće febrilne bolesti.

G. Opće kronične bolesti.

D. Ostali razlozi:

1. smanjena ekscitabilnost živčanih centara;
2. utjecaj psihogenih čimbenika;
3. refleksna slabost porođaja;
4. avitaminoza.

Uzroci sekundarne slabosti porođaja.

A. Uzroci koji uzrokuju pojavu primarne slabosti.

B. Funkcionalna insuficijencija trbušne preše.

B. Umor majke tijekom porođaja.

G. Nepravilno upravljanje radom:

1. prerana ruptura amnionske vreće;
2. kršenje cervikalne usne;
3. nemogućnost pravovremenog prepoznavanja uske zdjelice, nepravilnog položaja glave ili položaja fetusa;
4. nesposobno ublažavanje boli tijekom poroda.

D. Relativne prepreke od strane zdjelice i mekih tkiva porođajnog kanala:

1. anatomsko sužavanje zdjelice;
2. krutost tkiva cerviksa;
3. ožiljne promjene u mekim tkivima porođajnog kanala.

E. Razni razlozi:

1. kompresija crijevnih petlji;
2. nestručna upotreba sredstava koja potiču porođaj.

Klasifikacija anomalija radne aktivnosti (Jakovljev II, 1961)

Priroda kontrakcija maternice.

Hipertonus: spazmodična kontrakcija mišića maternice:

• s potpunim grčem mišića maternice - tetanija (0,05%);
• djelomični grč mišića maternice u području vanjskog otvora na početku prve faze poroda; donji segment maternice na kraju prve i početku druge faze poroda (0,4%).

Normotonus:

• nekoordinirane, asimetrične kontrakcije maternice u njezinim različitim dijelovima, nakon čega slijedi prestanak kontraktilne aktivnosti, tzv. segmentalne kontrakcije (0,47%);
• ritmičke, koordinirane, simetrične kontrakcije maternice (90%);
• normalne kontrakcije maternice, nakon čega slijedi slabost porođaja, takozvana sekundarna slabost kontrakcija.

Hipotoničnost ili prava inercija maternice, takozvana primarna slabost kontrakcija:

• s vrlo sporim porastom intenziteta kontrakcija (1,84%);
• bez izražene tendencije prema povećanju intenziteta kontrakcija tijekom cijelog porođajnog razdoblja (4,78%).

Od pokazatelja koji karakteriziraju stanje trudne i rađajuće maternice, najvažniji su tonus i ekscitabilnost. Kod većine žena u porodu, etiopatogeneza kontraktilne disfunkcije maternice (slabljenje ili potpuni prestanak kontrakcija ili dezorganizacija prirode potonjih) nije umor glatkih mišića, već poremećaji živčanog sustava. U nekim slučajevima do izražaja dolaze vegetativno-disfunkcionalni poremećaji, a u drugima - neurotične manifestacije koje uzrokuju poremećaj kontraktilnosti maternice. Tonus je biofizičko stanje glatkih mišića maternice, jednog od elemenata kontraktilne aktivnosti, koji obavlja svoju funkciju zbog elastičnih svojstava glatkih mišića. Tonus karakterizira radnu spremnost organa za aktivnu aktivnost. Zbog tonusa, maternica ima sposobnost dugotrajnog održavanja stanja potrebnog za provedbu određenih svojih funkcija. U praksi se razlikuje normotonus, hipo- i hipertonus. Otvaranje ždrijela, tj. fenomen retrakcije, ovisi, prvo, o kretanju mišićnih vlakana, čiji kut nagiba postaje strmiji, što je još 1911. godine pokazao NZ Ivanov.

U ovom slučaju, ako je opći tonus mirovanja maternice nizak, tada prije nego što dođe do kontrakcije, stijenke maternice moraju postupno doći u stanje napetosti. Ako je tonus mirovanja visok, tada će se i najmanja kontrakcija motornog dijela maternice odraziti na vratu maternice, čija su vlakna napeta i uzrokuju otvaranje.

Dakle, značaj početnog visokog tonusa maternice sastoji se u brzom prijenosu sile kontrakcija maternice motornog dijela maternice na otvor, a otvaranje potonjeg događa se brzo. Drugi značaj tonusa sastoji se u održavanju postignute razine otvaranja vrata maternice. Može se pretpostaviti da je umjereno visok tonus povoljan trenutak za brzo otvaranje i brz porod.

S druge strane, pretjerano visok tonus maternice može dovesti do komplikacija koje je opisao Phillips (1938.) u obliku porođajnih bolova u odsutnosti kontrakcija i Lorand (1938.) pod nazivom "spastična slabost porođaja". Postoji izravna veza između tonusa mirovanja i amplitude kontrakcija prema Wolfu - s porastom tonusa mirovanja dolazi do smanjenja amplitude kontrakcija. Stoga veličina amplitude kontrakcija ne utječe na tijek porođaja ako postoji dovoljan tonus.

Klasifikacija anomalija porođaja [Caldeyro-Barcia, 1958]

Autor razlikuje sljedeće anomalije rada.

1. Kvantitativne anomalije kontrakcija maternice. U ovoj skupini žena u porodu valovi kontrakcija maternice imaju normalnu kvalitetu, tj. imaju normalnu koordinaciju s "trostrukim silaznim gradijentom".
   • Hiperaktivnost. Maternica se smatra hiperaktivnom kada njezine kontrakcije imaju abnormalno visok intenzitet (preko 50 mm Hg) ili abnormalno visoku učestalost (preko 5 kontrakcija u 10 min), tj. kada je aktivnost maternice - umnožak intenziteta i učestalosti - veća od 250 mm Hg u 10 min u Montevidejskim jedinicama. Abnormalno visoka učestalost kontrakcija u radovima stranih autora naziva se tahisistola, dovodi do posebnog tipa hipertenzivne maternice.
   • Hipoaktivnost. Maternica se smatra hipoaktivnom kada kontrakcije imaju abnormalno nizak intenzitet (ispod 30 mm Hg) ili abnormalno nisku učestalost (manje od 2 kontrakcije u 10 min). Kada je aktivnost maternice manja od 100 Montevideo jedinica, porod napreduje sporije nego normalno. Kliničari ovo stanje smatraju hipotoničnom ili normotoničnom slabošću poroda (uterina inercija prema terminologiji stranih autora). Uzroci hipoaktivnosti maternice još nisu dobro poznati.
2. Kvalitativne anomalije kontrakcije maternice.
   • Inverzija gradijenta može biti opća, utječući na sve tri komponente: intenzitet, trajanje i širenje trostrukog silaznog gradijenta. U ovom slučaju, val kontrakcije počinje u donjem dijelu maternice i širi se prema gore - uzlazni valovi. Oni su jači i traju dulje u donjem dijelu maternice nego u gornjem dijelu te su potpuno neučinkoviti za širenje vrata maternice. U nekim slučajevima, samo jedna ili dvije od tri komponente su reverzibilne - djelomična inverzija.
   • Neusklađene kontrakcije maternice opažaju se kod žena u porodu kod kojih se val kontrakcije ne širi po cijeloj maternici (generalizirani oblik), već ostaje lokaliziran u određenom području maternice. Caldeyro-Barcia razlikuje dva stupnja nekoordiniranih kontrakcija maternice. To je zbog činjenice da je maternica, prema autoru, funkcionalno podijeljena u brojne zone koje se kontrahiraju neovisno i asinkrono.

Neusklađenost maternice karakterizira povećani tonus maternice od 13 do 18 mm Hg, na čijoj se pozadini superponiraju male, neujednačene kontrakcije s visokom frekvencijom. Ova takozvana fibrilacija maternice poznata je i kao "hipertenzija s hiposistolom", "hipertonični oblik slabosti porođajne aktivnosti", "esencijalna hipertenzija". B. Hipertenzija. Hipertonus maternice, kada je tonus maternice veći od 12 mm Hg. Ova anomalija porođajne aktivnosti češće se opaža kod kompliciranog porođaja i vrlo je opasna za fetus. Kvantitativna klasifikacija hipertonusnosti je sljedeća - slaba hipertonusnost - od 12 do 20 mm Hg, umjerena - od 20 do 30 mm Hg, jaka - preko 30 mm Hg. Primjećuje se čak i do 60 mm Hg.

Hipertoničnost može biti uzrokovana 4 potpuno različita faktora:

• pretjerano istezanje maternice (polihidramnion), povećavajući njen tonus;
• nekoordinirane kontrakcije maternice;
• tahisistola maternice, kada učestalost kontrakcija prelazi gornju granicu - 5 kontrakcija unutar 10 minuta, a tonus maternice raste iznad 12 mm Hg. S učestalošću kontrakcija od 7 u 10 minuta, primjećuje se porast tonusa na 17 mm Hg. Tahisistola je vrlo opasna za fetus, jer je protok majčine krvi kroz posteljicu znatno smanjen, što uzrokuje asfiksiju kod fetusa i smanjenje intenziteta kontrakcija maternice;
• povećanje „osnovnog tonusa“, takozvana „esencijalna hipertenzija“.

Hipotoničnost maternice, kada je tonus maternice ispod 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia smatra da je hipotonija tijekom poroda vrlo rijetka i potpuno sigurna. Hipotoničnost maternice obično je povezana s hipoaktivnošću maternice i dovodi do usporenog poroda.

3. Cervikalna distocija.
   • Pasivna cervikalna distocija uzrokovana cervikalnom fibrozom, cervikalnom atrezijom itd.
   • Aktivna cervikalna distocija nastaje kada je trostruki silazni gradijent poremećen (inverzija gradijenta), što dovodi do spazma unutarnjeg otvora. Pokazalo se da čak i tijekom normalnog poroda kontrakcije donjeg dijela maternice vrše veliki pritisak na najveći opseg glavice fetusa, dok je kod "spastične" maternice taj pritisak znatno veći, a dilatacija vrata maternice spora.

Reynolds (1965.) opisao je obrasce kontraktilne aktivnosti maternice (histerograme) potrebne za uspješnu dilataciju cerviksa i 1948. godine uveo koncept "trostrukog silaznog gradijenta maternice". Autor u ovaj koncept unosi sljedeću ideju: smanjenje fiziološke aktivnosti kontrakcija s funkcionalnim komponentama - intenzitetom i trajanjem kontrakcija od fundusa do donjeg segmenta maternice. U svojoj monografiji autor navodi primjere histerograma kod prijevremenog porođaja, kada su sve tri razine (fundus, tijelo, donji segment maternice) bile aktivne, posebno donji segment maternice, a tijelo je davalo najveću nepravilnu aktivnost. Kod takozvanog "lažnog porođaja" (u našoj terminologiji - patološko preliminarno razdoblje, prema E. Friedmanu - pripremno razdoblje), autor je primijetio snažne kontrakcije u maternici, bez obzira na položaj senzora na trbušnoj stijenci. Postoji snažna aktivnost maternice u području njezina donjeg segmenta. U naznačenoj patologiji postoji i druga vrsta kontrakcija, kada donji segment nije bio aktivan, ali su se najjače kontrakcije javljale u području tijela maternice i trajanje tih kontrakcija u njemu bilo je jednako ili veće od kontrakcija u području fundusa maternice. Reynolds je ovo stanje nazvao "fiziološkim kontrakcijskim prstenom". Prema autoru, produljene kontrakcije u području donjeg segmenta maternice glavni su razlog izostanka napretka u porodu, tj. dolazi do povećane aktivnosti i duljeg trajanja kontrakcija maternice u donjem segmentu maternice.

Prema Moslerovoj klasifikaciji (1968.), temeljenoj ne samo na kliničkim već i na hidrodinamičkim podacima, među anomalijama porođaja razlikuju se sljedeće:

1. hipertenzivna distocija (hipertenzivna distopija) u prisutnosti rigidnog cerviksa;
2. hipotenzivna distocija.

Kasnije studije pokazale su da se abnormalne kontrakcije maternice mogu identificirati i kod spontanog porođaja i tijekom indukcije porođaja i stimulacije porođaja intravenskim oksitocinom. Ove abnormalnosti obično su bile povezane sa smanjenjem učestalosti ili smanjenjem pauza između kontrakcija, nakon čega je uslijedio razvoj fetalne acidoze.

Na temelju histerografskih krivulja predlaže se sljedeća klasifikacija anomalija porođaja:

• asimetrija kontrakcije maternice s produljenjem faze opuštanja;
• više od jednog vrha u kontrakciji maternice - polisil (ove kontrakcije nalikuju "dvogrbim" kontrakcijama);
• dvostruke kontrakcije;
• tahisistola s kratkim ili bez intervala između kontrakcija;
• tahisistola s hipertenzijom maternice;
• tetanus maternice.

Od modernih stranih klasifikacija, najpotpunija je klasifikacija H. Junga (1974.), koja ima ne samo kliničku već i fiziološku osnovu.

Autor sve oblike patologije porođajne aktivnosti naziva - distocijom maternice. To se objašnjava činjenicom da su za normalan tip kontrakcija maternice potrebni optimalni uvjeti za pobuđivanje svih stanica miometrija s maksimalnom brzinom provođenja pri jednako visokom pragu pobuđivanja istovremeno uključenih refraktornih razdoblja svih mišića maternice. Ti optimalni uvjeti nisu dani posebno na početku perioda otvaranja, a također i tijekom porođaja, prema autorovim zapažanjima u 20-30% slučajeva bez nadomjesnog liječenja sredstvima koja reguliraju aktivnost maternice.

Idealno bi bilo podijeliti anomalije porođajne aktivnosti prema etiološkim uzrocima. To iskustvo činilo je osnovu ranijih publikacija u vezi s podjelom distopije maternice.

Jung (1967.), Caldeyro-Barcia (1958.-1960.), Cietius (1972.) smatraju da patologija porođaja (distocija) etiološki više ovisi o fiziološkom sustavu uzbuđenja, a u manjoj mjeri o energetskom i radnom sustavu. II. Jakovljev je o tome još 1957. godine pisao da "kod velikog broja žena u porođaju etiopatogeneza poremećaja kontraktilne aktivnosti maternice nije umor glatkih mišića, već poremećaji funkcije živčanog sustava".

U kliničke svrhe, N. Jung predlaže sljedeću podjelu patoloških oblika kontraktilne aktivnosti maternice:

1. Slabost radne aktivnosti.
2. Hiperaktivan porođaj - tahisistolija u kombinaciji s hipertonusom maternice.
3. Hipertenzivni porod:
   • zbog pasivnog istezanja maternice;
   • esencijalni hipertonični rad;
   • sekundarna hipertonična porođajna aktivnost uzrokovana tahisistolom.
4. Poremećaj koordinacije:
   • poremećaj gradijenta pobude;
   • nekoordinirane (neusklađene) kontrakcije maternice.

Trenutno je zanimljiv samo primarni oblik slabosti porođajne aktivnosti, budući da je sekundarna slabost porođajne aktivnosti, koja je često ranije opisivana, objašnjena jednostavno iscrpljivanjem motoričke aktivnosti maternice zbog objekta rada, stanja rodnog kanala.

U slučaju produljenog porođaja može se pretpostaviti umor organa na temelju iscrpljivanja izvanstanične opskrbe energijom ili oštećenja transportne funkcije elektrolita u staničnoj membrani s iscrpljivanjem izvanstaničnog kalija. U takvim slučajevima, prema Jungu, opstetričar u suvremenim uvjetima trebao bi pribjeći porodu carskim rezom.

Od primarnih oblika slabosti porođajne aktivnosti, često označavanih u stranoj literaturi kao "hipoaktivnost maternice" ili poznatih kao "inercija maternice", potrebno je izdvojiti, prema autoru, najčešće javljajući tip kontrakcija maternice, fiziološke, koje je Cietius nazvao "lažni porođaj". U našoj terminologiji to stanje nazivamo normalnim ili patološkim preliminarnim razdobljem.

U ovoj predominantnoj patološkoj varijanti disfunkcije porođaja, posebno na početku porođaja, riječ je uglavnom o poremećaju koordinacije. Nadalje je važno napomenuti da na početku porođaja svaka žena u porođaju može imati prolazni oblik porođajne slabosti. Međutim, porođajna slabost koja traje dulje vrijeme ili se opaža tijekom cijelog razdoblja dilatacije treba pripisati kršenju transportne funkcije elektrolita u membrani ili promjeni staničnog metabolizma. To također objašnjava pojavu u literaturi izvješća, uzimajući u obzir etiološki pristup, o uspjesima terapije porođajne slabosti intravenskom infuzijom otopine kalija i, s druge strane, uspjesima liječenja porođajne slabosti sparteinom (sinonim za pahikarpin-d spartein hidrojodid; Pushpa, Kishoien, 1968). Treba naglasiti da spartein, kao i neki drugi ganglijski blokatori, ima jedno od važnih svojstava, naime sposobnost povećanja tonusa i jačanja kontrakcija maternice. U tom smislu, spartein se koristio za pojačavanje porođajne aktivnosti u slučajevima slabih kontrakcija i preranog otjecanja vodenjaka, kao i u slučajevima slabog napinjanja. Lijek nije kontraindiciran kod žena u porodu koje pate od hipertenzije, budući da ne povisuje krvni tlak.

Trenutno je metoda izbora za liječenje slabosti porođajne aktivnosti dugotrajne intravenske infuzije oksitocina ili prostaglandina. Važno je naglasiti da brojni autori smatraju da potkožne i intramuskularne injekcije oksitocina ne daju željeni učinak te njihova upotreba trenutno nije opravdana, iako mnoge klinike u ZND-u koriste frakcijsku intramuskularnu primjenu oksitocina, posebno u kombinaciji s kininom.

Hiperaktivni porođaj, prema većini autora, opaža se samo kada pojedinačne kontrakcije maternice tijekom porođaja ukazuju na abnormalno visoku amplitudu kontrakcija - više od 50-70 mm Hg pri mjerenju intrauterinog tlaka ili ako učestalost kontrakcija tijekom otvaranja dosegne 4 ili više unutar 10 minuta. U tom slučaju, aktivnost maternice u 10 minuta doseže 200-250 Montevideo jedinica. U većini slučajeva dolazi i do povećanja učestalosti kontrakcija s abnormalno visokom amplitudom, što se objašnjava općom ovisnošću oba parametra o membranskom potencijalu stanice miometrija.

Iznimno je važno naglasiti da se izolirana tahisistola opaža bez istovremenog povećanja amplitude.

Jung ističe da se hiperaktivna kontraktilna aktivnost maternice opaža kao "Wehenstuim" u slučaju prijeteće rupture maternice prema starijim autorima. Takve situacije nastaju kao posljedica endogenog ili egzogenog predoziranja oksitocinom. Na temelju svojih fizioloških eksperimenata, autor ne preporučuje korištenje koncepata poznatih starijim autorima kao "tetanus maternice", budući da je normalna kontrakcija maternice već tetanična. Ono što se danas shvaća kao "Wehenstuim" (njemački) ili "tetanus maternice" može se objasniti fiziološki podražljivom "Uterus-Kontrakturom" putem depolarizacije stanične membrane.

Isto tako, cervikalna distopija (Dystokie) s nedovoljnom elastičnošću tkiva može refleksno dovesti do hiperaktivnog porođaja.

Hipertenzivni porod karakterizira, prije svega, visoki tonus mirovanja. Ova anomalija poroda ne samo da produžuje tijek poroda, već je i izuzetno opasna za stanje fetusa. H. Jung ističe da treba izbjegavati stari naziv "hipertonična slabost porođajnih kontrakcija", na temelju patofizioloških uzroka. Opstetričari trenutno imaju precizniju predodžbu o uzroku hipertenzivnog poroda. Hipertenzivni porod počinje tonusom mirovanja iznad 12 mm Hg. Studije o utjecaju istezanja na električna i kontraktilna svojstva miometrija pokazale su da istezanje uvijek uzrokuje smanjenje membranskog potencijala stanica vrata maternice i tijela maternice, dok je membranski potencijal stanica tijela maternice veći od membranskog potencijala stanica vrata maternice pod svim hormonskim uvjetima i stupnjevima istezanja. Kontrakcije maternice provode se u tijelu interakcijom mehanizama samoregulacije i regulatornog utjecaja autonomnog živčanog sustava. Mehanizmi samoregulacije uključuju održavanje optimalne ekscitabilnosti, optimalne razine polarizacije stanica glatkih mišića i njihove optimalne kontraktilnosti. Njihovi glavni elementi su razina hormonske zasićenosti i stupanj istezanja maternice. Membrana je jedna od najvažnijih karika u regulatornom lancu: spolni hormoni - podražljiva membrana - kontraktilni elementi stanica miometrija. Osim toga, fiziološke studije pokazuju da istezanje vlakana dovodi do smanjenja membranskog potencijala i time poremećaja procesa ionske izmjene tijekom podražavanja.

Često se na temelju visokog tonusa mirovanja razne kontrakcije manjih amplituda povezuju s poremećajima u ritmu redoslijeda kontrakcija. Kontinuirano istezanje miometrija, osim toga, doprinosi smanjenju praga i povećanju ekscitabilnosti. Stoga nije slučajno da brojni autori u slučaju polihidramniona tijekom trudnoće provode liječenje amniocentezom s uklanjanjem 1-2 litre amnionske tekućine, vrlo sporo, tijekom 6-12 sati, te uz naknadnu primjenu beta-adrenergičkih sredstava. Ovom terapijskom mjerom autori su postigli zamjetno smanjenje tonusa mirovanja.

Studije su pokazale da je odgovor rastegnutog ljudskog miometrija na impuls dodatnog istezanja osnova za sinkronizaciju kontraktilne aktivnosti glatkih mišićnih stanica miometrija tijekom poroda. Glavnu ulogu ovdje igraju mehanoreceptorska svojstva glatkih mišićnih stanica, koje na svaki impuls dodatnog istezanja reagiraju povećanjem napetosti. Povećanje napetosti proporcionalno je sili istezanja. Do poroda vezivno tkivo čini oko 50% volumena miometrija. Utvrđeno je da mehanoreceptorska svojstva miometrija nisu posljedica samo odgovora glatkih mišićnih stanica na impuls dodatnog istezanja, već u većoj mjeri ovise o elastičnim svojstvima vezivnotkivnog okvira maternice.

Esencijalni hipertonični porođaj je aktivni oblik mišićne hipertoničnosti maternice i takva anomalija porođaja može ubrzo dovesti do smanjenja opskrbe krvlju maternice te stoga predstavlja opasan oblik anomalije porođaja za fetus. Važan je još jedan zaključak s ove pozicije. Dugotrajno povišen tonus maternice uzrokuje metaboličke poremećaje miometrija, što dovodi do bolnih kontrakcija maternice kod trudnica i rodilja.

Posljedica esencijalnog hipertenzivnog porođaja može biti prerano odvajanje normalno smještene posteljice, što se najčešće opaža kod vegetativne disfunkcije. Osim toga, esencijalnu hipertenziju maternice može uzrokovati refleksno oslobađanje endogenog oksitocina ili refleksno povećanje tonusa na temelju refleksa "glava-vrat" koji su identificirali Lindgren i Smyth. Prema opisanom refleksu, povećana stimulacija za istezanje cerviksa putem neurogene aferentacije i putem paraventrikularnih jezgara i neurohipofize može dovesti do povećanog oslobađanja oksitocina.

Sekundarni hipertoničnost maternice uzrokovana je tahisistolom. Maternica, zbog ranog početka nove kontrakcije s visokom frekvencijom, nema vremena za potpuno opuštanje kako bi se osigurao normalan tonus mirovanja. Slična slika može se primijetiti i kod nekoordiniranih kontrakcija, jer što se prije faza opuštanja zasebne kontrakcije prekine od sljedećih kontrakcija, to će biti viša prisilna razina sekundarnog tonusa. To ne znači da je visina tonusa određena učestalošću kontrakcija. Fiziološki eksperimenti Junga, klinički i histerografski podaci iz naših studija govore protiv isključivog ujedinjenja sekundarne hipertoničnosti kroz ovisnost o učestalosti kontrakcija.

Poremećaji koordinacije. Za učinkovito otvaranje vrata maternice i uspješan završetak poroda potreban je val kontrakcija s potpunom koordinacijom različitih dijelova maternice u odnosu na vremensku točku njezine kontrakcije i kontraktilnim sudjelovanjem svih vlakana miometrija. Normalan porod provodi se s maksimalnim intenzitetom i trajanjem kontrakcija u dnu maternice, tzv. "trostruki silazni gradijent" kontrakcija maternice prema Reynoldsu, Caldeyro-Baiciji. Poremećaji opće koordinacije ili pojedinačnih elemenata "trostrukog silaznog gradijenta" mogu dovesti do višestrukih patoloških oblika kontrakcija, što može u većoj ili manjoj mjeri usporiti porod.

Postoje dvije vrste poremećaja gradijenta uzbuđenja koje odstupaju od fiziološkog tijeka kontrakcija maternice. Prva vrsta poremećaja gradijenta uzbuđenja očituje se činjenicom da su kontrakcije u donjem segmentu maternice jače i dulje nego u njezinom dnu. Druga vrsta je kada valovi kontrakcija imaju sve veći ili širi raspon. U literaturi postoje navodi da obje ove vrste poremećaja gradijenta uzbuđenja dovode do sporog otvaranja vrata maternice tijekom poroda, budući da je poremećena normalna retrakcija mišića dna maternice.

Neki kliničari primjećuju takozvanu sekundarnu slabost porođajne aktivnosti kada se cerviks otvori na 6-8 cm, povezujući je s prilično čestim stvaranjem "brave" cerviksa tijekom ovog otvaranja istovremeno s kontrakcijama. Smatraju da je gubitak funkcije zaključavanja cervikalnih mišića jedna od važnih karika u prenatalnom restrukturiranju miometrija. Funkcija ovog dijela maternice od velike je važnosti za održavanje trudnoće i fiziološki tijek porođaja. Mnogi opstetričari proces gubitka funkcije zaključavanja cervikalnog mišića nazivaju "sazrijevanjem cerviksa". N. S. Bakšev smatra da je ovaj izraz neprikladan i ne odražava fiziološku bit ovog procesa. Lindgrenove studije pokazale su da se takva hipertoničnost maternice u donjem segmentu ("brava") opaža kod 1-2% žena u porođaju i može se eliminirati u slučaju sporog tijeka porođaja primjenom inhalacijskih sredstava iz skupine koja sadrži halogen (fluorotan). Neki autori, u takvoj opstetričkoj situaciji i dilataciji materničnog otvora za 8 cm ili više, preporučuju digitalnu dilataciju materničnog otvora s naknadnim kirurškim porođajem - vakuumskom ekstrakcijom fetusa na pozadini barbiturat-fluorotanske (halotanske) anestezije. Jednako je važno naglasiti veliku teškoću postavljanja ispravne dijagnoze od strane opstetričara pri utvrđivanju kršenja gradijenta kontrakcija, budući da čak ni primjena interne histerografije s određivanjem veličine intrauterinog tlaka u ovoj opstetričkoj situaciji nije indikativna.

Nesumnjivo je da kod patoloških oblika trudova, posebno na početku razdoblja dilatacije, kršenje koordinacije kontrakcija ima posebnu važnost.

Tijekom normalnog poroda, val kontrakcija širi se, pokrivajući sve dijelove maternice od "pace-makera", koji se pretežno nalazi u lijevom kutu jajovoda fundusa maternice prema dolje kroz cijelu maternicu. Međutim, postoje tipični poremećaji u uvjetima uzbuđenja i lokalne razlike u podražljivosti, čija je posljedica međusobno neovisne kontrakcije u različitim dijelovima maternice, kako u mjestu tako i u vremenu njihovog nastanka. U tom slučaju, neke kontrakcije mogu potjecati od "pace-makera", koji prevladava u lijevom kutu jajovoda. Međutim, mogu se otkriti zbog brojnih potencijalno podražljivih žarišta miometrija u bilo kojem drugom dijelu miometrija.

Prilikom objašnjavanja različitih kliničkih i histerografskih slika, potrebno je znati da se poremećaj koordinacije kontrakcija maternice može dogoditi sudjelovanjem dvaju različitih centara pobude. Sve ostale varijante poremećaja koordinacije treba razmotriti između gore opisanog oblika i neovisnih višestrukih centara pobude i kontrakcije. U ovom slučaju, evocirana bioelektrična aktivnost u 60% slučajeva prati lokalna kontrakcija, a u 40 % se širi prema vrsti pacemakera.

Ovaj oblik se klinički manifestira kao vrlo česte kontrakcije s malim lokalnim amplitudama. U većini takvih nekoordiniranih centara, trudove neki autori nazivaju "mišićnim treperenjem" ("muscle-flimraern"). Poznato je da je normalan napredak poroda značajno poremećen kada je koordinacija oštećena. Međutim, kliničari su dobro upoznati sa slučajevima kada žena često spontano rađa bez regulirajuće terapije. Jungov rad pruža histerogram koji prikazuje sliku između glavnog ritma kontrakcija i podređenog, sekundarnog ritma iz drugog centra pobude. U ovom slučaju, pobuda iz primarnog glavnog ritma prelazi u refraktornu fazu sekundarnog ritma. Detaljnim pregledom histerografskih slika može se vidjeti da glavni ritam teče paralelno s intervalima kontrakcija sekundarnog ritma. Jasno je da takav tijek poroda s optimalnom učestalošću kontrakcija i njihovim amplitudama, čak i unatoč prisutnosti manjih poremećaja ritma, može dati sliku "normalnog" razdoblja dilatacije. Zato se posljednjih godina široko raspravlja o pitanju uvođenja srčanog monitoringa i histerografskog monitoringa u kliničku opstetričku praksu tijekom normalnog i posebno kompliciranog poroda.

Uzroci poremećaja kontraktilne aktivnosti maternice mogu biti:

• pretjerani živčani i mentalni stres, negativne emocije;
• neuspjeh neurohumoralnih mehanizama koji reguliraju porođajnu aktivnost zbog akutnih i kroničnih zaraznih bolesti, bolesti živčanog sustava i poremećaja metabolizma lipida;
• razvojne anomalije i tumori maternice (sedlasti, jednorogasti, septum u maternici, miom maternice itd.);
• patološke promjene u cerviksu i tijelu maternice;
• prisutnost mehaničke prepreke napredovanju fetusa (uska zdjelica, tumori itd.);
• polihidramnion, višeplodna trudnoća, oligohidramnion;
• trudnoća nakon termina;
• neracionalna upotreba uterotoničnih lijekova.

Skupina trudnica s „visokim rizikom“ od razvoja anomalija u porođaju trebala bi uključivati pacijentice sa:

• česte akutne zarazne bolesti u djetinjstvu i odrasloj dobi;
• kronične zarazne i alergijske bolesti (kronični tonzilitis, pijelonefritis itd.);
• kasni i rani početak menarhe;
• menstrualna disfunkcija;
• opći i genitalni infantilizam;
• poremećaji reproduktivne funkcije (neplodnost u anamnezi);
• povijest pobačaja;
• upalne bolesti genitalnih organa;
• endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida (osobito pretilost III-IV stupnja);
• kompliciran tijek prethodnih porođaja (nepravilnosti porođaja itd.);
• kompliciran tijek trenutne trudnoće (prijetnja pobačaja, toksikoza, česte interkurentne bolesti);
• donja lokacija posteljice;
• dob prvorodice je do 19 i više od 30 godina;
• odsutnost znakova spremnosti tijela trudnice za porod (nezrelost cerviksa, negativan oksitocinski test itd.).

Klasifikacija anomalija radne aktivnosti [Chernukha EA et al., 1990]

1. Patološko preliminarno razdoblje.
2. Slabost porođajne aktivnosti (hipoaktivnost ili inercija maternice):
   • primarni;
   • sekundarni;
   • slabost guranja (primarna, sekundarna).
3. Prekomjerno jaka porođajna aktivnost (hiperaktivnost maternice).
4. Koordinirani rad:
   • diskoordinacija;
   • hipertoničnost donjeg segmenta maternice (obrnuti gradijent);
   • kružna distocija (kontrakcijski prsten);
   • konvulzivne kontrakcije (tetanija maternice).