Prevencija i liječenje prijetećeg pobačaja

Stupanj prijetnje prekida trudnoće može se procijeniti na temelju:

• subjektivne pritužbe žena;
• kolpocitološke hormonske promjene;
• promjene u kontraktilnoj aktivnosti miometrija, zabilježene palpacijom i vanjskom histerografijom;
• podaci iz vanjskog i unutarnjeg pregleda;
• promjene u stanju cerviksa;
• krvavi iscjedak;
• socioekonomski čimbenici;
• laboratorijske metode (određivanje razine kolagenaze u krvnom serumu trudnice: određivanje granulocitne elastaze u cervikovaginalnim sekretima, kao i onkofetalnog fibronektina.

Prijetnja prekida mora se dijagnosticirati sljedećim znakovima:

• bol u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, vučna, bolna ili grčevita, pod uvjetom da se kontrakcije javljaju rjeđe od svakih 10-15 minuta i traju manje od 20 sekundi;
• povećana ekscitabilnost i tonus maternice;
• krvavi i serozni iscjedak iz genitalnog trakta;
• promjene na cerviksu (skraćivanje i omekšavanje, prohodnost cervikalnog kanala za pregledni prst);
• nizak položaj prezentirajućeg dijela fetusa u odnosu na ulaz u malu zdjelicu.

Početak poroda dijagnosticira se grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha, pod uvjetom da se kontrakcije javljaju češće od svakih 10 minuta i traju dulje od 30 sekundi. Cerviks je oštro skraćen ili zaglađen, otvor cerviksa je 1 cm ili više. Prezentirajući dio se nalazi nisko ili pritisnut na ulaz u malu zdjelicu, često se javlja krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Za kvantitativno određivanje stupnja prijetnje prekida trudnoće preporučuje se korištenje modificiranog Tsan-Troschinsky indeksa.

Trudnice bi liječnik trebao uputiti u rane znakove prijetećeg pobačaja: prisutnost kontrakcija maternice tijekom samopalpacije ujutro i navečer, blaga bol u donjem dijelu trbuha, ponekad napetost u maternici koja podsjeća na menstruaciju, što dovodi do osjećaja nelagode, blaga bol u pubičnom području i pojava manjeg iscjetka iz genitalnog trakta.

Za prevenciju i pravovremenu dijagnozu prijevremenog poroda kod trudnica s visokim rizikom od spontanog pobačaja, preporučuje se i ultrazvučni pregled vrata maternice i područja unutarnjeg otvora te prisutnost kontrakcija maternice ili napetosti miometrija i prednje i stražnje stijenke maternice jednom tjedno, ili interni pregled također svaki tjedan tijekom trudnoće između 26-30 tjedana trudnoće i do 34 tjedna trudnoće, tj. u ranoj fazi trećeg tromjesečja trudnoće.

Većina trudnica doživi prijevremeni porođaj kada imaju 3 znaka:

• otvaranje unutarnjeg otvora za 1 cm;
• duljina cervikalnog kanala je manja od 1 cm;
• prisutnost bolnih kontrakcija maternice.

Luminescentna kolpocitološka klasifikacija prijevremenog poroda

Preporučuje se pregled nativnih vaginalnih briseva uzetih iz lateralnog vaginalnog forniksa i osušenih na zraku, provesti mikroskopom pri 100x povećanju s akridin narančastim fluorokromom.

Preporučljivo je procijeniti bris u terminima do 36 tjedana trudnoće prema Schmittovoj klasifikaciji, prema kojoj reakcija 1 ukazuje na oštar estrogeni nedostatak, reakcija 2 - umjereni estrogeni nedostatak, reakcija 3 - umjereni estrogeni učinak, reakcija 4 - oštar estrogeni učinak. Studija vaginalnih briseva provedena na 300 zdravih žena u terminu trudnoće od 28-36 tjedana otkrila je reakciju 2, koja se preporučuje uzimati kao norma u ovom terminu trudnoće. Kriterij dobrobiti u ovoj skupini je odsutnost znakova prijetnje prekida trudnoće.

U slučajevima prijetećeg prijevremenog porođaja, fluorescentna kolpocitološka studija provedena je kod 9500 žena. Kod 85% trudnica utvrđene su 3. i 4. reakcija vaginalnog brisa, što ukazuje na povišenu razinu estrogena. Kod 15% trudnica otkriveni su simptomi degeneracije pločastog epitela, što ukazuje na smanjenje razine estrogena. Sljedeće morfološke promjene karakteristične su za degeneraciju pločastog epitela u fluorescentnoj kolpocitološkoj studiji - zamućenje kontura stanica, izlazak jezgri izvan citoplazme, stvaranje homogenih staničnih kompleksa, infiltracija leukocita unutar njih, odsutnost upalnih staničnih promjena.

Uzimajući u obzir rezultate kolpocitoloških studija, ovisno o stupnju težine hormonalnih poremećaja, preporučuje se sljedeća klasifikacija prijetnje prekida trudnoće prema kolpocitološkim podacima.

U hiperestrogenom obliku:

• niska razina prijetnje (62%);
• umjereno » » (27%);
• oštar » » (11%). U hipoestrogenom obliku:
• niska razina prijetnje (78%);
• umjereno » » (16%);
• oštar » » (6%).

Dakle, 15% trudnica s prijetnjom pobačaja pokazuje degenerativne znakove i promjene u pločastom epitelu kao znak hipostrogenije, što odražava fetoplacentalnu insuficijenciju. Proučavanje kolpocitograma luminiscentnom metodom kod prijevremenih poroda omogućuje korištenje važnog dijagnostičkog testa - degeneracije pločastog epitela, što ukazuje na smanjenje endokrine funkcije posteljice i razvoj fetoplacentalne insuficijencije.

Kardiotokografija. Treba imati na umu da se u ranim znakovima prijetećeg prijevremenog porođaja, fetalna tahikardija do 180 otkucaja/min treba smatrati znakom nezrelosti njegovih organa i sustava, a ne hipoksijom (26-32 tjedna trudnoće). Prema našim podacima, simptomi fetalne disfunkcije koreliraju s podacima određivanja oksitocinaze.

U inozemstvu je sve raširenije kućno praćenje kontraktilnosti miometrija kod trudnica s rizikom od pobačaja.

Aktivnost oksitocinaze u serumu. Aktivnost oksitocinaze u serumu određena je metodom Turrija i suradnika, kako su je modificirali Babun i suradnici. U 120 trudnica s prijetećim pobačajem od 16. do 36. tjedna trudnoće, razina aktivnosti oksitocinaze bila je značajno niža u usporedbi s fiziološki napredujućom trudnoćom u isto vrijeme (16-32 tjedna trudnoće). U kasnijim fazama, tj. od 33. do 36. tjedna trudnoće, ta je razlika bila manje izražena i nepouzdana. Kod kombinacije prijetećeg pobačaja i fetalne pothranjenosti, razine aktivnosti oksitocinaze bile su najniže.

Također je potrebno uzeti u obzir da se uz smanjenje aktivnosti oksitocinaze kod prijetećeg porođaja može uočiti i povećanje aktivnosti oksitocinaze. U tim slučajevima, djeca su rođena prijevremeno, u 35.-36. tjednu trudnoće sa znakovima teške fetalne hipoksije.

Dakle, razina aktivnosti oksitocinaze u krvnom serumu povezana je s funkcionalnim stanjem posteljice i stoga se određivanje aktivnosti oksitocinaze može koristiti kao dodatni funkcionalni test za dijagnozu i prognozu poremećaja koji se mogu pojaviti s funkcionalnom insuficijencijom posteljice tijekom prijevremenog poroda.

Osim toga, razina oksitocinaze u krvnom serumu može se koristiti kao pokazatelj funkcije posteljice i stanja fetusa kod prijevremenog poroda, budući da je poznato da je posteljica mjesto stvaranja specifične serumske oksitocinaze tijekom trudnoće. Dokazano je da je ovaj enzim lokaliziran u sincicijskim stanicama posteljice i izlučuje se u intravilusni prostor.

Linearno povećanje aktivnosti oksitocinaze karakteristično je za fiziološki proteklu trudnoću. Odstupanje od normalnog tijeka krivulje, i prema dolje i prema gore, karakterizira funkcionalnu insuficijenciju posteljice.

Stoga se preporučuje korištenje identifikacije dinamike aktivnosti ovog enzima kao najinformativnijeg testa za procjenu funkcionalnog stanja posteljice u slučajevima prijetećeg prijevremenog poroda.

Ultrazvučno određivanje respiratornih pokreta fetusa. Kao što je poznato, u donošenoj trudnoći, 24-36 sati prije poroda, opaža se smanjenje ili čak potpuni nestanak respiratornih pokreta.

Za predviđanje prijevremenog poroda preporučuje se uzeti u obzir respiratorne pokrete fetusa: ako nema respiratornih pokreta, porod će se dogoditi u sljedećih 48 sati. Ako postoje respiratorni pokreti fetusa tijekom prijevremenog poroda, čak i bez liječenja, porod će se dogoditi za tjedan dana ili više.

Kontraktilna aktivnost maternice. Preporučljivo je bilježiti kontraktilnu aktivnost maternice u ambulantnim uvjetima prenatalnih klinika za trudnice s rizikom od pobačaja. Kod kuće, posebno navečer, određuje se samopalpacijom maternice, a u nekim slučajevima i korištenjem posebnog tokodinamometra, što se uglavnom radi u inozemstvu. To se objašnjava činjenicom da i samopalpacijom maternice, čak i uz pažljive upute trudnici, i korištenjem tokodinamometra, potonji otkriva početne faze prijetnje prekidom trudnoće ranije od subjektivnih osjeta trudnice.

Ako se u 1 satu pojave 4 ili više kontrakcija maternice koje traju 40-45 sekundi ili više, potrebna je hospitalizacija. To omogućuje sprječavanje 85% prijevremenih porođaja pravovremenim započinjanjem liječenja.

Prema višekanalnoj vanjskoj histerografiji, postoje četiri faze prijetećeg prijevremenog porođaja:

• / stadij - prisutnost malih kontrakcija maternice - manje od 8 u 15 minuta;
• // stadij - pojava velikih kontrakcija maternice koje traju do 150 sekundi i smanjenje učestalosti malih kontrakcija maternice (poput Alvarezovih i Braxton Hicksovih kontrakcija maternice);
• Stadij III - povećanje kontraktilne aktivnosti maternice od 150 do 250 sekundi, intenzitet - od 10 do 25 mm;
• Stadij IV prijetećeg prekida trudnoće karakterizira povećanje kontraktilne aktivnosti maternice u trajanju od preko 250 sekundi i intenzitetu od preko 25 mm; velike kontrakcije su koordinirane; uočava se fenomen dominacije fundusa i trostrukog silaznog gradijenta, a male kontrakcije se rijetko bilježe (1-2 u 15 minuta).

Mjerenje pH vrijednosti vagine. Kao što je poznato, pri normalnoj kiselosti vaginalne sredine, vitalna aktivnost patogenih patogena je otežana. Pri pH vrijednosti u vagini < 4,2, sredina je previše kisela. Stoga je jednostavna i učinkovita metoda preventivne kontrole prijetnje prekida menstruacije mjerenje pH vrijednosti, koje se provodi ili pH elektrodom ili indikatorskim papirom. Pri pH vrijednosti 4,2, u slučaju detekcije fakultativnog patogena, potrebno je liječenje antibioticima širokog spektra.

Serumski relaksin je potencijalni marker prijevremenog porođaja. Prilikom određivanja koncentracije relaksina u krvnom serumu u 30. tjednu trudnoće, njegove visoke razine ukazuju na prijetnju porođaja - 455 ± 169 pg/ml ili 75 ± 7 mmol/l. Normalno, razina relaksina je 327 ± 139 pg/ml ili 54 ± 4 mmol/l.

Točna dijagnostika rupture fetalnih ovoja od velike je praktične važnosti, budući da o tome ovisi taktika liječenja i prognoza ishoda prijevremenog poroda. Prilikom testiranja uzoraka amnionske tekućine nitrazinskim papirom otkriva se alkalna reakcija, a na osušenim preparatima - uzorak paprati . U sumnjivim slučajevima, volumen amnionske tekućine procjenjuje se pomoću ehografskih podataka.

Amniocenteza se široko koristi u liječenju prijevremenih porođaja, omogućujući otkrivanje intrauterine infekcije, koja se nalazi u 10-20% slučajeva, te istovremeno procjenjujući stupanj zrelosti fetalnih pluća.

Test isparavanja koristi se za određivanje rupture ovojnica, a prvi ga je opisao Iannetta 1994. godine. Temelji se na isparavanju materijala uzetog iz cervikalnog kanala na staklenoj pločici. Ako postoji amnionska tekućina , nakon isparavanja ostaje bijeli talog, a ako nema amnionske tekućine,smeđi talog. Rezultati testa bili su pozitivni u 89,5% slučajeva, a lažno negativni u 10,5%. Nije bilo lažno pozitivnih, a istinski negativni potvrđeni su u 100% slučajeva.

Luminescentno-kolpocitološke studije za dijagnosticiranje iscjetka amnionske tekućine prema vaginalnom razmazu. Veliki broj studija posvećenih problematici dijagnosticiranja iscjetka amnionske tekućine ukazuje na nedostatak točnog i lako izvedivog dijagnostičkog testa koji pouzdano ukazuje na iscjedak amnionske tekućine.

Za otkrivanje elemenata amnionske tekućine u vaginalnom sadržaju koriste se razmazi sa stražnjeg vaginalnog forniksa, koji se nanose u tankom sloju na staklenu pločicu drvenom špatulom ili debelom staklenom pipetom s kuglicom na kraju. Osim toga, na istu staklenu pločicu nanosi se debela kap vaginalnog sadržaja kako bi se otkrile kristalizacijske figure. Razmazi se suše na zraku 3-4 minute, nakon čega se pregledavaju pod fluorescentnim uređajem mikroskopom pri povećanju od 100x. Za stvaranje fluorescencije koristi se akridin narančasti fluorokrom u razrjeđenju 1:30 000. Studija na fluorescentnom mikroskopu za otkrivanje kristalizacijskih figura amnionske tekućine provedena je bez plavo-ljubičastog filtera (FS-1) sa spuštenim kondenzorom mikroskopa. Nije preporučljivo koristiti fluorokrom za otkrivanje kristalizacijskih figura, budući da su te kristalizacijske figure jasno vidljive na žutoj pozadini, ali ih fluorokrom ne kontrastira.

Kako bismo utvrdili dijagnostičku vrijednost predloženih metoda za otkrivanje elemenata amnionske tekućine, istovremeno smo proveli Zeyvangov test, test kristalizacije s bojenjem eozinom i amnioskopiju.

Prilikom pregleda vaginalnog razmaza na pozadini majčinog pločastog epitela, leukocita, sluzi i vaginalne flore, nalaze se anuklearne fetalne stanice - pločaste stanice, koje su nedvojbeni znak prisutnosti amnionske tekućine u vaginalnom sadržaju. U razmazu se fetalne stanice - pločaste stanice nalaze i pojedinačno i u skupinama među majčinim pločastim epitelom. Fetalne ljuske su 1% - 2 puta manje od veličine majčinog pločastog epitela, svijetle blijedozelenom ili blago ružičastom bojom. Intenzitet sjaja je manji nego kod ostalih elemenata vaginalnog razmaza. Oblik im je ovalan ili poligonalni. Ako se u vaginalnom sadržaju nalazi mali broj stanica - pločastih stanica, one se uglavnom nalaze uz periferiju razmaza.

Test kristalizacije amnionske tekućine, koji uvelike ovisi o količini vode i trajanju bezvodnog intervala, čini nam se manje pouzdanim od detekcije fetalnih stanica-ljuski. S dugim bezvodnim intervalom (više od 6-8 sati), dijagnostička vrijednost detekcije figura kristalizacije naglo pada. Za razliku od kristalizacije cervikalne sluzi, kristalizacija vodica formira figure pahuljica i zvijezda, koje, smještene jedna do druge, stvaraju dojam finog ažurnog veza. Kristalizacija cervikalne sluzi formira figure listova paprati.

Dakle, najpouzdaniji test za otkrivanje vodenjaka je luminiscentna kolpocitološka metoda s detekcijom fetalnih stanica-ljuskica, koja daje točne rezultate u 98% slučajeva. Pouzdanost ove metode ne ovisi o količini vodenjaka i trajanju bezvodnog intervala, primjenjiva je u terminu trudnoće duljem od 33-34 tjedna, budući da je u ranijim fazama trudnoće odbacivanje fetalne epiderme izraženo izuzetno neznatno.

Fetalni fibronektin kao marker prijevremenog poroda. Posljednjih godina široko se raspravlja o biokemijskom markeru prijevremenog poroda - fetalnom fibronektinu, koji se određuje u cervikalno-vaginalnom sadržaju.

Za određivanje koncentracije fetalnog fibronektina u sekretu cervikalnog kanala i vagine, kao i u amnionskoj tekućini i u krvnoj plazmi majke, autori su koristili osjetljivu metodu s određivanjem monoklonskih antitijela. Također su provedene imunohistokemijske studije kako bi se utvrdila distribucija fetalnog fibronektina u posteljici te u amnionu i korionu. Najtemeljitija istraživanja pripadaju Lockwoodu i suradnicima. Utvrđeno je da se tijekom fiziološkog tijeka trudnoće i terminskog porođaja fetalni fibronektin vrlo rijetko određuje u cervikovaginalnom sekretu u koncentraciji ne većoj od 0,05 μg/ml između 21-27 tjedana trudnoće iz cervikalnog kanala (4%) i u 3% u vaginalnom sekretu. Visoke razine fetalnog fibronektina određuju se u amnionskoj tekućini, kao i u cervikovaginalnom sekretu kod trudnica s rupturom fetalnih ovoja (93,8%).

Cervikalno-vaginalni fetalni fibronektin također je otkriven u 50,4% trudnica s prijetećim prijevremenim porođajem na pozadini povećane kontraktilne aktivnosti maternice i intaktnog fetalnog mjehura. Fibronektin je određen u trudnica koje su prijevremeno rodile s osjetljivošću od 81,7% i specifičnošću od 82,5 %. Fetalni fibronektin također je otkriven u posteljici i fetalnoj ovojnici na mjestima kontakta sa stijenkom maternice.

Dakle, prisutnost fetalnog fibronektina u drugom i trećem tromjesečju identificira podskupinu trudnica s visokim rizikom od prijevremenog poroda. Ovaj fenomen može se objasniti refleksnim odvajanjem koriona od decidualnog sloja maternice s oslobađanjem netaknutih ili raspadajućih komponenti koriona izvanstanične matrice u cervikalni kanal i vaginu.

Treba napomenuti da ni 17-beta-estradiol, ni progesteron u plazmi, ni C-reaktivni protein nisu markeri prijevremenog porođaja. Fibronektin se nalazi u krvnoj plazmi, izvanstaničnom matriksu, amnionskoj tekućini, posteljici, malignim stanicama, u literaturi je označen kao "onkofetalna domena" i detektira se pomoću monoklonskih antitijela FDS-6. Postoje pretpostavke da se fetalni fibronektin može osloboditi u cerviks i vaginu u prisutnosti upale u području fetalne ovojnice koja je oštećena.

U dinamici trudnoće utvrđeno je da se u nekompliciranoj trudnoći do 22. tjedna fetalni fibronektin nalazi u cervikalnom kanalu u 24% i u vaginalnom sekretu u 17% trudnica. Nakon 37. tjedna trudnoće, u 32% odnosno 17% slučajeva.

Između 21. i 37. tjedna trudnoće, fetalni fibronektin otkriven je u samo 4% cervikalnih sekreta i samo 3% vaginalnih sekreta. Prosječna koncentracija fetalnog fibronektina u cervikalnim sekretima bila je 0,26 ± 0,22 μg/ml, a u vagini - 0,27 ± 0,23 μg/ml. Prosječne koncentracije fibronektina u majčinoj plazmi u prvom, drugom i trećem tromjesečju trudnoće bile su 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml i 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Razina fibronektina u majčinoj plazmi korelirala je s trajanjem trudnoće.

U slučaju prenatalne rupture ovojnica, fibronektin se određuje u 93,8% cervikovaginalnih sekreta, a prosječna koncentracija je 5,5 ± 11,4 μg/ml odnosno 6,9 ± 11,1 μg/ml; u slučaju donošene trudnoće, razina fibronektina u amnionskoj tekućini iznosi 27,1 ± 17,3 μg/ml. Važno je napomenuti da je, kada se fetalni fibronektin nalazi u cervikovaginalnim sekretima i prenatalnoj rupturi ovojnica, prosječni vremenski interval između rupture ovojnica i prijevremenog poroda bio 2,1 dan, a u njegovoj odsutnosti - 21 dan. S povećanom aktivnošću maternice i intaktnom ovojnicom, 51,3% trudnica rodilo je prije 37. tjedna trudnoće u prisutnosti fibronektina, a 83,1% bez njega (p < 0,01).

Kod prijevremeno rođene djece, prosječna koncentracija fetalnog fibronektina u cervikovaginalnim sekretima iznosila je 2,2 ± 5,7 odnosno 2,3 ± 5,7 μg/ml, u usporedbi s donošenom trudnoćom - 1,5 ± 3,4 μg/ml i 0,4 ± 1,0 μg/ml. Prag fetalnog fibronektina je 0,025-0,075 μg/ml.

Budući da kod prijevremenih poroda u donjem segmentu maternice dolazi do odvajanja koriona od decidualnog sloja ili postoji upala u tom području, fibronektin se oslobađa iz izvanstanične matrice koriona uz aktivaciju neutrofila. Stoga je pojava fetalnog fibronektina u donošenoj trudnoći marker početka poroda, budući da i donošeni i prijevremeni porodi imaju zajedničke promjene - odvajanje koriona od decidualnog sloja. Istovremeno, prisutnost fetalnog fibronektina u cervikovaginalnom sekretu u drugom i trećem tromjesečju trudnoće marker je prijevremenog poroda. Imunohistokemijski je pokazano da se fetalni fibronektin određuje u izvanstaničnoj matriksi bazalne decidue i interviloznog prostora.

Istodobno, brojni istraživači su pokazali da se fibronektin povećava kod preeklampsije i oštećenja vaskularnog endotela.

Do sada izvor "fetalnog" fibronektina nije u potpunosti razjašnjen. Tako su Feinberg, Kliman (1992.) otkrili da se fetalni fibronektin aktivno sintetizira, izlučuje i nalazi u izvanstaničnom matriksu trofoblasta. To daje osnovu za vjerovanje da je korionski trofoblast u izvanstaničnom matriksu važan izvor fibronektina u cervikovaginalnom sekretu. Kod prijevremenog poroda može doći do proteolitičke razgradnje fibronektina u korionu. Usput, izoenzimi fibronektina nalaze se i kod netrudnih i kod trudnica. Autori smatraju da je određivanje fibronektina rani i specifičniji marker prijevremenog poroda u prisutnosti upalnog procesa u korionu fetalne ovojnice.

Početak porođaja dijagnosticira se sljedećim znakovima:

• grčevi u donjem dijelu trbuha, pod uvjetom da se kontrakcije javljaju češće od svakih 10 minuta i traju dulje od 30 sekundi;
• cerviks je oštro skraćen ili zaglađen, otvor cerviksa je 1 cm ili više;
• prezentirajući dio se nalazi nisko ili pritisnut na ulaz u malu zdjelicu;
• Često se javlja krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Treba uzeti u obzir da čak i uz redovite kontrakcije i zaglađen cerviks, tokolitička terapija u nedostatku učinka preporučljiva je za održavanje trudnoće, budući da omogućuje regulaciju porođaja i sprječavanje porođajne traume kod majke i fetusa. Osim toga, poznato je da je za razvoj adaptivnih mehanizama kod prijevremeno rođenog fetusa potrebno 15 sati. Također treba napomenuti da primjena beta-adrenergičkih agonista, osim što regulira porođaj, potiče proizvodnju surfaktanta u plućnom tkivu nezrelog fetusa.

Prisutnost kontrakcija maternice barem svakih 10-15 minuta, progresivno skraćivanje i zaglađivanje vrata maternice te spuštanje prezentirajućeg dijela fetusa u prijevremenoj trudnoći osnova su za dijagnosticiranje prijevremenog poroda.

Prijevremeni porod karakteriziraju česte opstetričke komplikacije:

• prerana ruptura membrana;
• nepravilan položaj fetusa;
• zatkoljeni položaj fetusa;
• placenta previa i nisko pričvršćivanje;
• prerano odvajanje normalno smještene posteljice;
• višestruka trudnoća;
• naknadno i rano postporođajno krvarenje.

Tijekom poroda opaža se nekoordinirana porođajna aktivnost, brz ili nagao porod, što pogoršava težinu stanja fetusa. Dakle, brz i nagao porod opaža se kod svake treće rodilje, a svaka četvrta žena ima slabu porođajnu aktivnost. To je vjerojatno zbog činjenice da se prijevremeni porod javlja s izraženim poremećajem hormonske funkcije posteljice: povećanim sadržajem placentnog laktogena, naglim padom razine korionskog gonadotropina, estrogena i pregnandiola.

U kompleksu mjera za liječenje i prevenciju prijetećeg pobačaja, najvažnije mjesto zauzima propisivanje sredstava koja inhibiraju kontraktilnu aktivnost miometrija: magnezijev sulfat, metacin, inhibitori prostaglandina, progesteron, beta-adrenergički agonisti, posebno za potkožnu primjenu posebnim perfuzorom/uređajem, GABA-pozitivne tvari (npr. fenibut) i njihova kombinacija s fenazepamom, antagonisti oksitocina i neki drugi. S obzirom na čest razvoj slabosti porođaja, preporučujemo sljedeću opciju za stimulaciju porođaja kod žena s prijevremenim porođajem. Porođalici se propisuje 30 g ricinusovog ulja, klistir za čišćenje. Nakon čišćenja crijeva, propisuje se kinin po 0,05 g svakih 15 minuta 4 puta, zatim oksitocin intramuskularno po 0,2 ml svakih 30 minuta 5 puta. Istovremeno se provodi srčani monitoring kako bi se pratila dinamika porođaja i stanje fetusa. U slučaju naglog porasta porođajne aktivnosti, stimulacija porođaja u bilo kojoj fazi može se otkazati ili se mogu povećati intervali između upotrebe lijekova.

Kod prijevremenih poroda, prijeteća i početna fetalna hipoksija opaža se kod svake pete rodilje, u vezi s čime se posebna pozornost mora posvetiti intranatalnoj zaštiti fetusa tijekom poroda, budući da otprilike 90% žena rađa prirodnim porođajnim putem. Učestalost carskog reza kod prijevremene trudnoće u prosjeku je oko 10%. Glavna indikacija za abdominalni porod u ovom slučaju je prerano odvajanje normalno smještene posteljice, kao i placenta previa, prolaps petlji pupčane vrpce i insolventnost ožiljka na maternici. Kirurškom porodu treba pribjegavati uglavnom zbog vitalnih indikacija na strani majke, rjeđe - zbog indikacija na strani fetusa.

Analizirajući značajke tijeka prijevremenog poroda, možemo zaključiti da je za očuvanje trudnoće potrebno, prije svega, koristiti učinkovitije lijekove, posebno beta-adrenergičke agoniste. Eden, Sokol, Sorokin i sur., predlažući test sa stimulacijom bradavica mliječnih žlijezda trudnica kako bi se predvidjela mogućnost prijevremenog poroda, istovremeno ukazuju da ovaj test smanjuje za 50% potrebu za ambulantnim praćenjem prirode kontraktilne aktivnosti maternice kod trudnica s visokim rizikom od pobačaja. Laros, Kitterman, Heilbron i sur., proučavajući ishode trudnoće i poroda kod trudnica koje su primale beta-adrenergičke agoniste i rodile fetuse s vrlo niskom porođajnom težinom (< 1500 g), pokazali su različite učinke izoksuprina, ritodrina, terbutalina i njihovih kombinacija na novorođenče s niskom porođajnom težinom. Utvrđeno je da je najmanja porođajna trauma uočena kod primjene ritodrina u usporedbi s terbutalinom.

Mnogi domaći i strani opstetričari daju podatke o visokoj učinkovitosti ovih lijekova.

Trenutno se za održavanje trudnoće koriste uglavnom tri skupine lijekova: otopina magnezijevog sulfata, inhibitori sintetaze prostaglandina i beta-adrenergički lijekovi.

Preporučuju se sljedeći lijekovi. Magnezijev sulfat u obliku 25%-tne otopine, 10 ml intramuskularno 2-3 puta dnevno; metacin se u slučaju izražene prijetnje u početku propisuje intravenski - 2 ml 0,1%-tne otopine u 500 ml 5%-tne otopine glukoze ili izotonične otopine natrijevog klorida brzinom primjene od 20 kapi/min. Nakon toga se metacin propisuje intramuskularno u dozi od 1 ml 0,1%-tne otopine 2-3 puta dnevno. U slučaju manje izražene prijetnje, metacin se odmah propisuje intramuskularno ili u obliku tableta od 0,002 g 2-3 puta dnevno.

Partusisten se primjenjuje intravenski kap po kap u dozi od 0,5 mg u 500 ml 5%-tne otopine glukoze ili izotonične otopine natrijevog klorida. Brzina primjene je 10-20 kapi/min. Intravenska primjena lijeka nastavlja se 6-8 sati. Nakon postizanja stabilnog tokolitičkog učinka, tablete partusistena se zatim propisuju po 5 mg 6 puta dnevno. Po potrebi se ponavlja intravenska tokoliza. Partusisten se ne smije primjenjivati kod žena u ranoj trudnoći. Ako se lijek loše podnosi, ne otkazujemo ga, već ga primjenjujemo intravaginalno ili potkožno, a u tom slučaju se primjećuje izraženiji tokolitički učinak, vjerojatno zbog odgode početka desenzibilizacije beta-adrenergičkih receptora. Kako bi se spriječio prijevremeni porod, predlaže se korištenje posebnog uređaja za potkožnu primjenu tokolitika. Zapažena je tendencija povratka na primjenu magnezijevog sulfata u malim dozama. Dokazano je da magnezijev sulfat nema negativan učinak na stanje i razvoj fetusa te je učinkovit lijek u liječenju fetoplacentalne insuficijencije.

Alupent treba u početku primijeniti intravenski putem kapanja - 1 ml 0,05%-tne otopine u 500 ml 5%-tne otopine glukoze ili izotonične otopine natrijevog klorida brzinom injekcije od 10-20 kapi/min. Nakon postizanja stabilnog tokolitičkog učinka (nakon 6-8 sati), Alupent se primjenjuje intramuskularno 1 ml 4 puta dnevno.

N-antikolinergik spazmolitin se propisuje u obliku praška od 0,1 g 3-4 puta dnevno; isadrin - u tabletama od 0,0025 - 0,005 g 3-6 puta dnevno.

S obzirom na široku upotrebu u liječenju prijetećeg i početnog prijevremenog porođaja, posebnu pozornost treba posvetiti indikacijama i kontraindikacijama za primjenu beta-adrenergičkih agonista.

Indikacije za uporabu beta-adrenergičkih agonista su:

• potreba za inhibicijom kontraktilne aktivnosti miometrija radi sprječavanja i liječenja kasnih pobačaja i prijevremenih porođaja;
• regulacija porođajne aktivnosti tijekom patološkog porođaja - prekomjerna porođajna aktivnost, prijeteća ruptura maternice;
• sprječavanje komplikacija nakon operacije isthmičko-cervikalne insuficijencije, miomekumine i sličnih kirurških zahvata tijekom trudnoće;
• liječenje placentalne insuficijencije.

Neki autori predlažu da se u indikacije uključi i liječenje kasne toksikoze trudnoće.

Preduvjet za primjenu beta-adrenergičkih agonista je odsutnost kontraindikacija (hipertenzija u trudnoći, hipertenzija s krvnim tlakom od 20/12 kPa ili 150/90 mm Hg, srčane mane - kongenitalne i reumatske, inzulin-ovisni dijabetes melitus, hipertireoza, abrupcija posteljice ili krvarenje iz maternice, dilatacija vrata maternice za više od 4 cm, visoka temperatura tijekom poroda, malformacije fetusa i mrtvorođenče, korioamnionitis). Važne su cjelovitost amnionske vreće, otvor vrata maternice ne veći od 4 cm kod prvorotkinja i ne veći od 3 cm kod višerotkinja. Trajanje kontrakcija nije dulje od 30 sekundi. Učestalost kontrakcija nije veća od svakih 10 minuta. Trajanje redovitih kontrakcija nije dulje od 2-3 sata.

Prilikom primjene beta-adrenomimetika potrebno je uzeti u obzir moguće manje nuspojave koje su karakteristične za farmakodinamiku ovih lijekova. Pojava tahikardije do 120-130 otkucaja/min nakon primjene lijeka i daljnje povećanje broja otkucaja srca zahtijevaju prekid uzimanja lijeka; kako bi se spriječila ova nuspojava, preporučljivo je istovremeno s beta-adrenomimetikom koristiti izoptin (finoptin, verapamil), 1 tabletu 1-2 puta oralno.

Povećanje krvnog tlaka majke ne smije prelaziti 20 mm Hg od početne razine, a dijastolički tlak ne smije se smanjiti za manje od 20 mm Hg. Stoga se primjena lijeka, posebno intravenski, trudnici mora provoditi na boku, pod kutom od približno 15°.

Ponekad majka ima hiperglikemiju. Osim toga, kada se lijek primjenjuje intravenozno, potrebno je mjeriti krvni tlak, puls i obrazac disanja svakih 10-20 minuta. Ako krvni tlak, posebno dijastolički, padne za 20 mm Hg ili manje, a sistolički za 30 mm ili više, potrebna je odgovarajuća korekcija lijeka.

Studija različitih farmakoloških sredstava pokazala je da je apsolutna i relativna učinkovitost liječenja naznačenim sredstvima pri primjeni magnezijevog sulfata i metacina zabilježena u 54,4%. Treba napomenuti da se liječenje smatra apsolutno učinkovitim ako je trudnoća produžena do 36 tjedana, a relativno - ako trudnoća nije održana do 36 tjedana, već je produžena za 10 ili više dana. Partusisten je bio učinkovit u 95,5%, alupent - u 83,5% intravenskom i 72% intramuskularnom primjenom; alupent u kombinaciji sa spazmolitinom - u 78%, metacin u 78 %, isadrin - u 86% i isadrin u kombinaciji sa spazmolitinom - u 91,3%.

Modificirani Baumgarten i Tsan-Troschinsky indeksi koje koristimo prikladni su kriteriji za procjenu stupnja prijetnje prekida trudnoće, što omogućuje objektivniju usporedbu rezultata terapije očuvanja s različitim metodama liječenja.

Važno je napomenuti da kombinacija beta-adrenergičkog agonista alupenta sa spazmolitinom u preporučenim dozama u liječenju prijetećeg i početnog prijevremenog porođaja povećava učinkovitost tokolitičke terapije za 20% u usporedbi s primjenom jednog beta-adrenergičkog agonista i za 30% u usporedbi s primjenom magnezijevog sulfata i metacina.

Ove tvari poboljšavaju stanje fetusa promjenom hormonske funkcije posteljice i fetusa, tj. cijelog fetoplacentalnog kompleksa; nakon njihove upotrebe povećava se izlučivanje estrogena - estrona, estradiola i estriola, što istovremeno uzrokuje povećanje tokolitičkog učinka. Iz toga proizlazi da su beta-adrenergički agonisti najučinkovitija tokolitička sredstva koja se mogu koristiti u drugoj polovici trudnoće bez rizika od njihovog štetnog utjecaja na fetus. Pripravci ove skupine blagotvorno djeluju na uteroplacentalnu cirkulaciju, potičući stvaranje plućnog surfaktanta i brže sazrijevanje fetalnih pluća, što je učinkovita metoda sprječavanja hijalinih membrana ako se dijete rodi prijevremeno, a osim toga, ove tvari doprinose povećanju težine fetusa. Njihova primjena u prvoj polovici trudnoće kontraindicirana je zbog mogućnosti embriotoksičnih učinaka.

Primjena tiroksina za rast fetusa, posteljice i novorođenčeta u ranom neonatalnom razdoblju treba se smatrati obećavajućom. Trenutno su pokusi na štakorima pokazali da kada majka ima smanjenu razinu tiroksina, moždane stanice fetusa su oštećene i stoga su hormoni štitnjače neophodni za normalan razvoj mozga sisavaca. Istovremeno, posteljica je neprohodna za ove tvari. Kod ljudi ovi procesi nisu dovoljno proučeni, ali poznato je da se hormoni štitnjače već određuju u 7-tjednom embriju, a u 9-10. tjednu trudnoće - u mozgu fetusa i te hormone fetus dobro sintetizira. Tiroksin se određuje u fetusu i u kasnijim fazama trudnoće. Opsežne eksperimentalne studije pokazale su da je primjena tiroksina (T4) u dozi od 10 mcg injekcijom kod gravidnih štakora _rezultirala 10-strukim povećanjem koncentracije tiroksina u krvi majke, koja je ostala povišena 12 sati i vratila se na bazalnu razinu nakon 24 sata. Istovremeno, nije zabilježen porast razine T4 u fetusu _. Uvođenje T4 _u dozama od 10, 20 i 50 mcg/dan rezultiralo je povećanjem težine fetusa za 20% i težine posteljice za 14,6%. Osim toga, u postnatalnom razdoblju zabilježen je brži rast novorođenčeta. Poluživot T4 _u krvnoj plazmi majke je oko 6 sati, tj. manje nego kod životinja koje nisu gravidne. Hipotireoza dovodi do fetalne hipotrofije s oštećenim sazrijevanjem živčanog sustava i, posljedično, do kašnjenja u razvoju mozga. Utvrđeno je da hormoni štitnjače ne prolaze kroz posteljicu od majke do fetusa. Međutim, moderne studije ukazuju na određeni prolaz ovih hormona do fetusa kod hipotireoze. Najvjerojatnije, sekundarne promjene u metabolizmu kod majke s hipotireozom (čak i bez prolaza hormona kroz posteljicu do fetusa) mogu utjecati na razvoj fetusa. U neonatalnom razdoblju hipertireoza nije otkrivena čak ni u slučajevima kada su davane velike doze tiroksina. Povećanje mase fetusa i posteljice može se dogoditi neizravno povećanjem količine hranjivih tvari koje prelaze u fetus pod tim uvjetima ili povećanjem stvaranja placentnih hormona, kao što je pokazano uvođenjem estrogena. Ovo povećanje mase fetusa nije povezano sa zadržavanjem tekućine ili raznim oblicima hiperplazije fetalnog tkiva u maternici. T ₄potiče postnatalni rast novorođenčadi, što je dokazano liječenjem antiestrogenima. Stoga, kod trudnica s visokim rizikom od prijevremenog poroda, profilaktička primjena tiroksina u malim dozama i drugih tvari koje povećavaju težinu fetusa i posteljice može biti obećavajući smjer za daljnje smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Liječenje prijetećeg porođaja progesteronom

Prema literaturi, progesteron se smatra najčešćim i provjerenim tretmanom za prijeteći pobačaj. U eksperimentu je proučavan učinak progesterona na porod, aktivaciju hipotalamičkih neurona velikih stanica i ekspresiju oksitocinske mRNA u maternici štakora na kraju trudnoće. Utvrđeno je da intramuskularna primjena progesterona 20. dana trudnoće odgađa početak poroda za 28,2 sata u usporedbi s kontrolnim životinjama, što se, međutim, dogodilo unatoč niskom sadržaju oksitocinske mRNA u maternici i smanjenoj aktivaciji neurona velikih stanica u hipotalamusu tijekom poroda. Suvremene studije brojnih kliničara pokazuju da primjena progesterona u dozama od 250 mg tjedno do 500, pa čak i 1000 mg tjedno može spriječiti prijevremeni porod.

U kliničkoj praksi, u slučaju prijetećeg pobačaja, progesteron se propisivao i još uvijek se propisuje intramuskularno dnevno u dozi od 0,01 g (1 ml 1%-tne otopine) tijekom 10-15 dana po ciklusu liječenja. Međutim, njegov učinak se ne manifestira odmah, već nakon 7-15 dana, te je stoga teško utvrditi što je uzrokovalo rezultat: primjena progesterona, dugotrajno liječenje u bolnici ili primjena drugih lijekova. Liječenje prijetećeg pobačaja progesteronom u dozi od 0,01 g jednom dnevno intramuskularno tijekom 10-15 dana dovodi do smanjenja povećane kontraktilne aktivnosti maternice, ali samo u izoliranim slučajevima omogućuje njezinu normalizaciju. Neučinkovit je za normalizaciju povećane kontraktilne funkcije maternice. Niska učinkovitost liječenja progesteronom u naznačenoj dozi izražene prijetnje pobačajem pokazuje da liječenje ove patologije treba biti diferencirano uzimajući u obzir stadij trudnoće.

U slučajevima teške prijetnje pobačaja, posebno u kombinaciji s funkcionalnom isthmičko-cervikalnom insuficijencijom, liječenje progesteronom primjenjivalo se u dozama koje su znatno premašivale uobičajene. To se temeljilo na studijama koje pokazuju da je dnevna potreba trudnice za progesteronom najmanje 0,05 g, a s obzirom na to da se progesteron unesen izvana brzo izlučuje iz tijela, tu dozu treba još povećati. Lijek koji se uspješno koristio u liječenju prijevremenog porođaja bio je oksiprogesteron kapronat, koji sadrži 0,125 g tvari u 1 ml. Doze hormona žutog tijela u njegovim različitim pripravcima propisanima za tijek liječenja kreću se od 2 do 12 g i više, s dozom lijeka po injekciji od 0,125 g do 0,25 g svakih 5-7 dana. Liječenje se nastavlja do 36. tjedna trudnoće s različitim intervalima između ponovljenih primjena lijeka. Učinkovitost liječenja varira između 80 i 93%. Podaci iz literature pokazuju da do nedavno nisu definirane čvrste smjernice o nizu pitanja vezanih uz liječenje visokim dozama progesterona. To se odnosi na odabir kontingenta trudnica za liječenje, izbor optimalnih doza lijekova itd.

U slučaju prijetnje prekidom trudnoće na pozadini uobičajenog pobačaja s pojavama funkcionalne isthmičko-cervikalne insuficijencije u ranoj trudnoći, uz primjenu progesterona u gore navedenim dozama, humani korionski gonadotropin (pregnil) propisuje se istovremeno u ranoj trudnoći u početnoj dozi od 10 000 IU, a zatim 5 000 IU dva puta tjedno do 12 tjedana trudnoće, a zatim do 16 tjedana trudnoće 5 000 IU jednom tjedno.

Rezultati proučavanja udaljenih ishoda nisu otkrili nikakve štetne učinke ovog tretmana na organogenezu u fetusu. Kao što je poznato, u literaturi je bilo naznaka o virilizirajućem učinku gestagena na ženski fetus, međutim, postoje lijekovi poput alilestrenola (gestanona) koji nemaju takav učinak. Podaci iz moderne literature nisu otkrili nikakve negativne učinke progesterona na razvoj fetusa.

Liječenje treba započeti intramuskularnom injekcijom 1 ml 12,5% otopine oksiprogesteron kapronata (0,125 g) 2 puta tjedno, a ako vanjska histerografija utvrdi povećanu aktivnost maternice, ova se doza udvostručuje (do 500 mg tjedno). Važno je naglasiti jedan od bitnih znakova učinkovitosti liječenja oksiprogesteron kapronatom - nakon 3-4 injekcije lijeka primjećuje se manje ili više izraženo sužavanje unutarnjeg otvora, koji je prije ponekad bio slobodno prohodan za pregledni prst. Uz to se primjećuje i porast turgora tkiva vrata maternice. Treba provoditi stacionarno liječenje, posebno u kombinaciji s funkcionalnom isthimičko-cervikalnom insuficijencijom do 3 tjedna, a zatim - ambulantno s propisivanjem lijeka u dozi od 250 mg (2 ml 12,5% otopine) 1 put tjedno do 36. tjedna trudnoće.

Nije bilo moguće utvrditi vezu između učinkovitosti liječenja i gestacijske dobi na početku liječenja.

Porođaj je tekao bez ikakvih posebnosti, rođenje djece i njihov kasniji razvoj uz upotrebu oksiprogesteron kapronata - bez odstupanja od norme.

Liječenje prijetećeg porođaja metacinom

Kliničke i eksperimentalne studije pokazale su da se u 25-34 tjednu trudnoće preporučljivo koristiti metacin u dozi od 0,002 g 2 do 4 puta dnevno. Histerografija je pokazala da se u početnim fazama prijetećeg pobačaja primjećuje potpuna normalizacija povećane kontraktilnosti maternice, a pozitivan učinak, za razliku od hormonskih lijekova, opaža se već u prvih 15 minuta nakon uzimanja metacina u prahu. Treba napomenuti da se kod trudnica s izraženim znakovima prijetećeg pobačaja metacin u navedenim dozama (0,002 g) treba koristiti češće - do 6 puta dnevno ili nadopuniti potkožnim ili intramuskularnim injekcijama od 1 ml 0,1%-tne otopine ujutro i navečer. Primjena metacina omogućuje smanjenje trajanja liječenja pacijentica s prijetećim pobačajem u usporedbi s rezultatima hormonskog liječenja.

Liječenje prijetećeg i tekućeg porođaja inhibitorima sinteze prostaglandina

Inhibitori sinteze prostaglandina mogu izravno regulirati učestalost i amplitudu kontrakcija maternice. Preporučljivo je koristiti jedan od najučinkovitijih inhibitora sinteze prostaglandina - indometacin, koji je najčešće indiciran kod povećanih koncentracija endogenih prostaglandina u tijelu, što se klinički najčešće manifestira visokom amplitudom i učestalošću kontrakcija maternice. Indometacin potpuno suzbija kontrakcije maternice tijekom 1-8 sati.

Način primjene indometacinaU slučaju prijetećeg i započetog prijevremenog porođaja sljedeće: terapijska doza indometacina ne smije prelaziti 0,125 g, s tim da se prvo oralno primjenjuje 1 tableta (pilula ili bolje kapsula 0,025 g) indometacina, a druga doza se primjenjuje u obliku dva rektalna čepića od 0,05 g. Ako nakon 1-2 sata nema učinka, ponovno se preporučuje propisivanje 0,1 g indometacina u obliku dva čepića od 0,05 g, a nakon 2-4 sata - 0,1 g rektalno i 0,025 g oralno. Na početku liječenja doza indometacina treba biti 0,2-0,25 g/dan i ne smije prelaziti 0,3 g. Indometacin se nakon oralne primjene brzo i gotovo potpuno apsorbira iz crijeva, 90% se veže na proteine plazme.

Indometacin je dostupan u obliku doze s produljenim oslobađanjem od 75 mg (indometacin retard, metindol retard).

Lijek je učinkovito sredstvo za liječenje prijetnje prekida trudnoće, trudnice ga dobro podnose, nuspojave su minimalne, nema negativan utjecaj na kasniji tijek porođaja, stanje fetusa i novorođenčeta. Udaljeni rezultati razvoja djeteta su dobri.

Indometacin se ne preporučuje za primjenu kod gastrointestinalnih, bubrežnih i bolesti središnjeg živčanog sustava, kao ni kod infekcija. Dispeptički simptomi uzrokovani lijekom mogu se smanjiti ako se indometacin primjenjuje tijekom obroka ili u obliku čepića koji sadrže 10 mg lijeka. Utvrđeno je da fenibut u dozi od 50 mg/kg i fenazepam u dozi od 2,5 mg/kg intravenski imaju depresivni učinak na kontraktilnost maternice kod negravidnih i gravidnih kunića. Osim toga, pokazano je da fenibut (150 mg/kg) i fenazepam (3 mg/kg) ne uzrokuju negativan učinak na razvoj fetusa kod štakora. Preporučuju se klinička ispitivanja fenibuta i fenazepama kao gravidoprotektora u slučaju prijetećeg pobačaja. Kada se fenibut primjenjuje u dozi od 100 mg/kg, kontrakcije prestaju. Preporučuje se uzimanje fenibuta prva 2 dana u dozi od 0,75 mg/kg svakih 8 sati, trećeg dana u dozi od 0,5 mg/kg svakih 8 sati tijekom 3-5 dana. Nakon završetka liječenja pravi se pauza od 5-7 dana. Učinkovitiji učinak fenibuta očituje se u kombinaciji s fenepamom kao rezultat međusobnog pojačanja uterolitičkog i fetoprotektivnog učinka. Stoga se u slučaju izražene prijetnje i psihomotorne agitacije preporučuje primjena fenibuta u dozi od 0,5 mg/kg zajedno s fenepamom u dozi od 0,001 (1 mg) 3 puta dnevno tijekom 5-7 dana, nakon čega slijedi pauza od 3-5 dana. U slučaju hitne tokolize, fenibut se primjenjuje intramuskularno u dozi od 1-2 ml 0,1% otopine u ampulama.

Fenibut i fenazepam imaju fiziološki GABA-ergički mehanizam inhibicije kontraktilnosti maternice. GABA-pozitivne tvari: fenibut - lijek s nootropnim i antihipoksičnim djelovanjem i fenazepam - trankvilizator s GABA-ergičkim mehanizmom djelovanja učinkoviti su zaštitnici trudnoće.

Drugi lijekovi koji su nedavno uvedeni u upotrebu (magnezijev sulfat, antagonisti kalcija, antagonisti oksitocina, diazoksid) još nisu bili predmet randomiziranih kontroliranih ispitivanja.

Kirurško liječenje isthmičko-cervikalne insuficijencije u trudnica s prijevremenom trudnoćom

Glavna metoda liječenja isthmičko-cervikalne insuficijencije traumatskog podrijetla je kirurška. Godine 1954. V. Shirodkar prvi je predložio jačanje unutarnjeg sfinktera cerviksa kružnim šavom najlonskog konca. U sljedećim godinama predložen je niz modifikacija ove operacije.

Najpovoljnijim vremenom za ovu operaciju smatra se razdoblje trudnoće od 12 do 20 tjedana, budući da će učinkovitost kirurške intervencije u tim trenucima biti veća, budući da otvaranje vrata maternice još neće dosegnuti značajan stupanj. Osim toga, preporučljivost kirurškog liječenja u ovim fazama trudnoće potvrđuju podaci o povećanju osjetljivosti maternice na iritaciju vrata maternice s povećanjem trajanja trudnoće. U slučaju glatkog tijeka trudnoće preporučuje se uklanjanje šava u 36-38 tjednu, a u slučaju kontrakcija i krvavog iscjetka - odmah se tome pribjegava. Međutim, Shirodkarova operacija i njezine modifikacije uklanjaju istmičko-cervikalnu insuficijenciju samo privremeno. U sljedećim trudnoćama obično je potrebno ponovljeno kirurško liječenje.

Priprema za operaciju. Navečer, prije operacije, trudnici se daje klistir za čišćenje. Navečer se oralno propisuju luminal (0,1 g) i goscholfen (0,025 g). Operacija se izvodi pod viadrilom ili tiopentalom u anesteziji s trudnicom u položaju s podignutom zdjelicom.

Tehnika operacije. Obje usne cerviksa, izložene zrcalima u obliku žlice, hvataju se Muso pincetom i povlače prema dolje. Na granici prijelaza sluznice prednjeg vaginalnog forniksa u cerviks, skalpelom se pravi središnji uzdužni rez od 0,5 cm u vaginalnom forniksu. Zatim se cerviks pomiče prema gore i naprijed. Na granici prijelaza sluznice stražnjeg vaginalnog forniksa u cerviks, pravi se drugi uzdužni rez od 0,5 cm u vaginalnom forniksu, paralelan s prvim. Iglom s tupim vrhom se sekvencijalno kroz prednji i stražnji rez provlači Letilanova traka širine 0,5 cm ispod stijenke vagine.

Slobodni krajevi trake, izvedeni kroz prednji rez, zatežu se duž katetera umetnutog iza unutarnjeg otvora promjera 0,5 cm. Krajevi trake vezani su s dva čvora. Kako bi se olakšalo uklanjanje šava, krajevi trake dugi su 3 cm. Ova metoda operacije ne uzrokuje komplikacije tijekom potonjeg - puknuće vodenjaka, krvarenje, rezanje trake. Trudnice u postoperativnom razdoblju moraju se strogo pridržavati mirovanja u krevetu prva 3 dana, u položaju s podignutom zdjelicom; antibiotik se primjenjuje intramuskularno 2 dana, a istovremeno se provodi terapija (progesteron, metacin, beta-adrenergički agonisti, magnezijev sulfat) 10 dana, usmjerena na smanjenje ekscitabilnosti maternice. U postoperativnom razdoblju trudnicama je dopušteno ustati iz kreveta 4. dana, a otpust iz bolnice - 10. dana.

Kod svih trudnica takva modifikacija operacije u postoperativnom razdoblju ne daje vrućicu, dekubituse, zbijanje tkiva, kao ni ishemiju i edem cerviksa. Uklanjanje trake odvija se bez ikakvih poteškoća.

Dakle, liječenje prijevremene trudnoće zbog istmičko-cervikalne insuficijencije modificiranom Shirodkarovom operacijom doprinosi rođenju žive djece kod 85% žena. Nepovoljan ishod operacije češće se opaža kod trudnica s prolapsom amnionske vreće. U takvim slučajevima, Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz razvili su novu tehniku operacije kako bi smanjili učestalost neuspjeha u slučaju prolapsa amnionske vreće - provode maksimalno punjenje mokraćnog mjehura i, pod fluorotanskom anestezijom, daju 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida pomoću Foleyjevog katetera, nakon čega se izvodi Shirodkarova operacija s naknadnom primjenom magnezijevog sulfata i ritodrina u postoperativnom razdoblju. Uspjeh je zabilježen kod svih trudnica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]