Stvaranje zaštitnog režima za kasnu toksemiju kod trudnica

Pacijenticu treba smjestiti u zasebnu sobu, gdje se stvaraju uvjeti koji je maksimalno štite od raznih nadražujućih tvari (zvuk, svjetlost, miris itd.). Da bi se to postiglo, soba se zamračuje, na pod se postavlja gumeni tepih, isključuju se razgovori (dopušten je samo šapat) itd. U sobi treba biti zasebna medicinska stanica, na stanici - sve što je potrebno za sprječavanje napadaja eklampsije i za brigu o pacijentici (lijekovi, monitor srca, intubator, aparat za umjetnu ventilaciju pluća itd.).

U prisutnosti simptoma preeklampsije, pacijentica se stavlja pod kratkotrajnu anesteziju dušikovim oksidulom-aeotom-fluorotanom. Obavezno je strogo mirovanje u krevetu, po mogućnosti na boku kako bi se isključio sindrom donje šuplje vene i poboljšala uteroplacentalna cirkulacija. Posebno je važno održavati horizontalni položaj u prisutnosti hipotenzije; kod normalnog i povišenog krvnog tlaka, uzglavlje kreveta se podiže za 20-30, što smanjuje temporalni tlak za 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) i stvara fiziološkije uvjete za spontano disanje. Mirovanje u krevetu potiče bržu stabilizaciju krvnog tlaka, poboljšava uteroplacentalnu cirkulaciju i protok krvi u organe te smanjuje i povećava izlučivanje natrija urinom.

Sve manipulacije treba svesti na minimum i izvoditi samo pod anestezijom (fluorotan i trikloretilen). Kako bi se spriječilo grizenje jezika tijekom napadaja, koristi se čep za usta i depresor za jezik. Ako je pacijentica u komi ili dubokom snu izazvanom lijekovima, u usta joj se umetne čvrsti gumeni dišni put i fiksira vrpcom kako bi se spriječilo grizenje i povlačenje jezika. Preporučljivo je provesti terapiju kisikom (udisanje 100%-tnog kisika, kratkotrajno, 10-15 minuta radi povećanja napetosti kisika u krvi, nestanak bradikardije kod fetusa nakon eklampsijskog napadaja kod majke). Ako se bradikardija time ne ukloni, tada vjerojatno postoji ili kompresija pupčane vrpce ili prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice.

Važna je oralna higijena i aspiracija sluzi. Eklamptična koma sama po sebi nije indikacija za umjetnu ventilaciju, ali ako je poremećen ritam disanja, razvije se hipoksemija, Mendelsonov sindrom ili sindrom respiratornog distresa, indicirana je umjetna ventilacija.

Kod eklampsije se smanjuje tolerancija glukoze i smanjuje metabolizam inzulina (u bubrezima), pa treba smanjiti njegovu dozu. Za sprječavanje asfiksije novorođenčeta preporučljivo je primijeniti etimeol - 0,5% otopinu 1 mg/kg tjelesne težine majke 5-7 minuta prije rođenja djeteta.

U liječenju teških toksikoza treba koristiti ograničen broj lijekova, propisane u minimalnim dozama, uzimajući u obzir mogućnost potenciranja djelovanja i neželjenih nuspojava. Liječenje treba biti individualizirano ovisno o karakteristikama tijela, njegovim pokazateljima rasta i mase, tijeku bolesti i učinku lijekova.

Vrlo učinkovita metoda ublažavanja boli tijekom poroda u slučajevima teške toksikoze trudnoće je epiduralna analgezija.

Liječenje kasne toksikoze lijekovima

Shema 1. Vodeći lijek za teške oblike kasne toksikoze je kombinacija magnezijeve terapije sa sedativnom, antihipertenzivnom i osmo-onkoterapijom.

1. Magnezijev sulfat se primjenjuje intravenski, polako (tijekom 5 minuta) - 12 ml 25%-tne otopine. Istodobno se intramuskularno primjenjuje 4,5-6 g magnezijevog sulfata, ovisno o težini pacijenta, u prosjeku 0,1 g/kg, a zatim se ista doza ponavlja svakih 6 sati intramuskularno. Ukupno pacijent prima od 21 do 27 g dnevno (ovisno o tjelesnoj težini). Magnezijev sulfat se može primijeniti nakon početne primjene 3 g intravenski i 4 g intramuskularno - svaka 4 sata, 4,5-6 g, ovisno o težini pacijenta (brzinom od 0,1 g/kg, ali ne više od 24 g dnevno; nakon 12-satne pauze, tečaj se može ponoviti).

Prije uvođenja magnezijevog sulfata potrebno je provjeriti reflekse koljena (prisutnost živih refleksa), frekvenciju disanja od najmanje 14 u 1 minuti i diurezu od najmanje 30 ml na sat, kao i intramuskularnu injekciju 2-3 ml 0,5% otopine novokaina. Drugog i trećeg dana liječenja intramuskularna primjena magnezijevog sulfata može se smanjiti na 2-3 injekcije.

2. Kod eklampsije se onkoosmoterapija propisuje istovremeno s magnezijevim sulfatom (ne više od 1-1,5 l). Poželjan je sljedeći slijed naizmjenično primijenjenih otopina: reopoliglucin 400 ml, koncentrirana plazma 200 ml, 20%-tna otopina albumina 100-200 ml, poliamin 100 ml (poliamin se primjenjuje s 10%-tnom otopinom glukoze i inzulinom - 1 U na 4 g suhe tvari glukoze), vitamin B6 (1 ml 5%-tne otopine) i vitamin C (5 ml 5%-tne otopine).

Za inhibiciju agregacije crvenih krvnih zrnaca i trombocita, poboljšanje mikrocirkulacije, snižavanje krvnog tlaka i poboljšanje cerebralnog i koronarnog protoka krvi, propisuje se kurantil (0,05 g 3-4 puta dnevno oralno).

Infuzijska terapija u volumenu ne većem od 20-30% BCC-a provodi se samo u slučajevima teške toksikoze, u prisutnosti sljedećih uvjeta (bez njih je njezina provedba strogo kontraindicirana!):

• pozitivna diureza, kada je volumen izlučene tekućine najmanje 600 ml dnevno veći od volumena unesene tekućine;
• arterijska hipertenzija je eliminirana;
• postoji normalan venski tlak, nema simptoma prijetećeg plućnog edema ili cerebralnog krvarenja.

3. Ako magnezijev sulfat nije dovoljno učinkovit za zaustavljanje eklampsijskih napadaja, uz njega se koristi intravenska primjena seduksena (10 mg - 2 ml 0,5%-tne otopine intravenski polako u 20 ml 5%-tne otopine glukoze).
4. Za pojačavanje sedativnog učinka terapije, ako to zahtijevaju klinički podaci, i za smanjenje povišenog dijastoličkog tlaka, droperidol se može propisati intravenski ili intramuskularno u dozi od 5-10 mg 2-3 puta dnevno (0,25% otopina - 1-2 ml).
5. Za snižavanje krvnog tlaka - kod sistoličkog tlaka iznad 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) i dijastoličkog tlaka od 100-110 mm Hg i više (13,3-14,7 kPa), ako je učinkovitost magnezijevog sulfata nedovoljna, koristi se pentamin (5% u dozi od 50-150 mg) u 5% otopini glukoze. Primjenjuje se polako, pod kontrolom krvnog tlaka, bez snižavanja potonjeg ispod 20% početnog. Pentamin se također može primijeniti intramuskularno po 1 ml 5% otopine svakih 4-6 sati.
6. Na pozadini droperidola, seduksena i promedola (2% otopina - 1 ml), dobar hipotenzivni učinak osigurava intravenska primjena eufilina (2,4% otopina - 10 ml) svaka 3-4 sata (može se izmjenjivati s primjenom 2% otopine papaverina - 2 ml ili 2% otopine no-shpa - 2-4 ml intravenski).
7. Terapija heparinom indicirana je samo u slučaju laboratorijski potvrđene koagulopatije uzrokovane konzumacijom. Najbolje je koristiti smjesu reopoliglucin-heparin u omjeru 5-6 ml reopoliglucina i 340 U heparina na 1 kg težine pacijenta (dakle, za težinu od 60 kg primjenjuje se 300 ml reopoliglucina i 21 000 U heparina). Polovica izračunate količine heparina primjenjuje se intravenski kap po kap (20 kapi/min) s punom dozom reopoliglucina. Preostala količina heparina primjenjuje se potkožno svakih 4-6 sati (tijekom dana), u jednakim dozama. Sljedećeg dana ove se mjere ponavljaju. Nakon postizanja kliničkog učinka prelazi se na dnevnu potkožnu primjenu heparina svakih 4-6 sati; reopoliglucin se ne primjenjuje svaki dan, već svakih 1-3 dana. Nakon normalizacije indeksa, dozu heparina treba postupno smanjivati, s istim intervalima između primjena. Pri korištenju smjese reopoliglucin-heparin potrebno je pratiti sadržaj hematokrita, fibrinogena i pokazatelje sustava koagulacije krvi. Pri uvođenju ove smjese dopušteno je smanjenje koagulacije krvi za najviše 2 puta u usporedbi s normom.

U slučaju očitih simptoma diseminirane intravaskularne koagulacije, tj. kada postoji niska koncentracija fibrinogena - ispod 2 g/l, trombocita - ispod 150 000, smjesu reopoliglucin-heparin treba primijeniti s plazmom koja sadrži antitrombin III, koji je neophodan za ispoljavanje antikoagulantnih svojstava heparina (kod DIC-a, antitrombin III u plazmi pacijenta je potisnut).

8. U slučaju laboratorijski potvrđene dekompenzirane metaboličke acidoze, primjenjuje se 5%-tna otopina natrijevog bikarbonata (tris pufer, trisamin, laktasol) - 100-200 ml pod kontrolom acidobazne ravnoteže.
9. Terapija dehidracije propisuje se tek nakon normalizacije osmotskog i onkotskog tlaka te mikrocirkulacije kako bi se uklonila intoksikacija vodom, intrakranijalna hipertenzija i cerebralni edem. Diuretici su kontraindicirani u slučaju oštećenog kapaciteta bubrežne filtracije, anurije i visokog krvnog tlaka (preko 150 mm Hg ili preko 20 kPa). Jedna doza lasixa od 0,04 g intravenski, može se ponoviti (ako je potrebno) nakon 4-6 sati; ukupna količina lasixa nije veća od 0,1-0,12 g.

Uvođenje manitola se ne preporučuje zbog fenomena "rebounda". Prilikom propisivanja smjese reopoliglucin-heparin, 0,04 g lasixa je dovoljno za vraćanje diureze.

Infuzijska, dehidracijska i diuretička terapija mogu se provoditi pod kontrolom hematokrita i diureze. Smanjenje hematokrita ispod 30% ukazuje na pretjerano razrjeđivanje krvi, njezino iscrpljivanje kisikom i anemiju. Povećanje hematokrita iznad 45% ukazuje na hemokoncentraciju - povećanu viskoznost, pogoršanje mikrocirkulacije, povećani periferni otpor i krvni tlak. Prekomjerna diureza dovodi do hipovolemije i spazma perifernih žila. Uz dovoljnu diurezu, količina primijenjene tekućine ne smije prelaziti 80 ml (maksimalno 1 l) dnevno.

10. U slučaju oligurije, prvo se primjenjuju eufilin, srčani glikozidi i smjesa glukoze i novokaina kako bi se poboljšala glomerularna filtracija i ublažio spazam malih perifernih žila. Nakon toga se primjenjuje 0,02 g lasixa. Nakon postizanja dovoljne diureze unutar 2 sata - najmanje 700-800 ml - može se nastaviti s primjenom manitola (30 g). Ako je diureza manja od 100 ml u 2 sata, tada treba ponovno primijeniti eufilin, srčane glikozide i smjesu glukoze i novokaina; manitol treba primijeniti tek nakon što se uspostavi dovoljna diureza. Infuzijska terapija za oliguriju ne smije se provoditi (ili propisivati s krajnjim oprezom pod kontrolom diureze, pulsa i arterijskog tlaka).

Izračun elektrolita tijekom infuzijske terapije. Deficit kationa (aniona) = (A1 - A2) • M - 0,2, gdje je A normalan sadržaj aniona (kationa) u pacijenta; M je težina pacijenta; 0,2 je korekcijski faktor (količina izvanstanične tekućine koja čini 20% težine pacijenta). Norma za kalij je 5 mmol/l, natrij - 145 mmol/l, klorid - 105 mmol/l, kalcij - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Prema indikacijama, intenzivna terapija za kasnu toksikozu trudnoće može se nadopuniti uvođenjem kokarboksilaze (povećanje brzine potrošnje kisika, normalizacija acidobazne ravnoteže), citokroma C (poboljšanje oksidacijsko-redukcijskih procesa), glutaminske kiseline (stimulacija metaboličkih procesa), tokoferol acetata (sinteza prekursora prostaglandina - arahidonske kiseline), antioksidativnih vitamina (A, E, P).
12. Hiperbarična oksigenacija može se koristiti samo u slučajevima umjerene kasne toksikoze trudnoće i odsutnosti kontraindikacija. Potonje uključuju visoki krvni tlak, kronične procese u uhu, grlu, nosu, povećanu osjetljivost na kisik, prisutnost šupljine u unutarnjim organima (u plućima itd.), strah od zatvorenih prostora. Obvezni uvjet za primjenu hiperbarične oksigenacije je laboratorijski dokaz hipoksije u tijelu. Ako nema hipoksije, tada HBO može uzrokovati samo štetu (toksični i nespecifični inhibitorni učinak).
13. Kardiološka terapija se propisuje prema indikacijama. Za tahikardiju - intravenski strofantin (0,5-1 ml 0,05% otopine), korglikon (1 ml 0,06% otopine), kokarboksilaza (0,05-0,1 g), panangin (10 ml), kalijev klorid (1% otopina u 10% otopini glukoze).

Shema II.

1. Stvaranje neurolepsije (droperidol intravenski - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% otopine) za nefropatiju, 4-5 ml - za eklampsiju plus seduksen - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% otopine) - pozadina za djelovanje hipotenzivnih diuretika. Može se primjenjivati ponovljeno (unutar 24 sata), smanjujući dozu droperidola do 3 dana.
2. Neurolepsija se može pojačati, a učinak produžiti uvođenjem 0,01-0,02 g promedola (istodobno se može uvesti difenhidramin ili suprastin, ili pipolfen - do 0,02-0,03 g). Ako se droperidol ne podnosi (tremor, anksioznost, depresija), zamjenjuje se magnezijevim sulfatom (25% otopina - 10 ml intramuskularno svaka 4 sata), ali u kombinaciji sa seduksenom (2 ml intravenski). Kako se stanje pacijenta poboljšava, intervali između injekcija se povećavaju, a doze smanjuju.
3. Vidi točku 6 dijagrama 1.
4. Vidi točku 5 dijagrama 1.
5. Ako hipotenzivna terapija (točke 3 i 4) nije dovoljna za postizanje učinka, pojačava se ili pripravcima rauwolfije (depresija - 0,02-0,04 g oralno ili 10-15 mg intramuskularno), koji počinju djelovati najranije nakon 3-6 sati, ili beta-blokatorima (obzidan, anaprilin) i beta-adrenergičkim agonistima (partusisten, itd.).

Umjesto toga, klormetiazol (antihipertenzivno, antikonvulzivno i sedativno djelovanje) može se koristiti intravenski u dozi od 2 g dnevno.

6. Vidi točke 2, 7, 8, 10, 12, 14 s dijagrama 1.

Indikacije za carski rez. Osim gore navedenih:

• uporni napadaji koji se ne kontroliraju terapijom;
• slijepilo;
• odvajanje mrežnice;
• anurija;
• rizik od moždanog krvarenja;
• produljeno komatozno stanje;
• teška toksikoza koja ne reagira na konzervativno liječenje (ako rodni kanal nije pripremljen);
• eklampsija u prisutnosti opstetričke (zatkoljeni predložak, uska zdjelica, veliki fetus, akutna žuta atrofija jetre, komplikacije tijekom poroda, znakovi DIC-a, komplicirana opstetrička anamneza) ili ekstragenitalne patologije.

U slučaju carskog reza preporučuje se kiretaža radi uklanjanja tkiva - izvora spazmogenih tvari. Obavezna je potpuna nadoknada gubitka krvi, koja u slučaju carskog reza nije manja od 1 litre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]