Taktike pripreme za trudnoću kod pacijenata s hiperandrogenizmom

U slučaju nejasnih kliničkih podataka, ako se sumnja na hiperandrogenizam, potrebno je provesti test s ACTH (Synacthen-depot). Neadekvatan porast sadržaja kortizola, DHEA i 17OP ukazuje na latentni, neklasični oblik adrenogenitalnog sindroma.

Adrenalni hiperandrogenizam

Prema funkcionalnim dijagnostičkim testovima:

• NLF se izmjenjuje s anovulacijom;
• Infekcija kao uzrok pobačaja i NLF-a je isključena;
• Nema intrauterinih priraslica;
• Karakteristike kariotipa mogu, ali i ne moraju biti prisutne;
• Nema HLA kompatibilnosti;
• Nema autoimunih poremećaja;
• Prema ultrazvučnim podacima, jajnici su nepromijenjeni;
• Postoji androidni tip tjelesne građe, široka ramena, uski bokovi, postoji hirzutizam;
• Hormonski parametri otkrivaju porast razine 17KS (ponekad samo u drugoj fazi ciklusa), DHEA-S, 17OP su povišeni ili su ti pokazatelji na gornjoj granici norme;
• Povijest neodrživih trudnoća.

U takvoj situaciji potrebno je razjasniti izvor hiperandrogenizma. Provesti deksametazonski test - smanjenje razine 17KS, 17-OP i DHEA-S za 80-90% znači da su izvor androgena nadbubrežne žlijezde.

Prilikom dijagnosticiranja adrenalnog hiperandrogenizma, priprema za trudnoću sastoji se od propisivanja deksametazona u dozi od 0,125 mg do 0,5 mg pod kontrolom 17KS u urinu ili 170P i DHEA-S u krvi. Kod većine pacijentica, nakon početka uzimanja deksametazona, menstrualni ciklus se normalizira, opaža se normalna ovulacija i trudnoća (često na pozadini deksametazonskog testa). Istodobno s deksametazonom propisuju se kompleksi metaboličke terapije ili vitamini za trudnice s dodatnom tabletom folne kiseline.

Ako se trudnoća ne dogodi unutar 2-3 ciklusa, ovulacija se može stimulirati klostilbegidom ili klomifenom u dozi od 50 mg od 5. do 9. dana ciklusa uz istovremeno uzimanje deksametazona.

Alternativna metoda pripreme za trudnoću može biti davanje kontracepcijskog sredstva s antiandrogenim učinkom - Diana-35 tijekom dva ili tri ciklusa. A u ciklusu kada se planira trudnoća - deksametazon od 1. dana ciklusa.

Prema podacima istraživanja, 55% pacijentica s adrenalnim hiperandrogenizmom zatrudnjelo je samo tijekom liječenja deksametazonom. Trajanje rehabilitacijske terapije u prosjeku je iznosilo 2,4 ciklusa. Tijekom trudnoće sve pacijentice s adrenalnim hiperandrogenizmom trebaju nastaviti uzimati deksametazon u individualno odabranoj dozi, koja u pravilu ne prelazi 0,5 mg (obično 1/2 ili 1/4 tablete).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priprema za trudnoću kod pacijentica s hiperandrogenizmom jajnika

• Anamneza: kasna menarha, poremećaji menstrualnog ciklusa poput primarne ili sekundarne oligomenoreje, često sekundarne amenoreje. Trudnoće su rijetke i prekidaju se neodrživom trudnoćom, s dugim razdobljima neplodnosti između trudnoća;
• Prema funkcionalnim dijagnostičkim testovima, uglavnom anovulacija i vrlo rijetko ovulacijski ciklusi s NLF-om;
• Primjećuju se hirzutizam, akne, strije, pigmentacijske značajke, boja glasa, morfometrijske značajke i visoki indeks tjelesne mase;
• Hormonsko testiranje otkriva povišene razine testosterona, često povišene razine LH i FSH, omjer LH/FSH je veći od 3; razina 17KS je povišena;
• Ultrazvuk otkriva policistične jajnike;
• Infekcija je isključena ili izliječena. S obzirom na to da 2/3 pacijentica s hiperandrogenizmom imaju istmičko-cervikalnu insuficijenciju tijekom trudnoće, pitanje endometrijske infekcije je za njih izuzetno relevantno;
• Nema autoimunih poremećaja;
• Nema HLA kompatibilnosti;
• Karakteristike kariotipa mogu, ali i ne moraju biti prisutne.

Kako bi se razjasnio uzrok hiperandrogenizma, preporučljivo je provesti kombinirani funkcionalni test s deksametazonom i hCG-om. Test se temelji na izravnoj stimulaciji funkcije jajnika korionskim gonadotropinom, koji proizvodi androgene, uz istovremeni učinak deksametazona na hipofizno-adrenalni sustav. Deksametazon se propisuje u dozi od 0,5 mg 4 puta dnevno tijekom 3 dana od 6. dana menstrualnog ciklusa. Zatim se u sljedeća 3 dana korionski gonadotropin primjenjuje intramuskularno u dozi od 1500-3000 IU istovremeno s deksametazonom u istoj dozi. Razina androgena određuje se 5. dana ciklusa (početna vrijednost), 8. dana nakon primjene deksametazona i 11. dana ciklusa nakon primjene korionskog gonadotropina. Kod jajničkog oblika hiperandrogenizma, nakon primjene korionskog gonadotropina primjećuje se porast razine androgena.

Priprema za trudnoću započinje primjenom gestagena u drugoj fazi ciklusa. Budući da Duphaston i Utrozhestan ne potiskuju vlastitu ovulaciju, njihova je primjena poželjnija od drugih gestagena. Prema istraživanjima, gestageni, potiskujući LH, smanjuju razinu androgena. Drugo mišljenje izražavaju Hunter M. i sur. (2000.) - da gestageni ne smanjuju razinu androgena, već potiču sekretornu transformaciju endometrija.

Duphaston u dozi od 10 mg 2 puta dnevno, Utrozhestan 100 mg 2 puta dnevno propisuju se od 16. dana ciklusa tijekom 10 dana, 2-3 ciklusa zaredom pod kontrolom bazalne temperature. Zatim se deksametazon propisuje u dozi od 0,5 mg dok se razina od 17 KS ne normalizira. Treba napomenuti da se razina testosterona ne mijenja kada se propisuje deksametazon. Deksametazon smanjuje razinu nadbubrežnih androgena, smanjujući njihov ukupni učinak. U sljedećem ciklusu (ako nije došlo do trudnoće), ovulacija se stimulira klostilbegidom u dozi od 50 mg od 5. do 9. dana ciklusa. U sljedećem ciklusu, ako nije došlo do trudnoće, doza se može povećati na 100 mg i stimulacija se može ponoviti još 2 ciklusa. U tom slučaju, derivati progesterona se ponovno propisuju u II. fazi ciklusa. Prilikom liječenja klostilbegidom potrebno je pratiti folikulogenezu:

• tijekom ultrazvuka 13-15 dana ciklusa primjećuje se dominantni folikul - ne manji od 18 mm, debljina endometrija nije manja od 10 mm;
• prema rektalnoj temperaturnoj tablici - dvofazni ciklus, a druga faza traje najmanje 12-14 dana;
• razina progesterona u sredini druge faze je veća od 15 ng/ml.

Priprema pacijentica s miješanim hiperandrogenizmom za trudnoću

Mješoviti oblik hiperandrogenizma izuzetno je sličan ovarijalnom obliku hiperandrogenizma, ali tijekom hormonskog testiranja utvrđuje se sljedeće:

• povišene razine DHEA;
• umjerena hiperprolaktinemija;
• nema pouzdanog povećanja 17OP;
• razina 17KS bila je povećana samo u 51,3% pacijenata;
• povećana razina LH, smanjena razina FSH;
• ultrazvučnim pregledom utvrđena je tipična slika policističnih jajnika u 46,1%, a mikrocistične promjene u 69,2%;
• s povišenom razinom 17KS opaža se hirzutizam i prekomjerna tjelesna težina (BMI - 26,5+07);
• U deksametazonskom testu s hCG-om uočava se mješoviti izvor hiperandrogenizma, tendencija povećanja 17KS, pouzdan porast testosterona i 17OP nakon stimulacije hCG-om na pozadini supresije deksametazonom.

Pacijenti s miješanim oblikom hiperandrogenizma imaju u anamnezi stresne situacije, ozljede glave, a encefalogrami često otkrivaju promjene u bioelektričnoj aktivnosti mozga. Ove pacijente karakterizira hiperinzulinemija, poremećaji metabolizma lipida i povišen krvni tlak.

Hiperinzulinemija često dovodi do razvoja dijabetesa tipa II (diabetus mellitus).

Priprema za trudnoću kod žena s miješanom genezom hiperandrogenizma započinje gubitkom težine, normalizacijom metabolizma lipida i ugljikohidrata, dijetom, danima posta, tjelesnim vježbama i sedativima (peritol, difenin, rudotel). Korisne su seanse akupunkture. Tijekom ove faze pripreme za trudnoću preporučljivo je propisati oralne kontraceptive poput Diane-35 i liječiti hirzutizam.

Uz normalne razine glukoze, inzulina i lipida, preporučljivo je propisati gestagene u drugoj fazi ciklusa uz uzimanje 0,5 mg deksametazona, a zatim stimulirati ovulaciju klostilbegidom. Uz povišenu razinu prolaktina, u shemu stimulacije ovulacije uključujemo Parlodel od 10. do 14. dana ciklusa u dozi od 2,5 mg 2 puta dnevno. Ako nema učinka od terapije, u slučaju neuspjeha začeća, slična terapija se provodi najviše 3 ciklusa, a zatim se može preporučiti kirurško liječenje policističnih jajnika.

Prilikom pripreme za trudnoću, bez obzira na oblik hiperandrogenizma, preporučuje se propisivanje kompleksa metaboličke terapije. To je potrebno zbog činjenice da glukokortikoidi, čak i u malim dozama, imaju imunosupresivni učinak, a većina pacijentica s habitualnim pobačajem, bez obzira na njegov uzrok, nositelji su virusa. Kako bi se spriječilo pogoršanje virusne infekcije tijekom uzimanja deksametazona, preporučljivo je koristiti komplekse metaboličke terapije koji, ublažavanjem hipoksije tkiva, sprječavaju replikaciju virusa. Prema našim podacima, kao rezultat pripreme, trudnoća se dogodila kod 54,3% pacijentica. Trajanje pripreme bilo je u prosjeku 6,7 ciklusa.