Taktike upravljanja trudnicama na početku

Do sada, nema jedinstvene taktike za upravljanje trudnicama s preliminarnim rezultatima. Mnogi domaći opstetri vjeruju da je tijekom preliminarnog razdoblja korištena sredstva za smirivanje, analgetici, antispazmodici, estrogeni. F. Arias (1989) su pokazali da je u žena s redovitim kontrakcija, ali bez strukturne promjene u cerviksu truda prekinuti imenovanje 0,015 grama morfija ili 0,2 g sekobarbital, te u tom slučaju možemo govoriti o lažne trudove. Vjerojatno, kako pokazuju moderni eksperimentalni i klinički podaci, postoji opioidna inhibicija oslobađanja oksitocina tijekom trudnoće i porođaja.

Posljednjih godina razvijene su metode fizičkog utjecaja - akupunktura.

Razvijena je metoda za liječenje produljenih preliminara s elektroanalgezijom. Elektroanalgezija dovodi do činjenice da se u dijelu trudnih kontrakcija potpuno zaustavlja i nakon 3-7 dana uspostavlja se redoviti rad, što rezultira spontanim porođajem. Autori vjeruju da je to zbog normalizacije procesa samoregulacije u središnjem živčanom sustavu i vegetativnoj ravnoteži. Provođenje elektroanalgezii kontrakcije u prisutnosti i odsutnosti strukturnih promjena u cerviksu usporedbi omogućuje dijagnozi pripremnom razdoblju i primarnu inerciju maternice, kako bi se utvrdilo interes abnormalnosti središnjeg živčanog sustava u izgledu rada. U tim opazivanjima prestanak preliminarnih borbi, prijelaz latentne faze u aktivnu fazu, upućuju na stvaranje optimalnih uvjeta za spontanu isporuku.

Za odabir najraznovrsnijeg menadžmenta trudnica ispitivane su četiri skupine trudnica s preliminarnim ispitivanjima:

1. kontrolna skupina - nema intervencije;
2. stvaranje hormona-vitamin-glukoza-kalcij pozadina;
3. ekscitatorni oksitocin;
4. središnja regulacija motoričke aktivnosti maternice s diazepamom (seduxen, sibazon).

Usporedna analiza duljine rada s obzirom na trajanje preliminarnih skupina u gore navedenim skupinama pokazala je sljedeće. Trajanje porođaja povećalo se u svim skupinama, osim posljednjeg. U skupini 2, u 34% trudnica, indukcija je bila neučinkovita, tj. Nije dovela do inicijacije redovitog rada. Istodobno, učestalost razvoja slabosti rada bila je ovdje najveći - 38,5%. U istoj skupini, kao u skupini trudnica, gdje je primijenjen lijek-induced sleep-rest, najveća učestalost prijevremene vode ponovno zabilježena.

Najpovoljnije su bile skupine trudnica koje su bile liječene diazepamom, beta-adrenomimetikom, inhibitorom bradikinin-parmidin, inhibitorima sinteze prostaglandina.

Način središnje regulacije diazepama. U primjeni diazepam (seduksena) pri dozama od 10-40 mg intramuskularno ili intravenozno nije označen kao negativan učinak na organizam trudne žene, stanja fetusa i novorođenčadi, te posteljice maternici-hemodinamike. Važno je da lijek ima izražen opuštajući učinak na miometrij.

Postupak davanja diazepama. Diazepam (seduksen) preporučuje uporabu 10-20 mg standardne otopine (1 bočica sadrži 2 ml ili 10 mg diazepam). Poželjno primjenjuju intravenski izotonična otopina natrij klorida u količini od 20 ml, bez primjesa drugih lijekova usporiti 1 ml (5 mg) tijekom 1 minute, kako bi se izbjegla moguća pojava diplopija vrtoglavica ili svjetlost proizlazi na brzo uvođenje diazepama. Ukupna doza lijeka tijekom dana u trudnica ne smije prelaziti 40 mg. U nedostatku učinka, ponovljena primjena je propisana najkasnije 3 sata nakon prve injekcije.

Ovom tehnikom zabilježeno je najkraće trajanje rada u usporedbi s ostalim skupinama - 12,8 sati za prve i 7,5 sati za ponovni porast, odnosno 15,7 i 10,3 sati.

Slabost rada zabilježena je u trudnica u 31% slučajeva u kontrolnoj skupini od 3,4% u skupini koja je koristila diazepam.

Važno je napomenuti da je u ovoj skupini u 63% slučajeva prijelaz preliminarnih na redovni rad postignut unutar 6 sati nakon primjene lijeka. U 8% trudnica prestala je preliminarna kontrakcija, a zatim se dogodila 1 do 2 dana kasnije uz normalnu primjenu. Prema histerografiji, u prosjeku 8 sati nakon uvođenja lijeka ustanovljeno je spontani rad, koji je završio spontanim radom s ukupnim trajanjem rođenja od 10 sati.

Sva su djeca rođena s Apgarovim ocjenama od 8 do 10 bodova, a zatim su se, prije izbacivanja iz bolnice, razvili bez posebnih značajki.

Prema višekanalni vanjski hysterography pronađeno da nakon primjene diazepama nakon 20-30 min kontrakcija maternice tijekom 3 sata stečene rjeđi karakter - 1-2 smanjenje za 10 minuta; zabilježene su koordinirane generičke aktivnosti; bilo je kontrakcija na području dna i tijela maternice, au području donjeg dijela maternice nisu zabilježene abnormalnosti. Intenzitet kontrakcija maternice se značajno povećao, unatoč činjenici da je trajanje pauze između njih povećano. U povišenom osnovnom tonu maternice bilo je smanjenje 3-6 mm.

Mogući mehanizam djelovanja diazepama je, očito kako bi se smanjio psihički stres i strah tako normalizaciju središnje strukture koje se nalaze u limba regije, za koje se zna da djeluju diazepam regulira aktivnost maternice. U patološkim u pripremnom razdoblju pojavljuje difuznih poremećajima bioelektrične aktivnost u cerebralnom korteksu, t. E. Poremećaji se pojavljuju u moždano subkortikalnih retikularni formacija. Glavna naznaka za primjenu diazepama u preliminarnim slučajevima je kršenje neuropsiholoških statusa trudnice.

Promjene u ekscitabilnosti miometrija otkrivene su prije i svakih 30 minuta nakon primjene diazepama (oksitocin testni podaci). Ekscitabilnost miometrija povećava se, a prema oksitocinskom testu, posve je pozitivna u prvoj minuti nakon davanja lijeka - od 3-4 minute. U trudnica s velikom ekscitabilnošću, miometrij diaepam nije promijenio funkcionalna svojstva miometrija. Ti podaci sugeriraju da postoji još jedan mehanizam za djelovanje diazepama - zbog povećane osjetljivosti oksitocinskih zona koje postoje u limbičkom području i zauzvrat mijenjaju reaktivnost miometrija.

Složene kliničke i fiziološke studija u kombinaciji s estrogenima određivanje zasićenja organizma fluorescentne mikroskopije puste razviti sljedeću metodu za liječenje patološkog pripremno razdoblje diazepam trudne s odstupanja psihosomatskog statusa.

Kad se utvrđuje u trudnica s abnormalno tijekom pripremnog razdoblja odsutnosti raspoloživosti estrogena i nezrele ili sazrijevanja cerviksa daje: folliculin 10,000 IU intramuskularno etera do 2 puta na dan u razmaku od 12 sati; spazmolitici - gangleronska otopina 1,5% - 2 ml intramuskularno ili intravenski na 40 ml otopine glukoze od 40%; diazepam u dozi od 10-20 mg standardne otopine prema gore opisanom postupku, uzimajući u obzir tjelesnu težinu trudnice. U odsustvu učinka, ponovljena primjena lijeka u dozi od 10-20 mg propisuje se najranije 3 sata nakon prve injekcije lijeka.

Važno je napomenuti da je ovaj tretman je također važno u smislu ante i poroaja zaštite fetusa i novorođenčeta, jer s povećanjem trajanja pripremnog razdoblja (osobito 13 sati ili više) različita povećanje broja uvjetima hipoksije fetusa kao rezultat abnormalnih kontrakcija maternice, što je dovelo do povrede uteropentalna cirkulacija krvi. Učestalost asfiksije raste do 18%. To uspostavljen poseban porast broja djece s niskim Apgar rezultate s povećanjem trajanja pripremnog razdoblja.

Upotreba inhibitora bradikinina - parmidina u liječenju preliminarnih bolesti.

Kallikrein-kinin sustav (CCS) je uključen u regulaciju funkcije reproduktivnog sustava tijela. Najveća vrijednost među kininom je bradikinin. Bradikinin može biti važan u procesu porođaja. Neki autori ukazuju na oštar pad razine kininogena s početkom rada, dostižući maksimum u drugom razdoblju rada. Neki liječnici vjeruju da je utjecaj kinina na maternicu životinja i mišiće maternice tijekom trudnoće mali i ti podaci su proturječni. Vjeruje se da se sinteza kineina povećava tijekom trudnoće, a posebno se snažno povećava tijekom rada (s normalnim radom). Stoga možemo preuzeti aktivno sudjelovanje kinina u dinamici fizioloških porođaja. Došlo je do smanjenja aktivnosti kinin sustava u slučaju slabosti radne aktivnosti (nedostatak dovoljne mišićne aktivnosti maternice).

Aktivnost CCS je jedan od važnih faktora nastupa kontraktilne aktivnosti maternice tijekom porođaja. Uz neke komplikacije trudnoće, uočena je velika aktivnost kininogeneze. Ta je okolnost dovela do traženja farmakološkog agensa s antihipoksičkim i anti-kinetičkim svojstvima.

Parmidin pripada skupini kininskih antagonista i sada je praktički jedini lijek anti-bradikinin koji smanjuje ili potpuno eliminira glavne učinke endogenih ili egzogenih kinina. Parmedin tijekom hipoksije selektivno djeluje na mitohondrije stanica, stabilizirajući njihovu membranu, štiteći od štetnog djelovanja peroksidnih reakcija i time jača proces stvaranja energije. Ti podaci omogućuju nam da procijenimo njegovu zaštitnu ulogu u hipoksičnoj hipoksiji stanica.

Dostupnost antibradikininovogo i antihipoksički djelovanje ove pripreme pruža mogućnost da se miješa u protoku krvi kroz propusnosti regulacije metabolizma mozga i kapilarama mozga i povećanu toleranciju na hipoksiju. Navedene karakteristike parmidina mogu pružiti oporavak cerebralne hemodinamike i metaboličkih procesa te stvaranje stabilnog anabolizma neurocita, poremećenih hipoksijom.

Budući da je aktivan antioksidans, lijek smanjuje potrebu tijela za kisikom, inhibira lipidnu peroksidaciju, smanjuje količinu slobodnih radikala i ishemiju organa i tkiva.

Djelujući kao angioprotector, parmidin smanjuje propusnost krvnih žila, poboljšava mikrocirkulaciju u krvnim žilama, uključujući mozak, pluća, elastičnosti i doprinosi normalizaciji cerebralne vaskularne ton, smanjuje trombogenezu procese, sprječava krvarenje. Utječu procese oksidativne fosforilacije, parmidin stabilizira alveola zid, smanjuje proizvodnju kinina.

Prethodno je osnova za uključivanje u kompleks terapijskih mjera farmakološku korekciju aktivnosti ovog sustava pomoću kininonegativnih sredstava.

Međutim, pitanja eksperimentalnog dokaza o korištenju lijekova koji inhibiraju kallikrein-kinin sustav u obdukcijskoj praksi su vrlo slabo razvijeni.

Postupak liječenja inhibitora sinteze prostaglandina.

Razlozi za uporabu inhibitora sinteze prostaglandina. Prostaglandini imaju ulogu u pojavi i izbijanja rada i inhibitore sinteze prostaglandina može neposredno podešavanje frekvencije i amplitude kontrakcija maternice uslijed inhibicije sinteze prostaglandina.

Preporučuju korištenje jednog od najučinkovitije i široko se koriste u ginekologiji indometacin, koji je prikazan vrlo povišene koncentracije endogenih prostaglandina, koji klinički često se pokazuje u visokom amplitude i frekvencije kontrakcija maternice. Indometacin potpuno inhibira kontrakcije maternice unutar 1-8 sati.

Postupak za upotrebu indometacina. U odsutnosti biološki pripravnosti rodova prethodno primijenjen intravenski Sygethin otopina u dozi od 200 mg tijekom 2-2,5 sati, nakon čega počinje primjenu indometacin u dozi od 125 mg, pri čemu je prvi uzetog 1 kapsula (25 mg), a druga doza uvede se rektalno u obliku supozitorija - 1 supozitorija (50-100 mg). U nedostatku učinka, nakon 2 sata ponovno preporučuje imenovanje 100 mg indometacina. Ukupna doza tijekom dana trebala bi iznositi 200-250 mg.

Indometacin je djelotvoran tretman za patološke preduvjete, koji se dobro podnose trudnice. Negativni učinak lijeka na naredni tijek rada, stanje fetusa i novorođenčad nije zabilježeno. Tijek liječenja je 3-5 dana.

Drugi učinkovit lijek je ibuprofen. Lijek se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Najcjelovitija i brza apsorpcija je u tankom crijevu. Nakon uzimanja jedne doze od 200 mg, maksimalna koncentracija lijeka u ljudskoj krvnoj plazmi je 15-30 μg / ml nakon 1% h. Ibuprofen se intenzivno veže (do 99%) na proteine plazme. Eliminacija ibuprofena se događa brzo: 24 sata nakon primjene nijedan lijek ili njegovi metaboliti nisu otkriveni u krvi. Ibuprofen se daje oralno u obliku tableta od 0,2 g 3-4 puta dnevno, ovisno o histerografiji. Tijek liječenja do 3 dana.

Najpoznatije nuspojave iz gastrointestinalnog trakta. Razvoj gastropatija može biti praćen krvarenjem i pojavom ulkusa. Uočene su i druge nuspojave: promjene u funkciji bubrega, jetre, središnjeg živčanog sustava, hematopoetskih poremećaja, kožnog sindroma, razvoja alergijskih reakcija.

Metoda liječenja beta-adrenomimeticima. U literaturi postoji nekoliko izvješća o primjeni patološkog pripremno razdoblje od beta-agonista partusistena u obliku rektalni čepići. Vjeruje se da je inhibicija kontrakcija maternice u trudnica provodi mehanizam inhibitorni beta-adrenoceptora, tj. E. Zbog interakcije endogenog beta-adrenergički agonist s beta-adrenoceptori miometrija, tako da postoji potreba za dijagnozu svoje stanje. Mi smo ponudili partusistenovy testa, što odražava stupanj inhibicije aktivnosti maternice egzogenim beta-agonista, te obzidanovy test, koji vjerojatno bi se mogao koristiti za određivanje viška endogenih beta-agonista, kao i za dijagnosticiranje pretjeranu reakciju majke na endogeni beta-adrenergički agonist.

Razvili smo tehniku za liječenje patoloških preparata s beta-adrenomimeticima: partusisten, briikanil (terbutalin) i alupent (orciprenalin sulfat).

Način primjene partusisten. 10 ml pripravka koji sadrži 0,5 mg partusistena se otopi u 500 ml 5% -tne otopine glukoze ili izotonične otopine natrijevog klorida. Partusisten se intravenozno injektira brzinom od 15-20-30 kapi u minuti. Trajanje davanja lijeka u prosjeku je 4-5 sati. Kasnije, odmah nakon zaustavljanja intravenske infuzije lijeka, potonji se propisuje u tabletama 5 mg jednom dnevno. Da bi se smanjila tahikardija, trudnice su primile frakciju 40 mg 2-3 puta dnevno.

Slična je metoda pripremljena za 180 trudnica s preliminarnim razdobljem. Od toga, 129 su primipara (71,7%) i 51 su moljc štakori (28,3%).

Brikanil i alupent korišteni su u 208 trudnica u dobi od 18 do 39 godina s gestacijskom dobi od 39 do 41 tjedna. Brikanil primjenjuje 5 mg oralnim putem i alupent - u dozi od 0,5 mg intramuskularno. Brikanil uzrokuje smanjenje kontrakcija maternice i smanjenje amplitude kontrakcija nakon 30-40 minuta, a nakon 2-3 sata kontrakcije u potpunosti prestaju. Promjene u kardiovaskularnom sustavu su beznačajne. Puls povećava za 15-20 otkucaja u minuti, ali ne više od 20 minuta. Systolički krvni tlak se ne mijenja, a dijastolički krvni tlak se smanjuje za 10 mm Hg. Čl.

Redovita radna aktivnost javlja se 17,8 ± 1,58 sati, a prosječno trajanje rada u primipari je 11,24 ± 0,8 h u usporedbi s 13,9 ± 0,8 h u kontrolnoj skupini bez lijekova. Razlika je statistički pouzdana. U slučaju pobačaja, trajanje rada je 6.1 ± 0.6 h u usporedbi s 9.08 ± 0.93 u kontrolnoj skupini. Rad je kompliciran slabom radnom aktivnošću u 12,8 ± 4,9%, au kontrolnoj skupini - 33,0 ± 4,7%.

Prilikom proučavanja stanja fetusa i novorođenčadi utvrđeno je da je upotreba brianilila smanjila broj djece rođenih u asfiksiji (10,6%), dok je u kontrolnoj skupini taj broj bio značajan (36%). Prosječna ocjena novorođenčadi prema Angar skali bila je 8,51 ± 0,095.

Alupent je korišten u dozi od 0,5 mg intramuskularno. Nakon davanja lijeka, kontrakcije maternice su prestale tijekom 40-60 minuta, ali nakon 2-3 sata većina trudnica opet imala slabe, kratke, nepravilne kontrakcije. Promjene u kardiovaskularnom sustavu bile su jednake onima s bricanil.

Spontana redovita radna aktivnost dogodila se 10,16 ± 1,12 sati nakon primjene alupenta. Trajanje rada u primipari iznosilo je 11,3 ± 0,77 sati u usporedbi s 13,9 ± 0,8 sati u kontrolnoj skupini. Slabljenje rada zabilježeno je u 18 ± 4,9%, u kontrolnoj skupini - 33 ± 4,7%.

Kada su beta-adrenomimetici korišteni za liječenje preliminarnih bolesti, zapaženo je statistički značajno smanjenje količine kasne toksikoze kod rada. Uvođenjem alupent, kasna toksikoza zabilježena je u 16,4 ± 4,7%. To vjerojatno se može objasniti s jedne strane, promjena hemodinamike, posebice smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka, koji je usko korelira s protokom krvi u intervillous prostora, poboljšanje procesa oksidacije-redukcije u miometrija i posteljice. Otkriven je odnos između placentne insuficijencije i anomalija predaka. S druge strane, postoji uska veza između adrenergičkog sustava i endogene prostaglandina, koji može biti pod utjecajem beta agonista poboljšati sintezu prostaglandina u placenti (posebno tip prostaciklin) i time pridonose prevenciji pojave kasne toksičnost u porođaju.

Kontraindikacije na uporabu beta-adrenomimetika: hipertenzija trudnica, hipertenzija s arterijskim tlakom 150/90 mm Hg. Čl. I više, oštećenja srca, dijabetes melitusa ovisna o inzulinu, hiperfunkcija štitnjače, nepravilnosti fetusa, mrtvi fetus, korionamnionitis.

Lijekovi za spavanje tijekom prerijskog razdoblja. Noću, ako se nakon primjene lijeka je gore navedeno (tsiazepam, beta-agonista, parmidin et al.) Kontrakcije ne zaustave, moguće je da se ponovno uvesti 20 mg diazepam u kombinaciji s 50 mg i 40 mg Pipolphenum promedola otopine. Ako se još jedan sat sna nije trudna, je raspoređen steroidni lijek - viadril „G” u obliku 2,5% otopine intravenozno brzo u količini od 1000 mg po 20 ml 40% -tne otopine glukoze. Kako bi se spriječilo moguće iritacije vena punktiruemoy prije ubrizgavanja viadril primjenjuje 5 ml 0,5% -tne otopine novokain.

Nakon primjene ove doze Viadryla, žena brzo, doslovno unutar prvih 3-5 minuta i bez stupnja uzbude, dolazi san, koji se nastavlja na pozadini prethodnog uvođenja diazepama, pipolfena i promedola.

Viadril (predion za injekcije) opušta mišiće te, nema značajan učinak na disanje i kardiovaskularni sustav, u vezi s jedva primjetan utjecaj na metabolizam ugljikohidrata može koristiti u dijabetes.

Umjesto viadrila, natrijev oksibutirat se može koristiti intravenozno u dozi od 10-20 ml 20% -tne otopine. Lijek se obično dobro podnosi; ne utječe značajno na kardiovaskularni sustav, disanje, jetru, bubrege. Uz brzo intravensko ubrizgavanje, motorički uzbudljivost, grčevito trzanje udova i jezika moguće je.

Antagonisti kalcija. Prepoznavanje važnosti uloge kalcijskih iona u smanjenju miometrija, omogućilo im je da se prijave za pripravu trudnica i liječenje patoloških priprema.

Koristili smo nifedipin prema sljedećem postupku: 3 tablete nifedipina 10 mg svaki su propisane naizmjence s intervalom od 15 minuta (ukupna doza od 30 mg). Ispitano je 160 trudnica. Trajanje preliminarnih događaja iznosilo je više od 12 sati.

U skupini primiparas, ukupni postotak somatskih bolesti bio je 27%, kompliciran tijekom trudnoće u 65,5% trudnica. U skupini rekurentnih somatskih bolesti otkriveno je 34,2%, komplicirano tijekom trudnoće na 31,5%.

Kod 63,7% žena nakon primjene nifedipina dobiva se jak tokolitički učinak. Prosječno trajanje rada u primiparu bilo je 15,4 ± 0,8 h, u ponovnom rođenju - 11,3 ± 0,77 h. Slabost rada bila je komplicirana u 10,6% slučajeva. Brzo i brzo rođene promatrane su kod 4,3 ± 0,85%. Nije bilo štetnog učinka nifedipina na majku, fetus, novorođenče.

Glavne kliničke indikacije za uporabu antagonista kalcija u liječenju trudnica u preliminarnim ispitivanjima jesu:

• prisutnost čestih kontrakcija maternice s pojavama nelagode, poremećaja sna i mirovanja;
• kombinacija kontrakcija maternice s simptomima oštećenja fetusa, uvjetovana dugim preliminarnim razdobljem;
• prisutnost povećanog tonusa maternice i simptomi oštećenja fetusa;
• kontraindikacije na uporabu drugih lijekova (beta-adrenomimetici, inhibitori sinteze prostaglandina, itd.);
• prisutnost kardiovaskularne patologije u trudnica.

Popratna terapija s kalcij antagonistima, beta-adrenommmetmkamn i glukokortikoida. U trudnica s visokim rizikom za materice inercije, sa slabom tolerancije beta-agonista, shemom kombiniranu upotrebu antagonista kalcija - nifedipin, beta-agonista - partusistena i glukokortikoida - u deksametazona pola doze.

Kombinirana tocolysis s kalcijevim antagonistima i beta-adrenomimeticima omogućuje korištenje značajno nižih doza tih lijekova; manje ECG promjena u majci i brzinu otkucaja srca u fetusu; učestalost izraženih nuspojava je veća kada se koristi samo partusisten.

Glukokortikoidi (tseksametazon u dozi od 12 mg / dan) tijekom 2 dana, inhibira sintezu prostaciklina, smanjiti stupanj postnatalne hipoksije zbog povećanja surfaktant pluća poboljšava prijelaz kisika kroz alveolarne membrane povećavaju sintezu bubrega PG i arahidonske kiseline, i u kliničkim uvjetima dovode do skraćenja trajanje rada i oslobađanje rada.

Dakle, u razvoju taktike za trudnice u patološkom tijekom pripremnog razdoblja, mora se temeljiti na broju razmatranja. Kao prvo, u patogenezi ove komplikacija velike važnosti pridaje različitim psihogeno čimbenika, osobito u žena sa simptomima nerazvijenost genitalnog aparata i nedovoljno izražena spremnost za odlazak. Drugo, očito je da trudnica doživljava neobično bolne kontrakcije maternice, kao i stalnu bol u trbuhu i sacrum, treba pravilnu odmor i prestanak oslabiti bol. Stoga, u liječenju patoloških preliminarnog razdoblja šire primjene moraju primiti antispazmotike i spazmoanalgetiki adrenergicima (brikanil, yutopar, ritodrin, partusisten, ginepral, alupent, brikanil et al.). Te tvari omogućuju visoku učinkovitost smanjiti neproduktivne kontrakcije maternice, stvoriti punopravni mir, kako bi se spriječilo kršenje plod života, uzrokuje relaksaciju maternice i poboljšati utero-posteljice protok krvi, što dovodi do smanjenja krajnje pokazatelja perinatalne smrtnosti.