Karakteristike fiziološkog porođaja

Porođaj je složen fiziološki proces tijekom kojeg se izbacuje sadržaj maternice (fetus, amnionska tekućina, posteljica i fetalne ovojnice). Klinički tijek ovog procesa karakterizira povećanje učestalosti, jačine i trajanja kontrakcija maternice, progresivno zaglađivanje i otvaranje vrata maternice te kretanje fetusa duž rodnog kanala. Neki liječnici smatraju da je sljedeći kriterij ispravan: ako je unutarnji otvor još uvijek opipljiv, tada porod još nije započeo, kontrakcije, čak i ako se osjećaju prilično snažno, treba smatrati trudovima trudnoće. Početak zaglađivanja vrata maternice (sa strane otvaranja unutarnjeg otvora) prvi je znak početka poroda.

Početak poroda smatra se redovitom porodnom aktivnošću, kada se kontrakcije ponavljaju svakih 10-15 minuta, tj. s ispravnom periodičnošću, i bez prestanka, dovode do poroda.

Cijeli radni ciklus obično se dijeli na 3 razdoblja:

1. Razdoblje otvaranja.
2. Razdoblje progonstva.
3. Razdoblje rođenja posteljice.

Rodni kanal se uglavnom sastoji od dva dijela: mekog porođajnog kanala i koštane zdjelice.

E. Friedman dao je grafički prikaz porođaja (partogram). Ti su podaci najopsežnije prikazani u njegovoj monografiji "Porođaj: klinička procjena i vođenje" (1978.). U metodološkim preporukama "Anomalije porođajne aktivnosti". Smatra se prikladnim razlikovati latentnu i aktivnu fazu u prvom razdoblju porođaja.

Latentna faza je interval (pripremno razdoblje prema Friedmanu) od početka redovitih kontrakcija do pojave strukturnih promjena na vratu maternice i otvaranja otvora maternice za 4 cm). Trajanje latentne faze kod prvorotkinja je približno 6% h, a kod višerotkinja - 5 h. Trajanje latentne faze ovisi o stanju vrata maternice, paritetu, utjecaju farmakoloških sredstava i ne ovisi o težini fetusa.

Nakon latentne faze započinje aktivna faza poroda, koju karakterizira brzo otvaranje cervikalnog otvora (od 4 do 10 cm).

U aktivnoj fazi porođaja razlikuju se: početna faza ubrzanja,faza brzog (maksimalnog) porasta i faza usporavanja.

Uspon partogramske krivulje ukazuje na učinkovitost porođaja: što je strmiji uspon, to je porođaj učinkovitiji. Faza usporavanja objašnjava se pomicanjem cerviksa iza glavića na kraju prve faze porođaja.

Normalna brzina pomicanja glavice fetusa kada je cerviks otvoren na 8-9 cm za prvorotkinje je 1 cm/h, za višerotkinje - 2 cm/h. Brzina spuštanja glavice ovisi o učinkovitosti ekspulzivnih sila.

Za dinamičku procjenu dilatacije cerviksa tijekom poroda preporučljivo je koristiti partogram (grafička metoda za procjenu brzine dilatacije cerviksa tijekom poroda). Brzina dilatacije cerviksa u latentnoj fazi iznosi 0,35 cm/h, u aktivnoj fazi - 1,5-2 cm/h kod prvorotkinja i 2-2,5 cm/h kod višerotkinja. Brzina dilatacije cerviksa ovisi o kontraktilnosti miometrija, otporu cerviksa i kombinaciji tih čimbenika. Dilatacija cervikalnog otvora od 8 do 10 cm (faza usporavanja) događa se sporijom brzinom - 1-1,5 cm/h. Donja granica normalne brzine dilatacije cervikalnog otvora u aktivnoj fazi kod prvorotkinja iznosi 1,2 cm/h, a kod višerotkinja - 1,5 cm/h.

Trenutno se primjećuje skraćivanje trajanja porođaja u usporedbi s ranije navedenim brojkama. To se objašnjava mnogim čimbenicima. Prosječno trajanje porođaja za prvorotkinje je 11-12 sati, za ponavljajuće majke - 7-8 sati.

Potrebno je razlikovati precipitatni i brzi porođaj, koji se klasificiraju kao patološki, a prema V. A. Strukovu - kao fiziološki. Precipitatni porođaj je porođaj koji traje kraće od 4 sata kod prvorotkinja, a kraće od 2 sata kod višerotkinja. Brzim porođajem smatra se porođaj ukupnog trajanja od 6 do 4 sata kod prvorotkinja, a 4 do 2 sata kod višerotkinja.

Početkom poroda smatraju se redoviti, bolni trudovi koji se izmjenjuju svakih 3-5 minuta i dovode do strukturnih promjena u cerviksu. Autori su na velikom kliničkom uzorku utvrdili trajanje poroda kod prvorotkinja i višerotkinja (ukupan broj promatranja - 6991 žena u porodu) sa i bez epiduralne analgezije. Ukupno trajanje poroda bez anestezije kod prvorotkinja bilo je 8,1 ± 4,3 sata (maksimum - 16,6 sati), a kod višerotkinja - 5,7 ± 3,4 sata (maksimum - 12,5 sati). Drugo doba poroda trajalo je 54 + 39 minuta (maksimum - 132 minute) odnosno 19 ± 21 minuta (maksimum - 61,0 minuta).

Pri korištenju epiduralne analgezije trajanje porođaja bilo je 10,2 ± 4,4 sata (maksimalno - 19,0 sati) i 7,4 ± 3,8 sati (maksimalno - 14,9 sati), a druga faza - 79 ± 53 minute (185 minuta) i 45 ± 43 minute (131 minuta).

U veljači 1988. godine, Odbor za opstetriciju i upotrebu opstetričkih forcepsa, uzimajući u obzir podatke kardiotokografije, preporučio je da se trajanje drugog porođajnog doba ne prekorači dulje od 2 sata, tzv. "pravilo od 2 sata". Istraživanje E. Friedmana (1978.) također je pokazalo da se drugo porođajno doba u trajanju od 2 sata opaža kod 95% žena u porodu. Kod višerotkinja, trajanje drugog porođajnog doba dulje od 2 sata dovodi do povećanja perinatalne smrtnosti. U tom smislu, opstetričke forceps ili vakuum ekstraktor se koriste kada drugo porođajno doba prelazi 2 sata. Autori nisu pristaše ovog pravila kada nema napretka u napredovanju glave duž rodnog kanala i nema fetalne patnje prema podacima kardiotokografije. Epiduralna analgezija značajno povećava ukupno trajanje poroda i kod prvorotkinja i kod višerotkinja. Prva faza porođaja produžena je u prosjeku za 2 sata, a druga faza za 20-30 minuta, što je u skladu s podacima De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988.), proučavajući trajanje poroda kod 9703 rodilje, pokazao je da je ukupno trajanje poroda kod prvorotkinja bilo 8,2 sata (4,0-15,0), a kod višerotkinja - 5,3 sata (2,5-10,8 sati). Trajanje induciranog poroda bilo je 6,3 (3,1-12,4 sata) odnosno 3,9 (1,8-8,1 sati), tj. u prosjeku se smanjilo za 2 sata odnosno 1,5 sati, dok je ukupno trajanje normalnog poroda kod prvorotkinja bilo 3 sata dulje nego kod višerotkinja.

Važno je naglasiti da trajanje poroda ima pozitivnu korelaciju s težinom fetusa, trajanjem trudnoće, težinom trudnice tijekom trudnoće i težinom žene prije trudnoće. Utvrđena je negativna korelacija s visinom majke. Osim toga, povećanje težine za svakih dodatnih 100 g produžuje porod za 3 minute, povećanje visine majke za 10 cm skraćuje porod za 36 minuta, svaki tjedan trudnoće produžuje porod za 1 minutu, svaki kilogram tjelesne težine produžuje porod za 2 minute, a svaki kilogram tjelesne težine prije trudnoće - za 1 minutu.

Trajanje poroda s prednjim okcipitalnim položajem glave kod prvorotkinja bilo je 8,2 (4,0-15,0 h) i 5,3 (2,5-10,8 h) kod višerotkinja. Kod stražnjeg okcipitalnog položaja, odgovarajuće brojke bile su 9,5 (5,1-17,2 h) i 5,9 (2,9-11,4 h). Brojni čimbenici mogu igrati ulogu u prolasku fetusa kroz rodni kanal (težina fetusa i stražnji okcipitalni položaj), posebno kod prvorotkinja; kod višerotkinja oni su od male važnosti. Kod ekstenzijskih položaja glave (prednji cefalični, frontalni, facijalni), trajanje poroda bilo je 10,0 (4,0-16,2 h) i 5,7 (3,3-12,0 h) kod prvorotkinja i višerotkinja; 10,8 (4,9-19,1 h) i 4,3 (3,0-8,1 h); 10,8 (4,0-19,1 h) i 4,4 (3,0-8,1 h). Zatkoljeni položaji ne produžuju porod i iznose 8,0 (3,8-13,9 h) odnosno 5,8 (2,7-10,8 h).

Brojne suvremene studije proučavale su trajanje druge faze porođaja i čimbenike koji utječu na njezino trajanje. Značajno je da su ranije studije ovog problema značajno ispravljene u suvremenim studijama. Piper i sur. (1991.) pokazali su da epiduralna analgezija utječe na trajanje druge faze i iznosi 48,5 min, a bez analgezije - 27,0 min. Paritet također ima utjecaj: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min i 3-13,5 min. Trajanje aktivne faze porođaja također utječe na trajanje druge faze - manje od 1,54 sata - 26 min; 1,5-2,9 sati - 33,8 min; 3,0-5,4 sata -41,7 min; više od 5,4 sata - 49,3 min. Dobitak na težini tijekom trudnoće također ima utjecaj: manje od 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; više od 20 kg - 45,6 min. Težina novorođenčeta: manje od 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; više od 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992.) detaljno su proučavali učinak epiduralne analgezije na trajanje druge faze u usporedbi s porodiljama bez epiduralne analgezije na velikom kliničkom uzorku (25 069 porodilja). Utvrđeno je da je kod prvorotkinja bez ublažavanja boli trajanje druge faze bilo 58 (46) min, s ublažavanjem boli - 97 (68) min. Razlika je bila 39 min (37-41 min). Kod višerotkinja odgovarajuće brojke bile su 54 (55) i 19 (21) min. Razlika u trajanju druge faze bila je 35 min (33-37 min). Uzimajući u obzir paritet, trajanje druge faze bilo je sljedeće (s epiduralnom analgezijom): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 ili više poroda - 9-30 min. Bez epiduralne analgezije, redom: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Važno pitanje je i određivanje vremenskih intervala drugog porođajnog doba i njegov odnos s neonatalnim i majčinskim morbiditetom. Ovo pitanje predmet je istraživanja engleskih autora temeljenog na analizi materijala iz 17 klinika i koje obuhvaća 36 727 poroda u regiji 1988. godine. Detaljna analiza provedena je na 25 069 trudnica i rodilja s trajanjem trudnoće od najmanje 37 tjedana. Utvrđeno je da je trajanje drugog porođajnog doba značajno povezano s rizikom od opstetričkog krvarenja i infekcije kod majke, a sličan rizik uočava se kod operativnih porođaja i s težinom fetusa većom od 4000 g. Istovremeno, vrućica tijekom poroda daje više infektivnih komplikacija u postporođajnom razdoblju nego samo trajanje drugog porođajnog doba. Vrlo je važno napomenuti da trajanje drugog porođajnog doba nije povezano s niskim Apgar rezultatima ili s primjenom posebne njege za novorođenčad. Istaknuti opstetričar XIX. stoljeća Dennan (1817.) preporučio je trajanje drugog porođajnog doba od 6 sati, prije upotrebe opstetričkih forcepsa. Harper (1859.) preporučio je aktivnije vođenje poroda. De Lee (1920.) predložio je profilaktičku epiziotomiju i upotrebu opstetričkih forcepsa kako bi se spriječilo oštećenje fetusa. Hellman, Prystowsky (1952.) bili su među prvima koji su istaknuli porast smrtnosti novorođenčadi, opstetričkog krvarenja i postporođajne infekcije kod majke s trajanjem drugog porođajnog doba duljim od 2 sata. Osim toga, Butler, Bonham (1963.), Pearson, Davies (1974.) primijetili su pojavu acidoze kod fetusa s trajanjem drugog porođajnog doba duljim od 2 sata.

Tijekom posljednjih 10-15 godina, ove odredbe o riziku za majku i fetus druge faze poroda su revidirane. Tako je Cohen (1977.) proučio preko 4000 žena i nije pronašao porast perinatalne smrtnosti ili niske Apgar rezultate kod novorođenčadi s trajanjem druge faze poroda do 3 sata, a epiduralna analgezija, unatoč produljenju druge faze, nema štetan učinak na pH u fetusu, a ako se izbjegava položaj majke u porodu na leđima, može se spriječiti acidoza u fetusu.

Autori donose važan zaključak da trajanje druge menstruacije do 3 sata ne predstavlja nikakav rizik za fetus.

Dakle, s jedne strane, upravljanje porođajem s odrazom na grafu (partogramu) omogućuje nam da identificiramo granice budnosti i pravovremeno poduzmemo mjere. Grafička analiza porođajne aktivnosti koju je 1954. predložio EA Friedman odražava ovisnost otvaranja vrata maternice i pomicanja glave fetusa o trajanju porođaja, omogućujući nam da identificiramo moguća odstupanja od norme. To uključuje:

• produljenje latentne faze;
• kašnjenje aktivne faze dilatacije cerviksa;
• kašnjenje u spuštanju glave;
• produljenje faze odgođene dilatacije otvora maternice;
• zaustavljanje procesa otvaranja cervikalnog otvora;
• kašnjenje u napredovanju glave i njeno zaustavljanje;
• brzo širenje cerviksa;
• brzo napredovanje glave.

S druge strane, postoje kontradiktorna mišljenja o utjecaju položaja majke tijekom poroda na stanje fetusa. Mizuta je proučavao utjecaj položaja majke tijekom poroda (sjedenje ili ležanje na leđima) na stanje fetusa. Stanje fetusa, a zatim i novorođenčeta, procijenjeno je na temelju analize otkucaja srca, trajanja poroda, podataka o Apgar ljestvici, acidobazne ravnoteže u krvi pupkovine, razine kateholamina u krvi pupkovine i otkucaja srca novorođenčeta. Utvrđeno je da su prvorotkinje imale značajno rjeđu upotrebu vakuum ekstrakcije fetusa i neonatalnu depresiju u sjedećem položaju. Kod višerotkinja, sastav plinova u krvi arterija pupkovine bio je značajno bolji u ležećem položaju.

Analiza prikazanih podataka pokazuje da se nijedan položaj žene u porodu ne može smatrati povoljnijim u usporedbi s drugima.

Proučavan je klinički tijek i kontraktilna aktivnost maternice tijekom normalnog porođaja. Jedan od najvažnijih pokazatelja tijeka porođaja je trajanje porođajnog čina po menstruacijama i ukupno trajanje porođaja. Trenutno se smatra da trajanje normalnog porođaja iznosi 12-14 sati za prvorotkinje i 7-8 sati za višerotkinje.

Prema našem istraživanju, ukupno trajanje porođaja kod prvorotkinja bilo je 10,86 ± 21,4 min. U prosjeku, u 37% slučajeva, prethodi mu normalan preliminarni period u trajanju od 10,45 ± 1,77 min. Trajanje prvog porođajnog doba je 10,32 ± 1,77 min, drugog doba - 23,8 ± 0,69 min, trećeg doba - 8,7 ± 1,09 min.

Ukupno trajanje porođaja kod višerotkinja iznosi 7 sati i 18 minuta ± 28,0 minuta. U 32% slučajeva prethodi mu normalan preliminarni period u trajanju od 8,2 ± 1,60 minuta. Trajanje prvog porođajnog doba iznosi 6 sati i 53 minute ± 28,2 minute, drugog doba - 16,9 + 0,78 minuta, a trećeg doba - 8,1 ± 0,94 minute.

Drugi važan pokazatelj kliničkog tijeka porođaja je brzina otvaranja cerviksa.

U prvoj fazi poroda, brzina dilatacije cerviksa ima sljedeću sliku. Brzina dilatacije cerviksa na početku poroda do otvaranja cervikalnog otvora na 2,5 cm iznosi 0,35 ± 0,20 cm/h (latentna faza poroda); s dilatacijom od 2,5 do 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/h kod višerotkinja i 3,0 + 0,08 cm/h kod prvorotkinja (aktivna faza poroda); s dilatacijom od 8,5 do 10 cm nastupa faza usporavanja poroda.

Trenutno su dinamika i brzina otvaranja cerviksa donekle drugačiji, što je posljedica upotrebe različitih lijekova koji reguliraju porođaj (antispazmodici, beta-adrenergički agonisti itd.). Dakle, kod prvorotkinja brzina otvaranja cerviksa od početka porođaja do 4 cm otvaranja cerviksa iznosi 0,78 cm/h, u razdoblju od 4 do 7 cm - 1,5 cm/h, a od 7 do 10 cm - 2,1 cm/h. Kod višerotkinja, redom: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Kontraktilna aktivnost maternice tijekom normalnog poroda ima sljedeće značajke. Učestalost kontrakcija se ne mijenja značajno tijekom cijelog poroda i iznosi 4,35 ± 1,15 kontrakcija na 10 min sa skraćenim cerviksom, a do kraja poroda s otvorom cerviksa od 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 kontrakcija na 10 min. Intervali pouzdanosti su unutar raspona od 2,05-4-6,65 do 3,82-4-3,98 kontrakcija na 10 min.

Kako porod napreduje, opaža se fenomen „trostrukog silaznog gradijenta“ koji se održava tijekom normalnog poroda s dilatacijom vrata maternice od 2 do 10 cm u 100%, a sa skraćenim vratom maternice u 33%.

Vremenski indeksi aktivnosti kontrakcije maternice (trajanje kontrakcije i opuštanja maternice, trajanje kontrakcije, intervali između kontrakcija, ciklus maternice) povećavaju se s napredovanjem poroda, a smanjuju se od fundusa prema tijelu, a zatim prema donjem segmentu maternice, s izuzetkom intervala između kontrakcija, koji se povećava od fundusa prema donjem segmentu. Trajanje kontrakcije maternice je kraće od trajanja opuštanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]