Taktike upravljanja trudnoćom s antifosfolipidnim sindromom

U procesu prvog tromjesečja, najvažnije razdoblje za autoimunu patologiju, kontroliramo hemostazu svaka dva tjedna. Od 2. Dana nakon ovulacije u ciklusu začeća, pacijent prima 1 t (5 mg) prednizolona ili metipreala. Vitamini za trudnice ili metaboličke komplekse, folnu kiselinu i, ako je potrebno, povezujemo agense protiv trombocita i / ili antikoagulanse. Od antiplateletnih sredstava u prvom tromjesečju, poželjno je koristiti curantil N u dozi od 25 mg 3 puta dnevno. Ako znakovi hiperkoagulacijom ili RKMF dodati liječenje Heparin 5000 IU supkutano tri puta ili LMWH (fraksiparin) 0.3 ml s.c. 1 puta dnevno, ili 0,2 ml (2.500 Fragmin ME) subkutano dva puta prije normalizacije hemostaze parametara.

Alternativna opcija antikoagulantne i antiplatilne terapije je uporaba reopolyglukoze 400.0 i 10 000 jedinica heparina intravenozno svaki drugi dan - 2-3 kapljica. Ova mogućnost liječenja može se koristiti gotovo tijekom cijele trudnoće kako bi se izbjegla dugotrajna primjena kombinacije glukokortikoida i heparina.

Temeljem vlastitog opsežnog iskustva i dobrih kliničkih rezultata u liječenju ove kategorije bolesnika, treba se osloniti na neka od raspravnih pitanja terapije antifosfolipidnog sindroma u trudnoći.

Monoterapija s nefrakcioniranim heparinom ili čak u kombinaciji s aspirinom ne daje takav terapeutski uspjeh kao što to želi. Monoterapija LMWH (Fraxiparin, Fragmin) je poželjna za heparin. Prema Shehoti H. I sur. (2001), pri čemu je glavni oblik terapije antifosfolipidni sindrom aspirin i LMWH 18% incidencije preeklampsije, zastoj rasta od 31% i 43% nedonoščadi, perinatalne smrtnosti 7%.

Prema istraživanju, učestalost komplikacija za fetus pod različitim režimima antikoagulantne terapije je drugačija. Stoga, uz upotrebu varfarina sa ili bez heparina, gubitak trudnoće bio je 33,6%, fetalne malformacije 6,4%; heparina tijekom cijele trudnoće od 6 tjedana - razvojnih abnormalnosti, incidencija gubitka trudnoće bila je 26,5%.

Drugo raspravno pitanje o upotrebi imunoglobulina u liječenju trudnica s antifosfolipidnim sindromom. Svi bolesnici s antifosfolipidnim sindromom imaju kroničnu virusnu infekciju. U vezi s osobitostima tijekom trudnoće, upotreba glukokortikoida čak iu minimalnim dozama, moguće je ponovno aktiviranje virusne infekcije. Stoga se preporuča za vrijeme trudnoće držača 3 preventivnu terapiju predmeta, koji se sastoji od intravenoznog imunoglobulina u dozi od 25 ml (1,25g) u danu 3 doze samo istovremeno s viferonom dodjeljivanje čepić. Male doze imunoglobulina ne potiskuju proizvodnju imunoglobulina, već stimuliraju obranu tijela.

Reinjektiranje imunoglobulina se provodi u trudnoći od 24 tjedna i prije porođaja. Ovo je jedna strana izdavanja - uvođenje imunoglobulina kako bi se spriječilo aktivacija virusne infekcije.

Postoji još jedna strana, uporaba velikih doza imunoglobulina za suzbijanje proizvodnje autoantitijela.

Postoje dokazi da velike doze imunoglobulina suzbijanju proizvodnju autoantitijela, a može koristiti ovu metodu umjesto glukokortikoid terapija. Postoji čitav niz radova o učinkovitosti primjene imunoglobulina. Tako, u skladu s ispitivanjima, uporaba kombinacija niske doze aspirin, heparin i intravenoznu imunoglobulina u dozi od 1 g / 1 kg tjelesne težine, za 2 dana svaki mjesec trudnoće do 36 tjedana, daje vrlo dobre rezultate - uspješan kod svih pacijenata završene trudnoće. Intravenska imunoglobulina počeo prije 12 tjedana trudnoće, te u tim skupinama uključeni bolesnici koji su imali isti bez imunoglobulina terapije u prethodnoj trudnoći koja je završila nepovoljno za fetus. Međutim, postoji mnogo protivnika terapije imunoglobulinom, a njihove glavne točke su:

• imunoglobulin je vrlo skup lijek, potrebno je koristiti velike doze, a troškovi liječenja su od 7000 do 14000 dolara;
• postoji mogućnost prijenosa bilo kojeg virusa, ako imunoglobulin nije pripremljen kvalitativno;
• postoje komplikacije od uvođenja imunoglobulina u obliku glavobolje, mučnine, hipotenzije;
• Korištenje imunoglobulina ne značajno poboljšava rezultat liječenja heparinom i aspirinom.

Unatoč primjedbama, interes za terapiju imunoglobulinom je iznimno visok. Samo prekomjerne troškove ovog lijeka za naše pacijente i nemogućnost korištenja domaće proizvodnje imunoglobulina u velikim dozama zbog mogućih anafilaktičkih komplikacija ograničava upotrebu ove izuzetno učinkovite metode liječenja. Uvođenjem imunoglobulina mogu postojati komplikacije u obliku alergijskih reakcija, glavobolje, često manjih pojava akutne respiratorne bolesti. Kako bi se spriječile ove komplikacije, potrebno je napraviti analizu ukupnih razina imunoglobulina u krvi IgG, IgM i IgA. Uz nisku razinu IgA, davanje imunoglobulina je opasno zbog mogućih anafilaktičkih reakcija. Moguće je preporučio davanje antihistaminika prije i nakon davanja imunoglobulina dodijeliti izobilju piće, čaj, kava, sokove, sa simptomima akutne respiratorne bolesti - antipiretici. U pravilu, sve komplikacije se događaju za dan ili dva. Sastavni dio upravljanja trudnoćom u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom je sprečavanje placentalne insuficijencije.

Stanje fetoplanktonskog sustava s antifosfolipidnim sindromom

Patomehanizam djelovanje antifosfolipidna antitijela povezana s trombozom u posudama placenti s infarktom na posteljicu i smanjenu krvnog mikrocirkulacije. Posljedica tih poremećaja je razvoj placentalne insuficijencije. Prema ultrazvuku, placentna insuficijencija se dijagnosticira kada postoje znakovi fetalne hipotrofije. Međutim, pažljivo proučavanje placente otkriva prisutnost infarkta, ciste, stanjivanje, smanjenje posteljice, fenomen platsentita i druge promjene koje modela ukazuju na kršenje normalno funkcioniranje posteljice. Podaci o kardiotokografiji također su informativni u procjeni fetalnog stanja u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom. U 70% trudnica, unatoč tekućoj terapiji, otkriva se ovaj ili onaj stupanj kronične hipoksije fetusa. Međutim, CTG podaci su informativni tek nakon 34 tjedna trudnoće. Ultrazvučna dopplerometrija plućnog krvotoka pluća ima veliki prognostički značaj u procjeni fetalnog stanja. Doppler ultrazvuk u drugom sustavu bazena placente je vrijedna dijagnostička metoda za procjenu stanja ploda može biti kriterij učinkovitosti terapije, a jedan od parametara koji određuju vrijeme i način isporuke. Istraživanje se provodi od 16-20 tjedana u intervalima od 3-4 tjedna prije isporuke. S pogoršanjem parametara hemostasiograma, dopplerometrija se provodi tjedno kako bi se procijenila učinkovitost terapije.

Studije dopler protok krvi u pupčanoj arteriji u dinamici za pobačaj je pokazala da je „nula” i „negativne” protok krvi u bilo kojoj dobi trudnoće su izrazito nepovoljne značajke u fetalnom procjeni, proveo učinak terapije ne, što odgovara podacima iz literature. U takvim slučajevima, ako se trudnoća dopusti, potrebno je hitno dostavu. Mismatch indeksa protoka krvi gestacijsku dob (kao „unaprijed” i „lag”) također je nepovoljna svojstva potrebna terapija intenzivniju normalizacije protoka krvi, poboljšanje funkcije placente i suzbijanje kronične fetusa hipoksije. "Napredak" se smatra značajnim s razlikom od 8 ili više tjedana.

Dakle, dopplerometrija fetoplacentnog protoka krvi, provedena u dinamici trudnoće, omogućuje vam da procijenite učinkovitost terapije i točnije odredite vrijeme isporuke.

Prevencija i liječenje placentne insuficijencije u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom treba provesti od prvog tromjesečja trudnoće. Kompleks preventivnih mjera, uz antiblokiranje i, ako je potrebno, antikoagulantnu terapiju, uključuje tečajeve metaboličke terapije, koje se redovito provode tijekom trudnoće s dva tjedna pauze.

Za liječenje posteljice insuficijencije u bolesnika s antifosfolipidni sindrom svrsishodno upotrijebiti takav način kao što intravenske primjene u dozi od 5 aktovegina ml 250.0 ml fiziološke otopine natrijeva klorida (brzina - 5 dana kroz intravensku), naizmjenično sa instenon u dozi od 2,0 ml po 200 , 0 ml fiziološke otopine natrijevog klorida, kao i 5 kapljica. Poželjno je koristiti essensiale forte intravenozni bolus ili infuzije, sporo ili u kapsulama ili kapsule troksevazin intravenozno.

Povoljno je da se liječenje placentnog insuficijencije provodi pod nadzorom Doppler voća-placentalna krvotoka, hemostasiogram za procjenu učinkovitosti terapije, izbor optimalne vrijeme isporuke i kako bi se izbjegla iatrogenic komplikacije.

S placentarnom insuficijencijom i odsustvom učinka terapije lijekovima, preporučuje se plazmafereza.

Takve taktike upravljanja i terapije prije i tijekom trudnoće omogućuju nam da bez ozbiljnih komplikacija završimo trudnoću u 95-96,7% žena s uobičajenim gubitkom trudnoće zbog antifosfolipidnog sindroma.

Stoga, kombinacija nekoliko različitih načina liječenja u minimalnoj ali učinkovitoj dozi omogućava bolji učinak s manjim iatrogenim komplikacijama.

Posljednjih godina, postoje saznanja o uporabi za liječenje pacijenata sa sindromom ulja kapsule antifosfolipidni ribe u dozi 5,1 g ekvivalent eykozapentoevoy kiseline (EPA) i dekozagekzoenovoy kiseline (DHA), u omjeru 1: 1,5. EPA i DHA su nezasićene masne kiseline izvedene iz morskih planktona. Oni su sposobni kompetitivno suzbiti zasićenost i produljenje alfa lanca prekursora arahidonske kiseline-minolata. Zbog svoje sposobnosti da inhibira tvorbu tromboksana A i agregacije trombocita, te kiseline imaju antitromboznu aktivnost.

Malo iskustvo uporabe ne dopušta nam da procijenimo preventivnu vrijednost ove metode terapije.

To je izuzetno važno u liječenju pacijenata s antifosfolipidnim sindromom dobiti ne samo živa, nego i zdrava beba, jer bez terapija ubija gotovo 90% ili više trudnoća, a samo 10% su rođeni živ. Dakle, važan aspekt je procijeniti trenutno razdoblje novorođenčadi kod majki s antifosfolipidnim sindromom. Majke s antifosfolipidnim sindromom pomoću suvremene medicinske i dijagnostičke tehnologije za 90,8% djece rođene s punim radnim pojam i nema teških kršenja u funkcioniranju vitalnih organa i sustava. Identificirani odstupanja tijekom ranog neonatalnog razdoblja u pitanju, mehanizmi napon prilagodbe zbog osobitosti fetalnog razdoblja razvoja, koji se mogu pripisati ove djece s visokim rizikom od neuspjeha prilagodbe. Značajke endokrinog statusa gipokortizolemii pri rođenju (46%) i insuficijencije štitnjače (24%) su prolazne, u pravilu, ne zahtijevaju hormonske nadomjesne terapije i nestaje unutar prvih mjesec dana života. Promjene imunološkog statusa, kao što je u krvi povećava sadržaj T limfocita (CD3 +) T HEL perovskitnu (CD4 +), B-limfociti (CD19 +), udio stanica koje eksprimiraju tu molekulu adhezije {CD11 p +), povećana razina serumskog interferona na interferonprodutsiruyuschey smanjena aktivnost stanica, su kompenzacijski neprilagodljivi prirode i pokazuju snažnu stanja imunološkog sustava u vremenskom periodu od ranog neonatalnog prilagodbe, koje je u skladu s tendencijom razvoja infektivnih i upalnih bolesti.

U novorođenčadi majki s antifosfolipidnim sindrom, to je poželjno provesti kontrolirana ispitivanja za procjenu hipofiza-štitnjača-adrenalna os u kompliciranom razdoblju od ranog neonatalnog prilagodbe za pravovremeno korektivne terapije. Identificirani u neonatalnog perioda promjene u imunološkom statusu može preporučiti liječnički pregled za tu djecu za pravovremeno sprečavanje zaraznih i upalnih bolesti.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija nakon poroda

Postpartum razdoblje je najopasnije za stanje zdravlja žene s antifosfolipidnim sindromom, kao što je češće nego u trudnoći, primijećene su tromboembolijske komplikacije. U našoj praksi imali smo sve slučajeve trombofilnih komplikacija u postpartum periodu.

Da bi se spriječile tromboembolijske komplikacije, potrebno je nastaviti uzimati prednizolon dva tjedna u dozi od 5-10 mg. Evaluacija hemostaze izvodi se 3-5 dana nakon isporuke. Kada je eksprimiran Hiperkoagulabilno preporučljivo je kratkog trajanja heparina u dozi od 10-og i 20 tisuća jedinica dnevno supkutane za 10-12 dana (fraksiparin, poželjno Fragmin) i propisati aspirin 100 mg unutar jednog mjeseca.

Potrebno je preporučiti ograničenje očinstva koja ograničava proizvod koji povećava potencijal koagulacije krvi i studiju hemostaze jednom svakih šest mjeseci.

Ako imate bolove u zglobovima, groznica, proteinurija i druge simptome autoimune bolesti treba savjetovati da pregleda od strane stručnjaka, reumatologa, kao što se često supkliničke autoimune bolesti prethode očigledne oblika autoimunih bolesti.

"Katastrofalni" antifosfolipidni sindrom

Trenutno, uz uobičajeni i sekundarni antifosfolipidni sindrom, razlikuju se kliničke i serološke varijante antifosfolipidnog sindroma (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofalni" antifosfolipidni sindrom.
• Drugi mikroangiopatski sindromi:
  • trombotska trombocitopenska purpura;
  • hemolitički kemijski sindrom;
  • HELLP-sindrom (hemoliza, povećani enzimi jetre, trombocitopenija)
• Sindrom hipotrombinemije;
• Disseminirana intravaskularna koagulacija;
• Antifosfolipidni sindrom u kombinaciji s vaskulitisom.

„Katastrofalne” Antifosfolipidni sindrom - termin skovao u 1992. Asherman RA, na nekad poznat kao „neupalnih vaskulopatije pustoši» (Ingram S. Et al., 1987), karakterizira razvoj multiple zatajenja organa zbog rekurentne tromboze u raznim organima u kratkom vremenskom periodu ,

Kombinacija ovog sindroma s razvojem ICE pogoršava prognozu. Geneza "katastrofalnog" antifosfolipidnog sindroma je složenija od onoga što se javlja u antifosfolipidnom sindromu. Vjeruje se da su različiti stanični medijatori (citokini) odgovorni za njegov razvoj, odgovorni za "eksploziju" klinički očitog upalnog odgovora s razvojem višestrukog zatajenja organa.