Antifosfolipidni sindrom i oštećenje bubrega

Antifosfolipidni sindrom (APS) je klinički i laboratorijski simptomski kompleks povezan sa sintezom antitijela na fosfolipide (aPL) i karakteriziran venskom i/ili arterijskom trombozom, habitualnim pobačajem i trombocitopenijom. Bolest antifosfolipidni sindrom prvi je opisao G. Hughes 1983. godine kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom, a krajem 90-ih godina 20. stoljeća nazvana je "Hughesov sindrom" u znak priznanja za ulogu znanstvenika u proučavanju ove patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Antifosfolipidni sindrom, poput sistemskog eritemskog lupusa, razvija se pretežno u mladoj dobi, kod žena 4-5 puta češće nego kod muškaraca, međutim, u posljednje vrijeme uočena je tendencija porasta učestalosti primarnog antifosfolipidnog sindroma kod potonjeg. Prava prevalencija antifosfolipidnog sindroma u populaciji još nije u potpunosti utvrđena. Učestalost otkrivanja antitijela na fosfolipide kod zdravih osoba je u prosjeku 6 (0-14)%, međutim, njihov visoki titar, povezan s razvojem tromboze, zabilježen je kod manje od 0,5% zdravih osoba.

Kod žena s rekurentnom opstetričkom patologijom, ova antitijela se otkrivaju u 5-15% slučajeva. Kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom, učestalost otkrivanja antitijela na fosfolipide je u prosjeku 40-60%, međutim, kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma razvijaju se rjeđe: učestalost trombotičkih komplikacija kod pacijenata s prisutnošću antitijela na fosfolipide kod sistemskog eritemskog lupusa doseže 35-42%, dok u njihovoj odsutnosti ne prelazi 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci antifosfolipidni sindrom

Uzroci antifosfolipidnog sindroma nisu poznati. Najčešće se antifosfolipidni sindrom razvija kod reumatskih i autoimunih bolesti, uglavnom kod sistemskog eritemskog lupusa.

Povećanje razine antitijela na fosfolipide opaženo je i kod bakterijskih i virusnih infekcija ( streptokoki i stafilokoki, Mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr virusi, hepatitis C i B te drugi mikroorganizmi, iako se tromboza kod takvih pacijenata rijetko razvija), malignih neoplazmi i primjene određenih lijekova (hidralazin, izoniazid, oralni kontraceptivi, interferoni).

Antifosfolipidna antitijela su heterogena populacija antitijela na antigenske determinante negativno nabijenih (anionskih) fosfolipida i/ili na proteine plazme koji vežu fosfolipide (kofaktore). Obitelj antifosfolipidnih antitijela uključuje antitijela koja uzrokuju lažno pozitivnu Wassermanovu reakciju; lupus antikoagulant (antitijela koja produžuju vrijeme zgrušavanja krvi in vitro u testovima koagulacije ovisnim o fosfolipidima); antitijela koja reagiraju s kardiolipinom aPL i drugim fosfolipidima.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptomi antifosfolipidni sindrom

Simptomi antifosfolipidnog sindroma su prilično raznoliki. Polimorfizam kliničkih manifestacija određen je lokalizacijom tromba u venama, arterijama ili malim intraorganskim žilama. U pravilu, tromboze se ponavljaju ili u venskom ili arterijskom koritu. Kombinacija trombotičke okluzije perifernih žila i žila mikrocirkulacijskog korita tvori kliničku sliku ishemije više organa, što kod nekih pacijenata dovodi do zatajenja više organa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Obrasci

Trenutno se razlikuje sekundarni antifosfolipidni sindrom, povezan uglavnom sa sistemskim eritematoznim lupusom, i primarni, koji se razvija u odsutnosti bilo koje druge bolesti i, očito, predstavlja neovisni nozološki oblik. Posebna varijanta antifosfolipidnog sindroma smatra se katastrofalnim, uzrokovanim akutnim trombo-okluzivnim oštećenjem uglavnom krvnih žila mikrocirkulacijskog korita vitalnih organa (najmanje tri odjednom) s razvojem višestrukog zatajenja organa u razdoblju od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Primarni antifosfolipidni sindrom čini 53%, sekundarni - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dijagnostika antifosfolipidni sindrom

Karakteristične značajke antifosfolipidnog sindroma su trombocitopenija, obično umjerena (broj trombocita je 100 000-50 000 u 1 μl) i nije praćena hemoragijskim komplikacijama, te Coombs-pozitivna hemolitička anemija. U nekim slučajevima primjećuje se kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije (Evansov sindrom). U bolesnika s nefropatijom povezanom s antifosfolipidnim sindromom, posebno kod katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma, moguć je razvoj Coombs-negativne hemolitičke anemije (mikroangiopatske). U bolesnika s prisutnošću lupusnog antikoagulansa u krvi moguće je povećanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena i protrombinskog vremena.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liječenje antifosfolipidni sindrom

Liječenje antifosfolipidnog sindroma i oštećenja bubrega nije jasno definirano, budući da do danas ne postoje velike kontrolirane komparativne studije koje procjenjuju učinkovitost različitih režima liječenja ove patologije.

• U liječenju bolesnika sa sekundarnim antifosfolipidnim sindromom u kontekstu sistemskog eritemskog lupusa koriste se glukokortikoidi i citostatici u dozama određenim aktivnošću bolesti. Supresija aktivnosti osnovne bolesti, u pravilu, dovodi do nestanka znakova antifosfolipidnog sindroma. Kod primarnog antifosfolipidnog sindroma glukokortikoidi i citostatici se ne koriste.
• Unatoč činjenici da liječenje glukokortikoidima i citostaticima dovodi do normalizacije titra aPL i nestanka lupusnog antikoagulansa u krvi, ono ne uklanja hiperkoagulaciju, a prednizolon je čak pojačava, što održava uvjete za ponovnu trombozu u različitim vaskularnim bazenima, uključujući i bubrežni vaskularni sloj. U tom smislu, pri liječenju nefropatije povezane s antifosfolipidnim sindromom potrebno je propisati antikoagulante kao monoterapiju ili u kombinaciji s antitrombocitnim sredstvima. Uklanjanjem uzroka bubrežne ishemije (trombotička okluzija intrarenalnih žila), antikoagulanti mogu obnoviti bubrežni protok krvi i dovesti do poboljšanja bubrežne funkcije ili usporiti napredovanje bubrežnog zatajenja, što, međutim, zahtijeva potvrdu u tijeku studija koje procjenjuju kliničku učinkovitost i izravnih i neizravnih antikoagulansa u bolesnika s nefropatijom povezanom s antifosfolipidnim sindromom.