Taktike vođenja trudnoće kod adrenalnog hiperandrogenizma

Liječenje se provodi tijekom cijele trudnoće, uzimajući u obzir kongenitalni defekt patologije. Ako se prestane uzimati deksametazon, trudnoća se možda neće prekinuti zbog činjenice da će fetus preuzeti opskrbu glukokortikoidima. U tom smislu, može doći do intrauterine hiperfunkcije kore nadbubrežne žlijezde, a u vrijeme stresa (proces porođaja) dijete može umrijeti. Tijekom patološkog pregleda otkrije se atrofija kore nadbubrežne žlijezde. Stoga, ako se pod utjecajem terapije deksametazonom razina 17KS smanji više nego što bismo željeli, doza deksametazona može se smanjiti na 1/4 tablete svaki drugi dan, ali prekid uzimanja je neprikladan. Posebnu pozornost treba posvetiti terminima trudnoće od 13, 24 i 28 tjedana. Ovi termini povezani su s ulaskom fetalnih endokrinih organa u aktivnu proizvodnju, što može izazvati povećanu proizvodnju androgena. 3.-4. dana nakon poroda doza deksametazona se postupno smanjuje, a terapija se prekida 7.-8. dana nakon poroda.

Kod adrenogenitalnog sindroma s normalnim razinama 17KS ili 17OP, ali povišenim razinama DHEAS-a, terapija deksametazonom može se primjenjivati samo do 16 tjedana trudnoće (računajući od ovulacije). Do tada je placenta završila svoj razvoj, a steroidogeneza već osigurava dovoljno estrogena, tako da udio nadbubrežnih žlijezda u njihovoj proizvodnji nije toliko značajan.

Propisivanje progesteronskih lijekova za hiperandrogenizam adrenalne geneze nije prikladno, budući da obično imaju hiperprogesteronemiju. Potrebno je pratiti stanje cerviksa, budući da je moguća isthmičko-cervikalna insuficijencija, koja se opaža kod 2/3 trudnica s adrenogenitalnim sindromom, uključujući i njegove izbrisane manifestacije. Tijekom trudnoće prati se stanje fetusa i sprječava se placentalna insuficijencija od prvog tromjesečja. Prilikom razvoja taktika vođenja poroda treba obratiti pozornost na značajke zdjelične strukture, budući da pacijentice s hiperandrogenizmom imaju zdjeličnu strukturu sa suženim izlazom, što može otežati tijek poroda. U slučaju izrazito opterećene anamneze, zatkoljenog položaja djeteta i anatomskih značajki zdjelice, preporučljiv je porod carskim rezom. Pri rođenju djeteta potrebno je obavijestiti neonatologa o dozi i trajanju uzimanja deksametazona, budući da dijete može imati sindrom odvikavanja od glukokortikoida.

S obzirom na to da pacijentice s adrenogenitalnim sindromom mogu prenijeti ovaj gen na fetus, nužna je prenatalna dijagnostika koju provodimo istovremeno s dijagnozom Downovog sindroma kod fetusa. U 17-18 tjednu testira se krv majke kako bi se odredile razine alfa-fetoproteina, humanog korionskog gonadotropina i 17OP-a. Kod povišene razine 17OP-a potrebno je napraviti amniocentezu i odrediti razinu 17OP-a u amnionskoj tekućini. Kod visoke razine 17OP-a dijagnosticira se adrenogenitalni sindrom kod fetusa. Nažalost, moderni testovi mogu postaviti dijagnozu, ali vrlo je teško odrediti težinu adrenogenitalnog sindroma, koji može varirati od neklasičnog blagog oblika bolesti do teškog oblika adrenogenitalnog sindroma s gubitkom soli. Pitanje hoće li se trudnoća nastaviti ili prekinuti zbog adrenogenitalnog sindroma kod fetusa odlučuju roditelji.

Ako majka nema adrenogenitalni sindrom, ali je suprug nositelj gena adrenogenitalnog sindroma i u obitelji je bilo rođenja djece s adrenogenitalnim sindromom, tada su u svjetskoj praksi prihvaćene sljedeće taktike. Pacijentica prima deksametazon od trenutka dijagnoze trudnoće (što ranije, to bolje) kako bi se spriječila virilizacija u fetusa, ako je bolesna s adrenogenitalnim sindromom.

Taktike vođenja trudnoće kod pacijentica s ovarijalnim i miješanim oblicima hiperandrogenizma

Kada dođe do trudnoće, potrebno je strogo praćenje, budući da je najčešća komplikacija prijetnja prekida trudnoće, prema našim podacima, kod 36 % pacijentica. Određivanje razine i dinamike korionskog gonadotropina, DHEA-S, 17KS, E2 i P potrebno je za odabir hormonske terapije.

Treba ponuditi terapiju deksametazonom kako bi se smanjio kombinirani učinak androgena na razvoj embrija. Hiperandrogenizam remeti razvoj embrija u puno većoj mjeri nego doza glukokortikoida koju preporučujemo - ne više od 0,5 mg deksametazona. S obzirom na anamnezu NLF-a i one koje su podvrgnute stimulaciji ovulacije, preporučljivo je propisati Duphaston ili Utrozhestan u normalnim dozama. Pri niskim razinama korionskog gonadotropina mogu se primijeniti doze održavanja korionskog gonadotropina. Propisivanje hormonskih lijekova treba biti pod kontrolom razine 17KS. Propisivanje Duphastona ili Utrozhestana indicirano je kod relativnog hiperestrogenizma, kada je omjer B i P veći od 1,5. Ako je omjer u normalnim razinama, tada se liječenje gestagenima može izostaviti. Hormonsku terapiju gestagenima prekidamo u 16. tjednu trudnoće, kada je završeno formiranje posteljice.

U slučaju ovarijalnog oblika hiperandrogenizma, liječenje deksametazonom može se prekinuti nakon 16 tjedana, a u slučaju miješanog oblika može se nastaviti gotovo do kraja trudnoće - do 35-36 tjedana. Često se toksikoza druge polovice trudnoće može razviti na kraju trudnoće (prema našim podacima, ova komplikacija se javila kod 34,2% pacijentica u tim skupinama), te stoga smatramo da liječenje deksametazonom nije indicirano nakon 35-36 tjedana. Međutim, u svim slučajevima prijetnje prijevremenim prekidom trudnoće, liječenje glukokortikoidima treba nastaviti.

Tijekom drugog tromjesečja trudnoće potrebno je pratiti stanje vrata maternice zbog mogućnosti istomsko-cervikalne insuficijencije, koja je, prema našim podacima, činila 30,8%. S obzirom na to da je istomsko-cervikalna insuficijencija funkcionalna, potrebno je ne samo pratiti prema ultrazvučnim podacima, već i procijeniti stanje vrata maternice tijekom vaginalnog pregleda.

Od prvih tjedana trudnoće potrebna je prevencija placentalne insuficijencije i moguće aktivacije virusno-bakterijske infekcije.

Unatoč pripremi za trudnoću, pažljivom praćenju tijekom trudnoće i racionalnoj terapiji, 76,8% žena s ovarijalnim hiperandrogenizmom, 77,8% s miješanim hiperandrogenizmom i 92% s adrenalnim hiperandrogenizmom uspjelo je održati trudnoću i uspješno roditi živo dijete.

Kao rezultat diferencirane rehabilitacijske terapije kod pacijentica s različitim oblicima hiperandrogenizma, učestalost sekundarne neplodnosti smanjila se za 4 puta (s 36,4% na 9,3%), a spontanih pobačaja za 11 puta (s 63,6% na 5,7%). Najoptimalniji rezultati terapije postignuti su kod žena s adrenalnim hiperandrogenizmom.

Prema mnogim istraživačima, nakon poroda, patološki simptomski kompleks ponovno se pojavljuje kod većine žena s hiperandrogenizmom. Trenutno ne postoje metode liječenja koje mogu izliječiti pacijentice. Zbog činjenice da je hiperandrogenizam u klinici za pobačaje manje težak nego u klinici za neplodnost, pitanja obnavljanja menstrualnih i reproduktivnih funkcija, uzimajući u obzir uspješnu i neuspješnu trudnoću, bila su od velikog interesa.

Studije su pokazale da stanje menstrualnih i generativnih funkcija dugoročno ovisi i o ishodu trudnoće i o obliku hiperandrogenizma. Kod žena s prekinutom trudnoćom, menstrualna funkcija se naknadno značajno pogoršala do amenoreje, hirzutizam je napredovao, a zabilježen je i pouzdan porast DHEA, prolaktina i kortizola u krvnoj plazmi. Većina njih (67,7%) razvila je perzistentnu sekundarnu neplodnost, koja je bila 8 puta češća od neplodnosti nakon uspješnog porođaja.

Uspješan završetak trudnoće pridonio je obnavljanju prethodno poremećenog menstrualnog ciklusa kod većine žena, stabilnoj normalizaciji razine androgena i povoljnom završetku u 74,5% normalnih ponovljenih porođaja bez korektivne hormonske terapije. Ponovni spontani prekid trudnoće bio je kod 15,7% žena s miješanim oblikom hiperandrogenizma.

Uspješan završetak trudnoće kod pacijentica s hiperandrogenizmom s pobačajem ukazuje na funkcionalnu prirodu poremećaja ili blagi oblik patološkog procesa. Prilikom procjene stanja ciljnih organa, uzimajući u obzir uspješne porođaje i nepovoljne ishode trudnoće, dobiveni su sljedeći podaci: svaka treća pacijentica (31,4%) imala je hiperplastične procese u maternici i mliječnim žlijezdama. Kod pacijentica s miješanim (35,7%) i jajničkim (48%) hiperandrogenizmom, patološki procesi u hormonski ovisnim organima zabilježeni su 3-4 puta češće nego kod žena s adrenalnim hiperandrogenizmom (11,9%).

Među pacijenticama s adrenalnim hiperandrogenizmom prevladavale su fibrocistična mastopatija i bolesti štitnjače, dok su žene s ovarijskim oblikom imale hiperplastične bolesti maternice i kardiovaskularnu patologiju. Ove su bolesti bile 1,5-4 puta češće kod žena čija se reproduktivna funkcija nije mogla obnoviti. Pri procjeni stanja djece rođene od žena s hiperandrogenizmom, ovisno o vrsti hiperandrogenizma i trajanju liječenja glukokortikoidima tijekom razdoblja formiranja njihove reproduktivne funkcije (od rođenja do 25 godina), utvrđeno je da su sva djeca normalno rasla i razvijala se, te da nije bilo kašnjenja u mentalnom i fizičkom razvoju. U strukturi bolesti kod djece mlađe od 4-5 godina prevladavale su blaga eksudativna dijateza, alergije i prehlade, dok su u starijim dobnim skupinama prevladavale bolesti gastrointestinalnog trakta i dišnog sustava, koje su najčešće pogađale potomstvo majki s ovarijskim i miješanim oblicima hiperandrogenizma. Međutim, specifična težina ovih bolesti nije premašivala učestalost u općoj populaciji. Utvrđena je bliska povezanost između učestalosti ovih bolesti i čimbenika kao što su karakteristike hranjenja, sklonost roditelja istoj patologiji, dob majke u vrijeme rođenja djeteta (starija od 35 godina) te nije pronađena ovisnost o prisutnosti ili odsutnosti, kao ni trajanju terapije glukokortikoidima kod majke tijekom trudnoće.

Istodobno, razdoblje formiranja menstrualnih i reproduktivnih funkcija kod potomstva žena s ovarijalnim i miješanim oblicima hiperandrogenizma koje nisu primale glukokortikoide karakterizirao je niz komplikacija: rana i kasna menarha (25%), oligomenoreja (36,6%), anovulacija (33,3%), razni endokrini poremećaji (45,4%), hirzutizam (27,3%), male cistične promjene u jajnicima (18,5%) i višak razine androgena (43,7%).