Liječenje trudnoće i poroda s uskom zdjelicom

Problem uske zdjelice ostaje jedan od najhitnijih i istovremeno najtežih u opstetriciji, unatoč činjenici da je to pitanje doživjelo određenu evoluciju.

Posljednjih godina, zbog preventivnog usmjerenja domaće medicine, smanjio se broj anatomski uskih zdjelica. Istodobno, uske zdjelice s grubom deformacijom i oštrim sužavanjem - ravne rahitične, kifotične - gotovo se nikada ne susreću. Općenito jednoliko sužene zdjelice postale su rjeđe, a stupanj suženja je manji. Ubrzanje i povećanje omjera visine i tjelesne težine kod žena pridonijeli su razvoju zdjelica većeg kapaciteta. Tako je, prema podacima suvremenih autora temeljenim na ultrazvučnim i rendgenskim metodama, pokazano da je prosječna vrijednost pravog konjugata trenutno 12 ± 0,8 cm, a pravi konjugat veći od 13 cm javlja se samo kod svake desete žene, a manji od 11 cm - kod 6,1%.

Istovremeno, s obzirom na odsutnost grubo deformiranih zdjelica, s izuzetkom samo prijeloma lumbosakralne kralježnice i zdjeličnih kostiju u reproduktivnoj dobi, koji su posljedica teških trauma zadobivenih u prometnim nesrećama, ipak treba reći da problem uske zdjelice ostaje relevantan, budući da su se u procesu ubrzanja pojavili novi oblici uskih zdjelica:

• poprečno sužen;
• asimilacija ili duga zdjelica prema Kirchhoffu;
• zdjelica sa smanjenjem izravnog promjera širokog dijela zdjelične šupljine.

Istodobno, uočena je tendencija porasta učestalosti ovih oblika uskih zdjelica.

Navedene zdjelice nemaju grubih anatomskih promjena koje bi se inače lako otkrile tijekom vanjskog i unutarnjeg pregleda pelvimetrom i drugim metodama. Njihov oblik i struktura predstavljaju različite varijante ravnih, muškog tipa, infantilnih zdjelica, jer je to posljedica brzog rasta modernih žena, tj. brzog rasta u duljinu ženskog kostura: poprečne dimenzije zdjelice su se smanjile, dok su se formirali uska, vertikalno stojeći sakrum, uski pubični luk, vertikalno stojeći ilijakalni kosti, tzv. poprečno sužena zdjelica itd. Stoga je određivanje ovih oblika uske zdjelice trenutno nezamislivo bez dodatnih objektivnih metoda pregleda - korištenja ultrazvučnih istraživačkih metoda, rendgenske pelvimetrije itd. Istovremeno se primjećuje porast učestalosti velikih fetusa, što je dovelo do porasta učestalosti tzv. klinički uske zdjelice.

Prije nego što se prijeđe na procjenu uske zdjelice, potrebno je podsjetiti se na normalnu biomehaniku poroda. Potrebno je uzeti u obzir konstituciju žene. Kod žena asteničnog tipa prevladava rast tijela u duljinu s uskim trupom. Kostur je uzak i lagan. Kralješnica često formira kifozu u cervikotorakalnom području, uslijed čega je tijelo savijeno prema naprijed. Kut nagiba zdjelice je 44,8, lumbalna lordoza je 4,3 cm, indeks tjelesne mase je nizak.

Kod žena hipersteničnog tipa, tjelesne dimenzije su pretežno u širinu. Kostur je širok i snažan. Postoji povećana fiziološka lumbalna lordoza, zbog čega je tijelo nagnuto unatrag. Kut nagiba zdjelice je 46,2°, lumbalna lordoza je 4,7 cm.

S normosteničnom vrstom konstitucije, trudnoća i porod teku normalno.

Potrebno je obratiti pozornost na oblik Michaelisovog romba. Dakle, kod ravne rahitske zdjelice, gornja točka romba često se podudara s bazom gornjeg trokuta. Kod koso kontrahiranih zdjelica, bočne točke romba su pomaknute u skladu s tim - jedna više, druga niže.

Vođenje porođaja s uskom zdjelicom

Tijek i vođenje poroda s uskom zdjelicom ovisi ne samo i ne toliko o smanjenju njezine veličine (isključujući III i IV stupanj apsolutnog suženja s pravim konjugatom od 7-5 cm ili manje), već o težini fetusa, točnije, njegovoj glavici, njezinoj konfiguraciji, kao i dovoljnoj porođajnoj aktivnosti. Tome treba dodati i potrebu za maksimalnim očuvanjem fetalnog mjehura, budući da prerano ispuštanje vode dovodi do gore navedenih komplikacija i značajno pogoršava ishod poroda i za majku i za fetus. Velika većina poroda s I stupnjem suženja općenito jednoliko sužene i ravne zdjelice (ako isključimo istodobnu moguću patologiju) završava spontano rođenjem živog donošenog fetusa u 75-85%, pa čak i 90%. Međutim, trenutno se zbog povećanog broja velikih fetusa češće može pojaviti relativna klinička diskrepancija, koja zahtijeva vaginalni operativni porod - primjenu opstetričkih forcepsa ili vakuum ekstraktora (po mogućnosti vikend).

U svrhu porođaja, niz zemalja još uvijek nudi i koristi operacije dilatacije zdjelice - subkutanu simfiziotomiju i pubiotomiju, koje se kod nas ne koriste.

Ako se otkrije apsolutna diskrepancija, porod se provodi carskim rezom. Kod drugog stupnja suženja, spontani porod je moguć ako je glavica mala, tada zdjelica može biti funkcionalno dovoljna. U tim slučajevima posebno je važno izbjeći postporođajnu trudnoću i razvoj slabosti porođajne aktivnosti. Vođenje poroda s općenito suženom-ravnom zdjelicom izuzetno je važan zadatak za liječnika; njihov tijek je obično težak, spontani porod je moguć u otprilike polovici slučajeva.

Prilikom praćenja trudnice, liječnik mora uzeti u obzir gore navedene značajke uskih zdjelica, njihove funkcionalne mogućnosti u usporedbi s težinom fetusa i odmah hospitalizirati ženu u rodilištu. U tu svrhu, uz mjerenje zdjelice i težine fetusa, potrebno je koristiti i neke druge znakove koji karakteriziraju funkcionalne mogućnosti - ultrazvučni pregled, Hofmeyer-Müllerov znak uz opreznu upotrebu. Ne preporučuje se korištenje Hofmeyer-Müllerove metode, koristeći sličan funkcionalni test (sigurniji i fiziološki) u porodu, tražeći od rodilje da potisne 2-3 puta, obično uz značajno ili potpuno širenje vrata maternice tijekom kontrakcije s liječničkom rukom umetnutom u rodnicu. Odsutnost bilo kakvog pomicanja glave ili, naprotiv, njezino poznato spuštanje ukazuje na drugačiji funkcionalni kapacitet zdjelice.

Drugi znak - Vasten-Henkel, po mišljenju većine opstetričara, od velike je važnosti i s tim se treba složiti. Važno je napomenuti da je njegova upotreba posebno vrijedna kada je glavica fiksirana barem malim segmentom na ulazu u zdjelicu, voda je pukla i postoji dobra porođajna aktivnost. Treba uzeti u obzir da je Vasten-Henkel znak vrlo indikativan i opstetričar ga može više puta koristiti u dinamici tijeka poroda, počevši od stajanja glavice malim segmentom dok ne dođe do velikog segmenta i prijeđe tu liniju, nakon čega će postati sasvim jasno da je glavno suženje zdjelice po svojim najvećim dimenzijama prevladano. Budući da ovaj znak ne pruža uvjerljivu orijentaciju kada glavica stoji iznad ulaza u zdjelicu ili na ulazu u zdjelicu, u tim je slučajevima prikladnije govoriti ne o znaku kao takvom, već o tome postoji li previs glavice preko pubisa ili ne. Međutim, kod nekih netočnih insercija glave (visoki ravni položaj sagitalnog šava - okcipito-sakralni položaj - s poprečno suženom zdjelicom"; anteriorno-parijetalna inklinacija - s ravno-rahitičnom zdjelicom; facijalni prikaz) Vastenov znak ne pruža ispravnu orijentaciju o odnosu glave i zdjelice. Češće se čini negativnim, iako funkcionalna ravnoteža još nije utvrđena.

Opstetričar treba imati na umu da je klinički tijek poroda s uskom zdjelicom dulji nego inače, i što je dulji, to je veći stupanj suženja zdjelice, to je izraženija klinička razlika između glavice i zdjelice tijekom poroda. To se objašnjava vremenom potrebnim za razvoj mehanizma svojstvenog svakoj vrsti zdjelice. Također je potrebna dovoljna porođajna aktivnost i konfiguracija glavice. Poteškoće u formiranju glavice i mehanizma poroda, trajanje tih procesa dovode do umora žene u porodu. Posebno nepovoljna u tom pogledu je općenito sužena ravna zdjelica s trajanjem poroda do 1-2 dana, s češće razvijenim posteriorno-parijetalnim umetanjem, što je manje povoljno za napredovanje glavice. Kod poprečno sužene zdjelice i visokog, ravnog položaja sagitalnog šava, koji se smatra povoljnim za ovaj oblik zdjelice, glavica često prolazi kroz cijelu zdjelicu u ravnoj veličini.

Treba uzeti u obzir da je trenutno među uskim zdjelicama najčešća poprečno sužena zdjelica sa smanjenjem izravne veličine širokog dijela šupljine male zdjelice. Podsjetimo se da se široki dio šupljine male zdjelice naziva onaj njezin dio koji se nalazi ispod ravnine ulaska, ili točnije iza ravnine ulaska. Ovaj dio zauzima prostor ograničen sprijeda poprečnom linijom koja dijeli unutarnju površinu pubične simfize na dva jednaka dijela, straga - linijom spajanja II i III sakralnih kralježaka, sa strane - sredinom dna zglobnog acetabuluma. Linija koja spaja sve navedene formacije je krug koji odgovara ravnini širokog dijela male zdjelice.

U ovoj ravnini određene su sljedeće dimenzije:

1. ravno - od gornjeg ruba trećeg sakralnog kralješka do sredine unutarnje površine pubične simfize, normalno je 13 cm;
2. poprečno između srednjih točaka acetabuluma, jednak je 12,5 cm;
3. koso - od gornjeg ruba većeg išijadičnog zareza s jedne strane do utora obturatornog mišića na suprotnoj strani, jednaki su 13,5 cm.

Ovdje treba spomenuti i koncept ravnine uskog dijela zdjelične šupljine, koji je od velike važnosti za opstetriciju. Uski dio zdjelične šupljine je prostor koji se nalazi između ravnine njegovog širokog dijela i ravnine izlaznog otvora. Ima sljedeće granične točke: sprijeda - donji rub stidne simfize, straga - vrh križne kosti; sa strane - krajevi ishijalnih bodlji. Linija koja spaja gore navedene formacije je kružnica, koja odgovara ravnini uskog dijela zdjelice.

Ova ravnina ima sljedeće dimenzije:

1. ravno - od vrha sakruma do donjeg ruba pubične simfize, normalno je 11,5 cm;
2. poprečna - linija koja spaja ishijalne bodlje, ova veličina je 10,5 cm.

Kada je rodilja umorna, potrebno joj je osigurati medikamentozni odmor-spavanje. Doziranog odmora-spavanja pridržavamo se nakon 14-16 sati boravka rodilje u porodu, a za somatski opterećene rodilje ili s kasnom toksikozom i ranije, ako su umorne, posebno noću i navečer. Trajanje sna dozira se od 3-4 do 6 sati ovisno o opstetričkoj situaciji, posebno stanju amnionske vreće i trajanju bezvodnog razdoblja, kao i prisutnosti ili odsutnosti povišene tjelesne temperature tijekom poroda. Preporučljivo je koristiti antispazmodike tijekom poroda.

Često razvoj slabosti porođajne aktivnosti dovodi do potrebe za stimulacijom porođaja, što se smatra prihvatljivim samo ako nema znakova prekomjernog istezanja donjeg segmenta maternice. Prilikom provođenja porođaja uz upotrebu sredstava za stimulaciju porođaja potrebno je obratiti pozornost na blage stupnjeve odstupanja na pozadini stimulacije porođaja ili, ako se pronađe visoki granični žlijeb Schatz-Unterbergera, na vrijeme zaustaviti uvođenje oksitotičkih sredstava. U drugoj fazi porođaja primjenjiva je primjena Verbovovog zavoja.

Uz određenu dozu opreza, u slučaju slabe porođajne aktivnosti s prvim stupnjem zdjelične kontrakcije i bez oksitotičkih sredstava, prvo se može primijeniti estrogen (na eteru) - glukozno-vitaminsko-kalcijeva podloga, a zatim, nakon 1/2-1 sat, uobičajena stimulacija porođaja (ricinusovo ulje 30 ml, klistir za čišćenje, kinin 0,05 g 4 puta, do 6-8 kininskih prašaka svakih 15 minuta). Odluku o aktiviranju porođaja kod žena koje su više puta rađale i rađale su mnogo puta treba donijeti posebno strogo, uzimajući u obzir stanjivanje donjeg segmenta i prijetnju njegove rupture i samo u očitoj odsutnosti nesklada između glave majke i zdjelice.

Potrebno je spriječiti fetalnu hipoksiju tijekom poroda. Prije strogo konzervativne ekspektorantne taktike sada su zamijenjene manje konzervativnima, kako bi se izbjeglo oštećenje majčinog tijela, a radi dobivanja živog i zdravog novorođenčeta. Jedna od najnježnijih metoda poroda je carski rez. Ova operacija je posebno indicirana u slučaju kombinacije anatomski uske zdjelice s nepravilnim umetanjem glave, kao i kod zdjelica suženih u šupljini zdjeličnog izlaza (kifotične i lijevkaste), kod zatkoljenog položaja fetusa, posebno velikog, te kod prvorotkinja starije dobi, u prisutnosti ožiljka na maternici.