Aspiracija mekonija u porodu

Aspiracija mekonija tijekom poroda može uzrokovati kemijski pneumonitis i mehaničku bronhijalnu opstrukciju, što rezultira respiratornim zatajenjem. Pregledom se otkriva tahipneja, piskanje, cijanoza ili desaturacija.

Dijagnoza se posumnja ako dijete razvije respiratorni distres nakon rođenja u prisutnosti amnionske tekućine obojene mekonijem, a dijagnoza se potvrdi rendgenskim snimanjem prsnog koša. Liječenje intrapartalne aspiracije mekonija uključuje aspiraciju sadržaja usta i nosa odmah nakon rođenja prije nego što dijete prvi put udahne, nakon čega slijedi respiratorna potpora ako je potrebno. Prognoza ovisi o temeljnim fiziološkim mehanizmima stresa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci aspiracije mekonija tijekom poroda

Fiziološki stres tijekom poroda (zbog hipoksije uzrokovane kompresijom pupkovine ili placentalnom insuficijencijom ili infekcijom) može uzrokovati prolazak mekonija u amnionsku tekućinu prije poroda; prolazak mekonija javlja se u otprilike 10-15% poroda. Tijekom poroda, otprilike 5% dojenčadi koja izluče mekonij aspirira mekonij, uzrokujući oštećenje pluća i respiratorno zatajenje, što se naziva sindrom aspiracije mekonija.

Dojenčad rođena s oligohidramnionom u postterminskom razdoblju izložena je riziku od težih oblika bolesti jer manje razrijeđeni mekonij vjerojatnije uzrokuje opstrukciju dišnih putova.

Predisponirajući faktori:

• preeklampsija, eklampsija;
• arterijska hipertenzija;
• trudnoća nakon termina;
• dijabetes melitus kod majke;
• smanjena motorička aktivnost fetusa;
• intrauterini zastoj u rastu;
• majčino pušenje;
• kronične bolesti pluća, kardiovaskularni sustav.

Mehanizmi kojima aspiracija inducira klinički sindrom vjerojatno uključuju oslobađanje citokina, opstrukciju dišnih putova, inaktivaciju surfaktanata i/ili kemijski pneumonitis; mogu biti uključeni i temeljni fiziološki stresori. Ako dođe do potpune bronhijalne opstrukcije, dolazi do atelektaze; djelomična opstrukcija dovodi do zarobljavanja zraka, gdje zrak ulazi u
alveole pri udisaju, ali ne može izaći pri izdisaju, što dovodi do prenapuhavanja pluća i mogućeg pneumotoraksa s pneumomedijastinumom. Kontinuirana hipoksija može dovesti do perzistentne plućne hipertenzije novorođenčeta.

Također tijekom poroda, dojenčad može aspirirati vernix caseosa, amnionsku tekućinu ili majčinu ili fetalnu krv, što može rezultirati respiratornim distresom i znakovima aspiracijske pneumonije na rendgenskoj snimci prsnog koša.

Liječenje je potporno; ako se sumnja na bakterijsku infekciju, treba uzeti kulture i započeti antibakterijsku terapiju.

Patogeneza

Hipoksija i drugi oblici intrauterinog stresa fetusa izazivaju pojačanu crijevnu peristaltiku, opuštanje vanjskog analnog sfinktera i izlučivanje mekonija. S povećanjem gestacijske dobi ovaj se učinak povećava. Zato se pri bojenju OPV-a mekonijem u slučaju rođenja prijevremeno rođenog djeteta treba uzeti u obzir da je ono pretrpjelo težu hipoksiju od prerano rođenog novorođenčeta.

Pojava konvulzivnih udisaja kod fetusa tijekom hipoksije u ante- ili intranatalnom razdoblju može dovesti do aspiracije mekonijeve tekućine. Prodiranje mekonija u distalne dijelove dišnih putova uzrokuje njihovu potpunu ili djelomičnu opstrukciju. U područjima pluća s potpunom opstrukcijom nastaje atelektaza, s djelomičnom opstrukcijom dolazi do stvaranja "zračnih zamki" i prenaprezanja pluća (mehanizam ventila), što povećava rizik od curenja zraka na 10-20%.

U razvoju aspiracijske pneumonije ulogu imaju dva faktora: bakterijski - zbog niskog baktericidnog učinka mehaničkog OPV-a - i kemijski - zbog mehaničkog djelovanja na sluznicu bronhalnog stabla (pneumonitis). Dolazi do edema bronhiola, sužava se lumen malih bronha. Neravnomjerna ventilacija pluća zbog stvaranja područja s djelomičnom opstrukcijom dišnih putova i prateće pneumonije uzrokuje tešku hiperkapniju i hipoksemiju. Hipoksija, acidoza i plućna distenzija uzrokuju povećanje vaskularnog otpora u plućima. To dovodi do desno-lijevog šanta krvi na razini pretklijetki i arterijskog kanala te daljnjeg pogoršanja zasićenosti krvi kisikom.

Simptomi aspiracije mekonija tijekom poroda

Simptomi aspiracije mekonija mogu varirati, ovisno o težini hipoksije, količini i viskoznosti aspirirane amnionske tekućine. U pravilu se djeca rađaju s niskim rezultatom na Apgarovoj ljestvici. U prvim minutama i satima života primjećuje se depresija funkcija središnjeg živčanog sustava povezana s perinatalnom hipoksijom.

Aspiracija velikih količina amnionske tekućine kod novorođenčeta uzrokuje akutnu opstrukciju dišnih putova, što se manifestira dubokim, otežanim disanjem, cijanozom i poremećenom izmjenom plinova.

Kada se amnionska tekućina aspirira u distalne dišne putove bez potpune opstrukcije, razvija se sindrom aspiracije mekonija zbog povećanog otpora dišnih putova i stvaranja "zračnih zamki" u plućima. Glavni simptomi ovog stanja su tahipneja, širenje nosa, interkostalne retrakcije i cijanoza. Kod neke djece bez akutne opstrukcije dišnih putova, kliničke manifestacije aspiracije mekonija mogu se pojaviti kasnije. U takvim slučajevima, blagi sindrom aspiracije mekonija opaža se odmah nakon rođenja, čije se manifestacije povećavaju tijekom nekoliko sati kako se razvija upalni proces. Kada se u plućima stvore "zračne zamke", anteroposteriorna veličina prsnog koša značajno se povećava. Auskultacija otkriva vlažne hropce različitih veličina i stridorno disanje.

Uz povoljan tijek, čak i u slučaju masivne aspiracije, RTG se normalizira do 2. tjedna, ali povećana pneumatizacija pluća, područja fibroze, pneumatokele mogu perzistirati nekoliko mjeseci. Mortalitet u slučaju aspiracije mekonija u slučaju nepravovremene sanacije traheobronhijalnog stabla doseže 10% zbog komplikacija (propuštanje zraka, infekcije).

Znakovi aspiracije mekonija uključuju tahipneju, širenje nosa, retrakciju prsnog koša, cijanozu i smanjenu zasićenost kisikom, hropce i zelenkasto-žuto bojenje pupkovine, noktiju i kože. Boje mekonija mogu se vidjeti i u orofarinksu i (ako je intubirano) u grkljanu i dušniku. Novorođenčad sa zadržavanjem zraka može imati bačvasti prsni koš te simptome i znakove pneumotoraksa, intersticijskog plućnog emfizema i pneumomedijastinuma.

Dijagnoza aspiracije mekonija tijekom poroda

Dijagnoza se posumnja ako novorođenče pri porodu pokazuje znakove respiratornog distresa s amnionskom tekućinom obojenom mekonijem, a potvrđuje se rendgenskim snimanjem prsnog koša koje pokazuje hiperventilaciju s područjima atelektaze i spljoštenosti dijafragme. Tekućina se može vidjeti u interlobularnim područjima i pleuralnom prostoru, a zrak se može naći u mekim tkivima i medijastinumu. Budući da mekonij može potaknuti rast bakterija, a sindrom aspiracije mekonija teško je razlikovati od bakterijske pneumonije, treba uzeti i krvne kulture i trahealni aspirat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje aspiracije mekonija tijekom poroda

Hitno liječenje, indicirano kod sve dojenčadi s amnionskom tekućinom obojenom mekonijem, uključuje snažno usisavanje usta i nazofarinksa pomoću De Li uređaja odmah nakon što se djetetova glavica pojavi i prije nego što beba prvi put udahne i zaplače. Ako usisavanje ne otkrije mekonij u tekućini i beba se čini budnom, indicirano je promatranje bez daljnjih intervencija. Ako beba ima otežano disanje ili respiratornu depresiju, smanjen mišićni tonus ili bradikardiju (manje od 100 otkucaja u minuti), treba provesti endotrahealnu intubaciju s cijevi od 3,5 ili 4,0 mm. Aspirator mekonija spojen na električnu usisnu pumpu pričvršćuje se izravno na endotrahealnu cijev, koja tada služi kao kateter za usisavanje. Usisavanje se nastavlja sve dok se endotrahealna cijev ne ukloni. Ponovna intubacija i endotrahealni prolaps indicirani su ako respiratorno zatajenje i dalje traje, nakon čega slijedi mehanička ventilacija i intenzivna njega ako je potrebno. Budući da endotrahealni prolaps povećava rizik od pneumotoraksa, redovito praćenje (uključujući fizikalni pregled i rendgen prsnog koša) važno je za otkrivanje ovih komplikacija; one bi trebale biti primarna briga kod djece s endotrahealnim prolapsom čiji se krvni tlak, mikrocirkulacija ili zasićenost kisikom naglo pogoršaju.

Dodatni tretman za aspiraciju mekonija tijekom poroda može uključivati surfaktant za dojenčad na mehaničkoj ventilaciji s visokom potrošnjom kisika, što može smanjiti potrebu za ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom. Antibakterijska terapija je indicirana za aspiraciju mekonija, jer potiče rast bakterija. Počinju s cefalosporinima i aminoglikozidima. Često djeca s aspiracijom mekonija u prvom danu života imaju plućnu hipertenziju, hipovolemiju, patološku acidozu, hipoglikemiju, hipokalcemiju itd. Potrebno je pratiti razinu glikemije, acidobazne ravnoteže (ABB), EKG, krvni tlak i bazične elektrolite s njihovom naknadnom korekcijom. U pravilu, djeca se ne hrane prvog dana; od drugog dana života preporučljivo je započeti enteralnu prehranu pomoću bradavice ili sonde, ovisno o težini stanja. Ako je enteralna prehrana nemoguća, provodi se infuzijska terapija.

Liječenje sindroma curenja zraka, komplikacije zarobljavanja zraka, opisano je u nastavku.

Prevencija

Prevencija započinje identificiranjem gore navedenih predisponirajućih čimbenika i njihovim ispravljanjem. Tijekom poroda, ako postoji visok rizik od fetalne hipoksije, prati se stanje fetusa. Ako rezultati procjene ukazuju na kritično stanje fetusa, indiciran je porod najprikladnijom metodom (carski rez, opstetričke forceps).

Ambulantno promatranje

Ambulantno promatranje djece koja su podvrgnuta aspiraciji mekonija provodi lokalni pedijatar (jednom mjesečno), neurolog i oftalmolog (jednom svaka 3 mjeseca).

[ 8 ], [ 9 ]

Kakva je prognoza za aspiraciju mekonija tijekom poroda?

Aspiracija mekonija tijekom poroda općenito ima povoljnu prognozu, iako postoje varijacije ovisno o temeljnim fiziološkim stresorima; ukupna smrtnost je donekle povećana. Dojenčad sa sindromom aspiracije mekonija može imati povećan rizik od razvoja astme kasnije u životu.