Aspiracija mekonija i amnionske tekućine

Sindrom aspiracije mekonija (MAS) je poremećaj respiratornog distresa kod novorođenčadi uzrokovan prisutnošću mekonija u traheobronhijalnim dišnim putovima. Fetalna aspiracija mekonijem obojene amnionske tekućine može se dogoditi prenatalno ili intranatalno i može rezultirati opstrukcijom dišnih putova, oštećenom izmjenom alveolarnih plinova, kemijskim pneumonitisom i disfunkcijom surfaktanata. Ovi plućni učinci rezultiraju teškim neusklađenošću ventilacije i perfuzije. Da stvar bude još složenija, mnoga dojenčad s aspiracijom mekonija ima primarnu ili sekundarnu perzistentnu plućnu hipertenziju novorođenčeta kao posljedicu kroničnog intrauterinog stresa i zadebljanja plućnih krvnih žila. Iako je mekonij sterilan, njegova prisutnost u dišnim putovima može predisponirati dojenče za plućnu infekciju. Aspiracija mekonija je u biti klinička dijagnoza i uvijek treba posumnjati na nju kod bebe s respiratornim distresom i mekonijem obojenom amnionskom tekućinom pri rođenju.

Izlučivanje mekonija u cefaličnom položaju dugo je privlačilo pozornost opstetričara. Međutim, do danas uloga mekonija kao znaka fetalne patnje nije definitivno utvrđena; uzroci i mehanizam njegovog izlučivanja, kao i značaj vremena izlučivanja mekonija za ishod poroda, nisu u potpunosti razjašnjeni.

Učestalost izlučivanja mekonija varira između 4,5 i 20% te u prosjeku čini 10% porođaja s cefaličnim položajem fetusa čak i uz optimalno liječenje trudnice. Razlika u učestalosti otkrivanja mekonija objašnjava se različitim kontingentom pregledanih trudnica i rodilja. Brojni autori navode da prisutnost mekonija u amnionskoj tekućini ne ukazuje na hipoksiju ni u vrijeme istraživanja niti utvrđuje razdoblje njegovog razvoja te stoga ne može poslužiti kao apsolutni kriterij za procjenu stanja fetusa tijekom porođaja.

Drugi istraživači povezuju ovu činjenicu s refleksnom reakcijom fetalnog crijeva na neke iritacije koje su se mogle primijetiti mnogo prije studije.

[ 1 ]

Aspiracija mekonija češća je kod dojenčadi rođene nakon termina. Njena učestalost varira ovisno o gestacijskoj dobi. Jedna studija izvijestila je o aspiraciji mekonija kod 5,1%, 16,5% i 27,1% nedonoščadi, donošene i naknadno rođene djece.[ 2 ]

Vjeruje se da izlučivanje mekonija ukazuje na prijeteće stanje fetusa.

Većina istraživača ukazuje na to da prisutnost mekonija u amnionskoj tekućini povećava učestalost fetalne hipoksije, perinatalnog mortaliteta i morbiditeta kod novorođenčadi. U slučajevima kada je amnionska tekućina prozirna na početku poroda, perinatalni mortalitet je nizak, dok se kod tekućine obojene mekonijem stopa povećava na 6%. U prisutnosti mekonija u amnionskoj tekućini, teška komplikacija neonatalnog razdoblja je sindrom aspiracije mekonija, što dovodi do visoke smrtnosti kod novorođenčadi. Međutim, samo 50% novorođenčadi čija je amnionska tekućina obojena mekonijem pri rođenju imalo je primarni izmet u dušniku; u potonjoj skupini, ako su poduzete mjere, respiratorni poremećaji (respiratorni distres) razvili su se u % slučajeva. Dakle, prosječna učestalost simptomatskog sindroma aspiracije mekonija iznosi 1-2%. Aspiracijski sindrom opaža se kod dojenčadi rođene u terminu, one rođene u terminu, ali u stanju hipoksije, te kod djece s intrauterinim zastojem u rastu. Sindrom aspiracije mekonija rijetko se javlja s normalnim fetalnim razvojem ako se porod dogodi prije 34. tjedna trudnoće.

Utvrđeno je da intrauterini fetus s prisutnošću mekonija u amnionskoj tekućini ima niži tlak kisika u pupčanoj veni nego s bistrim vodama.

Neki autori povezali su prolazak mekonija s nasumičnim pražnjenjem crijeva normalnog fetusa s prerastegnutim crijevom, ponekad su ga povezivali s djelovanjem raznih lijekova. Međutim, u mnogim slučajevima obojenost amnionske tekućine mekonijem signalizira prijeteće stanje fetusa, što pokazuju podaci praćenja i biokemijske promjene u krvi.

Stoga trenutno većina autora smatra prisutnost mekonija u amnionskoj tekućini znakom početka fetalne hipoksije.

Kako se razvija aspiracija mekonija?

Fetalna hipoksija može uzrokovati spazam mezenteričnih krvnih žila, peristaltiku crijeva, opuštanje analnog sfinktera i prolazak mekonija. Kompresija pupčane vrpce stimulira vagalni odgovor što dovodi do prolaska mekonija čak i u normalnom fetalnom stanju. Konvulzivni respiratorni pokreti, i intrauterino (kao posljedica fetalne hipoksije) i neposredno nakon rođenja, doprinose aspiraciji mekonija u dušnik. Kretanje mekonija u dišne putove malog kalibra događa se brzo, unutar 1 sata nakon rođenja.

Posljedica aspiracije mekonija je rana mehanička opstrukcija dišnih putova s postupnim razvojem kemijskog pneumonitisa nakon 48 sati. Potpuna opstrukcija malih dišnih putova dovodi do subsegmentalne atelektaze. Na njih se nadovezuju zone povećane aeracije, koje nastaju zbog učinka ventila ("kuglasti ventil") tijekom djelomične opstrukcije i stvaranja "zračnih zamki". Kao rezultat toga, smanjuje se omjer ventilacije i perfuzije i plućna podložnost, smanjuje se njihov difuzijski kapacitet, povećava se intrapulmonalno shuntiranje i otpor dišnih putova. Na pozadini pojačanog disanja i neujednačene ventilacije, alveole mogu puknuti, što dovodi do curenja zraka iz pluća.

Vazospazam i poremećena mikrocirkulacija u plućima određuju dugotrajnu plućnu hipertenziju i razvoj ekstrapulmonalnih šantova.

Amnioskopija može otkriti mekonij u amnionskoj tekućini prije ili tijekom poroda. Otkrivanje obojenosti amnionske tekućine i određivanje njezine optičke gustoće može biti vrijedna metoda za dijagnosticiranje fetalne patnje. Postoje izolirana izvješća o mogućnosti otkrivanja mekonija u tekućini pomoću ehografije.

Mekonij je zeleno-crna viskozna tvar koja ispunjava debelo crijevo fetusa. Njegov kemijski sastav, morfološki i ultrastrukturni podaci dobro su proučeni.

Utvrđeno je da čestice mekonija veličine 5-30 µm predstavljaju vrstu glukoproteina koji sadrži sialomukopolisaharid; kada se procjenjuje spektrofotometrijski, mekonij ima najveću adsorpciju na 400-450 µm. Studije su pokazale da povećanje razine serotonina u vodi za više od 2 puta očito dovodi do povećane crijevne peristaltike. Predisponirajući čimbenici su:

• hipertenzija;
• dijabetes melitus;
• izoimunizacija;
• kasna toksikoza trudnoće;
• Rhesus sukob;
• majčine godine;
• broj poroda i pobačaja;
• povijest mrtvorođenosti;
• sudari s pupčanom vrpcom.

U slučaju zapetljavanja pupkovinom, iscjedak mekonija tijekom poroda opaža se u 74%. Utvrđeno je da porod brže završava nakon puknuća fetalnog mjehura i iscjedaka zelene amnionske tekućine, što može biti povezano s visokim sadržajem oksitocina u mekoniju. U slučaju slabog poroda, iscjedak mekonija otkriva se kod svake pete rodilje. Značaj fetalnih čimbenika koji utječu na iscjedak mekonija u amnionsku tekućinu nije dovoljno proučen. To uključuje:

• hijalinske membrane;
• upala pluća;
• korioamnionitis;
• eritroblastoza.

Izlučivanje mekonija češće se opaža kada fetus teži više od 3500 g, a kod djece teže od 2000 g mekonij se izlučuje izuzetno rijetko, što može biti posljedica njegovog neznatnog nakupljanja u crijevima fetusa tijekom prijevremenog poroda ili smanjene osjetljivosti nedonoščadi na hipoksično stanje.

Tijekom poroda, fetus može aspirirati amnionsku tekućinu, i čistu i onu koja sadrži mikroorganizme (čak i gnoj) i krv. To može uzrokovati prolaznu tahipneju ili trajnu plućnu hipertenziju. Ako je tekućina gnojna, daju se antibiotici kako bi se spriječila upala pluća.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Taktike vođenja trudnoće i porođaja u prisutnosti mekonija u vodi nisu konačno riješene. Postoje izolirana izvješća o važnosti vremena izlučivanja mekonija i stupnja njegove obojenosti na ishod porođaja za fetus i novorođenče.

Primjećuje se da se boja amnionske tekućine nakon izlučivanja mekonija prvo pojavljuje na dnu maternice kod cefaličnog položaja fetusa. Zatim se boji cijela masa amnionske tekućine, uključujući i prednji dio. Bojanje noktiju i kože fetusa mekonijevim pigmentima, kao i pahuljicama kazeozne masti, izravno ovisi o vremenu izlučivanja mekonija: bojanje noktiju fetusa javlja se nakon 4-6 sati, a pahuljica masti - nakon 12-15 sati.

Također se pretpostavlja da se mekonij može pojaviti u drugom tromjesečju trudnoće i ostati tamo do početka hitnog porođaja, tijekom kojeg se tumači kao znak kršenja vitalnih funkcija fetusa. Postoje i dokazi da je pojava mekonija u vodi znak fetalne smrti u drugom tromjesečju trudnoće.

Tijekom poroda, rani mekonij u amnionskoj tekućini opažen je u 78,8%, a kasniji - u 21,2%. Rani manji ulazak mekonija u amnionsku tekućinu, opažen u 50% trudnica s vodom obojenom mekonijem, nije bio popraćen povećanjem morbiditeta ili mortaliteta fetusa i novorođenčadi. Masivni ulazak mekonija bio je popraćen povećanim morbiditetom i mortalitetom novorođenčadi u kompliciranoj trudnoći.

Postoje oprečna mišljenja o dijagnostičkom značaju prirode mekonija pronađenog u amnionskoj tekućini. Neki autori smatraju da ujednačeno bojenje amnionske tekućine mekonijem ukazuje na produljenu fetalnu patnju, dok suspendirane grudice i pahuljice ukazuju na kratkotrajnu fetalnu reakciju. Povećanje sadržaja mekonija nepovoljan je prognostički znak.

Neki autori karakteriziraju svijetlozeleni mekonij kao "stari, tekući, slabi" i opasniji za fetus, a tamnozeleni kao "svježi, nedavni, gusti" i manje opasni, budući da nije utvrđena njegova povezanost s perinatalnom smrtnošću. Nasuprot tome, Fenton, Steer (1962.) naznačili su da je kod fetalnog srčanog ritma od 110 otkucaja/min i prisutnosti gustog mekonija perinatalna smrtnost iznosila 21,4%, kod slabo obojenih voda - 3,5%, kod bistrih voda - 1,2%. Također je utvrđeno da kod prisutnosti gustog mekonija u vodi i otvaranja vrata maternice za 2-4 cm dolazi do smanjenja pH vrijednosti fetalne krvi.

Štoviše, utvrđena je korelacija između prirode mekonija, pH vrijednosti fetalne krvi i stanja novorođenčadi prema Apgar ljestvici. Dakle, prema istraživačkim podacima, s gustim mekonijskim obojenjem vode na početku poroda, pH fetalne krvi bio je ispod 7,25 u 64%, a Apgar rezultat u 100% bio je 6 bodova ili niži. Istodobno, prisutnost mekonija u amnionskoj tekućini bez drugih simptoma (acidoza, usporavanje otkucaja srca fetusa) ne može se smatrati dokazom pogoršanja stanja fetusa i u tom smislu nema potrebe za forsiranjem poroda. Istodobno, kad god se pojave abnormalnosti otkucaja srca fetusa, u prisutnosti mekonija u vodi, rizik za fetus se povećava u usporedbi s čistom vodom.

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija za fetus i novorođenče povezanih s asfiksijom, u prisutnosti mekonija u vodi preporučuje se pribjegavanje operativnom porođaju pri pH od 7,20 i niže. Ako postoje abnormalnosti u otkucajima srca fetusa prema kardiotokografiji, tada je porođaj indiciran u slučaju preacidoze (pH 7,24-7,20).

U tom smislu, tijekom porođaja, kada je voda obojena mekonijem, većina istraživača ističe preporučljivost praćenja stanja fetusa. Provođenjem sveobuhvatne procjene stanja fetusa tijekom porođaja moguće je smanjiti perinatalnu smrtnost u prisutnosti mekonija u vodi na 0,46%.

Učestalost kirurških intervencija u prisutnosti mekonija u vodama je 25,2% u odnosu na 10,9% u čistim vodama.

Važno je napomenuti da tijekom carskog reza mekonij može ući u trbušnu šupljinu, što može rezultirati granulomatoznom reakcijom na strano tijelo, što može rezultirati priraslicama i bolovima u trbuhu.

Jedna od teških komplikacija neonatalnog razdoblja s prisutnošću mekonija u vodi je sindrom aspiracije mekonija, čija se učestalost kreće od 1 do 3%. Češće se nalazi kod fetusa s ranim i obilnim mekonijem nego s njegovim lakim i kasnim izlaskom. Kod gustog obojenja amnionske tekućine mekonijem u početnom razdoblju poroda, njegova aspiracija se javlja u 6,7%. Primjećuje se da s prolaskom mekonija u amnionsku tekućinu, 10-30% novorođenčadi razvija respiratorne poremećaje različitog stupnja. Sindrom aspiracije mekonija češće se opaža kod donošene i postdonošene dojenčadi s akutnom hipoksijom. Hipoksični stres dovodi do povećanja fetalnih respiratornih pokreta, a amnionska tekućina obojena mekonijem se aspirira. Čestice mekonija prodiru duboko u alveole, uzrokujući kemijske i morfološke promjene u plućnom tkivu. U nekim slučajevima, aspiracija mekonija može se pojaviti u kroničnijem obliku, što može doprinijeti razvoju akutne intrauterine pneumonije.

Aspiracija mekonija važan je uzrok neonatalne smrtnosti, a stope, iako niže od onih kod bolesti hijalinske membrane, još uvijek predstavljaju visok postotak - 19-34%. Stoga je sindrom aspiracije mekonija važan klinički problem s kojim se suočavaju neonatolozi na odjelu intenzivnog liječenja.

Kako bi se spriječio razvoj respiratorne patologije u novorođenčadi, većina autora ističe potrebu svođenja aspiracije na minimum tijekom poroda. Aspirirani mekonij treba isisati kateterom tijekom 2-3 sata. Potreba za pažljivim vođenjem poroda i trenutnim usisavanjem mekonija iz gornjih dišnih putova važna je preventivna mjera za sprječavanje neonatalne smrtnosti.

Dakle, podaci dostupni u literaturi ukazuju na to da dijagnostička i prognostička vrijednost mekonija u amnionskoj tekućini nije definitivno utvrđena. Međutim, većina autora smatra prisutnost mekonija u amnionskoj tekućini znakom fetalne patnje.

Praćenje tijekom poroda korištenjem suvremenih dijagnostičkih metoda (kardiotokografija, amnioskopija, određivanje acidobazne ravnoteže fetalne krvi, pH-metrija amnionske tekućine) kod žena u porodu s prisutnošću mekonija u vodi omogućuje nam razjašnjenje stanja fetusa tijekom poroda i određivanje daljnje taktike poroda.

Na kraju fiziološke trudnoće, u odsutnosti ikakvih abnormalnosti u stanju fetusa, karakteristična amnioskopska slika je umjerena količina prozirne (rjeđe "mliječne") vode s umjereno visokim sadržajem lako pokretnih pahuljica kazeozne masti. Otkrivanje mekonija u vodi smatra se znakom fetalne patnje. Mekonijski pigmenti boje vodu u zeleno. Ova obojenost traje dugo i može se otkriti nakon nekoliko sati i dana. E. Zalingovi izračuni pokazali su da je kod živog fetusa potrebno najmanje 4-6 dana da se mekonij eliminira iz amnionske šupljine. Posljedično, nemoguće je ne primijetiti mekonij pri praćenju svaka 2 dana. Primijećeno je da se asfiksija novorođenčadi opaža 1,5-2,4 puta češće u prisutnosti mekonija u vodi nego u bistroj vodi.

Kako bi se poboljšala dijagnostika stanja fetusa tijekom poroda u prisutnosti mekonija u amnionskoj tekućini, provedena je sveobuhvatna procjena stanja fetusa, uključujući kardiotokografiju, amnioskopiju, određivanje acidobazne ravnoteže krvi fetusa i majke te praćenje pH-metrije amnionske tekućine. Klinička analiza tijeka poroda provedena je kod 700 rodilja, uključujući 300 s prisutnošću mekonija u amnionskoj tekućini; kod 400 rodilja (kontrolna skupina) - 150 rodilja s pravovremenim pražnjenjem vode i 250 rodilja s preranim pražnjenjem vode. Klinička i fiziološka istraživanja provedena su kod 236 rodilja.

Dobiveni informacijski niz od 148 obilježja statistički je obrađen na računalu ES-1060 korištenjem američkog paketa primijenjenih statističkih programa.

Provedene studije utvrdile su da je broj pobačaja i spontanih pobačaja u anamnezi bio 2-2,5 puta veći u skupini s mekonijem u vodi. Među ženama koje su ponovno rađale, 50% žena imalo je komplicirane prethodne porođaje (kirurške intervencije, intrapartalna smrt fetusa), što nije uočeno u kontrolnoj skupini rodilja. Gotovo svaka druga rodilja u glavnoj skupini imala je kompliciranu trudnoću. Treba naglasiti da su samo rodilje u glavnoj skupini bolovale od nefropatije. Edem i anemija trudnoće bili su dvostruko češći kod rodilja s mekonijem u vodi.

U glavnoj skupini također su prevladavale starije prvorotkinje, što potvrđuje mišljenje gore spomenutih autora o važnosti dobi majke u izlučivanju mekonija.

Očito je da se u slučaju teških istodobnih bolesti majke i komplikacija trudnoće prije svega mijenjaju uvjeti prehrane i izmjene plinova fetusa, uzrokovani poremećajem uteroplacentalne cirkulacije krvi, što može dovesti do prolaska mekonija u amnionsku tekućinu.

Otkrivena je određena ovisnost između kliničkog tijeka trudnoće i poroda te stanja fetusa i novorođenčeta. Tako je otkrivena visoka ovisnost između nefropatije i tijekom trudnoće i tijekom poroda, slabosti poroda, abnormalnosti prianjanja glave, zapetljaja pupkovine oko vrata fetusa i niskih Apgar bodova novorođenčadi. Svaka treća majka u porodu koja pati od nefropatije (35,3%) i slabosti poroda (36,1%) imala je novorođenčad s Apgar bodom od 6 bodova ili manje. Studije su pokazale da kod nefropatije fetus doživljava hipoksiju samo tijekom izlučivanja mekonija; asfiksija novorođenčadi povećava se 2,5 puta u usporedbi s kontrolnom skupinom. Treba napomenuti da izlučivanje mekonija ne ovisi toliko o stupnju toksikoze koliko o njezinom trajanju.

Kod žena u porodu s prisutnošću mekonija u amnionskoj tekućini uočeno je dulje trajanje poroda (13,6 ± 0,47 h) u usporedbi s kontrolnom skupinom (11,26 ± 0,61 h).

Svako drugo novorođenče rođeno u asfiksiji imalo je pupčanu vrpcu omotanu oko vrata fetusa (50%), a svako peto (19,4%) imalo je anomalije u umetku glave.

Komplikacije porođaja odredile su visok postotak operativnih porođaja (14,33%), u čijoj strukturi carski rez činio je 7,66%, a opstetričke forceps i vakuum ekstrakcija fetusa - 6,67%.

Unatoč činjenici da literatura sadrži izvješća o niskoj korelaciji (22,3%) između kirurških intervencija i bojenja amnionske tekućine mekonijem, otkrivena je visoka ovisnost između načina poroda i niskih Apgarovih bodova. Tako je asfiksija novorođenčadi tijekom primjene abdominalnih opstetričkih forcepsa uočena u 83,3%, tijekom vakuumske ekstrakcije fetusa - u 40%, a carskog reza - u 34,7%.

Ubrzanje porođaja fetusa aktiviranjem porođaja (kinin, oksitocin), kao i primjena opstetričkih forcepsa i vakuum ekstraktora, pogoršava patološko stanje fetusa, koji je na rubu otkazivanja kompenzacijskih sposobnosti. U prisutnosti mekonija u vodi i pojavama metaboličke acidoze u plodu, čak i fiziološki protjecaj porođajnog akta može biti takvo opterećenje da u svakom trenutku može dovesti do otkazivanja kompenzacijskih mehanizama fetusa.

Asfiksija novorođenčadi, uočena u 12% s prisutnošću mekonija u vodi, bila je uzrok teške komplikacije neonatalnog razdoblja - sindroma aspiracije mekonija (16,65%). Hipoksični stres dovodi do povećanja fetalnih respiratornih pokreta i aspiracije amnionske tekućine. Sindrom aspiracije mekonija važan je uzrok neonatalne smrtnosti. Prema našim opažanjima, sindrom aspiracije mekonija kod asfiksije novorođenčadi doveo je do smrtnog ishoda u 5,5%, što je u skladu s podacima iz literature koji ukazuju na porast perinatalne smrtnosti u ovoj patologiji na 7,5%.

Dakle, podaci uvjerljivo pokazuju da se primjesa mekonija u vodi treba smatrati znakom fetalne patnje. Klinička i fiziološka studija pokazala je da se u prisutnosti mekonija u vodi, indeksi acidobazne ravnoteže fetalne krvi značajno razlikuju od onih u kontrolnoj skupini. Značajno smanjenje pH krvi (7,26 ± 0,004) i baznog deficita (-6,75 ± 0,46) već na početku poroda u prisutnosti mekonija u vodi ukazuje na naprezanje kompenzacijskih mehanizama fetusa. Naša opažanja ukazuju na iscrpljivanje rezervnih kapaciteta fetusa u prisutnosti mekonija u vodi, što je omogućilo otkrivanje preacidoze u njegovoj krvi (pH 7,24-7,21) na početku porođaja kod 45,7%, a na kraju razdoblja dilatacije - dvostruko češće (80%), što je u skladu s podacima Starksa (1980.), u čijim je studijama zabilježena značajna acidoza u krvi kod fetusa koji su izbacili mekonij.

U skupini novorođenčadi s Apgarovim rezultatom od 6 bodova ili manje, indeksi acidobazne ravnoteže (ABS) fetalne krvi odražavaju patološku acidozu: na početku poroda pH je 7,25 ± 0,07; BE je 7,22 ± 0,88; na kraju razdoblja dilatacije pH je 7,21 ± 0,006; BE je 11,26 ± 1,52; porast pCO2 _, posebno u drugom razdoblju poroda (54,70 ± 1,60), ukazuje na prisutnost respiratorne acidoze.

Rezultati studija otkrili su povezanost između indeksa acidobazne ravnoteže fetalne krvi i niskih Apgarovih bodova novorođenčadi u prisutnosti mekonija u amnionskoj tekućini. Indeksi acidobazne ravnoteže majčine krvi u tim slučajevima ne razlikuju se od nedvosmislenih vrijednosti u kontrolnoj skupini i unutar su fizioloških granica. Delta pH ne pruža dodatne dijagnostičke informacije, budući da se ovaj indeks mijenja gotovo isključivo zbog fetalne komponente. Ovi podaci proturječe izvješćima nekih autora koja ukazuju na promjenu acidobazne ravnoteže majčine krvi povezanu s intrauterinom fetalnom hipoksijom.

Utvrđena je jasna korelacija između pH fetalne krvi i pH amnionske tekućine. Niže vrijednosti pH amnionske tekućine obojene mekonijem (7,18 ± 0,08) na početku poroda i 6,86 ± 0,04 na kraju razdoblja dilatacije spadaju u "prepatološku zonu" - zonu visokog rizika za fetus, i odražavaju iscrpljivanje kompenzacijskih resursa intrauterinog fetusa.

U slučaju fetalne hipoksije, pH vode se smanjuje na 6,92, u slučaju blage asfiksije iznosi 6,93, u slučaju teške asfiksije - 6,66. U slučaju fetalne hipoksije, smanjenje pH vode i fetalne krvi uzrokovano je oslobađanjem velike količine kiselih metaboličkih produkata iz tijela fetusa u amnionsku tekućinu. Smanjenje pH amnionske tekućine (6,67 ± 0,11 na početku porođaja i 6,48 ± 0,14 na kraju drugog porođajnog doba) u skupini novorođenčadi s niskim rezultatima na Apgarovoj ljestvici ukazuje na tešku acidozu, posebno u drugom porođajnom dobu, kada se reakcija amnionske tekućine značajno pomiče na kiselu stranu, a što je značajnija, to je stanje fetusa teže. Puferski kapacitet amnionske tekućine je upola manji od puferskog kapaciteta fetalne krvi, zbog čega je iscrpljivanje njezinih resursa brže i, u slučaju fetalne hipoksije, acidoza je izraženija u mnogo većoj mjeri. Smanjenje puferskog kapaciteta vode očituje se kod fetalne hipoksije, a prisutnost mekonija očituje se u obliku povećanja intra-satnih fluktuacija pH vode na 0,04 ± 0,001 u odnosu na 0,02 ± 0,0007 u kontroli u prisutnosti lagane amnionske tekućine. Osim toga, povećanje intra-satnih fluktuacija pH amnionske tekućine može se dogoditi ranije od smanjenja apsolutne vrijednosti njihovog pH, što omogućuje pravovremeno otkrivanje početnih znakova fetalne patnje tijekom poroda.

Kardiotokografija u prisutnosti mekonija u vodi dovodi do smanjenja amplitude oscilacija (6,22 ± 0,27) i miokardnog refleksa (10,52 ± 0,88), što ukazuje na smanjenje rezervnog kapaciteta fetusa i u skladu je s rezultatima Krebsa i sur. (1980.).

U prisutnosti mekonija u vodi, patološka usporenja su registrirana četiri puta češće (35,4 ± 4,69) nego u čistim vodama (8,33 ± 3,56), što ukazuje na kršenje vitalnih funkcija fetusa. Međutim, u našim opažanjima zabilježeni su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. Dakle, uz normalne pokazatelje acidobazne ravnoteže krvi fetusa, patološka usporenja su registrirana u 24% slučajeva, dok su u prisutnosti acidoze u krvi normalni kardiotokografski pokazatelji registrirani u 60%.

Pojava mekonija uz normalne CTG vrijednosti i normalan pH fetalne krvi može biti privremeno kompenzirana faza poremećaja njegovih vitalnih funkcija; međutim, kad god se pojave poremećaji fetalnog otkucaja srca u prisutnosti mekonija u vodi, rizik za njega je veći nego kod bistre vode.

Kako bismo utvrdili dijagnostički značaj različitih metoda za procjenu stanja fetusa u prisutnosti mekonija u vodi, prvi put smo proveli korelacijsku analizu koja nam je omogućila uspostavljanje veze između različitih znakova. Matrice korelacije sastavljene su za svaku skupinu zasebno i za svaku fazu porođajnog čina.

U prisutnosti mekonija u amnionskoj tekućini, pH fetalne krvi u velikoj je korelaciji s pH tekućine i njezinim intrasatnim fluktuacijama, kasnim deceleracijama; pH tekućine obojene mekonijem ušao je u korelaciju s miokardnim refleksom, amplitudom oscilacija i deceleracijama. Prosječna frekvencija korelirala je s deceleracijama.

Visoka korelacija s Apgarovim rezultatom utvrđena je za pH fetalne krvi, pH amnionske tekućine, intrasatne fluktuacije pH amnionske tekućine, kasna deceleracije i pCO2 _fetalne krvi. Nije pronađena korelacija između pH fetalne krvi i pH krvi majke.

Provedena studija omogućila nam je razvoj metode za sveobuhvatnu procjenu stanja fetusa tijekom poroda u prisutnosti mekonija u amnionskoj tekućini:

• Tijekom poroda sve rodilje podvrgavaju se kardiotokografiji kako bi se utvrdila prosječna frekvencija srca fetusa, amplituda oscilacija, vrijednost miokardnog refleksa i patološka usporenja. Bez obzira na CTG očitanja, izvodi se amnioskopija;
• Ako se u vodi otkrije mekonij, otvara se amnionska vreća i ispituje se kiselinsko-bazna ravnoteža fetalne krvi Zalingovom metodom;
• ako acidobazna ravnoteža fetalne krvi ukazuje na intrauterini distres, provodi se hitan porod;
• Ako je pH vode stalno povoljan, stanje fetusa se dodatno prati do kraja porođaja; ako se acidoza u amnionskoj tekućini poveća, Zalingov test se ponavlja.

Glavne komplikacije trudnoće u prisutnosti mekonija u vodi su kasna toksikoza (28,9%) i anemija trudnica (12%), koje se kod njih javljaju dvostruko češće nego u kontrolnoj skupini.

Kod žena koje rađaju s prisutnošću mekonija u vodi, glavne komplikacije porođajnog čina su abnormalnosti porođaja (31,3%), nefropatija (19,3%), zapetljaj pupkovine oko vrata fetusa (21%) i abnormalnosti umetanja glave (4,6%), uočene dvostruko češće nego u kontrolnoj skupini.

U prisutnosti mekonija u vodi primjećuje se visoka učestalost kirurških intervencija (14,33%), u čijoj strukturi carski rez čini 7%, primjena opstetričkih forcepsa - 2% (abdominalno), abdominalni vakuum ekstraktor - 1,67%.

U prisutnosti mekonija u vodi, neonatalna asfiksija javlja se 6 puta češće nego u kontrolnoj skupini. Teška komplikacija neonatalnog razdoblja - sindrom aspiracije mekonija - uzrok je smrti u 5,5% novorođenčadi.

Multivarijantna diskriminantna analiza omogućila je predviđanje operativnog porođaja u interesu fetusa kod 84% žena u porodu s prisutnošću mekonija u vodi, te stanje novorođenčeta kod 76%.

Visoka učestalost komplikacija tijekom trudnoće, poroda, kirurških zahvata, kao i sveobuhvatno praćenje stanja fetusa, omogućuje nam da porođajne žene s prisutnošću mekonija u amnionskoj tekućini svrstamo u skupinu visokog rizika koja zahtijeva intenzivno praćenje tijekom poroda.