Upravljanje normalnim porođajem

Mnoge porodničke bolnice nude partnerske porođaje, porod i postporođajni oporavak u istoj sobi zajedno sa suprugom ili rodbinom. Muževi ostaju sa suprugom i novorođenčetom do otpusta.

Neka rodilišta imaju odvojene prenatalne sobe i rađaonicu, gdje se žena prebacuje na porod. Otac djeteta ili neki drugi rođak mogu biti zamoljeni da prate ženu u rađaonicu. Tamo se tretira područje međice i porođajni kanal se odvaja sterilnim pelenama. Nakon poroda, žena može ostati u takvoj sobi ili se može premjestiti u zasebnu postnatalnu sobu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ublažavanje boli tijekom normalnog porođaja

Ublažavanje boli uključuje sljedeće vrste anestezije: regionalnu anesteziju, pudendalni blok, perinealnu infiltraciju i opću anesteziju. Opioidi i lokalni anestetici se često koriste. Ovi lijekovi prolaze kroz placentu i moraju se davati u malim dozama unutar sat vremena prije poroda kako bi se izbjegli toksični učinci na novorođenče (npr. depresija CNS-a i bradikardija). Sami opioidi ne pružaju odgovarajuću analgeziju i stoga se koriste u kombinaciji s anesteticima. Regionalna anestezija uključuje lumbalnu epiduralnu injekciju lokalnog anestetika. Epiduralna anestezija se sve više koristi za porod, uključujući carski rez. U biti je zamijenila pudendalni i paracervikalni blok. Epiduralne injekcije koriste lokalne anestetike (npr. bupivakain), koji imaju dulje trajanje djelovanja i sporiji početak djelovanja od lijekova koji se koriste za pudendalnu anesteziju (npr. lidokain). Drugi oblici regionalne anestezije uključuju kaudalnu injekciju (u sakralni kanal), koja se rijetko koristi, i spinalnu injekciju (u paraspinalni subarahnoidni prostor). Spinalna anestezija se može koristiti za carski rez, ali se rjeđe koristi za vaginalni porod jer je kratkog djelovanja (nije poželjna tijekom poroda); postoji mali rizik od postoperativne glavobolje.

Prilikom korištenja spinalne anestezije, pacijenti trebaju biti pod stalnim nadzorom, a vitalne znakove treba pratiti svakih 5 minuta kako bi se otkrila i liječila moguća hipotenzija.

Pudendalna anestezija se rijetko koristi jer se epiduralna analgezija široko koristi. Pudendalna anestezija uključuje lokalnu injekciju anestetika kroz stijenku vagine tako da anestetik obavije pudendalni živac. Anestezira donje dijelove vagine, međicu i donju trećinu vulve; gornji dijelovi vulve se ne anesteziraju. Pudendalna anestezija je sigurna i jednostavna metoda za nekomplicirani spontani vaginalni porođaj ako žena želi napinjati ili ako porođaj napreduje i nema vremena za epiduralnu anesteziju.

Perinealna infiltracija se obično izvodi anestetikom. Ova metoda nije toliko učinkovita i koristi se rjeđe od pudendalne anestezije. Paracervikalna anestezija se sve rjeđe koristi u porodu jer uzrokuje bradikardiju kod fetusa u više od 15% slučajeva. Ova anestezija se češće koristi za pobačaje u prvom ili ranom drugom tromjesečju trudnoće. Tehnika uključuje primjenu 5-10 ml 1% lidokaina paracervikalno na pozicijama 3 i 9 sati; analgetski učinak je kratkotrajan.

Opća anestezija se provodi inhalacijskim anesteticima (npr. izofluranom) i može uzrokovati depresiju kod majke i fetusa; stoga se ovi lijekovi ne preporučuju za rutinski porod.

Dušikov oksidul 40% s kisikom rijetko se koristi za analgeziju tijekom vaginalnog poroda do dubine koja omogućuje održavanje kontakta s pacijentom. Natrijev tiopental daje se intravenozno s drugim lijekovima (npr. sukcinilkolinom, dušikovim oksidulom s kisikom) za opću anesteziju za carski rez; natrijev tiopental sam po sebi ne pruža odgovarajuću analgeziju. Natrijev tiopental ima kratko trajanje djelovanja. Kada se koristi, lijek se koncentrira u fetalnoj jetri, sprječavajući nakupljanje u središnjem živčanom sustavu; visoke doze mogu uzrokovati neonatalnu depresiju. Ponekad se koristi diazepam; međutim, velike doze koje se daju intravenozno trudnicama prije poroda mogu rezultirati hipotenzijom, hipotermijom, niskim Apgar rezultatima, pogoršanjem metaboličkih odgovora na hladni stres i neurološkom depresijom kod novorođenčeta. Upotreba ovih lijekova je ograničena, ali se koriste tijekom opstetričkih forcepsa, poroda u zatkoljenom položaju, blizanaca i carskog reza.

[ 5 ], [ 6 ]

Prednosti tijekom poroda

Vaginalni pregled se provodi kako bi se utvrdio položaj i lokacija glavice fetusa. Kada se cerviks potpuno izbrise i otvori, ženu se zamoli da pri svakom trudu potisne tako da glavica prođe kroz porođajni kanal i izađe kroz vulvu. Kada otprilike 3 ili 4 cm glavice izađe iz genitalnog proreza kod prvorotkinja (nešto manje kod višerotkinja), koriste se metode koje pomažu u olakšavanju poroda i smanjenju rizika od rupture međice. Ako je potrebno, liječnik stavlja lijevu ruku na glavu djeteta, što sprječava prerano ispružanje glavice, a to doprinosi njezinom sporijem napredovanju. Istovremeno, liječnik stavlja savijene prste desne ruke na međicu, pokrivajući njima otvoreni genitalni prorez. Za pomicanje glavice, liječnik može primijeniti pritisak u području nadočnih lukova, čela ili brade (modificirani Ritgenov manevar). Ginekolog-opstetričar regulira pomicanje glavice kako bi osigurao spor i siguran porod.

Forceps ili vakuum ekstraktor često se koriste za porode u drugoj fazi porođaja kada je porođaj produžen (na primjer, kada je majka preumorna da bi se potpuno tiskala). Forceps se također može koristiti kada epiduralni anestetik zaustavi tiskanje. Lokalna anestezija obično ne utječe na tiskanje, pa se forceps ili vakuum ekstraktor obično ne koriste osim ako nema komplikacija. Indikacije za forceps i vakuum ekstraktor su identične.

Episiotomija se izvodi samo u slučajevima prijeteće rupture međice, a ako međica ometa normalan porod, obično se izvodi kod prvorotkinja. Ako je epiduralna analgezija neadekvatna, može se koristiti lokalna infiltrativna anestezija. Episiotomija sprječava pretjerano istezanje i moguću rupturu međičnih tkiva, uključujući prethodne rupture. Rez je lakše popraviti nego rupturu. Najčešći rez je u srednjoj liniji, od stražnje komisure prema rektumu. Ruptura ovog reza s hvatanjem sfinktera ili rektuma je moguća, ali ako se to brzo dijagnosticira, takva se ruptura uspješno sanira i dobro cijeli.

Laceracije epiziotomije koje zahvaćaju rektum mogu se spriječiti održavanjem glave fetusa u dobro savijenom položaju dok se okcipitalna izbočina ne smjesti ispod pubičnog luka. Episioproktotomija (namjerna disekcija rektuma) se ne preporučuje zbog visokog rizika od rektovaginalne fistule.

Druga vrsta epiziotomije je medijalno-lateralni rez, napravljen od sredine stražnje komisure pod kutom od 45° s obje strane. Ova vrsta epiziotomije ne proteže se u sfinkter ili rektum, ali rez uzrokuje više boli u postporođajnom razdoblju i dulje mu je zacjeljivanje od epiziotomije u srednjoj liniji. Stoga je rez u srednjoj liniji poželjniji za epiziotomiju. Međutim, upotreba epiziotomije se u moderno doba smanjuje zbog visokog rizika od rupture sfinktera ili rektuma.

Nakon poroda glavice, tijelo djeteta se hvata s ramenima u anteroposteriornom položaju; lagani pritisak na glavicu fetusa pomaže u pozicioniranju prednjeg ramena ispod simfize. Ako je pupkovina omotana oko vrata, pupkovina se može stegnuti i prepoloviti. Glava se nježno podiže prema gore, a stražnje rame izlazi iz međice; ostatak tijela se lako uklanja. Nos, usta i ždrijelo se aspiriraju špricom kako bi se uklonila sluz i tekućina te olakšalo disanje. Na pupkovinu se stavljaju dvije stezaljke, pupkovina se prepolovi i na panj se stavlja plastična stezaljka. Ako se sumnja na abnormalnosti fetusa ili novorođenčeta, segment pupkovine se ponovno podvezuje kako bi se mogla prikupiti arterijska krv za analizu plinova. Normalni pH arterijske krvi je 7,15-7,20. Dijete se stavlja u topli krevetić ili na majčin trbuh radi bolje prilagodbe.

Nakon rođenja djeteta, liječnik stavlja ruku na trbušnu stijenku u području fundusa maternice kako bi otkrio njezine kontrakcije; posteljica se odvaja tijekom 1. ili 2. kontrakcije, često se primjećuje krvavi iscjedak zbog odvojne posteljice. Žena treba tiskati kako bi pomogla posteljici da se rodi. Ako ne može tiskati i ako postoji značajno krvarenje, posteljica se može evakuirati ručnim pritiskom na trbušnu stijenku i pritiskom na maternicu prema dolje. Ova se manipulacija može izvesti samo ako je maternica gusta i dobro kontrahirana, jer pritisak na mlohavu maternicu može doprinijeti njezinoj everziji. Ako ovaj postupak nije učinkovit, liječnik šakama pritišće trbušnu stijenku u području kutova maternice daleko od posteljice; izbjegava se trakcija za pupčanu vrpcu, jer to može doprinijeti everziji maternice. Ako se posteljica ne odvoji unutar 45-60 minuta, tada se izvodi ručno odvajanje i vađenje posteljice; liječnik ubacuje cijelu ruku u šupljinu maternice, odvajajući posteljicu, a zatim je uklanja. U takvim slučajevima treba posumnjati na čvrsto pričvršćivanje posteljice (placenta accreta).

Posteljicu treba pregledati na defekte jer fragmenti koji ostanu u maternici mogu uzrokovati krvarenje ili infekciju. Ako se posteljica ne izbaci u potpunosti, šupljina maternice se pregledava ručno. Neki opstetričari pregledavaju maternicu nakon svakog poroda. Međutim, to se ne preporučuje u rutinskoj praksi. Oksitotik (oksitocin 10 U intramuskularno ili kao infuzija 20 U/1000 ml fiziološke otopine brzinom od 125 ml/h) primjenjuje se odmah nakon poroda posteljice. To može poboljšati kontraktilnost maternice. Oksitocin se ne smije koristiti kao intravenski bolus jer se može razviti srčana aritmija.

Rodni kanal treba pregledati na cervikalne laceracije; sve prisutne laceracije treba zašiti; ranu od epiziotomije treba zašiti. Ako su majka i dijete zdravi, mogu ostati zajedno. Mnoge majke žele početi dojiti ubrzo nakon poroda i to treba poticati. Majka, dijete i otac trebaju ostati zajedno u toploj, odvojenoj prostoriji sat vremena ili više. Dijete se zatim može smjestiti u dječju sobu ili ostaviti s majkom, ovisno o njezinim željama. Sat vremena nakon poroda majku treba pomno pratiti, uključujući praćenje kontrakcija maternice, provjeru količine krvavog iscjetka iz rodnice i mjerenje krvnog tlaka. Vrijeme od poroda posteljice do 4 sata nakon poroda naziva se 4. porođajno doba; većina komplikacija, posebno krvarenje, javlja se tijekom tog vremena, stoga je potrebno pažljivo promatranje pacijentice.

[ 7 ]