Zaustavljanje spuštanja fetusa prema naprijed

Kao što je poznato, najznačajnije spuštanje prednje strane fetusa događa se na kraju prve, a posebno u drugoj fazi porođaja. Stoga su nemogućnost daljnjeg napredovanja fetusa, zaustavljanje ili usporavanje spuštanja tipični poremećaji druge faze porođaja. Zaustavljanje spuštanja primjećuje se kada fetus ne napreduje porođajnim kanalom 1 sat, što se može utvrditi rezultatima vaginalnih pregleda provedenih u odgovarajućem vremenskom intervalu.

Dijagnostika. Za postavljanje dijagnoze potrebno je provesti najmanje 2 vaginalna pregleda. Određivanje prirode napredovanja fetusa u majčinoj zdjelici komplicirano je činjenicom da se do kraja poroda mijenja oblik (konfiguracija) glave fetusa, što povećava vjerojatnost pogrešaka. U mnogim slučajevima, vaginalni pregled je ostavio dojam da je došlo do pozitivne dinamike, dok je to bilo samo zbog pojave porođajnog tumora ili konfiguracije glave.

Pogreške ove vrste su toliko česte da E. Friedman preporučuje da sve porodilje sa sumnjom na abnormalnosti u spuštanju fetusa istovremeno odrede visinu prezentirajućeg dijela fetusa tijekom vanjskih opstetričkih i vaginalnih pregleda.

Kako bi se utvrdila priroda spuštanja prezentirajućeg dijela fetusa tijekom vanjskog opstetričkog pregleda, treba izvesti 1. i 2. Leopoldov manevar te procijeniti visinu prezentirajućeg dijela fetusa u rasponu vrijednosti od -5 (glava je pomična) do +5 (glava je duboko u maloj zdjelici). Ova metoda je manje točna u usporedbi s procjenom položaja prezentirajućeg dijela fetusa, provedenom vaginalnim pregledom. Istovremenom primjenom obje metode mogu se minimizirati pogreške koje nastaju zbog konfiguracije glave fetusa.

Učestalost: Zaustavljanje spuštanja prezentirajućeg dijela fetusa javlja se u otprilike 5-6% porođaja.

Uzroci: Postoje tri glavna uzroka zastoja u spuštanju: neusklađenost između veličine fetusa i majčine zdjelice, abnormalni položaj fetusa i regionalna anestezija.

Kod prvorotkinja, razlika između veličine fetusa i majčine zdjelice uzrokuje ovu komplikaciju u više od 50% slučajeva. To se opaža još češće ako se zastoj dogodi s visokim položajem prednjeg dijela fetusa ili ako žena u porodu prima stimulaciju oksitocinom. E. Friedman i sur. (1978.) izvijestili su da je prilikom primjene epiduralne anestezije kod 80,6% prvorotkinja naknadno došlo do zastoja u spuštanju prednjeg dijela fetusa. Dakle, epiduralna anestezija služi kao dodatni faktor koji doprinosi razvoju ove komplikacije.

Slično tome, abnormalni položaj fetusa (s potiljkom okrenutim unatrag) uočen je kod 75,9% žena s prestankom spuštanja fetusa. Međutim, gotovo sve prvorotkinje s abnormalnim položajem fetusa imale su druge čimbenike koji su djelovali istovremeno. U tom smislu teško je izdvojiti neovisnu ulogu abnormalnog položaja fetusa kao etiološkog čimbenika u prestanku spuštanja prednje strane fetusa.

Kod višerotkinja s prestankom napredovanja fetusa kroz rodni kanal, učestalost odstupanja između veličina fetusa i majčine zdjelice iznosi samo 29,7%. Učestalost abnormalne prezentacije fetusa ili upotrebe epiduralne anestezije ista je kao i kod prvorotkinja.

Prognoza. Kod trudnica sa zastojem u spuštanju prezentirajućeg dijela fetusa, prognozu treba procijeniti s oprezom. To je uglavnom zbog činjenice da je kod ove anomalije porođaja vrlo čest etiološki faktor nesklad između veličine fetusa i majčine zdjelice. E. Friedman i sur. (1978.) pokazali su da je 30,4% žena u porođaju sa zastojem u spuštanju fetusa zahtijevalo carski rez, 37,6% - primjenu opstetričkih forcepsa (kavitacija), 12,7% - rotaciju glave u forcepsu; kod 5,1% žena upotreba forcepsa nije bila uspješna.

U nastavku su navedeni najvažniji prognostički znakovi kod žena koje rađaju sa zastojem u prezentirajućem dijelu fetusa:

• razina položaja prezentirajućeg dijela fetusa u trenutku zaustavljanja (što je viši položaj, veća je vjerojatnost nesklada između veličine fetusa i majčine zdjelice);
• trajanje aresta (što je dulje, veća je vjerojatnost nesklada između veličina fetusa i majčine zdjelice);
• priroda spuštanja prezentirajućeg dijela fetusa nakon zaustavljanja (ako je brzina njegovog spuštanja nakon zaustavljanja ista ili veća nego prije, može se dati dobra prognoza za normalan atraumatski porođaj).

Zaustavljanje fetalnog spuštanja povezano je sa značajnim majčinim i perinatalnim morbiditetom, bez obzira na to je li potrebna kirurška intervencija. Najčešća komplikacija je postporođajno krvarenje (12,5% slučajeva). Ugroženo stanje fetusa, sudeći prema niskim Apgarovim rezultatima, česta je komplikacija (21,9%). Komplicirani porod ramenog pojasa (distopija ramena) i povezani povećani morbiditet (Erbova paraliza, prijelom ključne kosti, trauma fetusa itd.) uočavaju se u 14,1% slučajeva.

Vođenje porođaja kada je spuštanje prezentirajućeg dijela fetusa zaustavljeno

Nakon što se postavi dijagnoza zastoja u spuštanju prezentirajućeg dijela fetusa, prvi koraci trebaju biti usmjereni na identificiranje etioloških čimbenika. Međutim, prisutnost očitih uzroka poput epiduralne anestezije ili abnormalnog prezentiranja fetusa ne bi trebala spriječiti liječnika u procjeni omjera veličina fetalne i majčine zdjelice. Treba koristiti Gillies-Mullerov test, a ako se zabilježi slobodno napredovanje prezentirajućeg dijela fetusa, isključujući razliku u veličini, mogu se tražiti drugi čimbenici. Ako je Gillies-Mullerov test negativan, treba odmah provesti pelvimetriju, a ako se otkrije razlika u veličini između fetusa i majčine zdjelice, treba izvesti carski rez.

Ako klinički i pelvimetrijski podaci isključuju odstupanje u veličini fetusa i zdjelice, daljnje liječenje uključuje promatranje rodilje dok ne prestane učinak sedativa, regionalnu anesteziju (ako se koristi) ili stimulaciju maternice. Oba pristupa zahtijevaju pažljivo praćenje majke i fetusa (intrauterini tlak, pH glave fetusa, izravna fetalna elektrokardiografija). U nedostatku nesrazmjera između glave fetusa i majčine zdjelice, indicirana je stimulacija oksitocinom, počevši s malim dozama (0,5-1,0 mIU/min) s postupnim povećanjem u intervalima od najmanje 20 minuta. Učinak stimulacije opaža se unutar sljedećih 1-1,5 sati. Ako se takav učinak ne primijeti unutar 2 sata nakon početka liječenja, situaciju treba ozbiljno ponovno procijeniti kako moguća odstupanja u veličini fetusa i zdjelice ne bi ostala neprepoznata.

Ako se otkrije nesrazmjer između veličine fetusa i majčine zdjelice, potreban je carski rez bez daljnjih pokušaja vaginalnog poroda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]