Tijek operacije pri ugradnji lica

Treba podrazumijevati da se prilagoditi uskoj lici ili tankoj koži potrebno smanjiti veličinu i debljinu implantata standardnog oblika i veličine. Budući da su sve osobe različite, u pravilu je potrebno da implantati zahtijevaju izmjenu. Stoga kirurg mora pripremiti sve očekivane projekte, oblike i materijale i biti spreman za improvizacijsku promjenu implantata. Odsutnost odgovarajućeg implantata za određenog pacijenta može dovesti do lošeg rezultata.

Dan prije operacije, pacijent počinje uzimati širok spektar antibiotika, čiji će se put produžiti do 5 dana nakon operacije. Neposredno prije intervencije, antibiotik i deksametazon injicirani su intravenozno. Označavanje područja očekivanog povećanja vrši se u vertikalnom položaju pacijenta. Ovo je primarna kontura koja se iscrtava na koži, a zatim se objašnjava pacijentu da će konačna definicija implantata biti napravljena tako da odgovara prikazima kirurga i pacijenta o njegovu obliku, veličini i položaju.

Opća kirurška tehnika implantacije na licu

Osnovna načela povećanja srednjeg dijela lica, u području podizanja jagodice, prostor ispred donje čeljusti ili nosa su identični. Konačna zajednička kontura lica bit će određena oblikom, veličinom i mjestom implantata.

Kirurška tehnika povećanja u području donje čeljusti

• Anteriorni mandibularni implantati

Pristup prostoru ispred donje čeljusti izvodi se bilo kroz usnu šupljinu, bilo izvana. U potonjem slučaju, incizija od 1-1,5 cm napravljena je u podkordijalnom nabiranju. Prednosti vanjskog pristupa su da ne onečišćuje usnu šupljinu bakterijama; omogućuje vam izravno prodiranje do donjeg ruba mandibularne kosti, gdje postoji snažan kortikalni sloj; ne zahtijeva snažno rastezanje brada živaca; i to vam omogućuje da fiksirate implantat na periosteum duž donjeg ruba kosti jednostavnim šavovima. To pomaže spriječiti bočno ili okomito pomicanje. Relativna prednost intraoralnog pristupa jest da ne ostavlja ožiljak. Pristup je kroz poprečni rez sluznice. Mišić mišića podijeljen je vertikalno duž srednje šavne krvi bez prelaska trbuha i privrženosti kosti. Ovaj medijalni rez osigurava odgovarajući pristup do kosti središnjeg dijela brade i ne prati slabljenje mišića, što se može dogoditi u slučaju prijelaza. Razdvajanje na stranama zahtijeva dodjeljivanje i povlačenje brada živaca.

Osnovna pravila za siguran i točan korektivni postupak na donjoj čeljusti treba biti kako slijedi. Razdvajanje bi trebalo krenuti kosti. Subperijalno postavljanje implantata stvara gustu fiksiranost kosti. Gusti prirast periostuma duž prednjeg ruba čeljusti nalazi se u području prednjeg brada ligamenta, koji definira žlijeb prednjeg ruba u donjem dijelu nabora lutke koja nastaje s godinama. Često je potrebno disekciju ove ligamentarne vezanosti kako bi se nastavio izrezivanje duž donjeg dijela mandibularne kosti. Odvajanje ovog prostora trebalo bi biti dovoljno raslo da se udobno stavi proteza. U sredini se može koristiti oštro odvajanje, ali samo tupu disekciju treba provesti oko živaca i susjednih mekih tkiva. Brada živca mora biti sačuvana. Da bi se tkanina pričvrstila oko otvora brada, one su pritisnute neodgovarajućom rukom koja pomaže upravljati dizalom od živca i duž donjeg ruba čeljusti. Za točnu vizualizaciju, disekciju i pravilno postavljanje implantata, kao i za prevenciju postoperativnog hematoma ili serome, mora se provesti pažljiva hemostaza.

Za disekciju duž donjeg ruba čeljusti, koristi se periostealni lift od 4 mm. Kada džep postane dovoljno velika, jedna ramena implantata umetnuta je u odgovarajući bočni dio džepa i zatim savijena da drži drugo rame na suprotnoj strani džepa. Implantat je postavljen na mjesto. Ako implantat nije fleksibilan, potreban je veći rez ili se operacija izvodi intraoralnim rezom. Implantati koji dolaze do središnje lateralne zone ili bliske simfize daju prednji nastavak donje trećine lica. Potrebna prosječna izbočina u sredini iznosi 6-9 mm za muškarce i 4-7 mm za žene. Povremeno, pacijenti s teškom mikrogenezom trebaju implantate da bi dobili normalni profil i širi čeljusti, dajući izbočinu od 10-12 mm ili više.

• Implantati za kut donje čeljusti

Pristup kutu donje čeljusti izrađen je kroz 2-3 cm inciziju sluznice u retro-molarnom trokutu. To daje izravan pristup kutu donje čeljusti. Disekcija se izvodi na kosti i ispod žvačnog mišića, s periostom gore, uzduž grane, a zatim prednji, duž tijela kosti. Za odvajanje periostiuma duž stražnjeg dijela kuta i grane mandibule koristi se zakrivljeni (90 °) disektor. To omogućuje precizno postavljanje implantata koji su posebno izrađeni da stane na stražnju kost ruba uskrsne grane i bolje konture kut donje čeljusti. Implantati su fiksirani titanovim vijcima.

Kirurška tehnika korekcije konture jagodica i srednjeg dijela lica

Glavni način pristupa tkivu zigometrijskog područja i srednjeg dijela lica je intraoralan. Ostali pristupi uključuju submentalnu (zajedno s plastikom donjih kapaka), transconjunktivnim, rhytidectomskim, vremenskim-malarnim i koronarnim.

Intraoralni pristup

Bukalne pristup je najčešći i preferirani pristup za administraciju većinu implantata u srednjem dijelu lica, osim implantata za ispravljanje izobličenja nabora (V tipa). Nakon infiltracije anestetičke otopine, izrezivanje od 1 centimetra obavlja se kroz sluznicu koja je usmjerena na kost u ko-zakrivljenom smjeru iznad linije bukalne i desni linije i preko bočne potpore. Budući da se sluznica proteže i omogućuje potpunu ispitivanje strukture srednjeg dijela lica, dugi rez kroz sluzavi i submucozni slojevi nije potreban i čak ometa. Incizija bi trebala biti dovoljno visoka da ostavlja najmanje 1 cm sluznice gingive poluge. Ako pacijent nosi proteze, rez treba staviti iznad gornjeg ruba proteze. Nakon operacije, proteza se može ostaviti na mjestu koje, prema našem iskustvu, ne vodi dislokaciji implantata i ne povećava učestalost komplikacija. Široki lift Tessierovog tipa (oko 10 mm širine) vodi se kroz rez na kost u istom smjeru kao i rez. Široko dizalo povećava sigurnost disekcije, i relativno je lako za njih raditi pod periostom. Rad s dizalom, izravno uzduž kostiju, meka tkiva odvojeno odozgo prema gore od jugularnog procesa gornje čeljusti i napetog uspona. Dizalo se kreće duž donjeg ruba zigomodne visine i zigomatskog luka. Slobodna ruka izvana pomaže voditi dizalo u pravom smjeru. S uobičajenom korekcijom zygomatskih i potkožnih područja, ne pokušavamo vidjeti ili izolirati infraorbitalni živac, osim ako implantat nije potrebno postaviti na ovo područje. Ako je potrebno, infraorbitalni živac se može lako vidjeti s više srednje. Subklavska šupljina se stvara odvajanjem mekih tkiva dolje, ispod malarne kosti i preko žvačnog mišića. Ispravnost ravnine disekcije može se prepoznati vizualizacijom bijelih sjajnih vlakana tetive žvačnih mišića. Važno je napomenuti da ti žvačni privezi ne presijecaju i ostaju potpuno netaknuti kako bi pružili potporni okvir na kojem implantat može ležati. Kao što se kretati uz zygomatic arc posteriorly, prostor postaje uži, i nije tako lako proširiti kao u medijalni dio. Međutim, djelomično se taj prostor može otvoriti nježno odjeljivanjem i podizanjem tkiva snažnim tupim periostealnim dizalom. Za pasivno postavljanje implantata u džep, iznimno je važno da je disekcija dovoljno široka. Previše mali džep će gurnuti implantat u suprotnom smjeru, što dovodi do njegovog pomaka ili zastoja. Utvrđeno je da se, u normalnoj situaciji, džep propada, a većina prostora oko implantata zatvara se unutar 24-48 sati nakon operacije. Precizna selekcija implantata olakšava se promatranjem promjena uzrokovanih instalacijom različitih "kalibratora" u džepu.

Konačno postavljanje implantata mora odgovarati vanjskim obrisima područja oštećenja koja su okružena na licu prije operacije. Uz rast subkulture, implantat se može nalaziti ispod malarne kosti i zigometrijskog luka, iznad tetive žvačnih mišića; može pokriti i kost i tetivu. Bezobzirni implantati kao što su školjke veće veličine uglavnom se nalaze na kostima s velikim bočnim lateralnim dislokatorom i mogu djelomično ući u potkožni prostor. Kombinirani implantat zauzima oba područja. Bilo koji implantat koji se može postaviti na bolesnike s izrazitom asimetrijom lica, tankom kožom ili vrlo vidljivim koštanim izbočinama, može zahtijevati izmjenu sa smanjenjem debljine ili duljine kako bi se spriječilo oblikovanje. Jedna od prednosti silikonskih elastomernih implantata je njihova fleksibilnost, koja im omogućuje da guraju male rupe, nakon čega slijedi obnavljanje volumena i oblika u skladu s stvorenim džepovima. To ga čini nepotrebnim za izvođenje velikih rezova potrebnih za uvođenje krutih implantata i omogućava višestruku zamjenu implantata tijekom odabira veličina i konfiguracija.

• Asimetrija lica

Najteži zadatak u poboljšanju konture lica je ispraviti asimetriju lica. Tijekom doopera-translacijske konzultacije potrebno detaljnu raspravu o ovom problemu, kao i većina pacijenata su obično svjesni kvalitativnom i kvantitativnom izrazu njihova lica asimetrije. Za otkrivanje, zajedničkog razumijevanja i odabirom vrste korekciju prostornih poremećaja zahtijeva pozornost na detalje. Često možete naći adekvatan razvoj jagodicama i dobro podržan od strane meki jastuk tkiva sa zadovoljavajuće vanjske konture jedne strane lica i Malar eminencija nerazvijenoj relativne atrofije mekih tkiva i značajnih kože bore s druge strane. U takvim slučajevima potrebno je na odgovarajući način odabrati dostupne standardne implantate i pripremiti se za njihove individualne prilagodbe kako bi se uklonili petlje razlike na obje strane. Neobična asimetrija može zahtijevati korištenje različitih implantata na svakoj strani ili pojedinih jastučići izrezanih iz silikonskim bloka i šivane na stražnja površina im plantata povećati izdanak jednog od segmenata.

• Učvršćivanje implantata

Nakon instalacije implantata, obično je potrebno popraviti. To se može učiniti na različite načine. Učvršćivanje unutarnjim šavovima uključuje prisutnost susjednog stabilnog segmenta periosteuma ili strukture tetive, na koji se treba postaviti implantat. Također možete koristiti vijke od nehrđajućeg čelika ili titana. Postoje dvije metode za fiksiranje implantata izvana. Tehnika posredne lateralne fiksacije uključuje upotrebu Eilon 2-0 niti na velikim Keithovim iglama, s kojima je implantat prošiven kroz kraj. Tada se igle probijaju iznutra kroz džep, u smjeru straga, i probušene su kroz kožu unatrag od granice rasta kose na hramu. Šavovi su zategnuti na valjak, stvarajući napetost na kraju implantata. Ova tehnika je prikladnija za zigomatske implantate. Izravna metoda vanjske fiksacije se često koristi u bolesnika s teškom asimetrija ili kod korištenja subkulture ili kombiniranih implantata. U takvim situacijama, izravna metoda vanjske fiksacije sprječava klizanje u ranom postoperativnom razdoblju. Prilikom korištenja ove tehnike, implantati se postavljaju u izravnu korespondenciju s oznakama na koži, što se podudara s dvjema najneobičnijim fenestriranjem implantata. Simetrija postavljanja oba implantata kontrolira se mjerenjem udaljenosti od sredine do desne i lijeve medijske oznake. Zatim se implantati uklanjaju i stave na kožu tako da se srednja finišta podudara s odgovarajućim naljepnicama. Položaj bočnog dijela implantata određuje se drugom oznakom koja se primjenjuje u skladu sa susjednom fenestracijom u implantatu. Zatim, na dva kraja implantata, u sredini stražnje strane, na svakom kraju izvodi nit s ravnim iglama od 2,5 cm. Igle su iznutra probušene u prednji zid džepa, okomito na kožu kroz kožu i probušene odgovarajućim oznakama. Na ovoj se navojem postavlja implantat u džep, koji je fiksiran na mjestu spajanjem niti na valjcima koji se sastoje od dvije gaze.

Pristup ispod trepavica (za plastiku donjeg kapka)

Uvođenje velikog implantata kroz subliminal pristup mnogo je teže. Međutim, ovaj pristup je poželjan za uvođenje "implantata gume". Pristup, kao i kod blefaroplastike, može biti prihvatljiv s izoliranim povećanjem jagodica, kada je potrebno uvođenje manjeg zigomatskog implantata u zonu 1 ili 2 za dobivanje visokih jagodica. Prednosti sagitalnog pristupa su nepostojanje kontaminacije flore usne šupljine i potpore mekog tkiva odozdo, što smanjuje vjerojatnost pada implantata. Međutim, u prisutnosti slabe hrskavične baze kapaka, ova tehnika može prisiliti formiranje ektropiona.

Transko-kumulativni pristup

Kronokonjunkcijski pristup se koristi za umetanje implantata u sredinu lica, ali također zahtijeva odvajanje tetive bočnog kuta oka. To čini nužnu naknadnu kantoplastiku, praćenu rizikom asimetrije u donjem vjeđini.

Pristup ritidektomiju

U zigometrijskom prostoru sigurno je ući kroz zonu I. Penetracija potkožnog mišićno-aponeurotickog sustava (SMAS) je medijska prema zigomodnom uzvisini, a kost je izravno dosegnuta. U ovom području nema važnih grana živaca. Džep lubanje nastaje uglavnom retrogradnim disekcijom. Međutim, uvođenje implantata kroz ovaj pristup može se susresti s tehničkim poteškoćama u disekciji i odvajanju SMAS, što ograničava upotrebu produženih implantata.

Prsni / temporalni i koronalni pristupi

Tehnike subperiostealne facelift-a daju brzi pristup zigomskom području. Međutim, endoskopski pristupi uglavnom ograničavaju ekspoziciju i vizualizaciju potrebnu za rad s većim implantatima.