Kombinirani oralni kontraceptivi (KOK)

Kombinirane pilule (kombinirani oralni kontraceptivi - KOK) najčešće su korišteni oblik hormonske kontracepcije.

Prema sadržaju estrogenske komponente u tableti u obliku etinilestradiola (EE), ovi se lijekovi dijele na visokodozne, koje sadrže više od 40 mcg EE, i niskodozne - 35 mcg ili manje EE. Kod monofaznih lijekova, sadržaj estrogenske i gestagene komponente u tableti ostaje nepromijenjen tijekom cijelog menstrualnog ciklusa. U dvofaznim tabletama, sadržaj gestagene komponente povećava se u drugoj fazi ciklusa. U trofaznim KOK-ima, povećanje doze gestagena događa se postupno u tri faze, a doza EE povećava se u sredini ciklusa i ostaje nepromijenjena na početku i kraju uzimanja. Varijabilni sadržaj spolnih steroida u dvofaznim i trofaznim lijekovima tijekom cijelog ciklusa omogućio je smanjenje ukupne doze hormona.

Kombinirani oralni kontraceptivi su vrlo učinkovita reverzibilna sredstva kontracepcije. Pearlov indeks (IP) modernih KOK-a iznosi 0,05-1,0 i ovisi uglavnom o poštivanju pravila uzimanja lijeka.

Svaka tableta kombiniranog oralnog kontraceptiva (KOK) sadrži estrogen i progestogen. Estrogenska komponenta KOK-a je sintetski estrogen - etinil estradiol (EE), a progestogenska komponenta su različiti sintetski progestageni (sinonim - progestini).

Progestogeni kontraceptivi sadrže samo jedan spolni steroid - progestogen, koji osigurava kontracepcijski učinak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prednosti kombiniranih oralnih kontraceptiva

Kontracepcijska sredstva

• Visoka učinkovitost s dnevnim unosom IP = 0,05-1,0
• Brzi učinak
• Nema veze sa spolnim odnosom
• Malo nuspojava
• Metoda je jednostavna za korištenje.
• Pacijent može sam prestati uzimati lijek.

Nekontracepcijsko

• Smanjuje krvarenje slično menstrualnom
• Smanjuje menstrualne bolove
• Može smanjiti težinu anemije
• Može pomoći u uspostavljanju redovitog ciklusa
• Prevencija razvoja raka jajnika i endometrija
• Smanjuje rizik od razvoja benignih tumora dojke i cista na jajnicima
• Zaštitite se od izvanmaternične trudnoće
• Pruža određenu zaštitu od upalnih bolesti zdjelice
• Pruža prevenciju osteoporoze

Danas su kombinirani oralni kontraceptivi (COC) vrlo popularni diljem svijeta zbog prednosti navedenih u nastavku.

• Visoka pouzdanost kontracepcije.
• Dobra tolerancija.
• Dostupnost i jednostavnost korištenja.
• Nema veze sa spolnim odnosom.
• Adekvatna kontrola menstrualnog ciklusa.
• Reverzibilnost (potpuni oporavak plodnosti unutar 1-12 mjeseci nakon prestanka liječenja).
• Sigurno za većinu fizički zdravih žena.
• Terapijski učinci:
  • regulacija menstrualnog ciklusa;
  • uklanjanje ili smanjenje dismenoreje;
  • smanjenje menstrualnog gubitka krvi i, kao rezultat toga, liječenje i prevencija anemije uzrokovane nedostatkom željeza;
  • uklanjanje ovulacijske boli;
  • smanjenje učestalosti upalnih bolesti zdjeličnih organa;
  • terapijski učinak kod predmenstrualnog sindroma;
  • terapijski učinak kod hiperandrogenih stanja.
• Preventivni učinci:
  • smanjenje rizika od razvoja raka endometrija i jajnika, kolorektalnog raka;
  • smanjenje rizika od razvoja benignih tumora dojke;
  • smanjenje rizika od razvoja anemije uzrokovane nedostatkom željeza;
  • smanjenje rizika od izvanmaternične trudnoće.
• Uklanjanje „straha od neželjene trudnoće“.
• Sposobnost "odgađanja" sljedeće menstruacije, na primjer, tijekom ispita, natjecanja ili odmora.
• Hitna kontracepcija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vrste i sastav modernih kombiniranih oralnih kontraceptiva

Na temelju dnevne doze estrogenske komponente, KOK-i se dijele na visokodozne, niskodozne i mikrodozne:

• visoka doza - 50 mcg EE/dan;
• niska doza - ne više od 30–35 mcg EE/dan;
• mikrodozirano, koje sadrži mikrodoze EE, 15–20 mcg/dan.

Ovisno o shemi kombinacije estrogena i gestagena, KOK-i se dijele na:

• monofazna - 21 tableta s nepromijenjenom dozom estrogena i progestagena po 1 ciklusu primjene;
• bifazne - dvije vrste tableta s različitim omjerima estrogena i progesterona;
• trofazne - tri vrste tableta s različitim omjerima estrogena i progestagena. Glavna ideja trofaznog liječenja je smanjenje ukupne (cikličke) doze progestagena povećanjem njegove doze u tri faze tijekom ciklusa. U prvoj skupini tableta doza progestagena je vrlo niska - približno ista kao u monofaznom KOK-u; u sredini ciklusa doza se neznatno povećava i tek u posljednjoj skupini tableta odgovara dozi u monofaznom lijeku. Pouzdanost supresije ovulacije postiže se povećanjem doze estrogena na početku ili u sredini ciklusa. Broj tableta različitih faza varira u različitim lijekovima;
• multifazna - 21 tableta s promjenjivim omjerom estrogena i progestagena u tabletama jednog ciklusa (jedno pakiranje).

Trenutno se za kontracepciju trebaju koristiti pripravci s niskim i mikrodozama. Visokodozni KOK-i mogu se koristiti za planiranu kontracepciju samo kratko vrijeme (ako je potrebno povećati dozu estrogena). Osim toga, koriste se u terapijske svrhe i za hitnu kontracepciju.

Mehanizam kontracepcijskog djelovanja kombiniranih oralnih kontraceptiva

• Suzbijanje ovulacije.
• Zgušnjavanje cervikalne sluzi.
• Promjene endometrija koje sprječavaju implantaciju. Mehanizam djelovanja KOK-a općenito je isti za sve lijekove, ne ovisi o sastavu lijeka, dozi komponenti i fazi. Kontracepcijski učinak KOK-a osigurava uglavnom progestagenska komponenta. EE u KOK-ima podržava proliferaciju endometrija i time osigurava kontrolu ciklusa (nema međukrvarenja pri uzimanja KOK-a). Osim toga, EE je potreban za nadoknadu endogenog estradiola, budući da pri uzimanja KOK-a nema rasta folikula i stoga se estradiol ne luči u jajnicima.

Klasifikacija i farmakološki učinci

Kemijski sintetski progestageni su steroidi i klasificiraju se prema podrijetlu. Tablica prikazuje samo progestagene uključene u hormonske kontraceptive registrirane u Rusiji.

Klasifikacija progestagena

Derivati testosterona	Derivati progesterona	Derivati spironolaktona
Sadrži etinilnu skupinu na C-17: Noretisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Dezogestrel Norgestimat Ne sadrži etinilnu skupinu: Dienogest	Ciproteron acetat Klormadinon acetat Medroksiprogesteron acetat	Drospirenon

Poput prirodnog progesterona, sintetski progestageni uzrokuju sekretornu transformaciju estrogenom stimuliranog (proliferativnog) endometrija. Taj je učinak posljedica interakcije sintetskih progestagena s progesteronskim receptorima endometrija. Osim učinka na endometrij, sintetski progestageni djeluju i na druge ciljne organe progesterona. Razlike između sintetskih progestagena i prirodnog progesterona su sljedeće.

• Veći afinitet za progesteronske receptore i, kao posljedica toga, izraženiji progestageni učinak. Zbog visokog afiniteta za progesteronske receptore hipotalamičko-hipofizne regije, sintetski progestageni u niskim dozama uzrokuju negativni povratni učinak i blokiraju oslobađanje gonadotropina i ovulaciju. To je osnova za njihovu upotrebu za oralnu kontracepciju.
• Interakcija s receptorima nekih drugih steroidnih hormona: androgena, gluko- i mineralokortikoida - i prisutnost odgovarajućih hormonskih učinaka. Ti su učinci relativno slabo izraženi i stoga se nazivaju rezidualnim (djelomičnim ili parcijalnim). Sintetski progestageni razlikuju se u spektru (skupu) tih učinaka; neki progestageni blokiraju receptore i imaju odgovarajući antihormonalni učinak. Za oralnu kontracepciju, antiandrogeni i antimineralokortikoidni učinci progestagena su povoljni, androgeni učinak je nepoželjan.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinički značaj pojedinačnih farmakoloških učinaka progestagena

Izraženi rezidualni androgeni učinak je nepoželjan, jer može uzrokovati:

• simptomi ovisni o androgenima - akne, seboreja;
• promjena u lipoproteinskom spektru prema prevladavanju frakcija niske gustoće: lipoproteina niske gustoće (LDL) i lipoproteina vrlo niske gustoće, budući da su sinteza apolipoproteina i razgradnja LDL-a inhibirani u jetri (učinak suprotan utjecaju estrogena);
• smanjena tolerancija ugljikohidrata;
• povećanje tjelesne težine zbog anaboličkog djelovanja.

Na temelju težine njihovih androgenih svojstava, progestageni se mogu podijeliti u sljedeće skupine.

• Visoko androgeni progestageni (noretisteron, linestrenol, etinodiol diacetat).
• Progestageni s umjerenom androgenom aktivnošću (norgestrel, levonorgestrel u visokim dozama - 150–250 mcg/dan).
• Progestageni s minimalnom androgenošću (levonorgestrel u dozi ne većoj od 125 mcg/dan, gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksiprogesteron). Androgena svojstva ovih progestagena otkrivaju se samo u farmakološkim testovima i u većini slučajeva nemaju klinički značaj. WHO preporučuje upotrebu uglavnom oralnih kontraceptiva s niskoandrogenim progestagenima.

Antiandrogeni učinak ciproterona, dienogesta i drospirenona, kao i klormadinona, od kliničkog je značaja. Klinički se antiandrogeni učinak očituje u smanjenju simptoma ovisnih o androgenima - akni, seboreje, hirzutizma. Stoga se KOK-i s antiandrogenim progestagenima koriste ne samo za kontracepciju, već i za liječenje androgenizacije kod žena, na primjer kod sindroma policističnih jajnika (PCOS), idiopatske androgenizacije i nekih drugih stanja.

Težina antiandrogenog učinka (prema farmakološkim testovima):

• ciproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• klormadinon - 15%.

Dakle, svi progestageni uključeni u KOK-ove mogu se poredati u red prema težini njihovih rezidualnih androgenih i antiandrogenih učinaka.

Uzimanje KOK-a treba započeti prvog dana menstrualnog ciklusa, nakon uzimanja 21 tablete, napraviti 7-dnevnu pauzu ili (ako je pakiranje od 28 tableta) uzeti 7 placebo tableta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pravila za propuštene tablete

Trenutna pravila za propuštene tablete su sljedeća. Ako je prošlo manje od 12 sati, tabletu treba uzeti u vrijeme kada se žena sjetila uzeti je, a zatim sljedeću tabletu treba uzeti u uobičajeno vrijeme. Nisu potrebne dodatne mjere opreza. Ako je prošlo više od 12 sati od propuštene tablete, treba učiniti isto, ali treba koristiti dodatnu kontracepciju tijekom 7 dana. Ako se propuste dvije ili više tableta zaredom, treba uzimati dvije tablete dnevno dok se ne postigne uobičajeni raspored, koristeći dodatnu kontracepciju tijekom 7 dana. Ako krvarenje počne nakon propuštenih tableta, bolje je prestati uzimati tablete i započeti novo pakiranje 7 dana kasnije (brojeći od početka propuštenih tableta). Ako se propusti čak i jedna od posljednjih sedam tableta koje sadrže hormone, sljedeće pakiranje treba započeti bez sedmodnevne pauze.

Pravila za promjenu lijekova

Prijelaz s lijekova viših doza na lijekove niskih doza provodi se početkom uzimanja KOK-a niskih doza bez sedmodnevne pauze dan nakon završetka 21. dana uzimanja kontracepcije visokih doza. Zamjena lijekova niskih doza lijekovima visokih doza događa se nakon sedmodnevne pauze.

Simptomi mogućih komplikacija pri korištenju KOK-a

• Jaka bol u prsima ili kratkoća daha
• Jake glavobolje ili zamagljen vid
• Jaka bol u donjim udovima
• Nema krvarenja ili mrlja tijekom tjedna bez tableta (pakiranje od 21 dana) ili dok uzimate 7 neaktivnih tableta (pakiranje od 28 dana)

Ako se pojavi bilo koji od gore navedenih simptoma, potrebna je hitna konzultacija s liječnikom!

Obnavljanje plodnosti

Nakon prestanka uzimanja KOK-a, normalno funkcioniranje hipotalamičko-hipofizno-jajničkog sustava brzo se obnavlja. Više od 85-90% žena može zatrudnjeti unutar 1 godine, što odgovara biološkoj razini plodnosti. Uzimanje KOK-a prije ciklusa začeća nema negativan učinak na fetus, tijek i ishod trudnoće. Slučajna primjena KOK-a u ranoj trudnoći nije opasna i nije razlog za pobačaj, ali pri prvoj sumnji na trudnoću žena treba odmah prestati uzimati KOK.

Kratkotrajna primjena KOK-a (tijekom 3 mjeseca) uzrokuje povećanje osjetljivosti receptora hipotalamus-hipofiza-jajni sustav, stoga se prestankom uzimanja KOK-a oslobađaju tropni hormoni i stimulira ovulacija. Taj se mehanizam naziva "rebound efekt" i koristi se kod nekih oblika anovulacije.

U rijetkim slučajevima, amenoreja se opaža nakon prestanka uzimanja KOK-a. Može biti posljedica atrofičnih promjena endometrija koje se razvijaju tijekom uzimanja KOK-a. Menstruacija se pojavljuje kada se funkcionalni sloj endometrija obnovi samostalno ili pod utjecajem terapije estrogenima. Kod otprilike 2% žena, posebno u ranom i kasnom razdoblju plodnosti, nakon prestanka uzimanja KOK-a opaža se amenoreja koja traje dulje od 6 mjeseci (tzv. post-pill amenoreja - sindrom hiperinhibicije). Priroda i uzroci amenoreje, kao i odgovor na terapiju kod žena koje su koristile KOK, ne povećavaju rizik, ali mogu prikriti razvoj amenoreje s redovitim krvarenjem sličnim menstrualnim.

Pravila za individualni odabir kombiniranih oralnih kontraceptiva

KOK-i se za ženu odabiru strogo individualno, uzimajući u obzir karakteristike njezina somatskog i ginekološkog statusa te osobnu i obiteljsku anamnezu. KOK-i se odabiru prema sljedećoj shemi.

• Ciljano istraživanje, procjena somatskog i ginekološkog statusa te određivanje kategorije prihvatljivosti kombinirane oralne kontracepcijske metode za danu ženu u skladu s kriterijima prihvatljivosti WHO-a.
• Odabir specifičnog lijeka uzimajući u obzir njegova svojstva i, ako je potrebno, terapijske učinke; savjetovanje žene o metodi kombinirane oralne kontracepcije.
• Promatranje žene tijekom 3-4 mjeseca, procjena podnošljivosti i prihvatljivosti lijeka; ako je potrebno, odluka o promjeni ili prekidu uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK).
• Dispanzersko praćenje žene tijekom cijelog razdoblja korištenja KOK-a.

Anketa žene usmjerena je na identificiranje mogućih čimbenika rizika. Nužno uključuje sljedeći niz aspekata.

• Priroda menstrualnog ciklusa i ginekološka anamneza.
  • Kada ste imali zadnju menstruaciju, je li bila normalna (u ovom trenutku treba isključiti trudnoću).
  • Je li menstrualni ciklus redovit? U suprotnom, potreban je poseban pregled kako bi se utvrdili uzroci neredovitog ciklusa (hormonalni poremećaji, infekcija).
  • Tijek prethodnih trudnoća.
  • Pobačaji.
• Prethodna upotreba hormonskih kontraceptiva (oralnih ili drugih):
  • je li bilo ikakvih nuspojava, ako jesu koje su bile;
  • Iz kojih razloga je pacijentica prestala koristiti hormonske kontraceptive?
• Osobna anamneza: dob, krvni tlak, indeks tjelesne mase, pušenje, uzimanje lijekova, bolesti jetre, vaskularne bolesti i tromboza, dijabetes, rak.
• Obiteljska anamneza (bolesti kod rođaka koje su se razvile prije 40. godine života): arterijska hipertenzija, venska tromboza ili nasljedna trombofilija, rak dojke.

Prema zaključku WHO-a, sljedeće metode ispitivanja nisu relevantne za procjenu sigurnosti upotrebe kombiniranih oralnih kontraceptiva.

• Pregled mliječnih žlijezda.
• Ginekološki pregled.
• Pregled za prisutnost atipičnih stanica.
• Standardni biokemijski testovi.
• Testovi na upalne bolesti zdjeličnih organa, AIDS. Lijek prvog izbora trebao bi biti monofazni KOK s udjelom estrogena ne većim od 35 mcg/dan i niskoandrogenim gestagenom. Takvi KOK-i uključuju Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trofazni KOK-ovi mogu se smatrati rezervnim lijekovima kada se pojave znakovi nedostatka estrogena na pozadini monofazne kontracepcije (loša kontrola ciklusa, suha vaginalna sluznica, smanjen libido). Osim toga, trofazni lijekovi su indicirani za primarnu upotrebu kod žena sa znakovima nedostatka estrogena.

Prilikom odabira lijeka treba uzeti u obzir i zdravstveno stanje pacijenta.

U prvim mjesecima nakon početka uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK), tijelo se prilagođava hormonskim promjenama. Tijekom tog razdoblja mogu se javiti intermenstrualna mrlja ili, rjeđe, probojno krvarenje (u 30–80% žena), kao i druge nuspojave povezane s hormonskom neravnotežom (u 10–40% žena). Ako nuspojave ne nestanu unutar 3–4 mjeseca, kontraceptiv će možda trebati promijeniti (nakon isključivanja drugih uzroka - organskih bolesti reproduktivnog sustava, propuštenih tableta, interakcija lijekova). Treba naglasiti da je trenutno izbor KOK-a dovoljno velik da ih se može odabrati za većinu žena kojima je indicirana ova metoda kontracepcije. Ako žena nije zadovoljna lijekom prvog izbora, lijek drugog izbora odabire se uzimajući u obzir specifične probleme i nuspojave koje je pacijentica iskusila.

Odabir COC-a

Klinička situacija	Pripreme
Akne i/ili hirzutizam, hiperandrogenizam	Lijekovi s antiandrogenim progestagenima: "Diane-35" (za teške akne, hirzutizam), "Zhanin", "Yarina" (za blage i umjerene akne), "Belara"
Poremećaji menstrualnog ciklusa (dismenoreja, disfunkcionalno krvarenje iz maternice, oligomenoreja)	KOK-i s izraženim progestagenim učinkom (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), u kombinaciji s hiperandrogenizmom - Diane-35. U kombinaciji s DMC-om s rekurentnim hiperplastičnim procesima endometrija, trajanje liječenja treba biti najmanje 6 mjeseci.
Endometrioza	Monofazni KOK-i s dienogestom (Zhanin) ili levonorgestrelom, ili gestodenom ili progestogenskim oralnim kontraceptivima indicirani su za dugotrajnu upotrebu. Upotreba KOK-a može pomoći u vraćanju reproduktivne funkcije.
Šećerna bolest bez komplikacija	Pripravci s minimalnim sadržajem estrogena - 20 mcg/dan (intrauterini hormonski sustav "Mirena")
Početno ili ponovno uvođenje oralnih kontraceptiva kod pacijenta koji puši	Za pušačice mlađe od 35 godina - KOK-i s minimalnim sadržajem estrogena, KOK-i su kontraindicirani za pušačice starije od 35 godina.
Prethodna upotreba oralnih kontraceptiva bila je praćena debljanjem, zadržavanjem tekućine i mastodinijom.	"Jarina"
Loša kontrola menstrualnog ciklusa uočena tijekom prethodne upotrebe oralnih kontraceptiva (u slučajevima kada su isključeni uzroci koji nisu oralni kontraceptivi)	Monofazni ili trofazni KOK-ovi

[ 21 ], [ 22 ]

Osnovni principi praćenja pacijenata koji koriste kombinirane oralne kontraceptive (KOK)

• Godišnji ginekološki pregled, uključujući kolposkopiju i citološki pregled.
• Jednom ili dvaput godišnje, pregled dojki (za žene s anamnezom benignih tumora dojke i/ili raka dojke u obitelji), te jednom godišnje, mamografija (za pacijentice u perimenopauzi).
• Redovito mjerenje krvnog tlaka. Ako se dijastolički krvni tlak poveća na 90 mm Hg ili više, uzimanje KOK-a se prekida.
• Posebni pregledi prema indikacijama (ako se razviju nuspojave, pojave se pritužbe).
• U slučaju menstrualne disfunkcije - isključenje trudnoće i transvaginalno ultrazvučno skeniranje maternice i njezinih dodataka. Ako intermenstrualno krvarenje traje dulje od tri ciklusa ili se pojavi tijekom daljnjeg uzimanja KOK-a, potrebno je pridržavati se sljedećih preporuka.
  • Uklonite pogreške u uzimanju KOK-a (propuštanje tableta, nepoštivanje režima).
  • Isključite trudnoću, uključujući izvanmateričnu trudnoću.
  • Isključiti organske bolesti maternice i dodataka (miomi, endometrioza, hiperplastični procesi u endometriju, polipi vrata maternice, rak vrata maternice ili tijela maternice).
  • Isključite infekciju i upalu.
  • Ako se gore navedeni razlozi isključe, promijenite lijek u skladu s preporukama.
  • U nedostatku krvarenja zbog prijeloma, treba isključiti sljedeće:
    • uzimanje KOK-a bez 7-dnevne pauze;
    • trudnoća.
  • Ako se ovi uzroci isključe, najvjerojatniji razlog izostanka krvarenja je atrofija endometrija uzrokovana utjecajem progestagena, što se može otkriti ultrazvukom endometrija. Ovo stanje se naziva "tiha menstruacija" ili "pseudoamenoreja". Nije povezano s hormonskim poremećajima i ne zahtijeva prekid uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pravila za uzimanje KOK-a

Žene s redovitim menstrualnim ciklusima

• Početni unos lijeka treba započeti unutar prvih 5 dana nakon početka menstruacije - u tom slučaju, kontracepcijski učinak je već osiguran u prvom ciklusu, dodatne mjere kontracepcije nisu potrebne. Uzimanje monofaznih KOK-a započinje tabletom označenom odgovarajućim danom u tjednu, višefaznih KOK-a - tabletom označenom s "početak uzimanja". Ako se prva tableta uzme kasnije od 5 dana nakon početka menstruacije, potrebna je dodatna metoda kontracepcije u trajanju od 7 dana u prvom ciklusu uzimanja KOK-a.
• Uzimajte 1 tabletu (pilulu) dnevno u približno isto doba dana tijekom 21 dana. Ako propustite tabletu, slijedite „Pravila za zaboravljene i propuštene tablete“ (vidi dolje).
• Nakon što uzmete svih (21) tableta iz pakiranja, napravite pauzu od 7 dana, tijekom koje se javlja krvarenje zbog prijeloma („menstruacija“). Nakon pauze počnite uzimati tablete iz sljedećeg pakiranja. Za pouzdanu kontracepciju, pauza između ciklusa ne smije biti dulja od 7 dana!

Svi moderni KOK-i dostupni su u "kalendarskim" pakiranjima dizajniranim za jedan ciklus uzimanja (21 tableta - 1 dnevno). Postoje i pakiranja s 28 tableta; u ovom slučaju posljednjih 7 tableta ne sadrže hormone ("lažne" tablete). U ovom slučaju nema pauze između pakiranja: zamjenjuje se uzimanjem placeba, jer je u tom slučaju manja vjerojatnost da će pacijentice zaboraviti početi uzimati sljedeće pakiranje na vrijeme.

Žene s amenorejom

• Počnite uzimati tabletu u bilo kojem trenutku, pod uvjetom da je trudnoća pouzdano isključena. Koristite dodatnu metodu kontracepcije tijekom prvih 7 dana.

Žene koje doje

• Ne propisujte KOK-ove ranije od 6 tjedana nakon poroda!
• U razdoblju od 6 tjedana do 6 mjeseci nakon poroda, ako žena doji, kombinirane oralne kontraceptive (KOK) koristiti samo u slučaju krajnje nužde (metoda izbora je mini-pilula).
• Više od 6 mjeseci nakon rođenja:
  • za amenoreju, isto kao u odjeljku „Žene s amenorejom“;
  • s obnovljenim menstrualnim ciklusom.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Pravila zaboravljenih i propuštenih tableta"

• Ako se propusti 1 tableta.
  • Ako kasnite s uzimanjem tablete manje od 12 sati, uzmite propuštenu tabletu i nastavite uzimati lijek do kraja ciklusa prema prethodnom rasporedu.
  • Kašnjenje dolaska dulje od 12 sati - iste radnje kao u prethodnoj točki, plus:
    • Ako propustite tabletu u prvom tjednu, koristite kondom sljedećih 7 dana;
    • Ako propustite tabletu u drugom tjednu, nema potrebe za dodatnom kontracepcijom;
    • Ako propustite tabletu u trećem tjednu, nakon što ste završili jedno pakiranje, započnite sljedeću bez pauze; nema potrebe za dodatnim metodama kontracepcije.
• Ako se propuste 2 ili više tableta.
  • Uzimajte 2 tablete dnevno dok ne dođete do redovitog rasporeda uzimanja, plus koristite dodatnu kontracepciju tijekom 7 dana. Ako počnete krvariti nakon što ste propustili tablete, najbolje je prestati uzimati tablete iz trenutnog pakiranja i započeti novo pakiranje nakon 7 dana (računajući od početka propuštenih tableta).

Pravila za propisivanje kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK)

• Primarni recept - od 1. dana menstrualnog ciklusa. Ako se s uzimanjem započne kasnije (ali ne kasnije od 5. dana ciklusa), tada se u prvih 7 dana moraju koristiti dodatne metode kontracepcije.
• Propisivanje nakon pobačaja - odmah nakon pobačaja. Pobačaj u prvom i drugom tromjesečju, kao i septički pobačaj, smatraju se stanjima kategorije 1 (nema ograničenja za korištenje metode) za propisivanje kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK).
• Propisivanje nakon poroda - u nedostatku dojenja, početi uzimati KOK-e najranije 21. dana nakon poroda (kategorija 1). U prisutnosti dojenja, ne propisivati KOK-e, mini-pilule koristiti najranije 6 tjedana nakon poroda (kategorija 1).
• Prelazak s visokodoziranih KOK-a (50 mcg EE) na niskodozne KOK-e (30 mcg EE ili manje) - bez 7-dnevne pauze (kako bi se izbjegla aktivacija hipotalamičko-hipofiznog sustava zbog smanjenja doze).
• Prelazak s jednog niskodoziranog KOK-a na drugi vrši se nakon uobičajene 7-dnevne pauze.
• Prelazak s mini-pilule na KOK - prvog dana sljedećeg krvarenja.
• Prelazak s injekcijskog lijeka na KOK vrši se na dan sljedeće injekcije.

Preporuke za pacijentice koje uzimaju kombinirane oralne kontraceptive (KOK)

• Preporučljivo je smanjiti broj popušenih cigareta ili potpuno prestati pušiti.
• Pridržavajte se režima uzimanja lijekova: ne preskačite uzimanje tableta, strogo se pridržavajte 7-dnevne pauze.
• Lijek treba uzimati u isto vrijeme (navečer prije spavanja), s malom količinom vode.
• Imajte pri ruci "Vodič za zaboravljene i propuštene tablete".
• Tijekom prvih mjeseci uzimanja lijeka moguća su intermenstrualna krvarenja različitog intenziteta, koja obično nestaju nakon trećeg ciklusa. Ako se intermenstrualno krvarenje nastavi kasnije, trebate se obratiti liječniku kako biste utvrdili uzrok.
• Ako nema reakcije slične menstrualnoj, nastavite uzimati tablete kao i obično i odmah se obratite liječniku kako biste isključili trudnoću; ako se trudnoća potvrdi, odmah prestanite uzimati KOK.
• Nakon prestanka uzimanja lijeka, trudnoća se može dogoditi već u prvom ciklusu.
• Istodobna primjena antibiotika i antikonvulziva dovodi do smanjenja kontracepcijskog učinka kombiniranih oralnih kontraceptiva (COC).
• Ako se pojavi povraćanje (unutar 3 sata nakon uzimanja lijeka), morate uzeti još jednu tabletu.
• Proljev koji traje nekoliko dana zahtijeva korištenje dodatne metode kontracepcije dok se ne pojavi sljedeća reakcija slična menstruaciji.
• U slučaju iznenadne lokalizirane jake glavobolje, napadaja migrene, bolova u prsima, akutnog oštećenja vida, otežanog disanja, žutice, povišenog krvnog tlaka iznad 160/100 mm Hg, odmah prekinite uzimanje lijeka i obratite se liječniku.

Nedostaci kombiniranih oralnih kontraceptiva

• Metoda ovisi o korisniku (zahtijeva motivaciju i disciplinu)
• Moguće su mučnina, vrtoglavica, osjetljivost dojki, glavobolje i točkasto ili umjereno krvavo istjecanje iz genitalnog trakta usred ciklusa.
• Učinkovitost metode može se smanjiti kada se uzima istodobno s određenim lijekovima.
• Trombolitičke komplikacije su moguće, iako vrlo rijetke.
• Trebate nadopuniti zalihu kontracepcije
• Ne štiti od spolno prenosivih bolesti, uključujući hepatitis i HIV infekciju

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikacije za uporabu kombiniranih oralnih kontraceptiva

Apsolutne kontraindikacije

• Duboka venska tromboza, plućna embolija (uključujući anamnezu), visok rizik od tromboze i tromboembolije (tijekom opsežnih kirurških zahvata povezanih s produljenom imobilizacijom, u slučaju kongenitalne trombofilije s patološkim razinama faktora koagulacije).
• Ishemijska bolest srca, moždani udar (anamneza cerebrovaskularne krize).
• Arterijska hipertenzija sa sistoličkim krvnim tlakom od 160 mmHg i više i/ili dijastoličkim krvnim tlakom od 100 mmHg i više i/ili s prisutnošću angiopatije.
• Komplicirane bolesti srčanih zalistaka (hipertenzija plućne cirkulacije, fibrilacija atrija, septički endokarditis u anamnezi).
• Kombinacija nekoliko čimbenika u razvoju arterijskih kardiovaskularnih bolesti (dob iznad 35 godina, pušenje, dijabetes, hipertenzija).
• Bolesti jetre (akutni virusni hepatitis, kronični aktivni hepatitis, ciroza jetre, hepatocerebralna distrofija, tumor jetre).
• Migrena s fokalnim neurološkim simptomima.
• Dijabetes melitus s angiopatijom i/ili trajanjem bolesti duljim od 20 godina.
• Rak dojke, potvrđen ili sumnjiv.
• Pušenje više od 15 cigareta dnevno nakon 35. godine života.
• Laktacija.
• Trudnoća. Relativne kontraindikacije
• Arterijska hipertenzija sa sistoličkim krvnim tlakom ispod 160 mmHg i/ili dijastoličkim krvnim tlakom ispod 100 mmHg (jednokratno povećanje krvnog tlaka nije osnova za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije - primarna dijagnoza može se postaviti kada se krvni tlak poveća na 159/99 mmHg tijekom tri posjeta liječniku).
• Potvrđena hiperlipidemija.
• Vaskularna glavobolja ili migrena koja se javlja tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK), kao i migrena bez fokalnih neuroloških simptoma kod žena starijih od 35 godina.
• Bolest žučnih kamenaca s kliničkim manifestacijama u anamnezi ili trenutno.
• Kolestaza povezana s trudnoćom ili primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK).
• Sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma.
• Povijest raka dojke.
• Epilepsija i druga stanja koja zahtijevaju upotrebu antikonvulziva i barbiturata - fenitoin, karbamazepin, fenobarbital i njihovi analozi (antikonvulzivi smanjuju učinkovitost kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK) induciranjem mikrosomalnih enzima jetre).
• Uzimanje rifampicina ili griseofulvina (npr. za tuberkulozu) zbog njihovog utjecaja na mikrosomalne enzime jetre.
• Dojenje od 6 tjedana do 6 mjeseci nakon poroda, postporođajno razdoblje bez dojenja do 3 tjedna.
• Pušenje manje od 15 cigareta dnevno nakon 35. godine života. Stanja koja zahtijevaju posebno praćenje tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK).
• Povišeni krvni tlak tijekom trudnoće.
• Obiteljska anamneza duboke venske tromboze, tromboembolije, smrti od infarkta miokarda prije 50. godine života (prvi stupanj srodstva), hiperlipidemije (potrebna je procjena nasljednih faktora trombofilije i lipidnog profila).
• Predstojeća kirurška intervencija bez dugotrajne imobilizacije.
• Tromboflebitis površinskih vena.
• Nekomplicirane bolesti srčanih zalistaka.
• Migrena bez fokalnih neuroloških simptoma kod žena mlađih od 35 godina, glavobolja koja je započela tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK).
• Dijabetes melitus bez angiopatije s trajanjem bolesti kraćim od 20 godina.
• Bolest žučnih kamenaca bez kliničkih manifestacija; stanje nakon kolecistektomije.
• Anemija srpastih stanica.
• Krvarenje iz genitalnog trakta nepoznate etiologije.
• Teška displazija i rak vrata maternice.
• Stanja koja otežavaju uzimanje tableta (mentalne bolesti povezane s oštećenjem pamćenja itd.).
• Starost preko 40 godina.
• Dojenje dulje od 6 mjeseci nakon rođenja.
• Pušenje prije 35. godine života.
• Pretilost s indeksom tjelesne mase većim od 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Nuspojave kombiniranih oralnih kontraceptiva

Nuspojave su obično blage i javljaju se u prvim mjesecima uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (u 10–40% žena), a nakon toga se njihova učestalost smanjuje na 5–10%.

Nuspojave KOK-a obično se dijele na kliničke i one koje ovise o mehanizmu djelovanja hormona. Kliničke nuspojave KOK-a pak se dijele na opće i one koje uzrokuju poremećaje menstrualnog ciklusa.

General:

• glavobolja;
• vrtoglavica;
• nervoza, razdražljivost;
• depresija;
• nelagoda u gastrointestinalnom traktu;
• mučnina, povraćanje;
• nadutost;
• diskinezija žučnih kanala, pogoršanje kolelitijaze;
• napetost u mliječnim žlijezdama (mastodinija);
• arterijska hipertenzija;
• promjene u libidu;
• tromboflebitis;
• leukoreja;
• kloazma;
• grčevi u nogama;
• debljanje;
• smanjena tolerancija kontaktnih leća;
• suhoća vaginalne sluznice;
• povećanje ukupnog potencijala koagulacije krvi;
• povećanje prijenosa tekućine iz krvnih žila u međustanični prostor s kompenzacijskim zadržavanjem natrija i vode u tijelu;
• promjene u toleranciji glukoze;
• hipernatremija, povećan osmotski tlak krvne plazme. Poremećaji menstrualnog ciklusa:
• intermenstrualno mrljanje;
• probojno krvarenje;
• amenoreja tijekom ili nakon uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK).

Ako nuspojave potraju dulje od 3-4 mjeseca nakon početka liječenja i/ili se pojačaju, kontracepcijski lijek treba promijeniti ili prekinuti.

Ozbiljne komplikacije pri uzimanju KOK-a su izuzetno rijetke. To uključuje trombozu i tromboemboliju (duboka venska tromboza, plućna embolija). Za zdravlje žena, rizik od ovih komplikacija pri uzimanju KOK-a s dozom EE od 20-35 mcg/dan je vrlo malen - niži nego tijekom trudnoće. Međutim, barem jedan faktor rizika za trombozu (pušenje, dijabetes, visoka pretilost, hipertenzija itd.) je relativna kontraindikacija za uzimanje KOK-a. Kombinacija dva ili više navedenih faktora rizika (na primjer, kombinacija pretilosti i pušenja u dobi iznad 35 godina) potpuno isključuje upotrebu KOK-a.

Tromboza i tromboembolija, kako tijekom primjene KOK-a, tako i tijekom trudnoće, mogu biti manifestacije latentnih genetskih oblika trombofilije (rezistencija na aktivirani protein C, hiperhomocisteinemija, nedostatak antitrombina III, proteina C, proteina S, antifosfolipidni sindrom). U tom smislu treba naglasiti da rutinsko određivanje protrombina u krvi ne pruža informacije o sustavu hemostaze i ne može biti kriterij za propisivanje ili otkazivanje KOK-a. Ako se sumnja na latentne oblike trombofilije, treba provesti posebnu studiju hemostaze.