Rozacea

Rosacea je jedna od najčešćih kožnih bolesti s kojom se susreće dermatolog. Povijest proučavanja rosacee je duga i zamršena. Glavni simptomi bolesti poznati su od davnina i praktički nisu bili podložni patomorfozi, ali još uvijek ne postoji općeprihvaćena definicija ove bolesti.

U inozemstvu je prihvaćena klinička definicija rozaceje bolest koja se manifestira upornim eritemom središnjeg dijela lica, posebno izbočenih površina, s proširenim kožnim žilama jasno vidljivim na njegovoj pozadini, često popraćeno pojavom papularnih i papulopustularnih osipa, kao i mogućim razvojem konusnih deformiteta izbočenih dijelova lica.

[ 1 ]

Uzroci rozacea

Rosacea se najčešće definira kao angioneuroza pretežno venske veze vaskularnog pleksusa dermisa, na temelju najšire prihvaćene hipoteze o patogenezi bolesti.

Bolest se najčešće razvija kod ženskih osoba, u drugom do četvrtom desetljeću života, koje imaju genetski određenu predispoziciju za prolazno crvenilo kože lica, rjeđe vrata i takozvanog dekoltea.

Budući da su patološke promjene na koži pacijenata s rozaceom lokalizirane uglavnom na licu, kozmetički značaj bolesti i pojava sekundarnih psihosomatskih problema pacijenata s rozaceom doveli su do vrlo aktivnog sudjelovanja društva u proučavanju ove bolesti. Kao rezultat toga, u razvijenim zemljama osnovana su nacionalna društva za proučavanje rozacee, koja predstavljaju vrlo utjecajne komisije stručnjaka koji prate periodiku o problemu i pružaju, između ostalog, financijsku potporu istraživanjima u ovom području. Budući da su svojevrsni informacijski centri, ova društva redovito objavljuju suvremene generalizirane stavove stručnjaka o pitanjima klasifikacije, patogeneze i metoda liječenja. Često ti stavovi ne odgovaraju povijesno utvrđenima.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Patogeneza rozaceje ostaje nejasna. Postoje mnoge teorije, ali nijedna od njih ne tvrdi da je vodeća, budući da nije u potpunosti dokazana. Neke od tih teorija temelje se na rezultatima sustavnih studija o odnosu između razvoja rozaceje i različitih inicijalnih čimbenika i poremećaja, druge - na rezultatima pojedinačnih opažanja.

Glavnim etiopatogenetskim mehanizmima smatraju se vazodilatacija vaskularnog pleksusa dermisa zbog provedbe kongenitalne značajke hipotalamičko-hipofizne vazomotorne aktivnosti, kao jednog od mehanizama termoregulacije mozga u uvjetima povišene temperature (kao rezultat djelovanja fizičkih ili psihoemocionalnih čimbenika) i povezani protok krvi u bazenu karotidne arterije.

Učinak ultraljubičastog zračenja, koji, prema mnogim istraživačima, dovodi do ranog razvoja telangiektazija, nije u potpunosti objašnjen, a njegova uloga u patogenezi rozaceje i dalje je predmet rasprave. Kombinacija paretično proširenih žila i produljenog ultraljubičastog zračenja dovodi do distrofičnih promjena u međustaničnoj matrici dermisa i djelomične dezorganizacije vlaknastih struktura vezivnog tkiva zbog nakupljanja metabolita i proinflamatornih medijatora. Ovaj mehanizam smatra se jednim od glavnih u razvoju hipertrofične rozaceje.

Kolonizacija probavnog sustava jednom od subpopulacija Helicobacter pylori, koja proizvodi citotoksične tvari koje potiču oslobađanje vazoaktivnih tvari poput histamina, leukotriena, prostaglandina, faktora tumorske nekroze i nekih drugih citokina, smatra se jednim od glavnih uzroka razvoja eritematotelangiektatske rozacee.

Prekomjerna konzumacija alkohola, začinjene hrane i začina trenutno se smatra samo faktorom koji pojačava manifestacije bolesti, ali nema etiološki značaj. Kao što se uloga Demodex folliculorun, koji je tipičan komenzal, trenutno prepoznaje kao faktor pogoršanja kožnog procesa uglavnom kod papulo-pustularnog tipa rozacee.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi rozacea

Klinička slika eritematotelangiektatske rozacee karakterizira se pojavom eritema, u početku prolaznog, pojačava se s crvenilom, a zatim postaje perzistentni, uglavnom na obrazima i bočnim površinama nosa. Boja eritema može varirati od jarko ružičaste do plavkastocrvene, ovisno o trajanju bolesti. Na pozadini takvog eritema, pacijenti razvijaju telangiektazije različitih promjera, oskudno ili umjereno ljuštenje i oticanje kože. Većina pacijenata žali se na peckanje i trnce u području eritema.

Manifestacije bolesti pogoršavaju se izloženošću niskim i visokim temperaturama, alkoholu, začinjenoj hrani i psihoemocionalnom stresu. Pacijente s ovom vrstom rozaceje karakterizira povećana osjetljivost kože na vanjske pripravke i UV zračenje. Čak i indiferentne kreme i kreme za sunčanje mogu uzrokovati pojačanje upalnih manifestacija. Većina pacijenata koji pate od ove vrste rozaceje nemaju anamnezu acne vulgaris.

Obrasci

Klasifikacija rozaceje još je uvijek predmet rasprave. Povijesno gledano, vjeruje se da bolest karakterizira stadijski tijek. Međutim, klasifikacija stručnog odbora Američkog nacionalnog društva za rozaceju iz 2002. godine ukazuje na postojanje 4 glavna tipa rozaceje (eritematozno-telangiektatski tip, papulopustularni tip, fimatozni i okularni tip, koji odgovara hipertrofičnom stadiju i oftalmološkoj rozaceji u domaćoj klasifikaciji). Također se dovodi u pitanje transformacija jednog tipa u drugi, s izuzetkom slučajeva razvoja rinofime u bolesnika s papulopustularnim tipom rozaceje.

Papulopustularna rozacea karakterizira se sličnom kliničkom slikom, ali kod ove vrste rozacee nema toliko pritužbi na osjete od eritema kao kod eritematotelangiektatičkog tipa. Pacijente uglavnom brinu papularni osipi. Karakterizira ih jarko crvena boja i perifolikularni položaj. Pojedinačne papule mogu biti okrunjene malom okruglom pustulom, ali takvih papulopustularnih elemenata je malo. Ljuštenje je obično odsutno. Moguće je stvaranje trajnog edema na mjestu raširenog eritema, što je češće kod muškaraca.

Fimatozni ili hipertrofični tip rozacee karakterizira značajno zadebljanje tkiva i neujednačena neravnina na površini kože. Pojava takvih promjena na koži nosa naziva se rinofima, metafima - ako je zahvaćena koža čela; gnatofima je promjena epifize na bradi, otopima - ušnih školjki (može biti i jednostrana); mnogo rjeđe proces zahvaća očne kapke - blefarofima. Postoje 4 histopatološke varijante formacija epifize: žljezdana, fibrozna, fibroangiomatozna i aktinična.

Očni tip, ili oftalrozacea, klinički je pretežno predstavljen kombinacijom blefaritisa i konjunktivitisa. Recidivirajući halazij i meibomitis često prate kliničku sliku. Često se susreću i konjunktivalne teleangiektazije. Pritužbe pacijenata su nespecifične, često se primjećuje peckanje, svrbež, fotofobija i osjećaj stranog tijela. Oftalrozacea može biti komplicirana keratitisom, skleritisom i iritisom, ali u praksi su takve promjene rijetke. U rijetkim slučajevima, razvoj očnih simptoma prethodi kožnim simptomima.

Postoje posebni oblici bolesti: lupoidna, steroidna, konglobatna, fulminantna, gram-negativna rozacea, rozacea s čvrstim perzistentnim edemom (Morbiganova bolest) itd.

Posebno, lupoidna rozacea (rosacea lupoides, granulomatozna rozacea, Lewandowsky tuberkuloid) karakterizira se stvaranjem stranih tijela nalik granulomu. Tijekom dijaskopije uočljiva je žućkastosmeđa boja papula. Odlučujuću ulogu u dijagnostici igra histološki pregled karakterističnog elementa.

[ 10 ]

Dijagnostika rozacea

Dijagnoza, prema Američkom odboru za proučavanje rozaceje, temelji se na anamnestičkim podacima, što ukazuje, prije svega, na postojanje perzistentnog eritema središnjeg dijela lica tijekom najmanje 3 mjeseca. Pritužbe na peckanje i trnce u području takvog eritema, suhu kožu i pojavu telangiektazija, pojavu papula na pozadini stagnirajućeg eritema, hipertrofiju izbočenih dijelova lica i otkrivanje oštećenja oka omogućuju nam određivanje vrste rozaceje.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je prvo isključiti pravu policitemiju, bolesti vezivnog tkiva, karcinoid i mastocitozu. Osim toga, potrebno je razlikovati rozaceu od periorficijalnog ili steroidnog dermatitisa i kontaktnog dermatitisa, uključujući fotodermatitis. Laboratorijska dijagnostika se uglavnom provodi isključivanjem drugih bolesti, budući da još uvijek ne postoje specifični testovi za verifikaciju rozacee.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje rozacea

Danas je problem liječenja mnogo bolje razvijen od patogeneze i etiologije rozacee. Terapijske taktike uvelike ovise o kliničkom tipu bolesti. Međutim, uspjeh liječenja rozacee temelji se na zajedničkim naporima liječnika i pacijenta da utvrde provocirajuće čimbenike, koji su strogo individualni. Najčešće se radi o meteorološkim čimbenicima: izloženost sunčevom zračenju, visokim i niskim temperaturama, vjetru i povezanim abrazivnim učincima; alimentarnim: konzumacija toplih i gaziranih pića, alkohola, začinjene hrane i prekomjerne količine hrane; neuroendokrinim: emocionalnim utjecajima, klimakterijskim sindromom i drugim endokrinopatijama praćenim povećanom cirkulacijom krvi u bazenu karotidne arterije; jatrogenim, uključujući i sistemske lijekove koji uzrokuju eritem lica (na primjer, pripravci nikotinske kiseline, amiodaron) i vanjske lijekove, uključujući kozmetiku i deterdžente koji imaju nadražujući učinak (vodootporna kozmetika i tonici, čije uklanjanje zahtijeva upotrebu otapala, kao i deterdženti koji sadrže sapun). Uklanjanje ili smanjenje učinka ovih čimbenika značajno utječe na tijek bolesti i smanjuje troškove terapije lijekovima.

Osnova liječenja je adekvatna svakodnevna njega kože. Prije svega, uključuje kreme za sunčanje. Treba ih odabrati uzimajući u obzir povećanu osjetljivost kože pacijenata s rozaceom. Najmanje nadražujući učinak imaju indiferentni pripravci (titanijev dioksid, cinkov oksid), koji zbog svojih fizičkih svojstava blokiraju ultraljubičasto zračenje kože. Pripravci koji sadrže kemijske ultraljubičaste filtere, a koji se mogu preporučiti pacijentima s rozaceom, ne smiju sadržavati natrijev lauril sulfat, mentol i kamfor, a naprotiv, trebaju sadržavati silikone (dimetikon, ciklometikon), koji značajno smanjuju nadražujući učinak krema za sunčanje i osiguravaju njihovu vodootpornost i nisku komedogenost.

Osnova preporuka za svakodnevnu njegu kože je redovita upotreba laganih, zelenkastih, masnih pripravaka za svakodnevnu upotrebu. Preporučljivo ih je nanositi u tankom sloju 2 puta dnevno i kao podlogu za šminku, koja je po mogućnosti u obliku pudera ili protresene smjese. Potrebno je zapamtiti da je obnova barijernih funkcija vrlo važna komponenta terapije rozacee, koju karakterizira povećana osjetljivost kože.

Trenutno se lokalno liječenje smatra poželjnijim za sve vrste rozaceje, s izuzetkom hipertrofične rozaceje, za koju su kirurško liječenje i sistemski sintetski retinoidi najučinkovitiji. Brojne komparativne studije provedene u neovisnim centrima u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima pokazale su nedostatak statistički pouzdanih podataka o superiornijoj učinkovitosti sistemskog liječenja. Na primjer, pokazalo se da učinkovitost sistemskih tetraciklinskih antibiotika ne ovisi o dozi i učestalosti primjene lijeka te očito nije povezana s njihovim antimikrobnim djelovanjem. Isto vrijedi i za sistemsku upotrebu metronidazola, iako može poslužiti kao alternativa tetraciklinskim antibioticima u slučajevima kada su potonji kontraindicirani. Pretpostavke o učinkovitosti metronidazola protiv Demodex spp., koji preživljavaju u uvjetima visokih koncentracija metronidazola, pokazale su se neutemeljenima. Međutim, ovi se lijekovi i dalje široko koriste, ali njihovu upotrebu ne odobravaju organizacije poput Federalne agencije za lijekove i hranu (FDA) u SAD-u. Za lupoidnu rozaceju propisuju se sistemski tetraciklini; postoje naznake o učinkovitosti ftivazida.

Najučinkovitijom se smatra kombinirana primjena vanjskih pripravaka azelaične kiseline s vanjskim pripravcima metronidazola ili klindamicina. Postoje brojne publikacije o učinkovitosti takrolimusa ili pimekrolimusa. Pripravci koji sadrže sumpor i benzoil peroksid ostaju relevantni, iako se primjećuje moguća iritantna nuspojava ovih lijekova. Kod početnih manifestacija fimatoznog tipa rozacee, monoterapija izotretinoinom u normalnim dozama pokazala se najučinkovitijom. Dok se u liječenju formirane rinofime ne može bez metoda plastične kirurgije, koje se često kombiniraju s raznim toplinskim učincima. U tom smislu, posebnu pozornost zaslužuje moderna foto- i laserska terapija. Koriste se izvori nekoherentnog intenzivnog svjetlosnog zračenja (IPL), diodni, KTR, aleksandritni i, najmoderniji, dugopulsni neodimijski laseri na itrijevom aluminijevom granatu (Nd; YAG laseri). Čini se da je laserski tretman učinkovitiji i jeftiniji i u odnosu na telangiektazije (selektivna fototermoliza) i u odnosu na reorganizaciju kolagena zbog toplinske stimulacije fibroblasta, iako se upotreba IPL izvora često bolje podnosi. U liječenju hipertrofične rozaceje, laserska dermabrazija nedavno je zauzela jedno od vodećih mjesta zbog svoje sigurnosti.

Terapija mikrostrujama široko se koristi kao fizioterapeutski tretman. Njena učinkovitost uglavnom je povezana s preraspodjelom tekućine u tkivima lica i obnavljanjem limfne drenaže. Također je napomenuto da mikrostruje učinkovito potiču obnovu oštećene kožne barijere i sprječavaju disocijaciju saprofitske mikroflore.