Dijagnoza karlične prezentacije

Dijagnoza zatkoljenog položaja ponekad je teška. Visok položaj fundusa maternice, koji doseže razinu sabljastog nastavka, jedan je od znakova zatkoljenog položaja. U fundusu maternice određuje se okrugla, gusta, balonasta glavica. U donjem dijelu maternice, iznad ulaza u zdjelicu, palpira se nepravilno oblikovan mekani, mjestimično gušći, veći dio, blago pokretljiv, ne balonasti, izravno prelazi u ravninu leđa. Otkucaji srca fetusa obično se jasnije čuje iznad pupka ovisno o položaju.

Određivanje položaja i vrste zatkoljenog položaja vrši se na isti način kao i kod cefaličnog položaja, tj. duž stražnje strane fetusa.

U dijagnostičke svrhe preporučljivo je koristiti fono- i elektrokardiografiju fetusa, ultrazvučni pregled. U nejasnim slučajevima, uz prisutnost komplicirane trudnoće (polihidramnion, pretilost, napetost trbušnih mišića, toksikoza itd.), posebno pri odlučivanju o porodu carskim rezom, na kraju trudnoće, radi razjašnjenja prednje strane i položaja fetusa, preporučljivo je napraviti rendgensku snimku abdomena, odrediti težinu fetusa.

Dijagnoza zatkoljenog položaja fetusa tijekom poroda postavlja se vaginalnim pregledom, posebno kod dovoljnog širenja cervikalnog otvora (najmanje 4-5 cm) i odsutnosti fetalnog mjehura. Priroda zatkoljenog položaja (stražnjica, stopalo) određuje se položajem ishijalnih kvržica i trtične kosti, te se određuje položaj i vrsta fetusa.

Vaginalni pregled treba provoditi vrlo pažljivo, jer grubim pregledom mogu biti ozlijeđeni genitalije i anus fetusa. Zadnja prezentacija ponekad se može zamijeniti za facijalnu prezentaciju. Diferencijalni znak je položaj (palpacija) velikog trohantera na prednjoj stražnjici, koji se prvi spušta u malu zdjelicu. Pregled se ne smije provoditi tijekom napinjanja.

Također je vrlo važno razlikovati prezentirajuću nogu od ruke fetusa. U ovom slučaju, potrebno je usredotočiti se na palac, koji je odvojen na ruci, i prisutnost ili odsutnost petne kosti. Koljeno se od lakta razlikuje po zaobljenijem obliku.

S obzirom na to da je težina fetusa u zatkoljenom položaju od značajne važnosti pri odlučivanju o vođenju porođaja, procijenjena težina fetusa treba se odrediti za sve porodilje s donošenom trudnoćom prema AV Rudakovu ili hardverskim metodama (ehografija, magnetska rezonanca, pelvimetrija pomoću kompjuterizirane tomografije itd.).

Liječenje beba u zatkočnom položaju promijenilo se posljednjih godina. Prije 1970. većina beba u zatkočnom položaju rađala se vaginalno. Nakon 1970. većina beba u zatkočnom položaju rađala se abdominalno.

U usporedbi s cefaličnim, porođaji u zatkoljenom položaju komplicirani su traumom fetusa 13 puta, prolapsom pupkovine 5-20 puta, a intrauterinom hipoksijom 3-8 puta češće. Učestalost prijevremenog rođenja je 16-33%. U miješanom zatkoljenom položaju perinatalni mortalitet je veći nego u čistom položaju zbog povećane učestalosti prolapsa pupkovine. Osim toga, u miješanom položaju, bebe male težine rađaju se 2 puta češće nego u čistom zatkoljenom položaju. Treba uzeti u obzir da je za liječnika koji nema dovoljno iskustva operativni porod opravdaniji, budući da nekvalificirani porod u zatkoljenom položaju može dovesti do povećane učestalosti traume fetusa, u vezi s čime je potrebno ojačati praktičnu obuku mladih opstetričara i ginekologa. Perinatalni mortalitet kod vaginalnih porođaja u zatkoljenom položaju je 5 puta veći nego u cefaličnom položaju.

Analiza literaturnih podataka tijekom proteklih 30 godina pokazuje da postoje 4 glavna uzroka perinatalnog gubitka djece:

• prijevremeni porod s niskom porođajnom težinom u 25% svih slučajeva zatkoljenog položaja djeteta (težina fetusa manja od 2500 g);
• kongenitalne deformacije - do 6% novorođenčadi ima fetalne deformacije;
• prolaps petlji pupčane vrpce - do 10% kod stopalnog položaja i do 5% kod čistog zatkoljenog položaja tijekom poroda;
• Trauma poroda - paraliza brahijalnog pleksusa, prijelomi ključnih kostiju i dugih kostiju, ozljede mekog tkiva, intraventrikularna krvarenja povezana s poteškoćama u vađenju fetusa zdjeličnim krajem. Vaginalni porod s produženom glavom u maternici također je povezan sa značajnim perinatalnim morbiditetom i mortalitetom. Do relativno nedavno, opstetričari su pokušavali smanjiti perinatalni mortalitet poboljšanjem tehnike poroda u zatkoljenom položaju, tehnike vađenja fetusa zdjeličnim krajem, izvođenjem profilaktičke vanjske verzije glave i u uvjetima tokolize s alfa-adrenergičkim agonistima i bez njih u donošenoj trudnoći, primjenom rendgenske pelvimetrije i bodovanjem čimbenika rizika na kraju trudnoće.

Abdominalni porod riješio je problem kompresije i prolapsa pupkovine te traume pri porodu, ali nije eliminirao perinatalnu smrtnost povezanu s teškim kongenitalnim malformacijama ili teškom prijevremenom porodu. Stoga su moderni opstetričari došli do općeg zaključka da pažljiv odabir trudnica s zatkoljenim položajem djeteta za vaginalni porod, kao i carski rez, predstavlja minimalan rizik i za majku i za fetus i novorođenče.

U domaćoj literaturi proučavane su značajke formiranja spremnosti za porod kod trudnica s zatkoljenim položajem fetusa ovisno o rezultatima korektivne gimnastike, te je predložena sveobuhvatna metoda prenatalne korekcije netočnih položaja i zatkoljenih položaja fetusa. Razvijena je verzija skupa terapijskih vježbi.

Tehnika vanjske profilaktičke cefaličke verzije fetusa. Uvjeti za izvođenje operacije:

• termin ne kraći od 35-36 tjedana;
• dovoljna pokretljivost fetusa;
• odsutnost napetosti u maternici i trbušnoj stijenci;
• točna dijagnoza položaja fetusa.

Treba imati na umu da je učestalost zatkoljenog položaja djeteta proporcionalna gestacijskoj dobi. Do 30. tjedna trudnoće doseže 35%, dok je na kraju trudnoće samo 3%. Najveći broj rotacija izvodi se u 34. tjednu trudnoće. Ako je gestacijska dob preko 34. tjedna, potrebno je napraviti ultrazvučni pregled kako bi se utvrdile kongenitalne malformacije fetusa, poput anencefalije, hidrocefalusa, te utvrdila fetalna hipotrofija. Vanjski pregled fetusa trebao bi izvesti iskusni opstetričar jednom ili više puta između 32. i 36. tjedna trudnoće.

Na temelju ultrazvučnih podataka potrebno je utvrditi prirodu zatkoljenog položaja djeteta i položaj posteljice. Nakon 33. tjedna položaj fetusa ostaje stabilan u 95% slučajeva. Učestalost uspješne rotacije fetusa glavom prema naprijed bez tokolize prije 34. tjedna trudnoće iznosi 75%, nakon 34. tjedna - samo 45%. Ukupna učestalost uspješne rotacije iznosi oko 60%. Stoga se u suvremenim uvjetima oko 75% trudnica s zatkoljenim položajem djeteta rađa carskim rezom.

Brojni moderni opstetričari koriste vanjsku opstetričku predložak fetusa na glavi s tokolizom, posebno u 37. tjednu i više. Prije predložaka primjenjuje se intravenska infuzija beta-adrenergičkih agonista (npr. terbutalin u dozi od 5 mcg/min ili ritodrin u dozi od 0,2 mg/min). Opuštanje maternice smatra se adekvatnim ako je osigurana nesmetana palpacija dijelova fetusa kroz stijenku maternice. Najnepovoljniji prognostički čimbenici su spuštanje stražnjice u zdjeličnu šupljinu i stražnja rotacija fetalnih leđa.

Kako bismo smanjili učestalost zatkoljenog položaja djeteta, preferiramo sljedeću metodu rotacije fetusa: nakon 30. tjedna trudnoće, dva puta dnevno natašte (ujutro i navečer), trudnica se postavlja u ležeći položaj s podignutom zdjelicom. U tu svrhu, ispod križne kosti postavlja se steznik visok do 30 cm i stvara se umjereni Trendelenburg s laganom abdukcijom kukova. U tom položaju trudnica je u stanju maksimalne opuštenosti, dubokog i ravnomjernog disanja 10-15 minuta; trudnica izvodi ovu vježbu 2-3 tjedna kod kuće (do 35. tjedna trudnoće). Utvrđena je visoka učinkovitost metode (90%). Jednostavnost i odsutnost komplikacija koje se mogu uočiti kod profilaktičke vanjske verzije (sa ili bez tokolize) omogućuju nam da je preporučimo kao najučinkovitiju, najjednostavniju i najdostupniju kod kuće.

Jedna od čestih komplikacija tijekom trudnoće s zatkoljenim predležajem fetusa je prijevremena (preuranjena) ruptura plodovih ovoja uzrokovana nedostatkom kontaktnog pojasa. Stoga trudnice s zatkoljenim predležajem fetusa s normalnim tijekom trudnoće i bez ekstragenitalnih bolesti moraju biti hospitalizirane na odjelu patologije 7-10 dana prije poroda. Trudnice s kompliciranom opstetričkom anamnezom, sa zdjeličnom stenozom I-II stupnja, s velikim fetusom, s ekstragenitalnim i drugim patologijama, prvorotkinje starije od 30 godina moraju biti hospitalizirane 2-3 tjedna prije poroda.

Prenatalna hospitalizacija omogućuje poduzimanje niza dijagnostičkih, preventivnih i terapijskih mjera u slučaju zatkoljenog položaja fetusa. Osim toga, u nedostatku biološke spremnosti za porod u donošenoj trudnoći, provodi se odgovarajuća priprema trudnica i izrađuje se plan za najracionalnije vođenje poroda.

Brojni autori predlažu da se pri odlučivanju o načinu poroda, prirodnom ili abdominalnom, treba voditi procjenom prognostičkog indeksa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]