Liječenje izvanmaternične trudnoće

Cilj liječenja je eliminirati izvanmaternično trudnoću. Glavna metoda liječenja izvanmaternične trudnoće smatra se kirurškom.

Uvođenje laparoskopske kirurgije u praksu dovelo je do smanjenja broja laparotomija za izvanmaternične trudnoće u odnosu na ukupan broj kirurških zahvata. Opseg kirurške intervencije (tubotomija ili tubektomija) odlučuje se individualno u svakom slučaju. Prilikom odlučivanja o mogućnosti izvođenja operacije očuvanja organa potrebno je uzeti u obzir prirodu kirurškog pristupa (laparoskopija ili laparotomija) i sljedeće čimbenike:

• želja pacijentice za trudnoćom u budućnosti;
• morfološke promjene u stijenci jajovoda („stara“ izvanmaternična trudnoća, stanjivanje stijenke jajovoda duž cijele duljine fetalne posude);
• ponovljena trudnoća u jajovodu koji je prethodno podvrgnut operaciji očuvanja organa;
• izvanmaternična trudnoća nakon rekonstruktivne plastične operacije jajovoda zbog tubalno-peritonealnog faktora neplodnosti;
• lokalizacija oplođenog jajašca u intersticijskom dijelu jajovoda;
• izražen proces adhezije zdjeličnih organa.

Indikacije za hospitalizaciju

• Kašnjenje menstruacije, prisutnost krvavog iscjetka iz genitalnog trakta i bol u donjem dijelu trbuha različite prirode i intenziteta s mogućim širenjem (u bedro, područje prepona, anus).
• Kašnjenje menstruacije, odsutnost krvavog iscjetka iz genitalnog trakta i pozitivni rezultati hCG-a u krvi, bez obzira na prisutnost ili odsutnost ultrazvučnih znakova izvanmaternične trudnoće.
• Kašnjenje menstruacije, određivanje pastoznosti u svodovima (lijevo ili desno) tijekom bimanualnog pregleda.
• Otkrivanje ultrazvučnih znakova izvanmaternične trudnoće.

Kirurško liječenje izvanmaternične trudnoće

Trenutno, ginekolozi diljem svijeta imaju jedinstveno stajalište o liječenju izvanmaternične trudnoće u jajovodima: čim se postavi dijagnoza, pacijentica se mora podvrgnuti kirurškom liječenju. Istodobno se aktivno raspravlja, pojašnjava i poboljšavaju tradicionalne te razvijaju nove metode kirurških intervencija. Priroda operacije regulirana je mnogim čimbenicima: lokalizacijom jajne stanice, težinom patoloških promjena u zahvaćenom i suprotnom jajovodu, stupnjem gubitka krvi, općim stanjem, dobi i željom pacijentice da u budućnosti ima trudnoću.

Ako do prekida trudnoće dođe kao posljedica puknuća jajovoda ili onih slučajeva pobačaja jajovoda koji su popraćeni jakim krvarenjem, faktor vremena je na prvom mjestu prilikom pružanja hitne pomoći. Uspjeh se može očekivati ako se interakcija ginekološkog kirurga i anesteziologa-reanimatologa provede jasno i brzo. Anesteziolog u kratkom vremenu provodi mjere reanimacije usmjerene na izvođenje pacijentice iz šoka, postizanje relativne stabilizacije njezina stanja i započinje anesteziju. Do tog vremena ginekolog mora biti spreman za kiruršku intervenciju. Operacija izbora u takvoj situaciji je uklanjanje fetalne posude, tj. jajovoda. Životno opasno stanje pacijentice diktira potrebu za kirurškom intervencijom u 3 faze:

1. laparotomija, zaustavljanje krvarenja;
2. mjere oživljavanja;
3. nastavak operacije.

Trbušna šupljina može se otvoriti bilo kojim pristupom koji je kirurgu najugodniji: laparotomija donje srednje linije, poprečni suprapubični rez prema Pfannenstnlu ili Czernyju. Zahvaćena cijev se brzo uvodi u ranu i na njezin maternični kraj i mezosalpinks se primjenjuju hemostatske stezaljke. U ovom trenutku operacija se privremeno zaustavlja dok anesteziolog ne signalizira da se može nastaviti. U ovom trenutku, liječnik koji operira može pomoći anesteziologu u mjerama reanimacije opskrbljujući ga krvlju uzetom iz trbušne šupljine. Reinfuzija autologne krvi nije tehnički teška. Operacijska sestra uvijek treba imati spreman sterilni komplet koji se sastoji od staklenke (po mogućnosti graduirane), lijevka i male kutlače. 100-200 ml izotonične otopine natrijevog klorida ulije se u staklenku, a krv zagrabljena iz trbušne šupljine filtrira se kroz lijevak prekriven s 8 slojeva gaze natopljene istom otopinom. Za reinfuziju je dopušteno koristiti naizgled nepromijenjenu krv (bez hemolize, obilne masne inkluzije) u slučaju akutnog krvarenja (ne više od 12 sati od početka napadaja) i u odsutnosti znakova infekcije (normalna tjelesna temperatura, odgovarajuće stanje trbušnih organa). Infuzija autologne krvi pomaže brzom izvođenju pacijenta iz šoka, ne zahtijeva prethodno određivanje krvne grupe i Rh faktora, niti testove kompatibilnosti.

Najracionalnije je započeti reinfuziju krvi nakon postavljanja hemostatskih stezaljki. Međutim, sasvim je prihvatljivo, pa čak i preporučljivo, odmah započeti transfuziju u slučaju masovnog krvarenja kako bi se spriječio gubitak krvi. U takvim slučajevima, nakon otvaranja peritoneuma, njegovi se rubovi podižu s četiri instrumenta i krv spremna za istjecanje iz trbušne šupljine brzo se izvlači. Zatim se, nakon proširenja peritonealnog reza, jajovod uklanja, postavljaju se hemostatske stezaljke i prikuplja preostala krv.

Operacija se može nastaviti samo uz dopuštenje anesteziologa. Cijev se odreže. Stezaljke na njezinom materničnom kraju i mezosalpinksu zamjenjuju se katgut ligaturama. Peritonizacija se obično izvodi pomoću okruglog ligamenta maternice. Zatim se, pod kontinuiranom punom anestezijom, pažljivo uklanjaju ostaci tekuće krvi i ugrušaka. Trbušna stijenka se čvrsto zašije sloj po sloj.

Salpingektomija se izvodi kod nekih žena čak i u odsutnosti masivnog krvarenja. U takvim slučajevima indikacije za nju su značajne patološke promjene u jajovodu uzrokovane poremećenom trudnoćom ili prethodnom upalom. Jajovod se uklanja kod žena koje nisu zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije i starije su od 35 godina.

Operacije za staru tubarnu trudnoću s organiziranim peritubalnim ili retrouterinim hematomom mogu biti prilično komplicirane zbog priraslica s crijevnim petljama, omentumom, maternicom i njezinim ligamentima. Labave priraslice pažljivo se odvajaju tupim sredstvima, a guste oštrim sredstvima. Kapsula hematoma mora se ukloniti, ali to treba učiniti s velikim oprezom. Bolje je ostaviti dio kapsule na crijevnoj stijenci nego je ozlijediti. Nakon oslobađanja dodataka, moraju se pažljivo pregledati, a stari krvni ugrušci i ostaci kapsule moraju se pažljivo ukloniti s površine jajnika pomoću brisa. U velikoj većini slučajeva to se može učiniti, a opseg operacije ograničen je na salpingektomiju. Ako je jajnik oštećen, tada se ili resecira ili se dodaci u potpunosti uklanjaju.

Operacije očuvanja organa kod tubarne trudnoće mogu se izvesti ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:

• zadovoljavajuće stanje pacijenta s kompenziranim gubitkom krvi u vrijeme operacije;
• zdravstveno stanje pacijentice ne sprječava iznošenje trudnoće do kraja i rađanje u budućnosti;
• minimalne promjene u jajovodu (idealno stanje je progresivna trudnoća);
• želja žene da očuva reproduktivnu funkciju;
• visokokvalificirani kirurg.

Najširi raspon konzervativnih operacija dostupan je u specijaliziranim ustanovama koje koriste mikrokirurške metode za liječenje izvanmaternične trudnoće jajovoda. Najčešći od njih su: salpingotomija izvedena u ampularnom ili istmičkom dijelu jajovoda; segmentalna resekcija istmičkog dijela s anastomozom kraj-do-kraja. Za uspješne mikrokirurške intervencije potreban je operacijski mikroskop, posebni instrumenti i biološki neaktivni materijal za šivanje (najlonske ili Dexon niti 6-0 ili 8-0). Kod salpingogomije se rez pravi duž antimezenteričnog ruba jajovoda igličastom elektrodom s minimalnom strujom rezanja. Oplođeno jajašce se pažljivo uklanja pincetom ili električnim uređajem za usisavanje. Sve krvareće žile se pažljivo koaguliraju. Rezovi se šivaju s dva reda šavova.

Ako se oplođeno jajašce nalazi u ampularnom dijelu blizu fimbrija, nema posebne potrebe za otvaranjem jajovoda. Oplođeno jajašce se može pažljivo iscijediti, fetalna posuda se može pažljivo pregledati, a krvne žile koagulirati. Takva operacija je moguća u redovnoj nespecijaliziranoj bolnici koja ima pristup elementima mikrokirurgije.

Segmentna resekcija s anastomozom kraj-do-kraja izvodi se kod istmičke trudnoće. Mini-stezaljke se postavljaju na obje strane dijela jajovoda koji sadrži oplođeno jajašce. Najlonska ligatura 6-0 provlači se kroz mezosalpinks, zabadajući iglu ispod jedne stezaljke i ubadajući je ispod druge. Promijenjeni dio jajovoda se izreže. Ligatura se zategne. Krvarenje se koagulira. Krajevi jajovoda spojeni su s dva reda šavova: prvi red - kroz mišićni sloj i seroznu membranu, drugi - serozno-serozni.

Ako ne postoje uvjeti za izvođenje mikrokirurške operacije, a pacijentica je izrazito zainteresirana za očuvanje reproduktivne funkcije, tada je moguće ograničiti se na resekciju promijenjenog dijela jajovoda s podvezivanjem patrljaka neapsorbirajućim ligaturama. Mikrokirurška restauracija integriteta jajovoda anastomoziranjem sačuvanih dijelova provodi se nakon 6 mjeseci ako pacijentica ima samo jedan jajovod, ili nakon 12 mjeseci ako pacijentica ne zatrudni s očuvanim, ali defektnim drugim jajovodom.

Uspjeh operacija očuvanja organa uvelike je osiguran mjerama usmjerenim na sprječavanje procesa priraslica. To uključuje:

1. temeljito uklanjanje tekuće krvi i ugrušaka iz trbušne šupljine;
2. stalno vlaženje kirurškog polja izotoničnom otopinom natrijevog klorida;
3. upravljanje postoperativnim razdobljem na pozadini hidroperitoneuma stvorenog uvođenjem otopine dekstrana (poliglucina).

U ranim fazama progresivne trudnoće, kada promjer jajovoda ne prelazi 4 cm, ili u slučajevima abnormalne trudnoće s manjim oštećenjem jajovoda i umjerenim gubitkom krvi, mogu se izvesti blage operacije pod laparoskopijom. Najčešća vrsta intervencije u tim stanjima je salpingotomija. Instrument se uvodi kroz dodatni rez u suprapubičnom području. Pomoću elektrokoagulatora ili lasera ugljikovog dioksida disecira se stijenka jajovoda; oplođena jajna stanica se pažljivo uklanja električnom usisnom napravom ili pincetom; područja krvarenja se koaguliraju. Autori s iskustvom u takvim operacijama ističu niz prednosti metode: minimalnu traumu trbušne stijenke, kratku hospitalizaciju, brzi oporavak radne sposobnosti i visok postotak očuvanja plodnosti.

Posljednjih godina u literaturi se pojavljuju izvješća o mogućnosti nekirurškog liječenja progresivne izvanmaternične trudnoće u ranim fazama. Kratki ciklusi metotreksata ili steroidnih lijekova s antiprogesteronskim djelovanjem dovode do resorpcije jajne stanice bez oštećenja sluznice jajovoda. Ovaj terapijski smjer je svakako obećavajući i zahtijeva sveobuhvatna istraživanja.

Liječenje abdominalne izvanmaternične trudnoće bilo koje faze je isključivo kirurško. Priroda kirurške intervencije izuzetno je široka i nepredvidiva. Ovisi o fazi trudnoće i mjestu implantacije oplođene jajne stanice. U ranim fazama prekinute abdominalne trudnoće dovoljna je mala ekscizija tkiva područja krvarenja i primjena nekoliko šavova. U takvim situacijama glavna poteškoća nije u tehničkoj provedbi operacije, već u otkrivanju mjesta trudnoće. Mjesto implantacije najčešće se nalazi na peritoneumu uterorektalne šupljine.

U kasnijim fazama trudnoće, resice posteljice duboko prodiru u podložno tkivo, pa je potrebno ukloniti posteljicu zajedno s posteljicom: izvršiti amputaciju ili ekstirpaciju maternice, ukloniti dodatke, izvršiti resekciju crijeva, amputirati dio velikog omentuma itd. Često je za uspješno izvođenje operacije potrebno zajedničko sudjelovanje kirurga i ginekologa.

Liječenje trudnoće na jajnicima je, naravno, kirurško. Postoje različite vrste operacija: od resekcije jajnika do uklanjanja dodataka. Izbor opsega intervencije ovisi o stupnju oštećenja jajnika.

Salpingotomija

Smatra se glavnom operacijom na jajovodima u slučaju izvanmaternične trudnoće. Uvjeti:

• očuvanje plodnosti;
• stabilna hemodinamika;
• veličina oplođenog jaja <5 cm;
• Oplođeno jajašce se nalazi u ampularnoj, infundibularnoj ili istmičkoj regiji.

Istiskivanje oplođene jajne stanice provodi se kada je lokalizirana u fimbijalnom dijelu jajovoda. Disekcija materničnog kuta provodi se kada je oplođena jajna stanica lokalizirana u intersticijskom dijelu jajovoda.

Indikacije:

• sadržaj hCG-a >15 tisuća IU/ml;
• povijest izvanmaternične trudnoće;
• veličina oplođenog jaja je veća od 5 cm.

U slučaju drugih patoloških promjena drugog tubula (hidrosalpinks, saktosalpinks) preporučuje se bilateralna salpingektomija. Mogućnost toga mora se unaprijed razgovarati s pacijentom i dobiti pisani pristanak za određeni opseg kirurškog zahvata.

Konzervativne metode liječenja izvanmaternične trudnoće

Uvjeti za konzervativno liječenje izvanmaternične trudnoće:

• napredovanje tubarne trudnoće;
• veličina oplođenog jaja nije veća od 2-4 cm.

Smatra se da je terapija lijekovima za izvanmaternične trudnoće obećavajuća. Međutim, metoda nije dobila široku primjenu, posebno zbog niske učestalosti dijagnoze progresivne tubalne trudnoće. U modernoj praktičnoj ginekologiji, kirurško liječenje se smatra prioritetom.

U većini slučajeva, metotreksat se koristi za konzervativno liječenje pacijentica s izvanmaterničnom trudnoćom; rjeđe se koriste kalijev klorid, hipertonična otopina dekstroze, pripravci prostaglandina i mifepriston. Lijekovi se koriste parenteralno i lokalno (primjenjuju se u jajovod kroz lateralni vaginalni forniks pod kontrolom ultrazvuka, tijekom laparoskopije ili transcervikalne kateterizacije jajovoda).

Metotreksat je antitumorski agens iz skupine antimetabolita koji inhibira dihidrofolnu kiselinu reduktazu, koja sudjeluje u njezinoj redukciji u tetrahidrofolnu kiselinu (nosač ugljikovih fragmenata potrebnih za sintezu purinskih nukleotida i njihovih derivata). Nuspojave uključuju leukopeniju, trombocitopeniju, aplastičnu anemiju, ulcerozni stomatitis, proljev, hemoragični enteritis, alopeciju, dermatitis, povećanu aktivnost jetrenih enzima, hepatitis i upalu pluća. U slučaju izvanmaternične trudnoće, lijek se primjenjuje u niskim dozama koje ne uzrokuju teške nuspojave. Ako se planira nekoliko primjena metotreksata, propisuje se kalcijev folinat. To je antidot metotreksatu, smanjujući rizik od njegovih nuspojava (doza treba biti jednaka dozi metotreksata, primijenjenoj unutar 1 sata).

[ 1 ], [ 2 ]

Shema br. 1

Metotreksat u dozi od 1 mg/kg/dan intramuskularno svaki drugi dan, kalcijev folinat u dozi od 0,1 mg/kg/dan intramuskularno svaki drugi dan, počevši od 2. dana liječenja. Metotreksat se prekida kada se sadržaj β-podjedinice hCG u krvnom serumu smanji za 15% dnevno. Kalcijev folinat se posljednji put primjenjuje dan nakon prestanka uzimanja metotreksata. Nakon završetka liječenja prema navedenoj shemi, koncentracija β-podjedinice hCG određuje se tjedno do normalizacije. Ako se β-podjedinica hCG prestala smanjivati i uočeno je povećanje, ponovno je propisan metotreksat. Učinkovitost liječenja prema navedenoj shemi je 96%.

Shema br. 2

Metotreksat se primjenjuje jednokratno u dozi od 50 mg/ ^m2, kalcijev folinat se ne propisuje. Učinkovitost liječenja prema ovoj shemi je 96,7%.

Učinkovitost i vjerojatnost normalne trudnoće nakon korištenja oba režima liječenja približno su iste. Indikacije za imenovanje metotreksata.

• Povišene razine β-podjedinice hCG u serumu nakon operacije očuvanja organa na jajovodu izvedene zbog izvanmaternične trudnoće (perzistentna izvanmaternična trudnoća).
• Stabilizacija ili povećanje koncentracije β-podjedinice hCG u krvnom serumu unutar 12-24 sata nakon odvojene dijagnostičke kiretaže ili vakuumske aspiracije, ako veličina jajne stanice u području dodataka maternice ne prelazi 3,5 cm.
• Određivanje vaginalnim ultrazvukom oplođene jajne stanice promjera ne većeg od 3,5 cm u području dodataka maternice sa sadržajem β-podjedinice hCG u serumu većim od 2000 IU/l u odsutnosti oplođene jajne stanice ili nakupljanja tekućine u šupljini maternice.

Pacijentica se promatra ambulantno. U slučaju jake dugotrajne boli u donjem dijelu trbuha određuje se hematokrit i provodi se vaginalni ultrazvuk koji omogućuje razjašnjenje je li došlo do puknuća jajovoda. Ultrazvuk se ne izvodi za procjenu stanja jajne stanice tijekom liječenja metotreksatom. Potrebno je s oprezom procijeniti rezultate ultrazvuka u slučaju izvanmaternične trudnoće, budući da se nakupljanje tekućine u rektumateričnom vrećici opaža i kod izvanmaternične trudnoće u razvoju i kod prekinute izvanmaternične trudnoće. U slučaju brzog pada hematokrita ili hemodinamskih poremećaja indicirano je kirurško liječenje. Nakon liječenja metotreksatom preporučuje se kontracepcija tijekom 2 mjeseca.

Međutim, s obzirom na nuspojave metotreksata kada su potrebne višestruke primjene u prilično velikim dozama za liječenje EB-a, brojni istraživači pokušali su poboljšati tehniku. Godine 1987. W. Feichtinger i Kemeter riješili su problem osiguravajući maksimalan učinak minimalnom dozom metotreksata korištenjem lokalnih injekcija lijeka pod transvaginalnim praćenjem. Lijek se primjenjuje u lumen jajne stanice nakon prethodne aspiracije amnionske tekućine. Jedna doza kreće se od 5 do 50 mg i određena je gestacijskom dobi. A. Fujishita i sur. koristili su suspenziju metotreksata koja sadrži Lipiodol Ultra-Fluid s fosfatidilkolinom kako bi pojačali terapijski učinak metotreksata. Prema autorima, upotreba suspenzije smanjuje učestalost perzistentne trudnoće za 44% u usporedbi s primjenom čistog metotreksata.

Međutim, praktično iskustvo i podaci iz literature uvjeravaju nas da je ultrazvučna salpingocenteza povezana s visokim rizikom od oštećenja vaskularne mreže mezosalpinksa i jajovoda. Stoga je trenutno preporučljivo izvoditi laparoskopsku salpingocentezu.

Prednosti laparoskopske tuboskopije

• Objektivna procjena stanja "trudnog" jajovoda.
• Određivanje najsigurnijeg mjesta za probijanje cijevi.
• Osiguravanje hemostaze ubrizgavanjem hemostatskih sredstava u mezosalpinks i/ili točkastom koagulacijom područja predložene punkcije. Organizacijske i terapijske tehnologije koje omogućuju operacije očuvanja organa kod tubarne trudnoće.
• Rano upućivanje pacijentice u ženski savjetovalište ili kliniku.
• Provođenje dijagnostičkih mjera (β-hCG, ultrazvuk) i promatranje ne dulje od 2 dana u ženskom konzultacijskom centru i poliklinici.
• Pravovremena hospitalizacija i laparoskopija najkasnije 24 sata nakon hospitalizacije.
• 24-satna endoskopska služba u bolnici.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Promatranje

Žene koje su imale izvanmaternično trudnoću moraju se podvrgnuti ambulantnom promatranju u mjestu prebivališta. Pacijenticama s neostvarenom reproduktivnom funkcijom prikazana je kontrolna laparoskopija kako bi se razjasnilo stanje jajovoda nakon 3 mjeseca, nakon operacija očuvanja organa.

Udaljeni rezultati liječenja izvanmaternične (izvanmaternične) trudnoće ne mogu se smatrati povoljnima. U 25-50% slučajeva žene ostaju neplodne, u 5-30% - imaju ponovljenu jajovodnu trudnoću. Takav raspon statističkih podataka ovisi o karakteristikama kliničkog tijeka izvanmaternične trudnoće (priroda oštećenja fetalne posude i stupanj gubitka krvi), o volumenu i tehnici kirurškog liječenja, o potpunosti i trajanju rehabilitacijskih mjera u postoperativnom razdoblju. Najpovoljniji rezultat daju operacije očuvanja organa izvedene mikrokirurškim tehnikama prije nego što se poremeti jajovodna trudnoća.

U postoperativnom razdoblju za svakog pacijenta se izrađuje individualni plan liječenja koji uključuje skup mjera koje djeluju u tri smjera:

1. opći utjecaj na tijelo propisivanjem sredstava koja povećavaju nespecifične obrane, stimuliraju hematopoezu i pojačavaju anaboličke procese;
2. provođenje tečaja fizioterapije;
3. provođenje kure hidrotubacija.

Lijekovi se propisuju od prvog dana postoperativnog razdoblja, fizioterapija i hidrotubacija - od 4. do 5. dana (odmah nakon prestanka krvavog iscjetka iz genitalnog trakta). Ponovljeni tečajevi rehabilitacijske terapije poželjno se provode 3, 6, 12 mjeseci nakon operacije. Tijekom tog vremena žena bi se trebala zaštititi od trudnoće.

Rehabilitacijske mjere su također indicirane za one pacijentice kojima su uklonjene obje jajovode i nema govora o obnavljanju plodnosti. Poznato je da takav kontingent žena često ima neuroendokrine pomake, disfunkciju jajnika i vegetativno-vaskularne promjene. Takvim pacijenticama je indicirana primjena sedativa, vitamina, regulatorne fizioterapije i hormonskih lijekova.