Formiranje i razvoj posteljice

Placenta je organ disanja, prehrane i izlučivanja fetusa. Proizvodi hormone koji osiguravaju normalnu vitalnu aktivnost majke i štite fetus od imunološke agresije majke, sprječavajući njegovo odbacivanje, uključujući sprječavanje prolaska majčinih imunoglobulina klase G (IgG).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Razvoj posteljice

Nakon implantacije, trofoblast počinje brzo rasti. Potpunost i dubina implantacije ovise o litičkoj i invazivnoj sposobnosti trofoblasta. Osim toga, već u tim fazama trudnoće trofoblast počinje lučiti hCG, PP1 protein i faktore rasta. Iz primarnog trofoblasta izolirane su dvije vrste stanica: citotrofoblast - unutarnji sloj i sinciciotrofoblast - vanjski sloj u obliku simplasta, a taj se sloj naziva "primitivni" ili "previluzni oblici". Prema nekim istraživačima, funkcionalna specijalizacija ovih stanica već se otkriva u previluzno razdoblje. Ako je sinciciotrofoblast karakteriziran invazijom u dubinu endometrija s oštećenjem stijenke majčinih kapilara i venskih sinusoida, tada je primitivni citotrofoblast karakteriziran proteolitičkom aktivnošću s stvaranjem šupljina u endometriju, gdje ulaze majčini eritrociti iz uništenih kapilara.

Dakle, tijekom tog razdoblja oko udubljene blastociste pojavljuju se brojne šupljine ispunjene majčinim eritrocitima i sekretom uništenih materničnih žlijezda - to odgovara previloznoj ili lakunarnoj fazi ranog razvoja posteljice. U to vrijeme dolazi do aktivnog restrukturiranja u stanicama endoderma i formiranja samog embrija i ekstraembrionalnih formacija, započinje formiranje amnionskih i žumanjčanih vezikula. Proliferacija primitivnih stanica citotrofoblasta formira stanične stupce ili primarne resice prekrivene slojem sinciciotrofoblasta. Pojava primarnih resica vremenski se podudara s prvom izostankom menstruacije.

12.-13. dana razvoja primarne resice počinju se transformirati u sekundarne. U 3. tjednu razvoja započinje proces vaskularizacije resica, uslijed čega se sekundarne resice transformiraju u tercijarne. Resice su prekrivene kontinuiranim slojem sinciciotrofoblasta, imaju mezenhimske stanice i kapilare u stromi. Ovaj se proces provodi duž cijelog opsega embrionalne vrećice (prstenasti korion, prema ultrazvučnim podacima), ali u većoj mjeri tamo gdje resice dolaze u kontakt s mjestom implantacije. U ovom trenutku, sloj privremenih organa dovodi do izbočenja cijele embrionalne vrećice u lumen maternice. Tako se do kraja 1. mjeseca trudnoće uspostavlja cirkulacija embrionalne krvi, što se podudara s početkom embrionalnog otkucaja srca. U embriju se događaju značajne promjene, pojavljuje se rudiment središnjeg živčanog sustava, počinje cirkulacija krvi - formiran je jedinstveni hemodinamski sustav, čije se formiranje završava do 5. tjedna trudnoće.

Od 5. do 6. tjedna trudnoće posteljica se formira izuzetno intenzivno, budući da je potrebna za osiguranje rasta i razvoja embrija, a za to je prije svega potrebno stvoriti posteljicu. Stoga, tijekom tog razdoblja, brzina razvoja posteljice nadmašuje brzinu razvoja embrija. U ovom trenutku, sinciciotrofoblast u razvoju dospijeva do spiralnih arterija miometrija. Uspostavljanje uteroplacentalnog i placentalno-embrionalnog protoka krvi hemodinamska je osnova za intenzivnu embriogenezu.

Daljnji razvoj posteljice određen je stvaranjem interviloznog prostora. Proliferirajući sinciciotrofoblast citotrofoblast oblaže spiralne arterije, a one se pretvaraju u tipične uteroplacentalne arterije. Prijelaz na placentalnu cirkulaciju događa se do 7.-10. tjedna trudnoće, a završava se do 14.-16. tjedna.

Dakle, prvo tromjesečje trudnoće je razdoblje aktivne diferencijacije trofoblasta, formiranja i vaskularizacije koriona, formiranja posteljice i povezivanja embrija s majčinim organizmom.

Posteljica se u potpunosti formira do 70. dana od trenutka ovulacije. Do kraja trudnoće masa posteljice iznosi V, tjelesne mase djeteta. Brzina protoka krvi u posteljici je približno 600 ml/min. Tijekom trudnoće posteljica "stari", što je popraćeno taloženjem kalcija u resicama i fibrina na njihovoj površini. Taloženje viška fibrina može se primijetiti kod dijabetes melitusa i Rhesus konflikta, uslijed čega se prehrana fetusa pogoršava.

Posteljica je privremeni organ fetusa. U ranim fazama razvoja, njezina tkiva se diferenciraju brže od vlastitih tkiva embrija. Takav asinkroni razvoj treba smatrati svrsishodnim procesom. Uostalom, posteljica mora osigurati odvajanje majčinih i fetalnih krvotoka, stvoriti imunološki imunitet, osigurati sintezu steroida i druge metaboličke potrebe fetusa u razvoju; daljnji tijek trudnoće ovisi o pouzdanosti ove faze. Ako je invazija trofoblasta nedovoljna tijekom formiranja posteljice, tada će se formirati nepotpuna posteljica - doći će do pobačaja ili kašnjenja u razvoju fetusa; s nepotpunom izgradnjom posteljice razvija se toksikoza druge polovice trudnoće; s predubokom invazijom moguće je prirastanje posteljice itd. Razdoblje placentacije i organogeneze najvažnije je u razvoju trudnoće. Njihova ispravnost i pouzdanost osiguravaju se skupom promjena u majčinom tijelu.

Krajem trećeg i četvrtog mjeseca trudnoće, uz intenzivan rast resica u području implantacije, počinje i degeneracija resica izvan njega. Ne primajući adekvatnu prehranu, podložne su pritisku rastuće fetalne vrećice, gube epitel i postaju sklerotične, što je faza u formiranju glatkog koriona. Morfološka značajka formiranja posteljice tijekom ovog razdoblja je pojava tamnog resičastog citotrofoblasta. Tamne stanice citotrofoblasta imaju visok stupanj funkcionalne aktivnosti. Druga strukturna značajka strome resica je približavanje kapilara epitelnom omotaču, što omogućuje ubrzanje metabolizma zbog smanjenja epitelno-kapilarne udaljenosti. U 16. tjednu trudnoće masa posteljice i fetusa se izjednačava. Nakon toga, fetus brzo prestiže masu posteljice i taj trend ostaje do kraja trudnoće.

U 5. mjesecu trudnoće dolazi do drugog vala invazije citotrofoblasta, što dovodi do širenja lumena spiralnih arterija i povećanja volumena uteroplacentalnog protoka krvi.

U 6-7 mjeseci gestacije dolazi do daljnjeg razvoja u diferenciraniji tip, održava se visoka sintetska aktivnost sinciciotrofoblasta i fibroblasta u stromi stanica oko kapilara resica.

U trećem tromjesečju trudnoće posteljica se ne povećava značajno u masi; prolazi kroz složene strukturne promjene koje joj omogućuju da zadovolji rastuće potrebe fetusa i njegov značajan porast mase.

Najveći porast mase posteljice primjećuje se u 8. mjesecu trudnoće. Primjećuje se kompliciranje strukture svih komponenti posteljice, značajno grananje resica s formiranjem katiledona.

U 9. mjesecu trudnoće primjećuje se usporavanje stope rasta mase posteljice, što se dodatno pojačava u 37-40 tjednu. Primjećuje se izrazita lobularna struktura s vrlo snažnim intervilskim protokom krvi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Proteinski hormoni posteljice, decidue i fetalnih ovojnica

Tijekom trudnoće, posteljica proizvodi glavne proteinske hormone, od kojih svaki odgovara specifičnom hormonu hipofize ili hipotalamusa i ima slična biološka i imunološka svojstva.

Proteinski hormoni trudnoće

Proteinski hormoni koje proizvodi posteljica

Hormoni slični hipotalamusu

• gonadotropin-oslobađajući hormon
• kortikotropin-oslobađajući hormon
• hormon koji oslobađa tireotropin
• somatostatin

Hormoni slični hipofizi

• humani korionski gonadotropin
• placentalni laktogen
• humani korionski kortikotropin
• adrenokortikotropni hormon

Faktori rasta

• faktor rasta sličan inzulinu 1 (IGF-1)
• epidermalni faktor rasta (EGF)
• faktor rasta izveden iz trombocita (PGF)
• faktor rasta fibroblasta (FGF)
• transformirajući faktor rasta P (TGFP)
• inhibin
• aktivin

Citokini

• interleukin-1 (il-1)
• interleukin-6 (il-6)
• faktor stimulacije kolonija 1 (CSF1)

Proteini specifični za trudnoću

• beta1,-glikoprotein (SP1)
• eozinofilni bazični protein pMBP
• topljivi proteini PP1-20
• proteini i enzimi koji se vežu za membranu

Proteinski hormoni koje proizvodi majka

Decidualni proteini

• prolaktin
• relaksin
• protein 1 koji veže faktor rasta sličan inzulinu (IGFBP-1)
• interleukin 1
• faktor stimulacije kolonija 1 (CSF-1)
• protein endometrija povezan s progesteronom

Trostruki hormoni hipofize odgovaraju humanom korionskom gonadotropinu (hCG), humanom korionskom somatomamotropinu (HS), humanom korionskom tireotropinu (HT) i placentnom kortikotropinu (PCT). Placenta proizvodi peptide slične ACTH-u, kao i hormone koji oslobađaju (gonadotropin-oslobađajući hormon (GnRH), kortikotropin-oslobađajući hormon (CRH), tireotropin-oslobađajući hormon (TRH) i somatostatin) slične onima u hipotalamusu. Vjeruje se da ovu važnu funkciju posteljice kontroliraju hCG i brojni faktori rasta.

Ljudski korionski gonadotropin je hormon trudnoće, glikoprotein, sličan po svom djelovanju LH. Kao i svi glikoproteini, sastoji se od dva lanca, alfa i beta. Alfa podjedinica je gotovo identična svim glikoproteinima, a beta podjedinica je jedinstvena za svaki hormon. Ljudski korionski gonadotropin proizvodi sinciciotrofoblast. Gen odgovoran za sintezu alfa podjedinice nalazi se na kromosomu 6, za beta podjedinicu LH također postoji jedan gen na kromosomu 19, dok za beta podjedinicu hCG postoji 6 gena na kromosomu 19. Možda to objašnjava jedinstvenost beta podjedinice hCG, budući da je njezin životni vijek približno 24 sata, dok životni vijek betaLH nije veći od 2 sata.

Humani korionski gonadotropin rezultat je interakcije spolnih steroida, citokina, oslobađajućeg hormona, faktora rasta, inhibina i aktivina. Humani korionski gonadotropin pojavljuje se 8. dana nakon ovulacije, jedan dan nakon implantacije. Humani korionski gonadotropin ima brojne funkcije: podržava razvoj i funkciju žutog tijela trudnoće do 7 tjedana, sudjeluje u proizvodnji steroida u fetusu, DHEAS fetalne zone nadbubrežnih žlijezda i testosterona testisima muškog fetusa, sudjelujući u formiranju spola fetusa. Ekspresija gena humanog korionskog gonadotropina otkrivena je u fetalnom tkivu: bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama, što ukazuje na sudjelovanje humanog korionskog gonadotropina u razvoju ovih organa. Smatra se da ima imunosupresivna svojstva i jedna je od glavnih komponenti "blokirajućih svojstava seruma", sprječavajući odbacivanje fetusa stranog imunološkom sustavu majke. Receptori humanog korionskog gonadotropina nalaze se u miometriju i miometrijskim žilama, što upućuje na to da humani korionski gonadotropin igra ulogu u regulaciji maternice i vazodilataciji. Osim toga, receptori humanog korionskog gonadotropina eksprimiraju se u štitnjači, što objašnjava stimulirajuću aktivnost humanog korionskog gonadotropina na štitnjaču.

Maksimalna razina humanog korionskog gonadotropina opažena je u 8-10 tjednu trudnoće (100 000 IU), zatim se polako smanjuje i iznosi 10 000-20 000 IU/I u 16. tjednu, ostajući na toj razini do 34. tjedna trudnoće. U 34. tjednu mnogi primjećuju drugi vrhunac humanog korionskog gonadotropina, čiji značaj nije jasan.

Placentni laktogen (ponekad nazvan korionski somato-mamotropin) ima biološke i imunološke sličnosti s hormonom rasta, koji sintetizira sinciciotrofoblast. Sinteza hormona počinje u trenutku implantacije, a njegova razina raste paralelno s masom posteljice, dosežući maksimalnu razinu u 32. tjednu trudnoće. Dnevna proizvodnja ovog hormona na kraju trudnoće je veća od 1 g.

Prema Kaplanu S. (1974.), placentalni laktogen je glavni metabolički hormon koji fetusu osigurava hranjivu podlogu, čija potreba raste s napredovanjem trudnoće. Placentalni laktogen je antagonist inzulina. Ketonska tijela važan su izvor energije za fetus. Povećana ketogeneza posljedica je smanjene učinkovitosti inzulina pod utjecajem placentalnog laktogena. U tom smislu, iskorištavanje glukoze u majke se smanjuje, čime se osigurava stalna opskrba glukozom fetusa. Osim toga, povećana razina inzulina u kombinaciji s placentalnim laktogenom osigurava povećanu sintezu proteina i stimulira proizvodnju IGF-I. U krvi fetusa ima malo placentalnog laktogena - 1-2% njegove količine u majci, ali se ne može isključiti da izravno utječe na metabolizam fetusa.

"Humani korionski hormon rasta" ili varijanta "hormona rasta" proizvodi se u sinciciotrofoblastu, određuje se samo u majčinoj krvi u drugom tromjesečju i povećava se do 36. tjedna. Vjeruje se da, poput placentnog laktogena, sudjeluje u regulaciji razine IGFI. Njegovo biološko djelovanje slično je djelovanju placentnog laktogena.

Placenta proizvodi veliki broj peptidnih hormona koji su vrlo slični hormonima hipofize i hipotalamusa - humani korionski tireotropin, humani korionski adrenokortikotropin, humani korionski gonadotropin-oslobađajući hormon. Uloga ovih placentnih faktora još nije u potpunosti shvaćena, mogu djelovati parakrino, imajući isti učinak kao i njihovi hipotalamički i hipofizni analozi.

Posljednjih godina u literaturi se mnogo pozornosti posvećuje placentnom kortikotropin-oslobađajućem hormonu (CRH). Tijekom trudnoće, CRH se povećava u plazmi do trenutka poroda. CRH u plazmi veže se za protein koji veže CRH, čija razina ostaje konstantna do posljednjih tjedana trudnoće. Tada se njegova razina naglo smanjuje i, u vezi s tim, CRH značajno raste. Njegova fiziološka uloga nije sasvim jasna, ali u fetusu CRH stimulira razinu ACTH-a i putem njega doprinosi steroidogenezi. Pretpostavlja se da CRH igra ulogu u izazivanju poroda. Receptori za CRH prisutni su u miometriju, ali prema mehanizmu djelovanja, CRH ne bi trebao uzrokovati kontrakcije, već opuštanje miometrija, budući da CRH povećava cAMP (intracelularni ciklički adenozin monofosfat). Smatra se da se izoforma CRH receptora ili fenotip proteina koji veže mijenja u miometriju, što putem stimulacije fosfolipaze može povećati razinu unutarstaničnoga kalcija i time izazvati kontraktilnu aktivnost miometrija.

Osim proteinskih hormona, posteljica proizvodi veliki broj faktora rasta i citokina. Ove tvari su neophodne za rast i razvoj fetusa te imunološki odnos između majke i fetusa, osiguravajući održavanje trudnoće.

Interleukin-1beta se proizvodi u decidui, faktor 1 koji stimulira kolonije (CSF-1) se proizvodi u decidui i u posteljici. Ovi faktori sudjeluju u fetalnoj hematopoezi. Interleukin-6, faktor tumorske nekroze (TNF) i interleukin-1beta se proizvode u posteljici. Interleukin-6 i TNF stimuliraju proizvodnju korionskog gonadotropina, a faktori rasta slični inzulinu (IGF-I i IGF-II) sudjeluju u razvoju trudnoće. Proučavanje uloge faktora rasta i citokina otvara novo doba u proučavanju endokrinih i imunoloških odnosa tijekom trudnoće. Fundamentalno važan protein trudnoće je protein koji veže faktor rasta sličan inzulinu (IGFBP-1beta). IGF-1 proizvodi posteljica i regulira prijenos hranjivih supstrata kroz posteljicu do fetusa te na taj način osigurava rast i razvoj fetusa. IGFBP-1 se proizvodi u decidui i vezanjem IGF-1 inhibira razvoj i rast fetusa. Težina fetusa i brzina razvoja izravno su proporcionalne s IGF-1 i obrnuto proporcionalne s lGFBP-1.

Epidermalni faktor rasta (EGF) sintetizira se u trofoblastu i uključen je u diferencijaciju citotrofoblasta u sinciciotrofoblast. Ostali faktori rasta koji se izlučuju u posteljici uključuju: faktor rasta živaca, faktor rasta fibroblasta, transformirajući faktor rasta, faktor rasta izveden iz trombocita. Inhibin i aktivin proizvode se u posteljici. Inhibin se određuje u sinciciotrofoblastu, a njegovu sintezu stimuliraju placentalni prostaglandini E i F2.

Djelovanje placentnog inhibina i aktivina slično je djelovanju jajničkih. Sudjeluju u proizvodnji GnRH, hCG i steroida: aktivin stimulira, a inhibin inhibira njihovu proizvodnju.

Placentni i decidualni aktivin i inhibin pojavljuju se rano u trudnoći i čini se da su uključeni u embriogenezu i lokalne imunološke odgovore.

Među proteinima trudnoće najpoznatiji je SP1 ili beta1-glikoprotein ili trofoblast-specifični beta1-glikoprotein (TSBG), koji je otkrio Yu.S. Tatarinov 1971. godine. Ovaj protein se povećava tijekom trudnoće poput placentnog laktogena i odražava funkcionalnu aktivnost trofoblasta.

Eozinofilni bazični protein pMBP - njegova biološka uloga nije jasna, ali analogijom sa svojstvima ovog proteina u eozinofilima pretpostavlja se da ima detoksikacijski i antimikrobni učinak. Pretpostavlja se da ovaj protein utječe na kontraktilnost maternice.

Topivi proteini posteljice uključuju skupinu proteina s različitim molekularnim težinama i biokemijskim sastavima aminokiselina, ali sa zajedničkim svojstvima - nalaze se u posteljici, u placentarno-fetalnom krvotoku, ali se ne izlučuju u majčinu krv. Trenutno ih ima 30, a njihova je uloga uglavnom osigurati transport tvari do fetusa. Biološka uloga tih proteina intenzivno se proučava.

U sustavu majka-placenta-fetus od velike je važnosti osigurati reološka svojstva krvi. Unatoč velikoj kontaktnoj površini i sporom protoku krvi u interviloznom prostoru, krv ne trombozira. To sprječava kompleks koagulacijskih i antikoagulantnih sredstava. Glavnu ulogu igra tromboksan (TXA2), koji luče majčini trombociti - aktivator zgrušavanja majčine krvi, kao i receptori za trombin na apikalnim membranama sinciciotrofoblasta, koji potiču pretvorbu majčinog fibrinogena u fibrin. Za razliku od faktora koagulacije, postoji antikoagulantni sustav, uključujući aneksine V na površini mikrovilusa sinciciotrofoblasta, na granici majčine krvi i epitela resica; prostaciklin i neke prostaglandine (PG12 i PGE2), koji osim vazodilatacije imaju antitrombocitni učinak. Identificiran je i niz drugih faktora s antitrombocitnim svojstvima, a njihova uloga tek treba biti proučena.

Vrste posteljica

Marginalno pričvršćivanje - pupčana vrpca se pričvršćuje na posteljicu sa strane. Vestibularno pričvršćivanje (1%) - pupčane žile prolaze kroz sinciciokapilarne membrane prije nego što se pričvrste na posteljicu. Kada takve žile puknu (kao u slučaju žila placenta previa), dolazi do gubitka krvi iz fetalnog krvožilnog sustava. Akcesorna posteljica (placenta succenturia) (5%) je dodatni lobulus koji se nalazi odvojeno od glavne posteljice. Ako se dodatni lobulus zadrži u maternici, u postporođajnom razdoblju može se razviti krvarenje ili sepsa.

Membranozna posteljica (placenta membranacea) (1/3000) je tankostijena vrećica koja okružuje fetus i zauzima veći dio šupljine maternice. Smještena u donjem segmentu maternice, takva posteljica predisponira krvarenje u prenatalnom razdoblju. Možda se neće odvojiti u fetalnom razdoblju porođaja. Placenta accreta je abnormalno prianjanje cijele ili dijela posteljice na stijenku maternice.

Placenta previa

Posteljica se nalazi u donjem segmentu maternice. Placenta previa povezana je sa stanjima kao što su velika posteljica (npr. blizanci); anomalije maternice i fibroidi; te ozljede maternice (višestruki porođaji, nedavne operacije uključujući carski rez). Od 18. tjedna nadalje, ultrazvuk može vizualizirati nisko postavljene posteljice; većina njih se pomiče u normalan položaj do početka poroda.

Kod tipa I, rub posteljice ne dopire do unutarnjeg otvora maternice; kod tipa II dopire, ali ne prekriva unutarnji otvor iznutra; kod tipa III, unutarnji otvor je prekriven posteljicom iznutra samo kada je cerviks zatvoren, ali ne i kada je otvoren. Kod tipa IV, unutarnji otvor je u potpunosti prekriven posteljicom iznutra. Klinička manifestacija anomalije položaja posteljice može biti krvarenje u prenatalnom razdoblju (antepartum). Pretjerano istezanje posteljice, kada je prerastegnuti donji segment izvor krvarenja, ili nemogućnost umetanja glave fetusa (s visokim položajem prednje strane maternice). Glavni problemi u takvim slučajevima povezani su s krvarenjem i načinom poroda, budući da posteljica uzrokuje začepljenje otvora maternice i može se odvojiti tijekom poroda ili srasti (u 5% slučajeva), posebno nakon prethodnog carskog reza (više od 24% slučajeva).

Testovi za procjenu funkcije posteljice

Placenta proizvodi progesteron, humani korionski gonadotropin i humani placentalni laktogen; samo potonji hormon može pružiti informacije o zdravlju posteljice. Ako je njegova koncentracija ispod 4 μg/ml nakon 30 tjedana trudnoće, to ukazuje na oštećenu funkciju posteljice. Zdravlje fetalno/placentalnog sustava prati se mjerenjem dnevnog izlučivanja ukupnih estrogena ili estriola u urinu ili određivanjem estriola u krvnoj plazmi, budući da se pregnenolon koji sintetizira posteljica potom metabolizira u nadbubrežnim žlijezdama i jetri fetusa, a zatim ponovno u posteljici za sintezu estriola. Sadržaj estradiola u urinu i plazmi bit će nizak ako majka ima tešku bolest jetre ili intrahepatičnu kolestazu ili uzima antibiotike; ako majka ima oštećenu funkciju bubrega, razina estradiola u urinu bit će niska, a u krvi će biti povišena.