HIV infekcija i želja za roditeljstvom

Od 1996. godine, poboljšanja u antiretrovirusnoj terapiji dovela su do značajnog povećanja duljine i kvalitete života osoba koje žive s HIV-om/AIDS-om, barem u zemljama gdje je HAART široko dostupan. HIV infekcija sada se može smatrati kroničnom, ali izlječivom bolešću. Ovo ponovno promišljanje bolesti dalo je mnogim HIV-om zaraženim ženama i muškarcima nadu u život punim plućima, uključujući mogućnost planiranja budućnosti o kojoj prije nisu mogli ni sanjati. To uključuje mogućnost planiranja obitelji. Sada je moguće smanjiti rizik od zaraze nezaraženog partnera kod neskladnih parova i rizik od zaraženog djeteta. Uspjesi postignuti u smanjenju rizika od intrauterinog prijenosa HIV-a pridonijeli su jačanju pozitivnih stavova prema planiranoj trudnoći kod seropozitivnih žena. U mnogim europskim zemljama etičke i pravne razlike o ovom pitanju već su prevladane.

Par u kojem je barem jedan partner zaražen HIV-om teoretski može ostvariti svoju želju za djecom na razne načine, od začeća djeteta nezaštićenim spolnim odnosom do korištenja različitih metoda umjetne oplodnje, oplodnje spermom donora ili posvojenja. U pravilu se paru ne preporučuje nezaštićeni spolni odnos, budući da je najvažnije spriječiti infekciju nezaraženog partnera i budućeg djeteta.

Vjerojatnost prijenosa HIV-a tijekom svakog nezaštićenog heteroseksualnog odnosa je 1/1000 (s muškarca na ženu) ili manja od 1/1000 (s žene na muškarca). Takve vrijednosti teško da su valjan argument prilikom savjetovanja određenog para.

Vjerojatnost prijenosa HIV-a višestruko se povećava u prisutnosti visokog virusnog opterećenja ili drugih spolno prenosivih bolesti. Virusno opterećenje u spermi ili genitalnim sekretima nije uvijek proporcionalno virusnom opterećenju u krvnoj plazmi, a HIV se može otkriti u spermi čak i kada je virusno opterećenje u krvnoj plazmi ispod detektabilnih razina.

Drugim riječima, partnere treba obeshrabriti od nezaštićenog spolnog odnosa, čak i ako par tvrdi da je to sigurno jer zaraženi partner ima nedetektabilno virusno opterećenje. Dosljedna upotreba kondoma smanjuje rizik od prijenosa HIV-a kod heteroseksualnih parova za 85%, a nekorištenje kondoma tijekom ovulacije predloženo je kao moguća metoda začeća za neskladne parove. Mandelbrot i sur. (1997.) izvijestili su da se od 92 neskladna para koji su koristili nezaštićeni spolni odnos tijekom najplodnijih razdoblja za začeće, 4% parova zarazilo. Iako se infekcija dogodila samo kod parova koji su prijavili nedosljednu upotrebu kondoma tijekom drugih (neplodnih) razdoblja, dostupni podaci ne mogu potvrditi sigurnost ove metode začeća.

Za neke parove, oplodnja donorskom spermom može biti sigurna alternativa, ali zbog regulatornih ograničenja, ova je usluga dostupna samo u malom broju medicinskih ustanova. Primjerice, u Velikoj Britaniji nema ograničenja za oplodnju donorskom spermom, dok u Njemačkoj ta mogućnost nije dostupna svima. Osim toga, većina parova želi da njihovo dijete bude genetski povezano s oba roditelja. Posvojenje je u mnogim zemljama samo teoretsko rješenje, budući da HIV infekcija kod jednog od supružnika obično komplicira postupak posvojenja, a u nekim zemljama je potpuno nemoguća (primjerice u Njemačkoj).

Kako bi se smanjio rizik prijenosa HIV-a, preporučuju se sljedeće metode začeća:

• Ako je žena zaražena HIV-om, može samostalno unijeti spermu partnera u vaginu ili pribjeći drugim metodama umjetne oplodnje.
• Ako je muškarac zaražen HIV-om, umjetna oplodnja partnerice treba se provesti spermom prethodno pročišćenom od HIV-a.

U nekim (uglavnom europskim) zemljama, usluge IVF-a za diskordantne parove počele su se pružati tek u posljednjih nekoliko godina, a pravo HIV-om zaraženih osoba na IVF sada je zakonom utvrđeno u Francuskoj. Jednak pristup IVF-u za HIV-om zaražene muškarce i žene priznat je u većini, ali ne u svim, tim zemljama.

HIV infekcija i trudnoća: Sigurnost korištenja pročišćene sperme

Tehniku ispiranja sperme HIV-om zaraženih muškaraca prije inseminacije njihovih neinficiranih partnerica prvi su opisali Semprini i suradnici 1992. godine. Prve inseminacije HIV-om opranom spermom (tj. opranom živom spermom) provedene su u Italiji 1989. godine i u Njemačkoj 1991. godine. Do sredine 2003. godine provedeno je više od 4500 inseminacija opranom spermom korištenjem različitih tehnika in vitro oplodnje; više od 1800 parova podvrgnuto je ovom postupku (uključujući i višestruke). Kao rezultat toga rođeno je više od 500 djece, a u medicinskim ustanovama koje su strogo slijedile tehniku ispiranja i testiranja sperme na HIV prije postupka in vitro oplodnje nije zabilježen niti jedan slučaj serokonverzije.

Tri su glavne komponente nativnog ejakulata - spermiji, plazma sperme i prateće nuklearne stanice. Virus je izoliran iz sjemene tekućine, a ugrađena HIV DNA pronađena je u pratećim stanicama, pa čak i u nepokretnim spermatozoidima. Na temelju rezultata nekoliko studija zaključeno je da održivi pokretni spermiji, u pravilu, ne nose HIV.

Pokretni spermatozoidi mogu se izolirati iz ejakulata standardiziranim metodama. Nakon odvajanja spermatozoida od sjemene plazme i pridruženih stanica, dva puta se isperu tekućim hranjivim medijem, a zatim se stavljaju u svježi hranjivi medij i inkubiraju 20-60 minuta. Tijekom tog vremena, pokretni spermatozoidi plutaju na površinu medija, čiji se gornji sloj (supernatant) skuplja za oplodnju. Kako bi se osigurala odsutnost virusnih čestica u supernatantu, testira se na prisutnost nukleinske kiseline HIV-a korištenjem visoko osjetljivih metoda detekcije HIV-a. Prag detekcije najosjetljivijih metoda je 10 kopija/ml. Budući da je teoretski moguće da supernatant sadrži HIV u količinama koje ne prelaze prag detekcije, metoda pročišćavanja sperme trenutno se smatra vrlo učinkovitim načinom smanjenja rizika od prijenosa HIV-a na minimum, ali ne i potpuno sigurnom metodom.

Većina europskih medicinskih ustanova koje pružaju usluge umjetne oplodnje diskordantnim parovima članice su mreže CREATHE (Europska mreža centara koji pružaju reproduktivnu pomoć parovima sa spolno prenosivim infekcijama), što omogućuje zajedničke napore u poboljšanju učinkovitosti i sigurnosti metoda oplodnje, kao i održavanje zajedničke baze podataka. Postoje ozbiljni razlozi za nadu da će se uskoro akumulirati dovoljno kliničkog iskustva u umjetnoj oplodnji pročišćenom spermom, što će potvrditi sigurnost i pouzdanost ove metode.

HIV infekcija i trudnoća: Savjetovanje prije začeća

Tijekom početnih konzultacija potrebno je ne samo pružiti detaljne informacije o svim dostupnim metodama oplodnje, dijagnostičkom pregledu prije oplodnje, indikacijama i povoljnim uvjetima za postupak umjetne oplodnje, već i posvetiti dovoljnu pozornost psihosocijalnim problemima para. Vrlo je važno razgovarati o financijskoj situaciji obitelji, postojećim psihosocijalnim problemima, važnosti socijalne podrške drugih članova obitelji ili prijatelja, razgovarati o planovima i izgledima za daljnji obiteljski život, uključujući i ono što će se dogoditi u slučaju gubitka radne sposobnosti ili smrti jednog od supružnika. Preporučuje se iskazivanje suosjećanja, podrške i razumijevanja tijekom razgovora, budući da izražavanje sumnje u prava para na djecu ili neuvjerljivost njihove želje da postanu roditelji može uzrokovati psihološku traumu para. U mnogim slučajevima potrebno je podsjetiti supružnike na rizik prijenosa HIV-a tijekom nezaštićenog spolnog odnosa ne samo u slučaju zahtjeva za reproduktivnim problemima, već svaki put kada s njima razgovarate. U slučajevima kada profesionalne psihološke službe nisu uključene u pružanje pomoći HIV-om zaraženim osobama, preporučuje se uspostavljanje suradnje s organizacijama koje pružaju savjetodavne usluge HIV-om zaraženim osobama, kao i s grupama za samopomoć.

Tijekom konzultacija potrebno je razgovarati o raznim problemima koji se mogu otkriti tijekom dijagnostičkog pregleda ili nastati tijekom postupka umjetne oplodnje, te načinima njihovog rješavanja, kao i raspraviti o svim nedoumicama i brigama koje par ima. Na primjer, mnogi parovi se boje da će rezultati pregleda pokazati nemogućnost imanja djece.

Ako je muškarac zaražen HIV-om, par bi trebao znati da se rizik prijenosa HIV-a može smanjiti, ali ne i potpuno eliminirati. Ženu zaraženu HIV-om treba informirati o riziku vertikalnog prijenosa HIV-a i potrebnim mjerama za njegovo sprječavanje. U svakom slučaju, par treba upozoriti da se čak i uz korištenje najmodernijih metoda umjetne oplodnje trudnoća ne može jamčiti.

HIV infekcija i trudnoća: infekcija kod muškaraca

Nakon što se odluči za začeće djeteta umjetnom oplodnjom, par mora proći sveobuhvatan pregled kako bi se utvrdio integritet reproduktivnih funkcija i prisutnost zaraznih bolesti. Liječnik koji je uputio par na umjetnu oplodnju također mora dati podatke o tijeku HIV infekcije kod muškarca. Potrebno je isključiti HIV infekciju kod partnerice. U nekim slučajevima, prije postupka oplodnje, partneri se prvo moraju izliječiti od infekcija genitalnog trakta.

Nakon odvajanja žive sperme i testiranja dobivene suspenzije na HIV, može se koristiti bilo koja od tri metode umjetne oplodnje, ovisno o stanju reproduktivnog zdravlja para - intrauterina oplodnja (IUI), in vitro oplodnja konvencionalnom metodom (IVF) ili metoda unošenja spermija u citoplazmu jajne stanice (ICSI) s naknadnim prijenosom embrija u materničnu šupljinu. Prema preporukama usvojenim u Njemačkoj, pri odabiru metode oplodnje treba uzeti u obzir rezultate ginekološkog i androloškog pregleda, kao i preferencije supružnika. Utvrđeno je da se vjerojatnost uspjeha IUI smanjuje ako je oprana sperma zamrznuta (krioprezervirana). Sperma se mora zamrznuti u onim ustanovama gdje nije moguće brzo dobiti PCR rezultate na HIV iz uzorka suspenzije oprane sperme, te se stoga inseminacija ne može provesti na dan prikupljanja sperme. Ova okolnost, u kombinaciji s činjenicom da neki HIV-om zaraženi muškarci imaju lošu kvalitetu sperme, dovodi do činjenice da se u nekim slučajevima preporučuje IVF ili ICSI.

Par mora biti upozoren na sljedeće važne okolnosti:

• Ispiranje sperme nakon čega slijedi testiranje na HIV značajno smanjuje rizik od infekcije, ali je ne eliminira u potpunosti. Međutim, prema nedavnim studijama, rizik od infekcije je samo teoretski i ne može se izraziti u postocima.
• Iznimno je važno koristiti kondome cijelo vrijeme tijekom umjetne oplodnje. Infekcija žene u ranoj trudnoći povećava rizik prijenosa HIV-a na dijete.
• Većina parova koji traže usluge umjetne oplodnje u Europi moraju ih sami platiti. Cijena usluge ovisi o korištenoj metodi i kreće se od 500 do 5000 eura po pokušaju. Iznimka je Francuska, gdje parovi ove usluge dobivaju besplatno. U Njemačkoj zdravstvena osiguranja mogu pokriti dio troškova, ali nisu obvezna to učiniti.

Čak ni korištenje najsloženijih tehnika umjetne oplodnje ne može jamčiti uspješan rezultat.

Nakon uspješnog postupka IVF-a, žena i njezina beba se prate 6-12 mjeseci nakon rođenja (ovisno o medicinskoj ustanovi), redovito se utvrđuje njihov HIV status.

HIV infekcija i trudnoća: infekcija kod žena

HIV-pozitivne žene koje nemaju reproduktivne disfunkcije mogu začeti dijete unošenjem sperme svog partnera u genitalni trakt. Prema kliničkim standardima usvojenim u Njemačkoj, paru se preporučuje da se podvrgne pregledu za očuvanje reproduktivne funkcije i drugim pregledima navedenim u Tablici 1 (kao što je slučaj kod diskordantnog para u kojem je muškarac HIV pozitivan). U nekim slučajevima može biti potrebna stimulacija jajnika. Prilikom provođenja stimulacije jajnika potreban je visokokvalificirani nadzor kako bi se isključila pojava višestrukih trudnoća.

Vrlo je važno točno odrediti trenutak ovulacije (na primjer, ultrazvukom ili brzim testovima urina za LH). Jednostavan i jeftin način da se utvrdi jesu li ciklusi ovulacijski, a koji je prikladan za žene s redovitim menstrualnim ciklusima, jest svakodnevno mjerenje bazalne tjelesne temperature tri mjeseca prije prvog pokušaja začeća injekcijom sperme.

Na dan ovulacije, parovi mogu imati zaštićeni spolni odnos koristeći kondom bez spermicidnog lubrikanta, a zatim umetnuti ejakulat u vaginu, ili dobiti spermu masturbacijom i umetnuti je u vaginu špricom bez igle ili staviti kapicu sa spermom na cerviks. To može pomoći u izbjegavanju vanjskog uplitanja u proces začeća.

Ne preporučuje se provođenje više od dvije inseminacije tijekom jednog ciklusa, budući da se broj pokretnih spermija može smanjivati sa svakim sljedećim pokušajem. Osim toga, par može osjetiti psihičku nelagodu zbog prekomjernog broja pokušaja začeća.

Nakon godinu dana neuspješnih pokušaja samostalnog začeća, par mora proći pregled na reproduktivne poremećaje i utvrditi indikacije za korištenje metoda umjetne oplodnje.

HIV infekcija i trudnoća: reproduktivna disfunkcija

Preliminarni podaci nedavno dobiveni iz nekoliko medicinskih ustanova pokazuju da HIV-pozitivne žene imaju veće stope reproduktivne disfunkcije od HIV-negativnih žena istih dobnih skupina. U nekim slučajevima žene mogu začeti samo umjetnom oplodnjom. Ovisno o reproduktivnom zdravlju para, IVF i ICSI su metode izbora.

Mnoge medicinske ustanove u Europi pružaju usluge umjetne oplodnje u slučajevima kada je muškarac u paru zaražen, ali HIV-pozitivna žena ne može svugdje dobiti takvu uslugu.

Prema nedavnim podacima iz Strasbourga, 48 HIV-pozitivnih žena, od kojih je 22 imalo reproduktivne disfunkcije, bilo je uključeno u lokalni program potpomognute oplodnje tijekom razdoblja od 30 mjeseci. Tijekom tog vremena, devet ih je zatrudnjelo nakon postupaka potpomognute oplodnje; rođeno je šestero djece.

Usluge umjetne oplodnje za HIV-pozitivne žene pružaju se u Belgiji, Francuskoj, Njemačkoj, Velikoj Britaniji i Španjolskoj.

HIV infekcija i trudnoća: infekcija kod oba partnera

Sve više HIV-konkordantnih parova (parova kod kojih su oba partnera zaražena HIV-om) traži reproduktivno savjetovanje. U nekim okruženjima, tim parovima se nudi i potpomognuta oplodnja. Jedan od načina začeća je nezaštićeni spolni odnos u najplodnijim razdobljima, ali još uvijek postoji kontroverza oko rizika od prijenosa mutiranih, na lijekove otpornih sojeva virusa s jednog partnera na drugog. Tim parovima treba ponuditi savjetovanje prije začeća i dijagnostičko testiranje u istoj mjeri kao i HIV-konkordantnim parovima. Prije začeća, par bi trebao temeljito pregledati njihov liječnik, HIV specijalist, koji bi trebao dati detaljno izvješće o zdravlju svakog partnera.

HIV infekcija i trudnoća: psihosocijalni aspekti

• Više od desetljeća iskustva u reproduktivnom savjetovanju pokazalo je važnost pružanja parovima profesionalne psihosocijalne podrške prije, tijekom i nakon usluga potpomognute oplodnje.
• Otprilike svaki treći par odustaje od svoje namjere da ima dijete nakon temeljitog razgovora. Odobrenje želje za roditeljstvom od strane konzultanta, pružanje paru prilike za razgovor o temeljnim preduvjetima koji stoje iza želje za djetetom, kao i empatija u vezi s trenutnom psihosocijalnom situacijom, doprinose da par tijekom procesa konzultacija može prepoznati postojanje različitih prepreka u provedbi svojih planova, a također će moći praviti planove za budućnost, pod uvjetom da se njihova želja iz nekog razloga ne ostvari.
• Neuspjesi u ostvarenju snova (poput višestrukih neuspješnih pokušaja umjetne oplodnje ili spontanih pobačaja) mogu uzrokovati frustraciju i beznađe. Prisiljeni sami se nositi sa svojim poteškoćama, parovi se ponekad odlučuju začeti nezaštićenim spolnim odnosom, odbijajući daljnje medicinske intervencije. Ovisno o stavu partnera prema riziku od infekcije, takva odluka može biti rezultat pažljivog planiranja ili se može spontano roditi iz očaja.
• Prisutnost mentalnih poremećaja kod jednog ili oba partnera (npr. zlouporaba droga, psihoza) može biti indikacija za barem odgodu umjetne oplodnje. U takvim slučajevima potrebno je kontaktirati specijalista radi dijagnoze i daljnjeg praćenja.
• Često se događa da se prilikom provođenja medicinskog i psihosocijalnog savjetovanja za parove koji su imigrirali u neku zemlju, njihovoj želji da postanu roditelji ne pridaje dužna važnost. Prisutnost jezične barijere, međusobne poteškoće u komunikaciji, nepoznavanje kulturnih osobitosti i odbacivanje „stranog“ načina života dovode do osjećaja diskriminacije, otuđenosti, bespomoćnosti i očaja kod parova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]