Medicinske metode za pripremu trudnica za porod

U literaturi se raspravlja o preporučljivosti pripreme cerviksa estrogenima, vitaminima i ATP-om. Brojni istraživači tvrde da steroidni hormoni aktiviraju procese sazrijevanja cerviksa i senzibilizacije miometrija, dok drugi nisu dobili dokaze o sudjelovanju steroidnih hormona u tim procesima. U stranim klinikama estrogeni se ne koriste za pripremu cerviksa za porod.

Način pripreme. Jedan od estrogenskih pripravaka (najčešće folikulin ili sinestrol) primjenjuje se intramuskularno u količini od 20 tisuća jedinica dva puta dnevno. Terapija se nastavlja najmanje 2-3, a ne više od 10-12 dana. Dugotrajna primjena estrogena kontraindicirana je ako trudnica ima znakove zatajenja jetre (pogoršanje kronične bolesti jetre zaraznog i neinfektivnog podrijetla, teški tijek kasne toksikoze poput hepatopatije itd.).

Primjena lidaze. Uvođenje estrogena, u pravilu, treba kombinirati s primjenom lidaze u količini od 0,1 g suhe tvari razrijeđene u 5 ml 0,5% otopine novokaina jednom dnevno. Djelovanje lidaze pojačavaju estrogeni.

Upotreba antispazmodika:

• ekstrakt beladonne (gusta beladonna) u obliku rektalnih čepića, 0,015 g 2 puta dnevno;
• no-shpa u tabletama od 0,04 g 2 puta dnevno oralno ili u obliku 2% otopine od 2 ml intramuskularno, također 2 puta dnevno;
• dibazol u obliku praška 0,02 g 3 puta dnevno oralno ili u obliku 0,5% otopine 6 ml intramuskularno 2 puta dnevno;
• spazmolitin u tabletama 0,005-0,1 2 puta dnevno oralno;
• halidor u tabletama 0,05-0,1 2 puta dnevno oralno ili 2 ml intramuskularno 2 puta dnevno.

Upotreba sredstava koja stimuliraju procese metabolizma tkiva. Kako bi se poboljšali oksidacijsko-redukcijski procesi u tijelu, nadoknadili energetski resursi i povećala učinkovitost miometrija, preporučljivo je parenteralno, intravenski, kap po kap davati 5-10% otopinu glukoze u količini od 500-1000 ml, otopine vitamina skupine C i skupine B, kao i kokarboksilazu ili ATP. Neposredno prije planirane indukcije poroda propisuju se kalcijevi pripravci (kalcijev glukonat intramuskularno ili intravenski). Primjena ovih lijekova mora se kombinirati s terapijom kisikom.

Terapija infuzijom Sigetina

Razvijena je metoda za pripremu trudnica za porod sigetinom u optimalno učinkovitoj dozi od 200 mg intravenozno, drip-infuzijom. U tu svrhu se 20 ml 1%-tne otopine sigetina otopi u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili u 5%-tnoj otopini glukoze i primjenjuje intravenozno, drip-infuzijom učestalošću od 10-12 kapi u minuti tijekom nekoliko sati.

Metoda uvođenja sigetina najindiciranija je u nedostatku spremnosti za porod u kombinaciji sa simptomima poremećene vitalne aktivnosti fetusa i fetoplacentalne insuficijencije. Naši podaci su u skladu s radom D. Derija (1974.), koji je koristio sigetin 2 tablete 3 puta dnevno (ukupna doza bila je 600 mg). Primjena sigetina bila je učinkovita u svim slučajevima i njegov učinak je pripremni, dok je naknadno trajanje poroda kraće nego kod primjene drugih estrogena, a procjena stanja djece prema Angar ljestvici bila je veća od 8 bodova, a u 85% - 10 bodova, što premašuje pokazatelje stanja novorođenčadi rođene u fiziološkim uvjetima.

Tijek liječenja je u prosjeku 3-4 dana. Sigetin ubrzava proces sazrijevanja cerviksa, ima umjeren normalizirajući učinak na kontraktilnu aktivnost maternice i blagotvoran učinak na fetus.

Antioksidansi i antihipoksanti

Razvili smo trijadu lijekova s antioksidativnim svojstvima - unitiol, askorbinsku kiselinu i tokoferol (vitamin E).

Način primjene: 5%-tna otopina unitiola - 5 ml u kombinaciji s 5 ml 5%-tne otopine natrijeve askorbinske kiseline primjenjuje se intravenozno kapanjem u 5%-tnoj otopini glukoze u količini od 500 ml. Tokoferol - oralno u kapsulama od 0,2 g 3 puta dnevno. Tijek pripreme je 4-6 dana. Indikacije: kasna toksikoza trudnoće u nedostatku biološke spremnosti za porod, priprema za porod, posebno u kombinaciji sa simptomima poremećene vitalne aktivnosti fetusa.

Najučinkovitiji antihipoksanti su amtizol i trimin. Ovi se lijekovi koriste u dozama od 50-100 mg/kg tjelesne težine, odnosno 15 mg/kg, u svrhu pripreme za porod. Amtizol i trimin poboljšavaju stanje vrata maternice, neznatno povećavaju aktivnost maternice, poboljšavaju stanje fetusa, vjerojatno zbog poboljšane oksigenacije majke i fetusa te poboljšanih energetskih procesa u miometriju. Podaci histerografije pokazuju da amtizol ne povećava bazalni tonus maternice, već samo neznatno povećava učestalost i amplitudu kontrakcija maternice. Dakle, antihipoksanti očito poboljšavaju poremećenu regionalnu hemodinamiku i energetski metabolizam u maternici.

Relaksin

Relaksin uglavnom utječe na cerviks, ali istovremeno ima opuštajući učinak na miometrij inhibirajući regulaciju miozina. Primjena relaksina nije popraćena nikakvim nuspojavama. Relaksin u viskoznom gelu u dozi od 2 mg, uveden u cervikalni kanal, značajno poboljšava sazrijevanje cerviksa. Relaksin je također učinkovit kod više od 80% trudnica kada se uvodi kao pesar u dozi od 2-4 mg.

Važno je napomenuti da lokalna (vaginalna) primjena relaksina i prostaglandina proizvodi isti klinički učinak i uzrokuje istu vrstu histoloških promjena u cerviksu.

Razlog za korištenje relaksina u svrhu sazrijevanja cerviksa je sljedeći:

• Cerviks, kao ciljni organ za relaksin, sadrži receptore za polipeptide;
• Relaksin uzrokuje sazrijevanje cerviksa ne samo u pokusima na životinjama već i kada se koristi klinički;
• Relaksin se luči u povećanim količinama tijekom razdoblja sazrijevanja cerviksa.

Dakle, izolacija čistog relaksina u ljudi, uvođenje svinjskog relaksina u praksu i daljnje proučavanje njegovog utjecaja na procese sazrijevanja cerviksa, kontraktilnu aktivnost miometrija te stanje fetusa i novorođenčeta mogu pružiti učinkovitu i sigurnu metodu za pripremu trudnica visokog rizika za porod.

Prostaglandini

Kao što pokazuju najnovija istraživanja, nastanak kontrakcija maternice, sazrijevanje vrata maternice i početak poroda regulirani su nizom čimbenika, među kojima središnje mjesto pripada prostaglandinima.

Prilikom kliničke upotrebe prostaglandina skupina E i F potrebno je zapamtiti glavne kliničke manifestacije djelovanja prostaglandina.

Učinci prostaglandina E2:

• smanjuje sistemski arterijski tlak;
• izravno širi male arterije u raznim organima;
• inhibira djelovanje presornih hormona;
• poboljšava opskrbu krvlju mozga, bubrega, jetre, udova;
• povećava glomerularnu filtraciju, klirens kreatinina;
• smanjuje reapsorpciju natrija i vode u bubrežnim tubulima i povećava njihovo izlučivanje;
• smanjuje početno povećanu sposobnost agregacije trombocita;
• poboljšava mikrocirkulaciju;
• povećava oksigenaciju krvi;
• dovodi do resorpcije svježih ishemijskih žarišta u fundusu i smanjuje količinu svježih krvarenja u mrežnici, što je važno za trudnice s dijabetesom.

Učinci prostaglandina F2a:

• povećava sistemski arterijski tlak, povećava arterijski tlak u plućnoj arteriji;
• smanjuje zasićenost krvi kisikom;
• smanjuje protok krvi u organima;
• izravno povećava tonus krvnih žila mozga, bubrega, srca i crijeva;
• pojačava vazokonstriktorni učinak presornih hormona;
• povećava natriurezu i diurezu.

Kako bismo pripremili trudnice za porod, u raznim opstetričkim situacijama, razvili smo sljedeće metode za primjenu prostaglandin gela s prostenonom (prostaglandin E2):

• intravaginalna primjena prostaglandina zajedno s karboksimetilcelulozom;
• kod trudnica visokog rizika (simptomi fetalne disfunkcije, placentalne insuficijencije itd.) razvijena je metoda za kombiniranu primjenu beta-adrenergičkih agonista (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) zajedno s prostaglandinima kako bi se isključili slučajevi hiperstimulacije maternice ili pogoršanja stanja fetusa;
• uvođenje gela s prostaglandinima u slučaju preranog pražnjenja vode i nezrelog cerviksa;
• u svrhu liječenja slabe porođajne aktivnosti zbog nedovoljne spremnosti tijela za porod (zrijevanje ili nezreli cerviks), posebno kod žena u rađaonici prije pružanja lijekovima induciranog sna-odmora.

Razvijena je sljedeća metoda za dobivanje gela: 0,6 g fino naribane natrijeve karboksimetilceluloze otopi se u 7 ml destilirane vode u sterilnoj bočici penicilina. Nakon zatvaranja, bočica se stavlja u autoklav, gdje se drži 20-25 minuta na temperaturi od 120 C i tlaku od 1,2 atmosfere. Gel se čuva na temperaturi od + 4 C. Bakteriološke studije su pokazale da takvom obradom i skladištenjem ostaje sterilan 2-3 mjeseca. Prostenon (PGEz) se dodaje u gel neposredno prije upotrebe.

Prostaglandinski gel se uvodi u stražnji vaginalni forniks štrcaljkom kroz polietilenski kateter. Kateter se uvodi u vaginu pod kontrolom prsta ruke koja pregledava. Nakon umetanja gela, trudnici se savjetuje da ostane u krevetu s podignutom zdjelicom otprilike 2 sata. Ako postoje znakovi hipertoničnosti maternice, potrebno je umetnuti ruku u vaginu i izvaditi gel.

Trenutno, kako bi se spriječila hiperstimulacija maternice kod trudnica s visokim rizikom perinatalne patologije, beta-adrenergički agonisti se primjenjuju prije uvođenja gela.

Metoda pripreme trudnica za porod vaginalno primijenjenim prostaglandinampom zajedno s infuzijama beta-adrenergičkih agonista. 10 ml pripravka koji sadrži 0,5 mg partusistena ili 1 ml alupenta (0,5 mg) ili 1 ml brikanila (0,5 mg) otopi se u 500 ml otopine glukoze (5%) ili izotonične otopine natrijevog klorida i primjenjuje se intravenski kap po kap brzinom od 10-12 kapi u 1 minuti, u prosjeku, tijekom 4-5 sati. Najranije 10 minuta nakon početka infuzije beta-adrenergičkog agonista, gel s 3 mg prostaglandina E2 ili 15-20 mg PGF-2 ukapava se u stražnji vaginalni forniks pomoću standardne štrcaljke kroz polietilenski kateter. Preduvjet za propisivanje beta-adrenergičkih agonista je odsutnost kontraindikacija za njihovu upotrebu.

Metoda pripreme za porod prema E. T. Mihailepku, M. Ya. Chernegi (1988.) tijekom 7-10 dana je sljedeća:

• linetol 20,0 2 puta dnevno (ujutro i navečer prije jela);
• glutation 100 mg 2 puta dnevno 30 minuta nakon uzimanja linetola;
• kisik - inhalacija (po mogućnosti u hiperbaričnim uvjetima) 5-6 l u minuti tijekom 30 min 2 puta dnevno;
• ultraljubičasto zračenje lumbalne regije (suberitemalna doza jednom dnevno);
• heparin 2500 U intramuskularno 3. i 6. dana pripreme trudnice za: porod;
• Folikulin 300 U intramuskularno jednom dnevno. Linetol se može zamijeniti s Arachidenom ili Essentialeom ili Intralipidom.

Prof. N. G. Bogdaškin i N. I. Beretyuk (1982.) razvili su sljedeći skup terapijskih mjera koje se primjenjuju 7-10 dana prije poroda:

• sinestrol 300-500 ME na 1 kg tjelesne težine intramuskularno jednom dnevno;
• linetol 20 ml 2 puta dnevno oralno nakon obroka;
• vitamin B1 1 ml S% otopine intramuskularno jednom dnevno;
• vitamin B6 1 ml 5% otopine intramuskularno jednom dnevno;
• ATP 1 ml 1% otopine intramuskularno jednom dnevno;
• galaskorbin 1,0 oralno 3 puta dnevno;
• kalcijev glukonat 10 ml 10% otopine intravenski jednom dnevno;
• askorbinska kiselina 5 ml 5% otopine intravenski jednom dnevno;
• oksigenacija 20 minuta 2 puta dnevno;
• albumin 100 ml 10% otopine intravenski svaki drugi dan za hipoproteinemiju.

Lijekovi koji sadrže polinezasićene masne kiseline nisu toksični. Ponekad se pri njihovom uzimanju opažaju dispeptički simptomi (mučnina); u prvim danima moguća je kašasta stolica. Ovi simptomi obično prolaze sami od sebe i ne zahtijevaju prekid liječenja. Međutim, u slučaju proljeva, treba izbjegavati upotrebu lijekova. Trudnice koje pate od kolecistitisa ponekad osjećaju pojačanu bol u području žučnog mjehura; u tim slučajevima treba izbjegavati i daljnju upotrebu lijekova.

Adrenergički agensi

Beta-blokatori.

IV Duda (1989.) razvio je sheme za prenatalnu pripremu trudnica za porod.

Sheme prenatalne pripreme s indukcijom poroda.

Petodnevna shema.

1. dan: estrogeni (folikulin ili sinestrol) 140-150 IU na 1 kg tjelesne težine 4 puta intramuskularno; kalcijev klorid (1 žlica 10%-tne otopine 3-4 puta) i galaskorbin (1,0 g 3 puta dnevno) oralno;

2. dan: estrogeni 160-180 IU na 1 kg tjelesne težine 3 puta intramuskularno; kalcijev klorid i galaskorbin u istim dozama;

3. dan: estrogeni 200 IU na 1 kg tjelesne težine 2 puta intramuskularno; kalcijev klorid i galaskorbin u istim dozama;

4. dan: estrogeni 200-250 IU jednom intramuskularno; kalcijev klorid i galaskorbin u istim dozama;

5. dan: ricinusovo ulje (50-60 ml oralno); nakon 2 sata klistir za čišćenje; 1 sat nakon klistira, obzidan (5 mg u 300-400 ml izotonične otopine natrijevog klorida brzinom od 20-40 mcg/min intravenski ili 20 mg svakih 20 minuta 5-6 puta oralno (ili anaprilin u tabletama u istoj dozi); kalcijev klorid (10 ml 10%-tne otopine intravenski) primjenjuje se na početku primjene obzidana i ponovno s razvojem poroda; glukoza (20 ml 40%-tne otopine) primjenjuje se nakon početka poroda.

Trodnevna shema.

1. dan: estrogeni 200 IU na 1 kg tjelesne težine 2 puta intramuskularno, kalcijev klorid i galaskorbin na isti način kao u 5-dnevnom režimu;

2. dan: estrogeni 200-250 IU na 1 kg tjelesne težine jednom intramuskularno, kalcijev klorid i galaskorbin na isti način kao u 5-dnevnom režimu;

3. dan: provedite sve iste aktivnosti kao i 5. dana 5-dnevnog programa.

Dvodnevna shema.

1. dan: estrogeni 200-250 IU na 1 kg tjelesne težine jednom intramuskularno; kalcijev klorid i galaskorbin oralno, kao u 5-dnevnom režimu;

Drugog dana provode se sve iste aktivnosti kao i petog dana petodnevnog programa.

Jednodnevna shema.

Pruža skup aktivnosti predloženih za 5. dan 5-dnevnog programa.

Prilikom primjene anaprilina (obzidan, inderal, propranolol) potrebno je uzeti u obzir kontraindikacije i štetne učinke na fetus i novorođenče. Prema suvremenim smjernicama domaćih i stranih autora, kontraindiciran je tijekom trudnoće i dojenja, budući da je, prelazeći placentarnu barijeru, lijek fetotoksičan i dovodi do depresije, policitemije, hipoglikemije i bradikardije kod novorođenčadi tijekom nekoliko dana. Tijekom dojenja propranolol prelazi u mlijeko i može dovesti do bronhospazma, bradikardije, hipogenije, kongenitalnog zatajenja srca i hipoglikemije kod novorođenčadi, ali ti se učinci ne javljaju uvijek.

Anaprilin je kontraindiciran kod trudnica sa sinusnom bradikardijom, atrioventrikularnim blokom, teškim zatajenjem srca, bronhijalnom astmom i sklonošću bronhospazmu, dijabetesom melitusom s ketoacidozom i poremećajima perifernog arterijskog protoka krvi. Nepoželjno je propisivati anaprilin za spastični kolitis. Također je potreban oprez pri istodobnoj primjeni hipoglikemijskih sredstava (rizik od hipoglikemije).

Postoje indikacije da se anaprilin (i drugi beta-blokatori) ne smiju koristiti u kombinaciji s verapamilom (izoptinom) zbog mogućnosti teških kardiovaskularnih poremećaja (kolaps, asistola).

Beta adrenergički agonisti.

Beta-adrenergički agonisti se koriste za sljedeće indikacije:

• u svrhu pripreme trudnica u nedostatku biološke spremnosti za porod;
• kod trudnica s visokim rizikom za perinatalnu patologiju u kombinaciji s prostaglandinskim gelovima (E2 i F2a);
• tijekom indukcije poroda i nezrelog cerviksa.

Način pripreme trudnica s partusistenom. 10 ml pripravka koji sadrži 0,5 mg partusistena otopljeno je u 500 ml 5%-tne otopine glukoze ili izotonične otopine natrijevog klorida. Partusisten je primijenjen intravenski kap po kap brzinom od 15-30 kapi u minuti. Nakon toga, odmah nakon prekida intravenske infuzije pripravka, potonji je propisan u obliku tableta od 5 mg 6 puta dnevno. Kako bi se smanjila tahikardija i pojačao učinak, trudnice su primale finoptin (verapamil) 40 mg 2-3 puta dnevno. Priprema trudnica provodi se 5 dana.

Od nuspojava, liječnik treba obratiti posebnu pozornost na sljedeće:

• tahikardija;
• promjena krvnog tlaka;
• smanjena razina kalija u serumu;
• mogućnost zadržavanja vode u tijelu;
• moguće promjene u srčanom miokardu;
• pojačana glukoneogeneza.

Kontraindikacije.

Apsolutno.

• vrućica;
• zarazne bolesti kod majke i fetusa;
• intrauterina infekcija;
• hipokalemija;
• kardiovaskularne bolesti: miokarditis, miokardiopatija, poremećaji provođenja i ritma srca;
• tireotoksikoza;
• glaukom.

Rođak.

• dijabetes melitus;
• širenje cervikalnog otvora za 4 cm ili više na početku tokolize kod prijevremenog porođaja;
• prerana ruptura membrana;
• razdoblje trudnoće kraće od 14 tjedana;
• hipertenzivna stanja tijekom trudnoće s krvnim tlakom od 150/90 mm Hg i više;
• fetalne malformacije.

Glukokortikosteroidi i prekursori sinteze norepinefrina - L-Dopa

Glukokortikoidi povećavaju mitotički indeks u stanicama vagine i epitela vrata maternice, inhibiraju sintezu prostaciklina, smanjuju stupanj postnatalne hipoksije kod nedonoščadi, povećavaju sintezu glomerularnih prostaglandina i razinu arahidonske kiseline, ubrzavaju razvoj bubrega fetusa bez utjecaja na trajanje trudnoće. Brojni moderni autori preporučuju oprez pri prenatalnoj primjeni kortikosteroida, budući da mogu uzrokovati oštećenje mozga kod fetusa štakora i rezus makakija. Istovremeno, Brown i sur. (1993.) otkrili su da nova visokoafinitetna 11beta-hidroksisteroidcehidrogenaza u posteljici i bubregu (?) sprječava učinak glukokortikoida na fetus, a u bubregu - na mineralokortikoidne receptore. Ima visok afinitet za glukokortikoide.

U slabo kontrahirajućoj maternici, kortikosteroidni hormoni se drugačije vežu za kortikosteroidne receptore, što bi nesumnjivo trebalo privući pozornost i potaknuti aktivno traženje odgovora na pitanje uloge kortikosteroidnih hormona u regulaciji kontrakcije miometrija i njihovoj upotrebi za prevenciju i liječenje slabog porođaja.

L-Dopa nije kontraindicirana tijekom trudnoće.

Razvijena je nova metoda pripreme trudnica za porod: prekursor norepinefrina, L-Dopa, koristi se u dozi od 0,1 g 3 puta dnevno tijekom 3-5 dana u kombinaciji s intramuskularnom primjenom 50 mg hidrokortizona ili deksametazona u dozi od 0,5 mg 4 puta dnevno, također tijekom 3-5 dana.

Antagonisti kalcija

Metodologija pripreme trudnica za porod nifedipinom. Nifedipin se primjenjuje u dozi od 30 mg oralno, a zatim 10 mg svaka 4 sata tijekom 3 dana. Prije i nakon primjene pažljivo se procjenjuje stanje mekog porođajnog kanala, stanje fetusa i kontraktilna aktivnost maternice kardiotokografijom i kliničkim podacima. Nužan uvjet za primjenu nifedipina je: donesena trudnoća, nezreli ili sazrijevajući cerviks. Indiciran je trudnicama kod kojih je kontraindicirana primjena drugih metoda, posebno najčešće korištenih beta-adrenergičkih agonista. Najprikladnije je koristiti ovu metodu kod hipertenzivnih oblika kasne toksikoze trudnoće, u prisutnosti istodobnih ekstragenitalnih bolesti, posebno kardiovaskularnih bolesti: hipertenzije i njezine kombinacije s kasnom toksikozom trudnoće, endokrinih bolesti (dijabetes melitus, bolesti štitnjače, srčane mane, vegetativno-vaskularna distonija hipertenzivnog tipa itd.).

Nifedipin vjerojatno dovodi do sazrijevanja cerviksa zbog svog opuštajućeg učinka na miometrij i poboljšanja uteroplacentalnog protoka krvi, potičući promjenu razine kalcija u miocitima, posebno prijelaz iz međustaničnog okruženja u stanicu, zbog čega se smanjuje sadržaj Ca2 ⁺ iona u krvnom serumu.

Dakle, nifedipin je vrlo učinkovit u pripremi trudnica za porod, u nedostatku negativnog utjecaja na majčino tijelo, stanje fetusa i novorođenčeta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]