Metode pripreme trudnica za porod

Stanje spremnosti za porod najjasnije se otkriva promjenama u ženskom reproduktivnom sustavu.

Određivanje zrelosti cerviksa

Za dijagnosticiranje promjena koje se javljaju tijekom formiranja spremnosti za porođaj u ženskom tijelu najčešće se koriste sljedeći testovi:

• određivanje zrelosti cerviksa;
• proučavanje fizikalnih i kemijskih svojstava cervikalne sluzi;
• pojašnjenje parametara kontraktilne aktivnosti maternice i njezine osjetljivosti na oksitocin;
• citološki pregled vaginalnih briseva i drugih. Međutim, od svih navedenih testova, najpouzdanija i najjednostavnija za izvođenje je metoda palpacije zrelosti vrata maternice. U ovom slučaju, pozornost se posvećuje konzistenciji (stupanj omekšavanja) vrata maternice, duljini njegovog vaginalnog dijela, stupnju zjapanja cervikalnog kanala, položaju vrata maternice u odnosu na zdjeličnu os. Kod zjapanja cervikalnog kanala određuje se stupanj njegove prohodnosti, kao i njegova duljina, uspoređujući ovaj pokazatelj s duljinom vaginalnog vrata maternice: što je manja razlika između navedenih pokazatelja, to je zrelost vrata maternice izraženija.

Svi gore navedeni znakovi osnova su klasifikacije koju je razvio profesor GG Khechinashvili. Prema toj klasifikaciji, treba razmotriti sljedeće četiri vrste stanja cerviksa.

1. Nezreli cerviks je omekšan samo na periferiji i gust duž cervikalnog kanala, a u nekim slučajevima gust u cijelosti; vaginalni dio je očuvan ili neznatno skraćen. Vanjski otvor je zatvoren ili propušta vrh prsta; vaginalni dio izgleda "mesnato", debljina stijenke je oko 2 cm. Cerviks se nalazi u šupljini male zdjelice, dalje od zdjelične osi i njezine središnje linije, njegov vanjski otvor je određen na razini koja odgovara sredini udaljenosti između gornjeg i donjeg ruba pubične simfize ili čak bliže njezinom gornjem rubu.
2. Zreli cerviks nije potpuno omekšan, područje gustog tkiva još je uvijek vidljivo duž cervikalnog kanala i posebno u razini unutarnjeg otvora. Vaginalni dio cerviksa je blago skraćen, kod prvorotkinja vanjski otvor omogućuje prolazak vrha prsta ili je rjeđe cervikalni kanal prohodan za prst do unutarnjeg otvora ili s poteškoćama izvan unutarnjeg otvora. Uočite značajnu razliku (više od 1 cm) između duljine vaginalnog dijela cerviksa i duljine cervikalnog kanala. U području unutarnjeg otvora postoji oštar prijelaz cervikalnog kanala u donji segment.

Prezentirajući dio se ne palpira dovoljno jasno kroz svodove. Stijenka vaginalnog dijela vrata maternice je još uvijek prilično debela (do 1,5 cm), vaginalni dio vrata maternice nalazi se dalje od osi zdjelice. Vanjski otvor se određuje na razini donjeg ruba simfize ili nešto više.

3. Nepotpuno sazrijeli cerviks - gotovo potpuno omekšan, samo u području unutarnjeg otvora još uvijek je definiran dio gustog tkiva, kanal je u svim slučajevima prohodan za jedan prst iza unutarnjeg otvora, s poteškoćama kod prvorotkinja. Nema glatkog prijelaza cervikalnog kanala u donji segment. Prezentirajući dio se prilično jasno palpira kroz svodove.

Stijenka vaginalnog dijela cerviksa je znatno istanjena (do 1 cm), a sam vaginalni dio se nalazi bliže zdjeličnoj osi. Vanjski otvor se određuje na razini donjeg ruba simfize, a ponekad i niže, ali ne doseže razinu ishijalnih bodlji.

4. Zreli cerviks je potpuno omekšan; skraćen ili oštro skraćen, cervikalni kanal slobodno prolazi kroz jedan ili više prstiju, nije zakrivljen, glatko prelazi u donji segment maternice u području unutarnjeg otvora. Prednje fetalno područje se prilično jasno palpira kroz svodove.

Stijenka vaginalnog dijela cerviksa je značajno istanjena (do 4-5 mm), vaginalni dio se nalazi strogo duž zdjelične osi; vanjski otvor se određuje na razini ishijalnih bodlji.

Ako se otkrije slaba ili nedovoljno izražena zrelost vrata maternice (osobito kod njezine prve i druge varijante), spontani početak poroda u bliskoj budućnosti je nerealan. Kod žena s nekompliciranom trudnoćom, slaba ili nedovoljno izražena zrelost vrata maternice otkriva se do početka poroda samo u 10% slučajeva. Kod svih tih žena spontano započeti porod dobiva patološki - produženi tijek zbog razvoja nekoordiniranog poroda s manifestacijama cervikalne distopije.

Znakovi zrelosti maternice mogu se izraziti u bodovima i može se izračunati prognostički indeks

Znak	Bodovi
	1	2	3
Položaj cerviksa u odnosu na os zdjelice	Do sakruma	Srednji	U žičanoj liniji
Duljina cerviksa	2 cm i više	1 cm	Izglađeno
Cervikalna konzistencija	Gusto	Omekšano	Meko
Otvaranje vanjskog otvora	Zatvoreno	1-2 cm	3 cm
Položaj prezentirajućeg dijela fetusa	Iznad ulaza	Između gornjeg i donjeg ruba pubisa	Donji rub pubisa i ispod

Ako je rezultat od 0 do 5 bodova, cerviks se smatra nezrelim; ako je rezultat veći od 10 bodova, cerviks je zreo (spreman za porod) i može se primijeniti indukcija poroda.

[ 1 ]

Procjena tonusa i kontraktilnosti maternice

Kako bi se registrirao tonus maternice i njezina kontraktilna aktivnost kod trudnica i porodilja, predložene su mnoge metode, poznate kao metode vanjske i unutarnje histerografije.

Metode interne histerografije omogućuju nam da procijenimo kontraktilnu aktivnost maternice na temelju pokazatelja intrauterinog tlaka.

Manje teške za korištenje i potpuno bezopasne su metode vanjske histerografije (tokografije), temeljene na korištenju različitih senzora koji se primjenjuju na trbušnu stijenku.

Velika većina ovih metoda ne daje točnu predodžbu o tonusu i kontraktilnoj aktivnosti maternice. Metode vanjske histerografije uglavnom nam omogućuju procjenu samo učestalosti kontrakcija i djelomično njihovog trajanja, a višekanalnim snimanjem - koordinaciju kontrakcija različitih dijelova maternice. U posljednje vrijeme najčešća metoda je kardiotokografija.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Određivanje osjetljivosti maternice na oksitocin

Poznato je da reaktivnost maternice na oksitocin postupno raste kako trudnoća napreduje i doseže maksimum neposredno prije poroda. Godine 1984. Smith je prvi koristio ovaj fenomen, razvivši poseban test za određivanje reaktivnosti miometrija na intravenoznu primjenu granične doze oksitocina sposobne izazvati kontrakciju maternice. Nakon toga je tu dozu nazvao oksitocinskim testom ili testom osjetljivosti maternice na oksitocin, čija je metoda sljedeća.

Prije korištenja testa, žena koja se testira treba biti u horizontalnom položaju 15 minuta, u stanju potpunog emocionalnog i fizičkog mirovanja kako bi se isključila mogućnost kontrakcija maternice pod utjecajem različitih čimbenika. Neposredno prije testa priprema se otopina oksitocina u omjeru 0,01 akcijske jedinice (AU) lijeka na 1 ml izotonične otopine natrijevog klorida, 10 ml ove otopine uvlači se u špricu i započinje se intravenska injekcija. Autor ne preporučuje početak primjene otopine oksitocina odmah nakon venepunkcije, budući da potonja sama po sebi može uzrokovati kontrakcije maternice. Autor preporučuje primjenu otopine "u trzajima" od 1 ml odjednom s intervalima od 1 minute između svake takve primjene. Općenito se ne smije primijeniti više od 5 ml otopine. Primjena otopine treba se prekinuti kada dođe do reakcije maternice (njezine kontrakcije).

Test se smatra pozitivnim ako se kontrakcija maternice izazvana oksitocinom pojavi unutar prve 3 minute od početka testa, tj. kao posljedica uvođenja 1, 2 ili 3 ml otopine. Kontrakcije maternice bilježe se ili palpacijom abdomena ili jednom od metoda histerografije.

Prema Smithu, pozitivan oksitocinski test ukazuje na mogućnost spontanog porođaja kod žene unutar sljedećih 1-2 dana. Autor preporučuje korištenje oksitocinskog testa i za utvrđivanje spremnosti žene za porođaj prije induciranja porođaja radi prijevremenog porođaja iz jednog ili drugog razloga. Reaktivnost maternice na oksitocin pri korištenju ovog testa ne ovisi o dobi žene koja se testira ili o tome rađa li prvi put ili više puta.

Oksitocinski test pronašao je prilično široku primjenu i u kliničkoj praksi i u znanstvenim istraživanjima.

Neki su autori neznatno modificirali tehniku oksitocinskog testa koju je razvio Smith. Tako Baumgarten i Hofhansl (1961.) smatraju da je preporučljivo davati otopinu oksitocina intravenozno ne "u naletima", već postupno, po 0,01 U u 1 ml izotonične otopine natrijevog klorida po 1 minuti. S gledišta ovih autora, ova metoda davanja otopine oksitocina je fiziološkija i sprječava mogućnost tetanične kontrakcije maternice. Klimek (1961.), uzimajući Smithovu originalnu tehniku kao osnovu, predložio je sudeći po broju ml primijenjene otopine oksitocina (sposobne izazvati kontrakciju maternice) koliko dana, računajući od dana testa, treba očekivati spontani porod. Dakle, ako se nakon intravenske primjene 2 ml otopine oksitocina (0,02 U) dogodi kontrakcija maternice, porod bi trebao nastupiti za 2 dana.

Dakle, prema gore navedenim studijama, oksitocinski test je vrijedan za dijagnosticiranje spremnosti žene za porod i određivanje uvjeta za izazivanje poroda ako je potreban rani prekid trudnoće.

Nedavno je postala uobičajena praksa provesti takozvani oksitocinski stres test prije izazivanja poroda, što omogućuje procjenu ne samo spremnosti maternice za kontraktilnu aktivnost, već i utvrđivanje stanja fetusa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Citološki pregled vaginalnih briseva

Danas je općeprihvaćeno da se metoda citološkog pregleda vaginalnih briseva može koristiti za određivanje kvalitativnih pomaka u hormonskoj ravnoteži ženskog tijela tijekom trudnoće, a posebno prije poroda. Postoji opsežna literatura posvećena ovoj problematici.

Za potpunost procjene kvalitativnih promjena u sastavu stanica vaginalnog sadržaja žene u dinamici trudnoće, potrebno je koristiti polikromiju bojenja razmaza, koja omogućuje razlikovanje cijanofilnih stanica od estrogena. Općenito je prihvaćeno da otkrivanje pretežno cijanofilnih stanica u razmazu ukazuje na prevalenciju aktivnosti progesterona nad estrogenima. I obrnuto, povećanje sadržaja estrogena ukazuje na povećanje aktivnosti estrogena.

Posljednjih godina, metoda fluorescentne mikroskopije vaginalnih briseva pronašla je primjenu. Međutim, unatoč relativnoj jednostavnosti i brzini njezine primjene, negativna strana ove metode, kao i metode koja koristi konvencionalno (monokromatsko) bojenje briseva, jest da obje ne omogućuju procjenu promjene kvantitativnog sadržaja cijanofilnih i eozinofilnih stanica.

Tijekom trudnoće, posebno počevši od drugog tromjesečja, dolazi do proliferacije bazalnog sloja epitela i širenja intermedijarnog sloja uz istovremeno smanjenje broja stanica površinskog sloja. Sve ove promjene povezane su s povećanom aktivnošću placentnih steroida, a posebno progesterona. Do tog vremena pojavljuju se navikularne stanice karakteristične za trudnoću, koje potječu iz intermedijarnog sloja vaginalnog epitela. Karakteristična značajka navikularnih stanica je vakuolizacija citoplazme zbog nakupljanja glikogena u njoj, kao i izražena cijanofilija. Značajna prevlast navikularnih stanica, cijanofilno obojenih i blisko smještenih jedna uz drugu, uočava se u fiziološki tekućoj trudnoći do 38-39 tjedana.

Počevši od 38.-39. tjedna trudnoće (otprilike 10 dana prije očekivanog poroda), pojavljuju se promjene u citološkoj slici vaginalnog razmaza, a zatim postaju sve izraženije, što se pripisuje povećanju aktivnosti estrogenih hormona uz istovremeno smanjenje aktivnosti progesterona. Kako se porođaj približava, broj stanica u obliku brodića tipičnih za progresivnu trudnoću smanjuje se s povećanjem broja stanica u površinskim slojevima, sve više su eozinofilno obojene i sadrže piknotičke jezgre. Istodobno se opaža i razrjeđivanje staničnih elemenata, smanjenje sposobnosti epitelnih stanica da percipiraju boju i pojava sve većeg broja leukocita.

Procjena navedenih staničnih elemenata omogućuje određivanje pripadnosti svakog proučavanog razmaza jednom od četiri citotipa navedenih u klasifikaciji Zhidovskyja (1964.) te procjenu stupnja biološke spremnosti žene za porod.

U nastavku slijedi kratak opis mikroskopskih podataka vaginalnih briseva tipičnih za svaki citotip; istovremeno je naznačeno očekivano vrijeme poroda karakteristično za svaki citotip.

• I citotip: "kasna trudnoća" ili "tip navikularnog razmaza" tipičan je za normalno napredujuću trudnoću, počevši od drugog tromjesečja. U razmazu dominiraju stanice u obliku brodića i intermedijarne stanice u omjeru 3:1 u obliku karakterističnih nakupina. Citoplazma takvih stanica je oštro cijanofilna. U razmazu gotovo da nema površinskih stanica. Leukociti i sluz obično su odsutni.

Eozinofilne stanice se nalaze u prosjeku u 1% žena, a stanice s piknozom jezgara - do 3%.

Početak porođaja s ovim citotipom razmaza treba očekivati najranije 10 dana od dana uzimanja.

• II citotip: "nedugo prije rođenja". U razmazu ove vrste uočava se smanjenje broja stanica u obliku broda uz istovremeno povećanje broja samih međustanica, a njihov omjer je 1:1. Stanice se počinju nalaziti izoliranije, a ne u obliku nakupina, kao što se opaža u razmazu tipičnom za I citotip.

Broj površinskih stanica se povećava, a među njima se neznatno povećava broj eozinofilnih stanica i stanica s piknozom jezgara (do 2% odnosno do 6%).

Početak porođaja s ovom vrstom razmaza treba očekivati za 4-8 dana.

• III citotip: "razdoblje isporuke". U razmazu ovog tipa prevladavaju intermedijarne stanice (do 60-80%) i površinske stanice (do 25-40%), s vezikularnim ili piknotičnim jezgrama. Stanice u obliku broda nalaze se samo u 3-10%. Nema nakupina stanica, a potonje se nalaze izolirano. Sadržaj eozinofilnih stanica povećava se na 8%, a stanica s piknozom jezgri - na 15-20%. Povećava se i količina sluzi i leukocita. Bojanje stanica je smanjeno, a njihove konture su manje kontrastne.

Početak porođaja s ovim citotipom razmaza treba očekivati za 1-5 dana.

• IV citotip: "određeni termin isporuke*. Razmazi pokazuju najizraženije regresivne promjene: prevladavaju površinske stanice (do 80%), stanice u obliku broda gotovo da i ne postoje, a intermedijarne stanice prisutne su u malim količinama. Površinske eozinofilne stanice ponekad gube jezgre i izgledaju poput "crvenih sjena". U većini slučajeva citoplazma je slabo obojena, rubovi stanica su niskog kontrasta, a razmaz poprima "izbrisan" ili "prljav" izgled. Broj eozinofilnih stanica povećava se na 20%, a stanica s piknozom jezgri - do 20-40%. Broj leukocita i sluzi u obliku nakupina također se znatno povećava.

S ovom vrstom razmaza, porođaj bi se trebao dogoditi istog dana ili, barem, unutar sljedeća tri dana.

Promjene nekih fizikalnih i biokemijskih svojstava sekreta žlijezda vrata maternice na kraju trudnoće kao pokazatelj spremnosti ženskog tijela za porod

Trudnice, za razliku od žena koje nisu trudne, imaju neke osobitosti u izlučivanju žljezdanog aparata vrata maternice. KA Kogai (1976.) pokazao je da u 32.-36. tjednu trudnoće, u prisutnosti sazrijevajućeg vrata maternice, tj. u nedostatku njegove spremnosti za porod, u cervikalnom kanalu ima malo sluzi („suhi“ vrat maternice), te se ona teško isisava. U takvim slučajevima sluz je neprozirna i ne kristalizira pri sušenju, tj. nema simptoma „paprati“. Osim toga, u tim fazama trudnoće, u usporedbi s kasnijima, sluz sadrži relativno malu količinu ukupnih proteina. U prisutnosti sazrijevajućeg vrata maternice u 32.-36. tjednu trudnoće detektiraju se proteinske frakcije: albumin, transferin, imunoglobulin.

Kako se približava nadolazeći porod i povećava stupanj zrelosti vrata maternice, opaža se izrazita promjena fizičkih i biokemijskih svojstava sluzi: povećava se njezina količina i povećava se njezina prozirnost. Kod svake treće žene, 1-2 dana prije poroda, otkriva se kristalizacija cervikalne sluzi.

Kod gotovo donesene trudnoće i otkrivanja zrelog cerviksa, počevši od 38.-39. tjedna, sadržaj ukupnih proteina u cervikalnoj sluzi se povećava i otkriva se bogat proteinski spektar. Dakle, ako se tijekom trudnoće od 32.-36. tjedna u sluzi otkriju 1-3 proteinske frakcije, tada prije poroda sadrži 8-10 takvih frakcija.

Dakle, tijekom sazrijevanja cerviksa dolazi do značajnih promjena u funkciji žlijezda cervikalnog kanala, što se očituje značajnim povećanjem ukupne količine izlučene sluzi, povećanjem njezine prozirnosti, pojavom simptoma kristalizacije, povećanjem sadržaja ukupnih proteina u njoj i proširenjem njezina spektra. Navedene promjene u sekretornoj funkciji cervikalnih žlijezda očito se mogu koristiti kao dodatni test u procjeni stupnja spremnosti ženskog tijela za porod.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]