Regulacija radne aktivnosti u njenim anomalijama

Upotreba antispazmodika

Pojava domaće znanosti o korištenju antispazmodika u opstetričkoj praksi stara je sedamdeset godina. Još 1923. godine akademik AP Nikolajev predložio je korištenje antispazmodika koji je preporučio profesor V. F. Snegirev za dismenoreju - indijske konoplje - za ublažavanje boli tijekom poroda. Nešto kasnije, kako ističe AP Nikolajev (1964.), belladonna i spazmalgin postali su široko rasprostranjeni.

Trenutno postoji niz vrlo učinkovitih domaćih i stranih antispazmodika. Istovremeno, od beskonačnog broja različitih lijekova proučavanih i korištenih tijekom proteklih godina, trenutno se može predložiti samo nekoliko koji su izdržali test široko rasprostranjene prakse na temelju svoje učinkovitosti, neškodljivosti i za majku i za dijete te jednostavnosti upotrebe. Na primjer, spomenuta indijska konoplja, koja prema modernim shvaćanjima pripada skupini trankvilizatora („fantazija“), nema značaj s terapijskog gledišta, ali je važna s toksikološkog gledišta.

Nakon što su široko raspravljali i predložili niz antispazmodika za upotrebu u opstetričkoj praksi, znanstvenici su potom istovremeno pokušali ocrtati raspon stanja u opstetriciji u kojima je upotreba antispazmodika najprikladnija. Međutim, pretjerana upotreba antispazmodika ne može se smatrati opravdanom. To se posebno odnosi na one lijekove koji su ujedno i prilično dobri analgetici (promedol, lijekovi iz skupine morfija itd.) i mogu dovesti do depresije respiratornog centra kod novorođenčadi ako su ti lijekovi primijenjeni manje od sat vremena prije rođenja djeteta.

Stoga se može smatrati da je kod određenog broja rodilja primjena antispazmodika jedna od metoda racionalnog vođenja porođaja. Brojni narkotici, analgetici, antispazmodici i njihove kombinacije u vezi sa zaštitnim učinkom na motoričku aktivnost maternice dobivaju profilaktičku vrijednost kod nekih vrsta insuficijencije porođajne
aktivnosti maternice i sprječavanja produljenog porođaja.

U sadašnjoj fazi postoje značajne mogućnosti za rješavanje problema sprječavanja dugotrajnog porođaja i pravovremene korekcije kontraktilne disfunkcije maternice korištenjem modernih antispazmodika. Dakle, korištenjem promedola i drugih tvari.

Po prvi put u ruskoj opstetričkoj literaturi pitanje ubrzanja normalnog porođaja postavili su A. P. Nikolajev, K. K. Skrobanski, M. S. Malinovski i E. I. Kvater.

KK Skrobansky (1936.) prepoznao je ideju ubrzanja poroda kao izuzetno vrijednu, ali je preporučio njezinu provedbu samo blagim, netraumatskim metodama dostupnim u modernom opstetriciji.

AP Nikolajev (1959.), pridajući veliku važnost upotrebi antispazmodika u opstetričkoj praksi, smatra da su oni osnova ublažavanja boli uzrokovane lijekovima tijekom poroda.

U osnovi, propisivanje antispazmodika je indicirano:

• rodilje koje su prošle potpunu psihoprofilaktičku pripremu, ali koje pokazuju znakove slabosti, neravnoteže živčanog sustava; one koje su prošle ili nepotpunu ili nezadovoljavajuću pripremu; konačno, pripremljene rodilje sa znakovima opće hipoplazije ili nedovoljnog razvoja genitalija, vrlo mlade i starije žene. U takvim slučajevima antispazmodici se koriste na početku kulminacijske faze dilatacijskog razdoblja u svrhu sprječavanja porođajnih bolova, a samo djelomično za njihovo uklanjanje, tj. u terapijske svrhe;
• porodilje koje nisu prošle psihoprofilaktičku obuku, bilo kao samostalni lijek protiv bolova koji su se već razvili, bilo kao sredstvo čija upotreba služi kao podloga za uspješniji i potpuniji učinak drugih lijekova protiv bolova. U tim slučajevima, antispazmodike treba koristiti, u pravilu, kada je cerviks proširen za 4 cm ili više. U oba slučaja, ovi lijekovi imaju izražen pozitivan učinak i uvelike doprinose manje bolnom tijeku poroda, posebno zato što mnogi od njih, poput promedola, uz antispazmodična svojstva imaju i manje ili više izražena analgetska i djelomično narkotička svojstva.

Najrašireniji antispazmodici u 60-ima bili su oni tipa lidola, koji se više ne proizvodi, a umjesto njega sintetiziran je učinkovitiji lijek - promedol, koji ima veću (2-5 puta) učinkovitost i nema toksične nuspojave.

U inozemstvu se još uvijek koriste analozi lidola - dolantin, petidin, demerol, dolasal. Petidin je postao posebno raširen. Istraživanja pokazuju da nema pouzdanih razlika u psihičkom stanju žena koje su prošle psihoprofilaktičku pripremu za porod i onih koje nisu. To se vjerojatno može objasniti, s jedne strane, nedovoljno temeljitom psihoprofilaktičkom pripremom (2-3 razgovora). S druge strane, naravno, određeno značenje može imati i činjenica da snaga verbalnog utjecaja nije uvijek dovoljna da promijeni prirodu emocionalnih i mentalnih reakcija trudnica i rodilja u željenom smjeru.

Osim toga, utvrdili smo povezanost između psihosomatskog stanja trudnice i rodilje te prirode kontraktilne aktivnosti maternice. Na temelju toga potrebno je šire proučavati mogućnosti korekcije kontraktilne funkcije maternice centralnim antikolinergicima, poput spazmolitina, koji ima antispazmodički i trankvilizirajući učinak, kao i derivata benzodiazepinskog niza (sibazon, fenazepam, nozepam), koji mogu biti preventivna mjera protiv abnormalnosti u porodu.

Neki liječnici preporučuju korištenje više lijekova poput tifena, aprofena. U ovom slučaju, najbrži i najpotpuniji antispazmodički i analgetski učinak postiže se kombiniranjem aprofena (1% otopina - 1 ml) s promedolom (1-2 ml 2% otopine), kada se gore navedeni lijekovi i njihove kombinacije ubrizgavaju izravno u debljinu stražnje usne cerviksa.

Uvođenje lijekova u navedenoj dozi kada je cerviks udaljen 2,5-3 prsta (5-6 cm) obično osigurava "meko", blago bolno i prilično brzo (do kraja) širenje unutar 1-3 sata. Prednost uvođenja lijekova izravno u debljinu cerviksa, a posebno u njegovu stražnju usnu, jest u tome što je potonji vrlo bogat osjetljivim interoreceptorima. Iritacija interoreceptora cerviksa refleksno uzrokuje da stražnja hipofiza oslobađa oksitocin u krv (Ferpossonov fenomen, 1944.). Posljedično, ova metoda uvođenja antispazmodičkih tvari ne samo da ne slabi kontraktilnu aktivnost maternice, već je čak i pojačava. Osim toga, pri uvođenju lijekova u stražnju usnu cerviksa, njihova apsorpcija događa se vrlo brzo i potpuno, budući da ovdje postoji bogata mreža venskih žila, a tvari koje u nju ulaze ne uništava jetra, budući da zaobilaze portalnu cirkulaciju.

U tom smislu, važno je razmotriti podatke o perifernoj neuroendokrinologiji cervikalnog autonomnog živčanog sustava. Raspravlja se o podacima o povezanosti simpatičkog cervikalnog prednjeg ganglija i mediobazalnog hipotalamusa, kao i o novim eksperimentalnim podacima koji pokazuju kako periferni autonomni živčani sustav cervikalne regije modulira aktivnost endokrinih organa. Autori predstavljaju podatke o utjecaju simpatičke inervacije na lučenje adenohipofiznih, tireoidnih i paratireoidnih hormona te o utjecaju parasimpatičkog živčanog sustava na lučenje hormona štitnjače i paratireoidnih žlijezda. Ova vrsta regulacije očito se odnosi i na regionalne autonomne živce nadbubrežnih žlijezda, gonada i otočića gušterače. Dakle, cervikalni autonomni živci tvore paralelni put kojim mozak komunicira s endokrinim sustavom.

Antispazmodici primijenjeni intramuskularno ili, kao i obično, potkožno, ili pružaju dovoljno ublažavanje boli tijekom poroda ili stvaraju izvrsnu osnovu (pozadinu) za druge lijekove i mjere, ako je njihova upotreba potrebna.

Na temelju podataka dostupnih u literaturi o uspješnoj primjeni hijaluronidaze u opstetriciji. Uočava se izražen antispazmodički i analgetski učinak lipaze. Istodobno, kombinacija lipaze s novokainom, aprofenom i promedolom u većini slučajeva pruža izvrstan i dobar antispazmodički i analgetski učinak. Takav povoljan učinak kombinirane primjene hijaluronidaze (lidaze) s aprofenom i promedolom za olakšavanje i ubrzavanje otvaranja vrata maternice i istovremeno za ublažavanje boli tijekom poroda omogućuje autoru da preporuči ovu metodu za primjenu u kliničkoj praksi.

Korak naprijed u teorijskom i metodološkom pogledu bila je primjena kombinirane primjene promedola, tekodina, vitamina B1 i kardiazola kod normalnog porođaja. Vitamin B1 u ovoj shemi koristi se kao sredstvo za normalizaciju procesa metabolizma ugljikohidrata i sinteze acetilkolina potrebnih za normalan tijek. Rezultat ovih svojstava vitamina B1 je njegova sposobnost pojačavanja kontraktilne aktivnosti maternice (tijela), što, uz istovremeno opuštanje vratnih mišića pod utjecajem promedola, dovodi do ubrzanja porođaja. Kardiazol stimulira vazomotorni i respiratorni centar fetusa i, poboljšavajući cirkulaciju krvi rodilje, ubrzava protok krvi u žilama posteljice, čime se poboljšava opskrba krvlju i izmjena plinova fetusa. Autor preporučuje korištenje ove metode samo kod normalnog porođaja.

Za pojedinačne slučajeve porođaja, upotreba čepića različitih sastava nije izgubila na značaju. Glavnu ulogu u sastavu čepića obično igraju antispazmodici i analgetici. U kliničkoj praksi, svojevremeno su se najčešće koristili čepići koje je preporučio akademik K. K. Skrobansky (čepić br. 1), a koji su imali sljedeći sastav: ekstrakt beladonne - 0,04 g, antipirin - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, kakao maslac - 1,5 g. Neki autori su antipirin zamijenili amidopirinom, koji je imao veći učinak. Sastav čepića osmišljen je za svestran učinak: antispazmodik - beladonna ili atropin, promedol, sprječava slabljenje porođaja ili stimulira - prozerin, kinin, pahikarpin i opći sedativni učinak.

Upotreba gore navedenih čepića pokazala je njihovu jednostavnost i praktičnost korištenja, brzinu djelovanja, učinkovitost u smislu skraćivanja trajanja porođaja, intenziviranja porođajne aktivnosti te neškodljivost za majku i fetus. Već nakon 10-15 minuta, a često i nakon 5-6 minuta nakon umetanja čepića u rektum, rodilja se smiruje, njezino ponašanje postaje urednije, porođajna aktivnost se primjetno regulira, a ponekad i intenzivira, dolazi do ublažavanja boli uz laganu pospanost između kontrakcija. Prednost rektalne primjene lijekova u usporedbi s njihovom oralnom primjenom je sljedeća:

• prilikom interne primjene lijekova nemoguće je izbjeći promjenu i uništavanje korištenih lijekova pod utjecajem želučanog soka;
• Ljekovite tvari unesene u rektum mogu brže i snažnije djelovati zbog posebno povoljnih uvjeta apsorpcije kroz rektalnu sluznicu (bogata venska mreža).

Ove presude ostaju relevantne i danas. Poznati dio negativnih učinaka lijekova povezan je s neopravdano širokom upotrebom parenteralnih putova primjene, kod kojih je nemoguće potpuno se riješiti mehaničkih nečistoća, haptena, pa čak i antigena koji ulaze u tijelo. Posebno su nepovoljne intravenske primjene, kod kojih nema biološke filtracije lijeka.

Primjena lijekova kroz usta povezana je s njihovim kretanjem kroz mnoge organe. Prije nego što lijekovi uđu u opći krvotok, moraju proći kroz želudac, tanko crijevo i jetru. Čak i u slučaju oralne primjene otopina natašte, one ulaze u sistemsku cirkulaciju u prosjeku nakon 30 minuta i pri prolasku kroz jetru se u određenoj mjeri uništavaju i adsorbiraju u njoj, a mogu je i oštetiti. Pri uzimanju praškova, a posebno tableta, unutar tijela (kroz usta) najveća je vjerojatnost njihovog lokalnog nadražujućeg djelovanja na želučanu sluznicu.

Rektalna primjena (supozitoriji ili otopine) u svrhu postizanja sistemskog učinka potvrđena je samo za one lijekove koji se mogu apsorbirati u donjem rektumu kroz donje hemoroidalne vene koje se ulijevaju u opći venski sustav. Tvari koje ulaze u sistemski krvotok kroz gornji rektum prolaze kroz gornje hemoroidalne vene i prvo ulaze u jetru kroz portalnu venu. Teško je predvidjeti kojim će se putem apsorbirati iz rektuma, budući da to ovisi o distribuciji lijeka u ovom području. U pravilu su potrebne ili iste doze lijekova kao i pri oralnom uzimanju ili nešto veće.

Prednosti su u tome što ako lijek iritira želučanu sluznicu, može se koristiti u supozitorijama, na primjer, eufilin, indometacin.

Nedostaci se uglavnom nalaze u psihološkom utjecaju na pacijenta, jer se ovaj način primjene može ne svidjeti ili previše svidjeti. Ponovljenom primjenom lijeka može doći do iritacije ili čak upale crijevne sluznice. Apsorpcija može biti nedovoljna, posebno ako se u rektumu nalazi fekalna masa.

Smatra se da je sasvim racionalno koristiti metodu ubrzanja porođaja temeljenu na skraćivanju trajanja prve faze porođaja propisivanjem lijekova koji ubrzavaju i olakšavaju procese širenja cerviksa. Osim toga, preporučljivo je težiti istodobnoj primjeni lijekova protiv bolova. Prilikom odabira puta koji bi opstetričar trebao odabrati za olakšavanje i ubrzavanje procesa širenja cerviksa, liječnici preporučuju korištenje opcije smanjenja tonusa parasimpatičkog živčanog sustava nizom lijekova (belladonna, promedol itd.). Po njihovom mišljenju, to neizbježno podrazumijeva ubrzani, olakšani tijek širenja cerviksa i, nesumnjivo, zahtijeva manju kontraktilnu aktivnost maternice. Najprikladnijom se smatra kombinirana primjena sredstava koja osiguravaju pojavu najveće moguće poddajnosti cerviksa s lijekovima koji povećavaju kontraktilnu aktivnost mišića maternice.

Kako bi skratili trajanje normalnog porođaja, neki liječnici preporučuju korištenje sljedeće sheme za ubrzavanje porođaja:

• Porođalici se daje 60,0 ml ricinusovog ulja i nakon 2 sata se daje klistir za čišćenje. Sat vremena prije klistira za čišćenje daje se kinin po 0,2 g svakih 30 minuta, ukupno 5 puta (tj. ukupno 1,0 g);
• nakon pražnjenja crijeva između posljednje dvije doze kinina, porodilji se intravenozno daje 50 ml 40%-tne otopine glukoze i 10 ml 10%-tne otopine kalcijevog klorida (prema Khmelevskom);
• Nakon posljednjeg kininskog praha, rodilji se intramuskularno daje 100 mg vitamina B1 i, ako je potrebno, još 60 mg nakon 1 sata (prema Shubu). Djelovanje vitamina B1 očito se temelji na sposobnosti ovog vitamina da normalizira metabolizam ugljikohidrata i ukloni umor mišića koji nastaje kao posljedica nakupljanja mliječne i piruvične kiseline; osim toga, vitamin B1 inhibira kolinesterazu i potiče senzibilizaciju na sintezu acetilkolina.

Druga shema za ubrzavanje normalnog porođaja je upotreba folikulina, pituitrina, karbakola i kinina. Sastoji se od sljedećeg:

• porodilji se intramuskularno daje 10 000 IU folikulina;
• nakon 30 minuta, oralno se daje 0,001 g karbakola (stabilni derivat acetilkolina) sa šećerom;
• 15 minuta nakon toga, intramuskularno se daje 0,15 ml pituitrina i oralno 0,15 g kinin hidroklorida;
• jedan sat nakon početka stimulacije, istovremeno se oralno daje 0,001 g karbakolina i 0,15 g kinina;
• 15 minuta nakon toga daju se karbakolin i kinin u istoj dozi, a nakon još 15 minuta drugi put se intramuskularno daje 0,15 ml pituitrina.

U skladu s konceptom pretežnog inerviranja vrata maternice parasimpatičkim živčanim sustavom, više su puta izražena mišljenja o mogućnosti njegovog opuštanja primjenom atropina tijekom poroda i time skraćivanja trajanja poroda. Međutim, te su ideje isključivo shematske. Naknadne kliničke studije pokazale su da atropin nema antispazmodički učinak tijekom poroda.

U slučaju produljenog preliminarnog razdoblja i produljenog porođaja, kako bi se normalizirali viši vegetativni centri, korišten je kompleks terapijskih i profilaktičkih mjera, uključujući, uz stvaranje terapijskog i zaštitnog režima, primjenu kolinolitičkih sredstava - centralnih kolinolitika u kombinaciji s ATP-om, askorbinskom kiselinom, kalijevim orotatom i estrogenima u očekivanju normalizacije aktivnosti simpatičke veze simpatički-adrenalnog sustava. To, po mišljenju autora, doprinosi samostalnom razvoju porođaja kod ovog kontingenta trudnica i rodilja.

Prilikom propisivanja stimulirajućih lijekova, od kojih je oksitocin jedan od najučinkovitijih, potrebno ga je (!) kombinirati s propisivanjem antispazmodika kod ustaljenog porođaja. To se podjednako odnosi i na nekoordinirani porođaj, koji se manifestira uglavnom asinkronim kontrakcijama maternice (tijela), hipertoničnosti njezina donjeg segmenta i drugim simptomima, gdje je potrebno šire koristiti antispazmodike, uzimajući u obzir specifične učinke farmakoloških lijekova na fetus. Nesumnjivo je da je primjena antispazmodika, uz stroge indikacije za njihovo propisivanje tijekom trudnoće i porođaja kod žena u porođaju s abnormalnim porođajem, vrlo preporučljiva.

Potraga za tvarima koje imaju i gangliolitičke i antispazmodične učinke važna je, budući da je rad brojnih autora pokazao neučinkovitost antispazmodika iz M-antikolinergičke skupine (atropin, platifilin, skopolamin) u porođaju, koje neki opstetričari i danas koriste.

Istraživanja su uvjerljivo pokazala da atropin uopće ne uklanja neke učinke parasimpatičkih živaca - učinak zdjeličnog živca na maternicu i druge organe. Po mišljenju autora, to se može objasniti činjenicom da živčani završetci oslobađaju acetilkolin unutar inervirane stanice ili, u svakom slučaju, toliko blizu kolinergičkog receptora da atropin ne može prodrijeti do "mjesta djelovanja" i uspješno se natjecati s acetilkolinom za receptor ("Teorija blizine"). Ove eksperimentalne podatke potvrdila je primjena atropina u porodu, gdje, prema internoj histerografiji, nakon uvođenja atropina nije uočena promjena u učestalosti, intenzitetu i tonusu kontrakcija maternice, niti je otkrivena koordinacija kontrakcija maternice. Stoga su za znanstveno i praktično opstetričko liječenje potrebni novi lijekovi s antispazmodičnim učinkom, tj. sposobnošću uklanjanja onih učinaka parasimpatičkih živaca koje atropin ne uklanja. Važno je obratiti pozornost na još jednu okolnost: neke tvari koje imaju antispazmodični učinak u eksperimentu često su neučinkovite u klinici.

Vrijednost antispazmodika je u tome što pomažu u smanjenju glavne napetosti mišića maternice tijekom pauze između kontrakcija, te se zbog toga kontraktilna aktivnost maternice provodi ekonomičnije i produktivnije. Osim toga, preporučljivo je koristiti kombinaciju antispazmodika tijekom poroda, ali s različitim točkama primjene djelovanja.

Najraširenije metode u domaćem opstetriciji su kombinirane metode korištenja nekih antispazmodika iz skupine ganglionskih blokatora (aprofen, diprofen, gangleron, kvateron, pentamin itd.) s oksitotičkim sredstvima (oksitocin, prostaglandini, pituitrin, kinin itd.) i prije i nakon upotrebe uterotropnih sredstava. Većina kliničkih i eksperimentalnih studija pokazala je svrsishodnost takve primjene oksitotičkih i antispazmodičkih sredstava. Ponekad je preporučljivo istovremeno s laganom digitalnom dilatacijom materničnog otvora intravenski primijeniti antispazmodike, posebno miotropnog djelovanja (no-špa, papaverin, halidor, baralgin), kako bi se postigao izražen antispazmodički učinak.

Kod korištenja antispazmodika zabilježen je niz pozitivnih učinaka:

• skraćivanje ukupnog trajanja porođaja;
• smanjenje učestalosti produženog porođaja;
• eliminacija u velikom broju slučajeva nekoordiniranog porođaja, cervikalne distopije i prekomjernog porođaja;
• smanjenje učestalosti operativnih porođaja, fetalne i neonatalne asfiksije;
• smanjenje učestalosti krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

U prisutnosti slabe porođajne aktivnosti kod rodilja s izraženom psihomotornom agitacijom koristimo kombinaciju dinesina u dozi od 100 mg oralno, kvaterona - 30 mg oralno i promedola - 20 mg potkožno. Kombinacija ovih lijekova koristi se kada se uspostavi redovita porođajna aktivnost i otvor maternice je proširen za 3-4 cm. Treba napomenuti da nije utvrđena povezanost između prosječnog trajanja porođaja prije i nakon uvođenja kombinacije dinesina, kvaterona i promedola u dozama koje smo koristili i stupnja proširenja otvora maternice do početka uvođenja spazmolitika. Značajnija je prisutnost redovite porođajne aktivnosti, a ne stupanj proširenja otvora maternice. U 1/2 rodilja kombinacija ovih lijekova provedena je uz terapiju koja stimulira porođaj, a u % rodilja ovi lijekovi, koji imaju centralni i periferni antikolinergički učinak, korišteni su odmah nakon završetka uvođenja lijekova koji stimuliraju porođaj.

Provedena klinička analiza pokazala je da je, unatoč uvođenju ovih tvari, stimulacija porođaja bila učinkovita u svim slučajevima. Slabljenje porođaja također nije uočeno u onim slučajevima kada je uvođenju dinesina, kvaterona i promedola prethodila medikamentozna stimulacija porođaja. Ova klinička opažanja potvrđuju histerografske studije. Također je izuzetno važno da se nakon uvođenja antispazmodika uočava jasna dominacija fundusa maternice nad podložnim dijelovima, a njegova kontraktilna aktivnost nije narušena. Istodobno je otkrivena i jedna značajka - 1 sat nakon uvođenja navedenih sredstava, kontrakcije maternice u donjem segmentu dobivaju pravilniji karakter, tj. pojavljuje se koordiniraniji tip kontrakcija maternice. Nije uočen negativan učinak ove kombinacije tvari na stanje fetusa i novorođenčeta. U stanju i ponašanju novorođenčadi, kako u vrijeme rođenja tako i u sljedećim danima, nisu uočena odstupanja u njihovom razvoju. Kardiotokografija također nije otkrila nikakva odstupanja u stanju fetusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]