Taktike pripreme za trudnoću kod pacijenata s antifosfolipidnim sindromom

Ako se na temelju anamnestičkih podataka posumnja na primarni antifosfolipidni sindrom: habitualni pobačaj, epizode trombofilnih komplikacija, prethodne trudnoće s usporenim rastom fetusa, s ranim početkom toksikoze u drugoj polovici trudnoće, komplikacije trudnoće u obliku odvajanja normalno smještene posteljice, u ranoj fazi trudnoće s odvajanjem koriona - provodi se krvni test - hemostaziogram i određivanje lupusnog antikoagulansa. Prilikom određivanja lupusnog antikoagulansa provodi se niz studija kako bi se potvrdila imunološka ili infektivna priroda lupusnog antikoagulansa, budući da trenutno nemamo tehničke mogućnosti za diferencijalnu dijagnostiku. Provodimo studije kako bismo isključili infekciju, kako bismo identificirali infektivne uzroke pojave antifosfolipidnih antitijela:

• Bakteriološki pregled cervikalne sluzi;
• PCR dijagnostika iz cervikalnog kanala - herpes simplex virusi, citomegalovirusi, klamidija, mikoplazma, ureaplazma;
• Virus;
• Procjena imunološkog statusa;
• Procjena statusa interferona.

Uz ove studije, određujemo spektar antitijela na fosfolipide: antikardiolipinska antitijela, antifosfatidilserin, antifosfatidilinozitol, antifosfatidiletanol, antifosfatidilkolin, antitijela na fosfatidilnu kiselinu. Možda za dijagnostiku to nije toliko važno, ali za određivanje taktike liječenja može biti od značajne pomoći. Poznato je da u prisutnosti antitijela na kardiolipin, gubici trudnoće nastaju u kasnijim fazama trudnoće i zbog komplikacija poput intrauterinog zastoja u rastu, toksikoze druge polovice trudnoće. A u prisutnosti antitijela na fosfatidilserin i fosfatidilkolin, najčešće se opažaju rani gubici trudnoće.

S obzirom na to da gotovo sve pacijentice s antifosfolipidnim sindromom imaju perzistentnu virusnu infekciju, prva faza pripreme za trudnoću je antibakterijska (ako je potrebno na temelju rezultata bakteriološkog pregleda i PCR podataka), antivirusna i imunomodulatorna terapija.

Liječenje započinje kompleksima metaboličke terapije, sistemskom enzimskom terapijom najmanje mjesec dana (Wobenzym 5 tableta 3 puta dnevno); provodi se normalizacija parametara imunograma (primjena T-aktivina, imunofana); normalizacija statusa interferona primjenom individualno odabranih induktora interferona. Preporučljivo je koristiti enterosorbente (enterosgel, recicene RD, itd.).

Nakon terapije pratimo hemostazu i ponovno određujemo lupusni antikoagulans. Vrlo često se nakon imunomodulatorne terapije smanjuje aktivnost AFA.

Ako promjene u hemostaziogramu ostanu i nakon terapije, potrebno je primijeniti antitrombocitne lijekove i/ili antikoagulanse ili provesti kuru plazmafereze. Od antitrombocitnih lijekova najčešće se i najuspješnije koristi aspirin - inhibitor prostaglandin sintetaze: nepovratno inhibira sintezu tromboksana A, inhibira reakciju oslobađanja trombocita i smanjuje adheziju trombocita.

Aspirin je kontraindiciran kod želučanog ulkusa, hipertenzije, preosjetljivosti na aspirin. Primjena aspirina u prvom tromjesečju trudnoće je predmet rasprave, budući da njegova teratogenost nije skinuta s dnevnog reda, iako većina istraživača smatra da se može koristiti u malim dozama. Zbog osobitosti nakupljanja aspirina u tijelu, treba ga prekinuti 6-10 dana prije očekivanog poroda, ponekad se mogu javiti hemoragijske komplikacije kod majke i fetusa. Ali ako postoji prijetnja pobačaja na pozadini njegove upotrebe, tada takav pacijent može imati hemoragijske komplikacije. Nuspojave aspirina uključuju mučninu, bol u epigastričnoj regiji, erozivne i ulcerativne lezije želuca, alergijske reakcije (treba ga koristiti s oprezom kod bronhoopstruktivnog sindroma), krvarenje, trombocitopeniju.

Druga klasa antitrombocitnih sredstava su aktivatori adenilat ciklaze i inhibitori fosfatiesteraze: kurantil, trental, pripravci nikotinske kiseline, antispazmodici. Kurantil (dipiridamol) je jedan od najčešće korištenih antitrombocitnih sredstava nakon aspirina. Dostupan je u obliku tableta ili dražeja od 25 ili 75 mg. Curantil N razlikuje se od običnog kurantila po potpunijem i bržem oslobađanju aktivne tvari iz formule lijeka zbog smanjenja sadržaja hidrofobnih tvari u ljusci tablete, što ubrzava njezino otapanje. U jezgru se dodaju i pomoćne tvari koje pojačavaju raspad tablete.

Curantil inhibira aktivnost fosfodiesteraze i adenozin deaminaze, aktivira adenilat ciklazu, što potiče nakupljanje cAMP-a i adenozina u trombocitima i glatkim mišićnim stanicama vaskularne stijenke, sprječavajući njihovu inaktivaciju. Povećanje sadržaja cAMP-a u glatkim mišićima vaskularne stijenke uzrokuje njihovo opuštanje. Nakupljanjem cAMP-a u trombocitima sprječava se njihova agregacija, adhezija i oslobađanje aktivatora agregacije, faktora koagulacije i vazokonstriktora, dok se kalcij zadržava u membranskim strukturama. Osim toga, kurantil utječe na metabolizam arahidonske kiseline, povećavajući sintezu prostaciklina u vaskularnoj stijenci i smanjujući sintezu tromboksana A2 u trombocitima potiskivanjem tromboksan sintetaze. To također dovodi do smanjenja adhezije trombocita na vaskularni endotel, subendotel i kolagen oštećene vaskularne stijenke, povećavajući životni vijek trombocita, sprječavajući njihovu agregaciju i blokirajući oslobađanje bioaktivnih tvari. Lijek također pojačava antitrombocitne i vazodilatacijske učinke endotelnog faktora, inhibira agregaciju eritrocita i, u manjoj mjeri, ima fibrinolitički učinak zbog oslobađanja plazminogena iz vaskularne stijenke. Curantil ne povećava tonus maternice, povećava bubrežni protok krvi, poboljšava koronarni i cerebralni protok krvi, normalizira acidobaznu ravnotežu, smanjuje periferni otpor i povećava kontraktilnost miokarda. Važno svojstvo Curantila je odsutnost embriotoksičnog učinka.

Curantil poboljšava uteroplacentalni i fetoplacentalni protok krvi, a ima i imunostimulirajući učinak zbog indukcije biosinteze interferona.

Kontraindikacije za primjenu Curantila su akutni infarkt miokarda, nestabilna angina, zatajenje srca, teška hipotenzija, hemoragični sindrom. Nuspojave Curantila su mučnina, povraćanje, glavobolja, tahikardija, proljev, smanjen krvni tlak, opća slabost. Prilikom korištenja lijeka potrebno je isključiti iz prehrane kavu, jaki čaj i proizvode koji sadrže ksantin.

Treća skupina antitrombocitnih lijekova uključuje lijekove koji stabiliziraju membranu: reopoliglucin i druge niskomolekularne dekstrane, koji, tvoreći monomolekularni sloj na intimi i formiranim elementima krvi, smanjuju elektrostatsku napetost, agregacijski kapacitet trombocita 2 sata nakon primjene. Učinak traje 24 sata. Primjećuje se porast BCC-a, smanjuje se viskoznost krvi, fibrin se inaktivira taloženjem, a povećava se fibrinolitička aktivnost krvi. Tijekom trudnoće značajno povećava protok krvi u posteljici.

Kontraindikacije: alergije, trombocitopenija, anurija.

Lijekovi ne prodiru u placentu i stoga su sigurni tijekom trudnoće. Nuspojave su vrlo rijetke, ali alergija na reopoliglucin se rijetko opaža.

Antikoagulansi koji se mogu koristiti u opstetričkoj praksi su uglavnom nefrakcionirani i niskomolekularni heparin.

Nefrakcionirani heparin je antikoagulant izravnog djelovanja koji blokira biosintezu trombina, smanjuje agregaciju trombocita, inhibira aktivnost hijaluronidaze i donekle aktivira fibrinolitička svojstva krvi. Nakon potkožne primjene lijeka, njegovo vrhunac djelovanja opaža se nakon 3-4 sata. Heparin ne prodire kroz placentu i nema utjecaja na embrij/fetus. Dozu lijeka treba odabrati strogo individualno. Moguća je intravenska i potkožna primjena. Učinkovitost heparina može se pratiti povećanjem aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT) za 1,5-2,5 puta u usporedbi s normom. Među nuspojavama heparina vrijedi istaknuti razvoj osteoporoze, koja se opaža kod dulje upotrebe heparina čak i u malim dozama i kod starijih osoba. Prema tim autorima, incidencija simptomatskih prijeloma kralježnice bila je 2-3%. Prema Monrealu i sur. (1994.) utvrđena je 15%-tna incidencija prijeloma kralježnice u maloj studiji koja je koristila 10 000 IU heparina tijekom 3-6 mjeseci.

Otprilike 3% pacijenata (studije provedene izvan trudnoće) koji su primali nefrakcionirani, tj. redoviti heparin imali su imunološku, IgG-povezanu trombocitopeniju, koja ponekad može biti popraćena izuzetno teškim trombozama izazvanim heparinom. Dijagnozu imunološke trombocitopenije prilično je teško postaviti, ali se može posumnjati ako se broj trombocita smanji ispod > 100x10 ⁹ /ili < 50% početne razine 5-15 dana nakon početka terapije heparinom. Ova komplikacija nastaje zbog činjenice da na heparin utječe antiheparinski faktor trombocita - faktor 4 (PF4). To je prepuno stvaranja antitijela na kompleks heparin + PF4, što dovodi do imunološke trombocitopenije i razvoja tromboza.

Jedna od neželjenih nuspojava heparina je smanjenje antitrombina III kod dugotrajne upotrebe heparina, što također može objasniti nedostatak učinka od upotrebe heparina, uzrokujući stanje hiperkoagulacije i tromboze. Povećanje doze heparina ne daje učinak, a nastavak terapije može biti opasan.

U velikoj kohortnoj studiji, incidencija većeg krvarenja kod trudnica koje su primale heparin bila je 2%. Autori napominju da može postojati produljeni učinak heparina dulje od 28 sati nakon posljednje injekcije, a mehanizam za to nije jasan, jer, u pravilu, heparina nema nakon 6-12 sati. U tom smislu, preporučuje se prestanak uzimanja heparina jedan dan prije poroda. Ako se porod dogodi tijekom uzimanja heparina, potrebno je imati 1%-tnu otopinu protamin sulfata koja se primjenjuje polako intravenski, a ako se ne može utvrditi sadržaj heparina u krvi, tada se ne smije primijeniti više od jedne doze odjednom, tj. više od 1 ml. Također treba imati na umu da je pri praćenju učinka heparina aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom (APTT) tijekom trudnoće odgovor na heparin putem APTT-a oslabljen zbog povećanog sadržaja faktora VIII i fibrinogena. Nedostatak učinka heparina može zavarati liječnika jer razina APTT-a može biti unutar normalnog raspona sa značajno povišenom razinom heparina.

Primjenom heparina niske molekularne težine mogu se izbjeći mnoge komplikacije. Heparin niske molekularne težine dobiva se depolimerizacijom heparina. Promjena molekularne težine promijenila je farmakodinamiku i farmakokinetiku lijeka, imaju veću bioraspoloživost (98%, a ne 30% kao heparin), dulji poluživot, pa se mogu davati jednom dnevno izvan trudnoće. Međutim, nedavne studije o farmakokinetici heparina niske molekularne težine pokazale su da se ona značajno razlikuje kod istih žena izvan i tijekom trudnoće, zbog povećanja volumena cirkulirajuće plazme, povećanja brzine glomerularne filtracije i proizvodnje heparinaze u posteljici. Heparin niske molekularne težine ima veću brzinu klirensa i veći volumen razrjeđivanja, pa koncentracija heparina niske molekularne težine, nakon što dostigne vrhunac, brže opada, posebno na kraju trudnoće. Stoga je preporučljivije davati heparin niske molekularne težine 2 puta dnevno, svakih 12 sati. Heparin niske molekularne težine ima niz prednosti u odnosu na heparin: nema antitrombinska svojstva i ne uzrokuje hipokoagulaciju, antitrombotski učinak uglavnom je povezan s njegovim učinkom na faktor Xa i inhibitor koagulacije povezan s lipoproteinima; potiče aktivaciju fibrinolize; manje je osjetljiv na djelovanje trombocitnog faktora 4 i stoga ne uzrokuje imunološki posredovanu trombozu i, očito, heparinom induciranu osteoporozu.

Praćenje učinkovitosti heparina niske molekularne težine provodi se na isti način kao i kod upotrebe heparina, korištenjem APTT-a, AVR-a, TEG-a, anti-Xa i broja trombocita.

Izvan trudnoće, kod pacijentica s antifosfolipidnim sindromom koriste se indirektni antikoagulansi, najčešće varfarin, antagonist vitamina K. Ovaj lijek se ne može koristiti tijekom trudnoće, jer uzrokuje malformacije (varfarinski sindrom, tj. prodire u posteljicu). Varfarin je najopasniji za embrij tijekom 6-12 tjedana trudnoće. Stoga, ako je pacijentica s anamnezom tromboembolijskih komplikacija uzimala varfarin, na kojem je nastupila trudnoća, tada ne postoji velika opasnost za embrij u prvim tjednima trudnoće. Lijek treba prekinuti kada se trudnoća uspostavi i zamijeniti ga običnim ili niskomolekularnim heparinom.

Najveću raspravu u literaturi izaziva potreba za primjenom glukokortikoida kod pacijentica s antifosfolipidnim sindromom. Nikako ih se ne smije koristiti izvan trudnoće, budući da su ciklus i ovulacija često poremećeni. Prvo iskustvo s primjenom glukokortikoida objavljeno je 1983. (Lubbe W. i sur.), 1985. (Branch D. i sur.). Primjena prednizolona u dozi od 40-60 mg/dan i aspirina u dozi od 70-80 mg/dan dala je dobre rezultate - povoljan ishod od 20 žena bio je kod 60-80%. Prema Pattisonu i Lubbeu (1991.), liječenje u većoj skupini žena prednizolonom bilo je uspješno kod 87% pacijentica. Međutim, nuspojave prednizolona bile su kod svih žena u obliku Cushingoidnog sindroma, pojave akni, neke su imale blage infektivne komplikacije. Ovaj terapijski režim koristili su mnogi istraživači i svi su primijetili nuspojave terapije prednizolonom, uključujući gestacijski dijabetes, hipertenziju, infektivne komplikacije. Međutim, da bi se izazvale takve komplikacije, doze glukokortikoida moraju biti veće od 30 mg dnevno, korištene dulje vrijeme. Istodobno, postoje dokazi o odsutnosti štetnih učinaka glukokortikoida na majku i novorođenče pri primjeni malih doza od 5-10 mg prednizolona. Tijekom trudnoće primjećuje se povećana sposobnost majčine plazme da veže glukokortikoide, što ograničava njihov prijenos kroz placentu, zbog visoke enzimske aktivnosti placentalne barijere i aktivnog uništavanja u jetri, učinak na fetus je neznatan.

Glukokortikoidi imaju niz korisnih učinaka: protuupalno, antialergijsko, antišokno itd.

Antifosfolipidna antitijela su IgG globulini, prodiru kroz placentu i imaju isti učinak na embrij/fetus/placentu kao i na majčin organizam - uzrokuju trombozu, infarkt placente itd. Antikoagulantna terapija štiti majku od tromboembolije, ali ne i fetus, budući da ne prodiru kroz placentu. Antitrombocitni agensi prodiru kroz placentu, ali ne mogu uvijek spriječiti hiperkoagulaciju plazmatske veze hemostaze.

Stoga se smatra prikladnim koristiti glukokortikoide u malim dozama, kombinirajući ih s antitrombocitnim sredstvima i antikoagulansima, a kada učinak njihove kombinirane primjene u optimalnim i sigurnim dozama nije dovoljan za uklanjanje antifosfolipidnih antitijela, preporučljivo je koristiti plazmaferezu. Antitijela na fosfolipide nakupljaju se sporo, a jedan ciklus plazmafereze dovoljan je za uklanjanje patogenog učinka antifosfolipidnih antitijela gotovo 3 mjeseca.

Plazmafereza

Trenutno se metode eferentne terapije, posebno plazmafereza, široko koriste u liječenju akutnih stanja i kroničnih bolesti u kirurškim i terapijskim bolnicama, a u novije vrijeme i u opstetričkoj i ginekološkoj praksi.

Plazmafereza je prvi put predložena 1914. godine od strane dvije neovisne skupine autora: Yurevich i Rosenberg te Abel i suradnici (SAD), ali njezina klinička primjena započela je tek sredinom 20. stoljeća zbog razvoja novih tehnologija - centrifugiranja, plastičnih vrećica, linija i uređaja za kontinuiranu plazmaferezu. Izraz "plazmafereza" temelji se na grčkom korijenu apheresis, što znači "uklanjanje", "ekstrakcija". Trenutno je terapijska plazmafereza operacija selektivnog uklanjanja plazme iz periferne krvi pacijenta u svrhu terapijske korekcije njezinog proteinskog ili staničnog sastava. Terapeutska plazmafereza prvi put je korištena kao sredstvo za uklanjanje Y-globulina za liječenje povećane viskoznosti krvi kod Waldenstromove bolesti. Trenutno se plazmafereza koristi kod različitih patoloških stanja - sepse, sindroma masivnog uništenja tkiva, sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, egzogene toksikoze, autoimunih bolesti, alergijskih stanja, atopijske i infekcijom ovisne bronhijalne astme, astmatičnog statusa.

Ukupno postoji oko 200 nozoloških oblika kod kojih je plazmafereza učinkovita. Ovisno o sastavu morfološkog supstrata koji se uklanja, eferentne metode terapije mogu se podijeliti na plazmaferezu - uklanjanje plazme iz periferne krvi i citaferezu - selektivno uklanjanje različitih staničnih elemenata iz periferne krvi. Dakle, u nekim slučajevima, granulocitafereza (leukocitafereza) se koristi za korekciju staničnog sastava krvi kod hemoblastoza i trombocitoza - uklanjanje granulocita, limfocitafereza - limfocita, blastocitafereza - uklanjanje blastnih stanica, mijelokariocitafereza - odvajanje suspenzije koštane srži na stanične elemente.

Mogućnost uklanjanja i smanjenja brzine stvaranja imunoloških kompleksa, cirkulirajućih antitijela metodom terapijske plazmafereze bila je preduvjet za primjenu postupka u nizu patoloških stanja karakteriziranih imunološkim poremećajima. U tu svrhu provedena je terapijska plazmafereza kako bi se smanjio sadržaj izoantitijela u bolesnika s transplantacijom koštane srži, s nekompatibilnošću u Rh i ABO sustavima, limfocitotaktičkim, antileukocitnim antitijelima, antitijelima protiv transplantiranog bubrega. U ginekološkoj praksi plazmafereza je pronašla primjenu u kompleksnoj terapiji bolesnika s pelvičnim peritonitisom nakon septičkih pobačaja, ginekoloških operacija. Studije Abubakirove AM, Baranova II (1993.) dokazale su učinkovitost plazmafereze u liječenju trudnica s gestozom. Fedorova TA uspješno je koristila plazmaferezu za liječenje bolesnika s kroničnim rekurentnim salpingooforitisom. Tsakhilova SG {1999.) koristila je plazmaferezu u liječenju bolesnika s rekurentnom virusnom infekcijom tijekom trudnoće. Malobrojni podaci navedeni u stranoj literaturi o primjeni plazmafereze tijekom trudnoće odnose se uglavnom na liječenje akutne masne bolesti jetre, HELLP sindroma i trombotičke trombocitopenične purpure.

Prvi radovi o korekciji imunoloških poremećaja kod trudnica odnose se na upotrebu plazmafereze u terapiji Rh senzibilizacije za prevenciju i liječenje hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta. Na temelju rezultata koje su dobili različiti autori, može se procijeniti pozitivna uloga postupaka plazmafereze u korekciji hiperimunih poremećaja kod žena s visokim stupnjem Rh senzibilizacije. Kliničko iskustvo pokazuje da su broj operacija plazmafereze, njihova sistematičnost i ukupni volumen izlučivanja plazme od određene važnosti. Može se pretpostaviti da dolazi do privremenog smanjenja proizvodnje Rh antitijela. Plazmafereza može značajno smanjiti titar Rh antitijela u krvi trudnica, uslijed čega se smanjuje težina hemolitičkog procesa kod fetusa. Prognoza za fetus je najpovoljnija kada se manifestacije Rh senzibilizacije pojave nakon 30 tjedana trudnoće. Međutim, tijekom sljedećih trudnoća s Rh sukobom, proizvodnja antigen-ovisnih antitijela može se ponovno povećati, pa je u tim slučajevima preporučljivo sustavno provoditi plazmaferezu tijekom trudnoće kako bi se korigirao titar Rh antitijela. Za razliku od Rh senzibilizacije, stopa stvaranja antitijela kod autoimunih procesa je značajno niža, što stvara preduvjete za uspješniju primjenu terapijske plazmafereze kod trudnica s antifosfolipidnim sindromom nego kod Rh senzibilizacije.

Primjena plazmafereze omogućuje normalizaciju reoloških svojstava krvi, smanjenje hiperkoagulacije, smanjenje doze kortikosteroidnih lijekova i heparina, što je posebno važno ako se slabo podnose.

Razlikuju se sljedeći terapijski učinci plazmafereze: specifični, nespecifični i dodatni.

Specifični učinci plazmafereze uključuju:

• detoksikacija (uklanjanje otrovnih tvari, „deblokiranje“ prirodnih sustava detoksikacije, antioksidativni učinak - ekstrakorporalna biotransformacija otrovnih tvari);
• rekorekcija (smanjenje viskoznosti krvi, povećanje deformabilnosti krvnih stanica, smanjenje agregacijskih karakteristika krvnih stanica, smanjenje ukupnog perifernog otpora);
• imunokorekcija (uklanjanje antigena, antitijela, CIC-a, imunokompetentnih stanica, „deblokiranje“ imunološkog sustava, promjena smjera imunološkog odgovora);
• povećana osjetljivost na egzogene i ljekovite tvari;
• difuzija - difuzija metabolita iz organa i tkiva. Nespecifični učinci plazmafereze uključuju:
  • hemodinamske reakcije;
  • preraspodjelu krvnih stanica;
  • aktivacija endokrinog sustava;
  • stresne reakcije.

Dodatni učinci određeni su učinkom infuzije, transfuzije i medicinskih pripravaka potrebnih za postupak plazmafereze. Korištenje transfuzijskih i medicinskih programa omogućuje potenciranje terapijskog učinka plazmafereze uz ublažavanje negativnog utjecaja ovog postupka.

Postoje različite modifikacije plazmafereze - kaskadne plazmafiltracije, čiji se princip sastoji u izolaciji plazme na primarnom filteru, iz koje se na sekundarnom filteru uklanjaju visokomolekularne tvari (proteini, lipoproteini, cirkulirajući imunološki kompleksi - CIC). Kod pacijenata s neuroendokrinim poremećajima, diencefalnim sindromom, pretilošću, posebne vrijednosti imaju specifične metode sorpcije razvijene posljednjih godina, posebno LDL-afereza, koja omogućuje uklanjanje aterogenih lipoproteina niske gustoće, kolesterola, triglicerida. Razlika između plazmafereze i plazmafiltracije je jednostavnost potrebne opreme, relativna jeftinoća, nedostatak potrebe za pažljivom heparinizacijom pacijenata, kateterizacijom velikih trunkalnih vena.

Za izvođenje intermitentne diskretne plazmafereze koriste se rashladne centrifuge "R-70", "R-80", "Juan" - Francuska, plastične vrećice i posude "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" s citratnim konzervansom - glugicirom, uređaji tvrtke "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, temeljeni na korištenju sila gravitacije.

Tehnika plazmafereze

Plazmafereza se može izvoditi intermitentnom (diskretnom) ili gravitacijski vođenom metodom kontinuiranog protoka.

Tehnika intermitentne plazmafereze je sljedeća:

1. Punkcija ulnarne vene;
2. Uvođenje kristaloidnih i koloidnih otopina koje zamjenjuju plazmu. Omjer volumena uklonjene plazme i volumena otopina koje zamjenjuju plazmu treba biti najmanje 1:1,2 - izvan trudnoće, tijekom trudnoće 1:2. Preporučljivo je u program zamjene plazme uvesti proteinske pripravke u II i III tromjesečju trudnoće - 100 ml 10%-tne otopine albumina.
3. Ekstrakcija krvi (400-500 ml) u plastične posude poput „Gemakon-500/300“.
4. Odvajanje formiranih elemenata krvi od plazme provodi se u rashlađenoj centrifugi u mekim načinima centrifugiranja brzinom od 3500-5000 o/min.
5. Odvajanje plazme u satelitsku vrećicu;
6. Reinfuzija krvnih stanica razrijeđenih fiziološkom otopinom.

Preporučljivo je ponoviti postupak 2-3 puta, što omogućuje uklanjanje 600-900 ml plazme u 1 sesiji (isključujući hemokonzervans). Tijek liječenja sastoji se od 3 sesije plazmafereze. Indikacije za ponovljeni ciklus plazmafereze su rezultati kliničkog i laboratorijskog pregleda svakog pacijenta.

Za razliku od intermitentne plazmafereze, kontinuirana plazmafereza zahtijeva kateterizaciju dviju vena. Jedan venski pristup potreban je za uvođenje infuzijskih medija, a drugi - za spajanje na separator krvi. Pacijentova krv ulazi u rotor centrifuge, gdje se odvaja, plazma se uklanja kroz neke linije, a formirani elementi kroz druge, koji se miješaju s otopinama koje zamjenjuju plazmu, a koje se vraćaju u pacijentov krvotok kroz drugu venu. Kontinuirani postupak osiguran je stalnim radom rotora. Tijekom postupka intravenski se primjenjuje 5-10 tisuća heparina kako bi se spriječilo stvaranje tromba. Kontinuirana plazmafereza koristi poseban sustav linija, sabirnih vrećica (spremnika), otopinu antikoagulansa koja sadrži natrijev citrat i dekstrozu, kristaloidne, koloidne i proteinske otopine. Kako bi se nadoknadio deficit u BCC-u, infuzijski mediji različitih smjerova djelovanja uvode se pojedinačno u svakom slučaju, uzimajući u obzir indikacije.

Kontraindikacije za plazmaferezu

1. Izražene organske promjene u kardiovaskularnom sustavu;
2. Anemija (hemoglobin ispod 100 g/l);
3. Hipoproteinemija (razina proteina ispod 55 g/l);
4. Hipokoagulacija;
5. Stanja imunodeficijencije;
6. Alergijske reakcije na antikoagulanse, koloidne i proteinske pripravke.

Relativne kontraindikacije su nedostatak venskog pristupa i akutni flebitis perifernih vena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikacije povezane s postupkom plazmafereze

1. Kolaptoidna stanja, u pravilu, posljedica su neadekvatne nadoknade volumena uklonjene plazme plazmom kod pacijenata s hipotenzijom. Ako dođe do kolapsa, uklanjanje plazme mora se prekinuti i provesti infuzijska terapija kristaloidnim, koloidnim i proteinskim pripravcima.
2. Alergijske reakcije na uvođenje infuzijskih medija. U takvim situacijama, uvođenje otopina se zaustavlja, indicirana je upotreba antihistaminika i kortikosteroida.
3. Anemija i simptomi angine. Potrebno je pažljivo razmotriti kontraindikacije za plazmaferezu kod pacijenata s anemijom, u slučaju teške anemije - uvođenje svježe pripremljene eritrocitne mase i propisivanje antianemičnih lijekova.
4. Poremećaji u sastavu elektrolita u krvi (hipokalcemija, hipokalemija), koji se mogu manifestirati kao srčana aritmija. Obavezno je praćenje razine elektrolita i korekcija svih nastalih poremećaja.

U literaturi su opisane i komplikacije poput plućnog edema i akutnog zatajenja srca kao odgovor na uvođenje velikih volumena niskomolekularnih otopina kod pacijenata s ekstragenitalnom patologijom. Gore navedene komplikacije nalažu potrebu temeljitog pregleda žena prije postupka - određivanje indikacija za njegovo imenovanje, strogo poštivanje prava, plazmafereza, prisutnost obučenog i visokokvalificiranog osoblja.

Naše iskustvo korištenja intermitentne plazmafereze kod pacijentica s antifosfolipidnim sindromom ukazuje na normalizaciju hemostatskih, imunoloških i biokemijskih parametara, te detoksikacijski učinak, što daje osnovu za njegovu upotrebu za optimizaciju terapije kod žena s habitualnim pobačajem. Istraživanja u tom smjeru provodit će se u budućnosti, što bi nam moglo omogućiti proučavanje i proširenje mogućnosti korištenja eferentnih terapijskih metoda u opstetričkoj praksi.

Dakle, u fazi pripreme za trudnoću provodi se antibakterijska, antivirusna, imunomodulatorna terapija i normalizacija parametara hemostaziograma, nakon čega je dopuštena trudnoća. Od II faze očekivanog plodnog ciklusa propisujemo 5 mg prednizolona ili 1 tabletu metipreda koja se uzima ujutro nakon doručka kako bi se smanjio učinak prednizolona na nadbubrežne žlijezde.

2 dana prije očekivane menstruacije, napravite test na trudnoću i, ako je test pozitivan, provedite hemostaziogram i odredite razinu lupusnog antikoagulansa.

Osnova za određivanje autosenzitivnosti na humani korionski gonadotropin je uobičajeni pobačaj, anamneza umjetnih pobačaja, upotreba gonadotropnih lijekova za poticanje ovulacije; zarazne i alergijske bolesti i komplikacije.

Priprema za trudnoću provodi se slično kao i u slučaju senzibilizacije na fosfolipide. Posebnost je potreba za korekcijom deficita lutealne faze, što se češće opaža u slučaju senzibilizacije na anti-CG. Preporučuje se provođenje tečajeva sistemske enzimske terapije. Poremećaji u hemostazi kod pacijentica ove kategorije izvan trudnoće opažaju se vrlo rijetko, ali ako postoje, preporučljivo je propisati antitrombocitne lijekove i/ili antikoagulanse. Glukokortikoidi (prednizolon, metilprednizolon) propisuju se u drugoj fazi ciklusa nakon ovulacije, što se određuje rektalnim temperaturnim grafikonom. Doza se odabire individualno, uzimajući u obzir razinu antitijela, opterećenje anamnezom i individualnu toleranciju. U pravilu, 5 ili 10 mg prednizolona ujutro nakon doručka. Doze od 15 mg propisivane su izuzetno rijetko kod vrlo visokih razina antitijela.

Priprema za trudnoću omogućuje smanjenje postotka komplikacija u prvom tromjesečju: prijetnje pobačaja, razvoja kroničnog DIC-a, trajanja antitrombotske terapije i smanjenja doza glukokortikoida.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]