Višestruke trudnoće - Liječenje

Pacijentice s višestrukim trudnoćama trebaju češće posjećivati prenatalnu kliniku nego s jednom trudnoćom: 2 puta mjesečno do 28 tjedana (kada se izdaje potvrda o nesposobnosti za rad zbog trudnoće i poroda), nakon 28 tjedana - 1 put u 7-10 dana. Konzultacija s terapeutom potrebna je 3 puta tijekom trudnoće.

S obzirom na povećanu potrebu za kaloričnom hranom, proteinima, mineralima i vitaminima tijekom višestrukih trudnoća, posebnu pozornost treba posvetiti edukaciji trudnice o pitanjima pravilne uravnotežene prehrane. Za razliku od jednostrukih trudnoća, ukupni porast težine od 20–22 kg smatra se optimalnim tijekom višestrukih trudnoća.

Trudnicama s višestrukim trudnoćama propisuje se antianemijska terapija od 16. do 20. tjedna (oralna primjena lijekova koji sadrže željezo u dozi od 60–100 mg/dan i folne kiseline u dozi od 1 mg/dan tijekom 3 mjeseca).

Kako bi se spriječio prijevremeni porod, trudnicama s višestrukim trudnoćama preporučuje se ograničavanje tjelesne aktivnosti i povećanje trajanja dnevnog odmora (tri puta po 1-2 sata). Proširuju se indikacije za izdavanje potvrde o bolovanju.

Za predviđanje prijevremenog poroda potrebno je ispitati stanje vrata maternice. Metoda izbora je transvaginalna cervikografija koja omogućuje, osim procjene duljine vrata maternice, i određivanje stanja unutarnjeg otvora, što je nemoguće ručnim pregledom. Gestacijske faze od 22-24 do 25-27 tjedana smatraju se „kritičnima“ za trudnice s višestrukim trudnoćama u smislu rizika od prijevremenog poroda. S duljinom vrata maternice ≤34 mm u 22-24 tjednu, rizik od prijevremenog poroda prije 36 tjedana je povećan; kriterij rizika za prijevremeni porod u 32-35 tjednu je duljina vrata maternice ≤27 mm, a kriterij rizika za „rani“ prijevremeni porod (prije 32 tjedna) je ≤19 mm.

Za ranu dijagnozu zastoja u rastu fetusa potrebno je pažljivo dinamičko ultrazvučno praćenje.

Uz fetometriju, kod višeplodne trudnoće, kao i kod jednoplodne trudnoće, procjena stanja fetusa (kardiotokografija, Doppler protok krvi u sustavu majka-placenta-fetus, biofizički profil) od velike je važnosti za razvoj taktika vođenja trudnoće i poroda. Određivanje količine amnionske tekućine (polihidramnion i oligohidramnion) u oba amniona od velike je važnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje feto-fetalne transfuzije krvi

Metoda izbora u liječenju teške feto-fetalne hemotransfuzije je endoskopska laserska koagulacija anastomozirajućih žila posteljice pod ehografskom kontrolom ("sonoendoskopska" tehnika). Učinkovitost endoskopske laserske koagulacijske terapije SFFG-a (rođenje barem jednog živog djeteta) je 70%. Ova metoda uključuje transabdominalno uvođenje fetoskopa u amnionsku šupljinu fetusa primatelja. Kombinacija ultrazvučnog praćenja i izravnog vizualnog pregleda kroz fetoskop omogućuje pregled korionske ploče duž cijelog interfetalnog septuma, detekciju i koagulaciju anastomozirajućih žila. Kirurški zahvat završava drenažom amnionske tekućine dok se njezina količina ne normalizira. Uz pomoć endoskopske laserske koagulacije moguće je produžiti trudnoću u prosjeku za 14 tjedana, što dovodi do smanjenja intrauterine fetalne smrti s 90 na 29%.

Alternativna taktika za liječenje trudnica s izraženom SFFH kada je laserska koagulacija anastomozirajućih placentnih žila nemoguća jest amniodrenaža viška amnionske tekućine iz amnionske šupljine fetusa primatelja. Ova palijativna metoda liječenja, koja se može više puta koristiti tijekom trudnoće, iako ne uklanja uzrok SFFH, pomaže u smanjenju intraamnionskog tlaka i time kompresije, u pravilu, pupčane vrpce pričvršćene za membranu i površinske žile posteljice, što do određene mjere poboljšava stanje i fetusa donora i fetusa primatelja. Pozitivni učinci amniodrenaže uključuju produljenje trudnoće kao rezultat smanjenja intrauterinog volumena.

Učinkovitost amniodrenaže provedene pod kontrolom ultrazvuka iznosi 30–83%. Glavna i najvažnija razlika u perinatalnim ishodima između endoskopske laserske koagulacije i ponovljene amniodrenaže je učestalost neuroloških poremećaja kod preživjele djece (5 prema 18–37%).

Reverzna arterijska perfuzija

Reverzna arterijska perfuzija u blizanaca je patologija svojstvena samo monohorionskoj trudnoći i smatra se najizraženijom manifestacijom FTD-a. Ova patologija temelji se na oštećenoj vaskularnoj perfuziji, uslijed čega se jedan fetus (primatelj) razvija na štetu fetusa donora zbog prisutnosti umbilikalnih arterio-arterijskih anastomoza. U ovom slučaju, fetus donor („pumpa“), u pravilu, nema strukturne anomalije, ali se otkrivaju znakovi hidrocele. Fetus primatelj („parazitski“) uvijek ima višestruke anomalije nekompatibilne sa životom: glava i srce mogu biti odsutni ili se otkrivaju značajni defekti ovih organa (rudimentarno srce). Prognoza za fetus donor također je nepovoljna: u nedostatku intrauterine korekcije, smrtnost doseže 50%. Jedini način da se spasi život fetusa donora je feticid fetusa primatelja (podvezivanje pupčane vrpce).

Intrauterina smrt jednog od fetusa

Intrauterina smrt jednog od fetusa u višestrukim trudnoćama može se dogoditi u bilo kojoj gestacijskoj dobi, što rezultira "smrću" jedne jajne stanice u prvom tromjesečju (20% slučajeva) i razvojem tzv. "papirnatog fetusa" u drugom tromjesečju trudnoće. Prosječna učestalost smrti jednog ili oba fetusa u ranim fazama trudnoće iznosi 5% (2% u jednostrukim trudnoćama). Učestalost kasne (u drugom i trećem tromjesečju trudnoće) intrauterine smrti jednog od fetusa iznosi 0,5–6,8% kod blizanaca i 11–17% kod trojki. Glavni uzroci kasne intrauterine smrti uključuju monokorionsku placentaciju fetusa (FFP), a kod bikorionske placentacije, zaostajanje u rastu fetusa/fetusa i umetanje pupčane vrpce u membranu. Učestalost intrauterine smrti fetusa kod monokorionskih blizanaca je 2 puta veća nego kod bikorionskih višestrukih trudnoća.

Ako jedan od fetusa umre u prvom tromjesečju trudnoće, u 24% slučajeva može umrijeti i drugi fetus ili može doći do pobačaja. Međutim, u većini slučajeva ne mora biti negativnih učinaka na razvoj drugog fetusa.

Ako jedan od fetusa umre u II-III tromjesečju trudnoće, moguć je prijevremeni prekid trudnoće zbog oslobađanja citokina i prostaglandina od strane "mrtve" posteljice. Oštećenje mozga također predstavlja veliki rizik za preživjeli fetus, zbog teške hipotenzije zbog preraspodjele krvi ("krvarenja") iz živog fetusa u fetoplacentalni kompleks preminulog fetusa.

U slučaju intrauterine smrti jednog od fetusa kod dihorionskih blizanaca, optimalnom taktikom smatra se produljenje trudnoće. U slučaju monohorionske placentacije, jedini način spašavanja održivog fetusa je carski rez koji se izvodi što je prije moguće nakon smrti jednog od fetusa, kada mozak preživjelog fetusa još nije oštećen. U slučaju intrauterine smrti jednog od fetusa kod monohorionskih blizanaca u ranijoj fazi (prije nego što se postigne održivost), metodom izbora smatra se neposredna okluzija pupkovine mrtvog fetusa.

Kongenitalne anomalije fetalnog razvoja

Taktike liječenja višestrukih trudnoća koje su diskordantne s obzirom na kongenitalne anomalije fetalnog razvoja ovise o stupnju defekta, gestacijskoj dobi fetusa u vrijeme dijagnoze i, što je najvažnije, vrsti placentacije. U slučaju bihorionskih blizanaca moguć je selektivni feticid zahvaćenog fetusa (intrakardijalna primjena kalijevog klorida pod kontrolom ultrazvuka), međutim, s obzirom na nesigurnu prirodu invazivnog postupka, u slučaju apsolutne smrtnosti defekta (na primjer, anencefalije), treba razmotriti pitanje ekspektivne taktike kako bi se smanjio rizik postupka za drugi fetus.

Kod monohorionske placentacije, prisutnost interfetalnih transplacentarnih anastomoza isključuje mogućnost selektivnog feticida kalijevim kloridom zbog rizika od ulaska u cirkulaciju bolesnog fetusa ili krvarenja u krvožilni sustav živog fetusa.

U slučaju monohorionskih blizanaca koriste se druge metode feticida bolesnog fetusa: injekcija čistog alkohola u intraabdominalni dio pupčane arterije, podvezivanje pupčane vrpce tijekom fetoskopije, endoskopska laserska koagulacija, uvođenje trombogene spirale pod ehografskom kontrolom, embolizacija bolesnog fetusa. Optimalnom taktikom za zbrinjavanje monohorionskih blizanaca s diskordancijom u odnosu na kongenitalne anomalije razvoja smatra se okluzija pupčanih žila bolesnog fetusa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sijamski blizanci

Ova patologija je tipična za monohorionsku monoamnionsku trudnoću. Njena učestalost je 1% monohorionskih blizanaca.

Najčešći tipovi fuzije uključuju torakopag (fuzija u području prsnog koša), omfalopag (fuzija u području pupka i hrskavice sabljastog nastavka), kraniopag (fuzija homolognih dijelova lubanje), pigopag i ishiopag (fuzija lateralnih i donjih dijelova trtične kosti i sakruma), kao i nepotpunu divergenciju: bifurkaciju samo u jednom dijelu tijela.

Prognoza za sijamske blizance ovisi o mjestu i stupnju povezanosti, kao i o prisutnosti istodobnih razvojnih mana. U tom smislu, kako bi se preciznije utvrdio potencijal za preživljavanje djece i njihovo razdvajanje, osim ultrazvuka, potrebno je provesti dodatne istraživačke metode poput ehokardiografije i magnetske rezonancije (MRI).

Liječenje trudnoće u slučaju intrauterino dijagnosticiranih spojenih blizanaca sastoji se od prekida trudnoće ako se dijagnoza postavi u ranoj fazi gestacije. Ako je kirurško odvajanje novorođenčadi moguće i majka se slaže, primjenjuju se ekspektoracijske taktike dok fetusi ne postignu održivost.

Kromosomska patologija u dizigotnoj višeplodnoj trudnoći (u svakom fetusu) opaža se istom učestalošću kao i u jednoplodnoj trudnoći, te se time udvostručuje mogućnost da je barem jedan od fetusa pogođen.

Kod jednojajčanih blizanaca rizik od kromosomskih abnormalnosti isti je kao i kod jednoplodnih trudnoća, a u većini slučajeva pogođena su oba fetusa.

Ako je taktika vođenja trudnoće s blizancima s dijagnosticiranom trisomijom oba fetusa nedvosmislena - prekid trudnoće, tada je u slučaju nesklada fetusa s obzirom na kromosomsku patologiju moguće ili selektivno feticidiranje bolesnog fetusa ili produljenje trudnoće bez ikakve intervencije. Taktika se u potpunosti temelji na relativnom riziku selektivnog feticida, koji može uzrokovati pobačaj, prijevremeni porod, pa čak i smrt zdravog fetusa. Pitanje produljenja trudnoće rađanjem djeteta za koje se zna da je bolesno treba odlučiti uzimajući u obzir želje trudnice i njezine obitelji.

Tijek i vođenje porođaja

Tijek poroda u višestrukim trudnoćama karakterizira visoka učestalost komplikacija: primarna i sekundarna slabost poroda, prijevremeno pucanje vodenjaka, ispadanje petlji pupčane vrpce i malih dijelova fetusa [18]. Jedna od ozbiljnih komplikacija intranatalnog razdoblja je prijevremeno odvajanje posteljice prvog ili drugog fetusa. Uzrokom abrupcije posteljice nakon rođenja prvog fetusa smatra se brzo smanjenje volumena maternice i smanjenje intrauterinog tlaka, što je posebno opasno kod monohorionskih blizanaca.

Rijetka (1 na 800 blizanačkih trudnoća), ali teška intranatalna komplikacija je sudar fetusa s karličnim predložajem prvog fetusa i cefaličnim predložajem drugog. U ovom slučaju, glava jednog fetusa prianja uz glavu drugog i istovremeno ulaze u ulaz male zdjelice. U slučaju sudara blizanaca, metoda izbora je hitni carski rez.

U postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju, zbog prekomjernog rastezanja maternice, može se razviti hipotonično krvarenje.

Način poroda kod blizanaca ovisi o položaju fetusa. Optimalnim načinom poroda za cefalični položaj oba fetusa smatra se porod kroz prirodni porođajni kanal, a za poprečni položaj prvog fetusa - carski rez. Zadni položaj prvog fetusa kod prvorotkinja također se smatra indikacijom za carski rez.

U slučaju cefaličnog položaja prvog i zatkoljenog položaja drugog, metoda izbora je porod kroz prirodni porođajni kanal. Tijekom poroda moguća je vanjska rotacija drugog fetusa, s njegovim prebacivanjem u cefalični položaj pod kontrolom ultrazvučnog pregleda.

Poprečni položaj drugog fetusa mnogi opstetričari trenutno smatraju indikacijom za carski rez na drugom fetusu, iako uz dovoljnu kvalifikaciju liječnika, kombinirana rotacija drugog fetusa na nogu s njegovim naknadnim vađenjem ne predstavlja posebne poteškoće.

Jasno poznavanje vrste placentacije od velike je važnosti za određivanje taktike vođenja poroda, budući da kod monohorionskih blizanaca, uz visoku učestalost antenatalnih feto-fetalnih transfuzija krvi, postoji visok rizik od akutne intranatalne transfuzije, koja može biti kobna za drugi fetus (teška akutna hipovolemija s naknadnim oštećenjem mozga, anemijom, intranatalnom smrću), stoga se ne može isključiti mogućnost porođaja pacijenata s monohorionskim blizancima carskim rezom.

Najveći rizik perinatalne smrtnosti povezan je s rođenjem monohorionskih monoamnionskih blizanaca, što zahtijeva posebno pažljivo ultrazvučno praćenje rasta i stanja fetusa, kod kojih se, osim specifičnih komplikacija svojstvenih monohorionskim blizancima, često opaža torzija pupkovine. Optimalna metoda poroda za ovu vrstu višestruke trudnoće smatra se carskim rezom u 33.–34. tjednu trudnoće. Carski rez se koristi i za porod sijamskih blizanaca ako se ova komplikacija dijagnosticira kasno.

Osim toga, indikacijom za planirani carski rez kod blizanaca smatra se izraženo prenaprezanje maternice zbog velike djece (ukupna težina fetusa 6 kg ili više) ili polihidramniona. U trudnoći s tri ili više fetusa indiciran je i porod carskim rezom u 34–35. tjednu.

Prilikom provođenja poroda kroz prirodni porođajni kanal potrebno je pažljivo pratiti stanje pacijentice i stalno pratiti srčanu aktivnost oba fetusa. U slučaju višestruke trudnoće poželjno je provoditi porod dok majka leži na boku kako bi se izbjegao razvoj sindroma kompresije donje šuplje vene.

Nakon rođenja prvog djeteta provode se vanjski opstetrički i vaginalni pregledi kako bi se razjasnila opstetrička situacija i položaj drugog fetusa. Također je preporučljivo provesti ultrazvučni pregled.

Kada se fetus nalazi u uzdužnom položaju, amnionska vreća se otvara, polako ispuštajući amnionsku tekućinu; porod zatim napreduje uobičajeno.

Pitanje carskog reza tijekom poroda kod višestrukih trudnoća može se pojaviti i iz drugih razloga: trajna slabost poroda, ispadanje malih dijelova fetusa, petlje pupčane vrpce u cefaličnom položaju, simptomi akutne hipoksije jednog od fetusa, abrupcija posteljice itd.

Tijekom višestrukih porođaja, bitno je spriječiti krvarenje u postporođajnom i postporođajnom razdoblju.

Edukacija pacijenata

Svaka pacijentica s višestrukom trudnoćom trebala bi biti svjesna važnosti potpune, uravnotežene prehrane (3500 kcal dnevno), s posebnom pažnjom na potrebu profilaktičke upotrebe pripravaka željeza.

Pacijentice s višestrukim trudnoćama trebaju znati da ukupni porast tjelesne težine tijekom trudnoće treba biti najmanje 18–20 kg, dok je porast tjelesne težine u prvoj polovici trudnoće (najmanje 10 kg) važan za osiguranje fiziološkog rasta fetusa.

Sve pacijentice s višestrukim trudnoćama treba informirati o glavnim mogućim komplikacijama, prvenstveno o spontanom pobačaju. Potrebno je ženi objasniti potrebu pridržavanja zaštitnog režima, uključujući smanjenu tjelesnu aktivnost, obvezni dnevni odmor (tri puta po 1-2 sata).

Trudnice s monokorionskim blizancima trebaju se češće nego kod dikorionskih blizanaca podvrgnuti sustavnim pregledima, uključujući ultrazvuk, kako bi se otkrili rani znakovi sindroma transfuzije blizanaca. Ove pacijentice treba informirati o mogućnosti kirurške korekcije ove komplikacije.