Višeplodna trudnoća: upravljanje

Bolesnici s višestruke trudnoće mora prisustvovati antenatalnu kliniku češće nego u singl: 2 puta mjesečno do 28 tjedana (kada odobren bolovanje i porodiljni dopust), nakon 28 tjedana - 1 put u 7-10 dana. Konzultacije terapeuta trebale bi se obaviti 3 puta tijekom trudnoće.

S obzirom na povećanu potrebu za kalorijskim sadržajem hrane, bjelančevina, minerala i vitamina u višestrukim trudnoćama, posebnu pažnju treba posvetiti treniranju trudnica s uravnoteženom prehranom. Optimalno za višestruku trudnoću, za razliku od single-trudnoće, razmislite o ukupnom povećanju od 20 do 22 kg.

Trudna s višestruke trudnoće sa 16-20 minuta protivoanemicheskim tjedana propisane terapije (uzimanje pripravaka koji sadrže željezo u dozi od 60-100 mg / dan, a folna kiselina 1 mg / dan kroz 3 mjeseca).

Kako bi se spriječilo prerano rođenje, trudnice s višestrukim rađanjem preporučuju se za ograničavanje tjelesne aktivnosti, povećavaju trajanje dnevnog odmora (tri puta za 1-2 sata). Proširite naznake za izdavanje liste za bolovanje.

Za predviđanje preuranjenih rađanja, potrebno je ispitati stanje cerviksa. U ovom slučaju, metoda izbora - transvaginalna cervikografija, koja osim procjene duljine cerviksa određuje stanje internog ždrijela, što je nemoguće s ručnim pregledom. Uvjeti trudnoće od 22-24 do 25-27 tjedana smatraju se "kritičnim" za trudnice s višestrukim porođajima u vezi s rizikom od prijevremenog porođaja. S duljinom cerviksa ≤34 mm u 22-24 tjedana, povećava se rizik od prijevremenog poroda do 36 tjedana; Kriteriji za rizikom od preranog porođaja u 32-35 tjedana - dužina cerviksa ≤27 mm i kriterij rizikom „rani” preuranjenog poroda (prije 32 tjedana) - ≤19 mm.

Za ranu dijagnozu odgođenog fetalnog / fetalnog rasta potrebno je pažljivo pratiti dinamičko ultrazvuk.

U cilju razvoja taktiku trudnoće i porođaja, osim fetometry, uz višestruke trudnoće, kao i za Singleton trudnoće je vrlo važna procjena plodova (ultrazvuk, doppler protok krvi u majke placente-fetus biofizikalni profil). Od velike je važnosti određivanje broja amnionske tekućine (mnoge sužljivosti) u oba amnions.

[1], [2], [3], [4], [5]

Liječenje fetofobične transfuzije krvi

Metoda izbora u liječenju dva dvostrukih transfuzijom fetusa teškog - Endoskopska laserskim koagulaciju anastomosing žile posteljice pod kontrolom echographic ( „sonoendoskopicheskaya” tehnika). Učinkovitost endoskopske laserske koagulacijske terapije SFFG (rođenje najmanje jednog živog djeteta) iznosi 70%. Ova metoda uključuje transabdominalno uvođenje fetoskopa u amnionsku šupljinu fetusa primatelja. Kombinacija ultrazvučnih promatranja i neposrednim očevidom kroz fetoskop omogućuje ispit korionski ploču duž cijelog mezhplodovoy pregrade, prepoznati i proizvesti koagulacija anastomosing plovila. Kirurška intervencija završava odvajanjem amnionske tekućine prije normalizacije njihove količine. Uz pomoć endoskopske laserske koagulacije moguće je produljiti trudnoću u prosjeku za 14 tjedana što dovodi do smanjenja smrti od fetusa od 90 do 29%.

Alternativna strategija za trudnice s teškim SFFG bez mogućnosti laserski zgrušavanja anastomosing žila posteljice - amniodrenirovanie višak plodne vode iz amnionske šupljine fetusa primatelja. To je palijativna metoda liječenja koje se mogu koristiti više puta u dinamici trudnoće, iako ne i ukloniti uzrok SFFG, ali pomaže smanjiti intraamniotic pritisak i na taj način - Kompresija uglavnom meningealni prilogu žicu i površinske žile posteljice, što u određenoj mjeri poboljšava stanje kao fetalna -donor i fetus primatelja. Za pozitivne učinke amniodrenacije, produljenje trudnoće treba pripisati kao posljedica smanjenja intrauterinog volumena.

Učinkovitost amniodriranja, izvedena pod ultrazvučnom kontrolom, iznosi 30-83%. Glavni i najvažniji razlika u rezultatima perinatalne endoskopskom laserskim koagulacije i ponavlja amniodrenazhey je frekvencija neuroloških poremećaja u preživjelih (18-37 u odnosu 5%, respektivno).

Preverica arterijska perfuzija

Reverse arterijska perfuzija u blizancima je patologija svojstvena samo monoterijskoj trudnoći i smatra se najizrazitijom manifestacijom SFFG. Osnova ove patologije povreda vaskularnog perfuzije, od kojih je jedan fetusa (primatelj) se razvija nakon fetalnog donora zbog prisutnosti umbilikalne arterio-arterijska anastomoze. U ovom slučaju, fetus donora ("pumpa"), u pravilu, nema strukturne anomalije, ali postoje znakovi padavice. Primjetni fetus ("parazitiziranje") uvijek je s višestrukim anomalijama nespojivo s životom: glava i srce mogu nedostajati ili se otkrivaju značajni nedostaci tih organa (rudimentarno srce). Prognoza fetusa donatora je također nepovoljna: u nedostatku intrauterine korekcije stopa smrtnosti doseže 50%. Jedini način da se spasi život donatora jest fetokid fetusa primatelja (ligacija pupčane vrpce).

Intrauterna smrt jednog od fetusa

Fetalna smrt jednog od voća na višestruke trudnoće može pojaviti u bilo kojoj fazi trudnoće, rezultat može biti „umire” u jednom jajašce sam tromjesečja (20% slučajeva) i razvoj tzv „papir fetusa” u II tromjesečju trudnoće. Prosječna frekvencija razaranja jednog ili oba fetusa u ranim stadijima trudnoće je 5% (2% - Singleton). Učestalost kasno (u II i III) tromjesečju intrauterine smrti voća 0,5-6,8% s blizanaca i trojke na 11-17%. Glavni razlozi za kasne fetalne smrti uključivati SFFG monochorionic placentacije, a bihorialnoy - fetalnog zastoja rasta / voća i privrženosti ljuska kabel. Učestalost smrt fetusa u monokorionski blizanci 2 puta veće od onog na bihorialnoy višestruke trudnoće.

Uz smrt jednog od fetusa u prvom tromjesečju trudnoće, drugi fetus može biti ubijen u 24% promatranja ili pobačaj nastaje. Međutim, u većini slučajeva, ne smije imati štetnih učinaka na razvoj drugog fetusa.

Uz smrt jednog od fetusa u drugom tromjesečju trudnoće, prijevremeni prestanak trudnoće moguć je zbog izolacije "mrtve" placente citokina i prostaglandina. Veliki rizik za preživjelim fetusa i oštećenje mozga zbog teške hipotenzije zbog preraspodjele krvi ( „krvarenja”) iz dnevnog fetus fetoplacentarni kompleksa pokojnika.

Kada fetalna smrt jednog od fetusa s bihorionicnom dvostrukom optimalnom taktikom smatra prolongaciju trudnoće. Kada je vrsta monochorionic placentacije jedini način da se spasi održiv fetus - carski rez proizvedene što je brže moguće nakon smrti jednog od voća koje se nije dogodilo još ozljeda mozga preživjelih fetusa. Kada fetalna smrt jednog od plodova monoklorijskih blizanaca u ranijem vremenu (prije postizanja održivosti), metoda izbora je neposredna okluzija pupkovine mrtvog fetusa.

Kongenitalne malformacije fetusa

Klinička upravljanje višestrukih trudnoća oprečnim u vezi s prirođenim anomalijama ploda ovisi o stupnju ozbiljnosti kvara je gestacijska dob fetusa u vrijeme postavljanja dijagnoze i, što je najvažnije, tip placentacije. Kada bihorialnoy dvostruko moguće selektivno fetotsid fetus pacijent (intrakardijalnu primjenu kalijeva klorida pod ultrazvuka), međutim, s obzirom na nesigurno provoditi invazivni postupak, kada mane apsolutna smrtnosti (npr anencefalija) treba uzeti u obzir i trudna upravljanje kako bi se smanjio rizik od postupka za drugi fetus.

Kada monochorionic placentacije prisutnost mezhplodovyh transplacentarnu anastomoze eliminira mogućnost selektivnog fetotsida koriste kalij klorid, zbog rizika od njihova pada iz krvotoka fetusa ili krvarenje pacijenta u krvotok živog ploda.

Kada monokorionski blizanci primijeniti i druge metode fetotsida fetusa pacijentu: uštrcavanje alkohola u čiste intraperitonealno dio pupčane arterije podvezivanja pupkovine na fetoscopy, endoskopski laserski koagulaciju injekciju prema kontrolnoj echographic trombogeni heliks emboliziranjem seruma pacijenta. Optimalne taktiku monokorionski blizanci s oprečnim u odnosu na kongenitalnih malformacija smatra okluzija krvnih žila pupkovine fetusa pacijenta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Spojeni blizanci

Ova patologija je tipična za monoterijsku monoamniootičnu trudnoću. Njegova učestalost je 1% monochionic blizanaca.

Najčešći tipovi Splice su torakopagi (kompaktni u prsima) omfalopagi (spoj pupka i hrskavice sabljast) janiceps (spoj homolognih dijelova lubanje) pigopagi i ischiopagus (bočni veza i donji dijelovi trtica i sacrum) i i nepotpune divergencija: split samo u jednom dijelu tijela.

Prognoza za intergrown blizanaca ovisi o mjestu i opsegu veze, kao io prisutnosti istodobnih malformacija. U tom smislu, u svrhu preciznijeg utvrđivanja potencijala za opstanak djece i njihovog odvajanja, osim ultrazvuka, potrebno je provesti dodatne metode istraživanja kao što su ehokardiografija i magnetska rezonancija (MRI).

Upravljanje trudnoćom u utero-dijagnosticiranim spojenim blizancima je ukidanje trudnoće, ako je dijagnoza uspostavljena u ranom trudnoći. Uz mogućnost kirurškog odvajanja novorođenčadi i suglasnosti, majke se pridržavaju očekivanih taktika dok plodovi ne dosegnu vitalnost.

Kromosomska aberacija kada je opažena Fraternalističke višestruke trudnoće (svaki fetus) s jednakom učestalošću kao singl, a time i mogućnost uništavanja najmanje jednog od plodova udvostručena.

U identičnim blizancima, rizik od kromosomske patologije je isti kao u jednoj trudnoći, a u većini slučajeva oba su fetusa pogođena.

Ako taktike trudna s blizancima s trisomija dijagnosticiran oba fetusa je nedvosmislen - prekid trudnoće, kada su plodovi razilaženja u odnosu na kromosomske aberacije mogu biti selektivno ili fetotsid bolesnog fetusa, odnosno produženje trudnoće bez ikakvih smetnji. Taktike se potpuno temelje na relativnom riziku selektivnog fetokida, što može prouzročiti pobačaj, prerano rođenje i smrt zdravih fetusa. Pitanje produženja trudnoće s nošenjem svjesno bolesnog djeteta treba odlučiti uzimajući u obzir želju trudnice i njene obitelji.

Tečaj i upravljanje radom

Protok isporuke višestruke trudnoće kod karakteriziran visokim brojem oboljelih: primarnu i sekundarnu slabosti trudova, preuranjenog pucanja amnionske tekućine, pupčana vrpca petlje gubitak i male dijelove fetusa [18]. Jedna od ozbiljnih komplikacija intranacionalnog razdoblja jest prerano odstranjivanje posteljice prvog ili drugog fetusa. Uzrok abrupcije placente nakon rođenja prvog fetusa je brzo smanjenje volumena maternice i smanjenje intrauterinalnog tlaka, što je osobito opasno kod monokvirnih blizanaca.

Rijetke (1 od 800 trudnoća blizanaca), ali teška intranatalna komplikacija - sudar s fetusima s prsnim prikazom prvog fetusa i prezentacija glave drugog. U tom slučaju glava jednog fetusa prianja na glavu drugog i istodobno ulaze u ulaz malene zdjelice. S sudaranjem blizanaca, metoda izbora je hitan carski rez.

U postpartum i ranog postpartum razdoblju, zbog overgrowth od uterusa, hipotonična krvarenja svibanj razviti.

Metoda isporuke u dvostrukoj varijanti ovisi o prikazivanju voća. Optimalna metoda isporuke u glavnoj prezentaciji oba ploda smatra se isporukom kroz prirodni rodni kanal, s poprečnim položajem prvog fetusa - carskog dijela. Pelvicna prezentacija prvog fetusa u primiparas također se pripisuje indikacijama za carski rez.

S glavnom prezentacijom prve i zdjelice druge metode izbora - rođenja kroz prirodni rodni kanal. U porođaju je moguća vanjska skretanja drugog fetusa, s prijenosom na glavnu prezentaciju pod nadzorom ultrazvučnog pregleda.

Bočni položaj drugog fetusa sada je po mnogima opstetričara kao znak na carski rez na drugu fetusa, iako dovoljno liječnik vještine u kombinaciji rotaciju uzvratu na fetus i nakon toga uklanjanje ona ne predstavlja određene poteškoće.

Važnost određivanja taktika rodova ima jasan znanje o vrsti placentacije, jer monokorionski blizanci zajedno s visokom učestalošću antenatalnih feto-fetalni transfuziju postoji visok rizik od teške poroaja transfuzije, što može biti kobno za drugi fetus (teška akutna hipovolemije s posljedičnim oštećenjem mozga , anemija, i poroaja smrt), tako da postoji mogućnost dostave bolesnika s monokorionski blizanci carskim rezom.

Najveći rizik od perinatalne smrtnosti su rođenje na monoamniotic monokorionski blizanci zahtijevaju osobito pažljivo praćenje ultrazvukom rast i stanje ploda, u kojem, pored posebnih komplikacija svojstvenih monokorionski blizanci, često promatrane uvijanje pupkovine. Optimalni postupak prijenosa za ovu vrstu višestruke trudnoće smatra se carski rez u 33-34 tjedna trudnoće. Carski rez također se provodi na spojenih blizanaca u kasnoj dijagnoze ove komplikacija.

Osim toga, pokazatelj planiranog carskog rezanja u dvostrukom izrazu izražava se eksprimiranom porastom maternice na štetu velike djece (ukupna težina ploda iznosi 6 kg ili više) ili polihidramnija. U trudnoći, tri ili više fetusa također su prikazani carskim rezanjem unutar 34-35 tjedana.

Prilikom provođenja rada kroz prirodni rodni kanal potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnika i kontinuirano praćenje srčanih aktivnosti oba fetusa. Poželjno je imati porođaj u višestrukim rađenjima u položaju ženske žene na strani, kako bi se izbjegao razvoj sindroma kompresije inferiornog vena cave.

Nakon rođenja prvog djeteta provode se vanjski opstetrički i vaginalni pregledi kako bi se razjasnila opstetrička situacija i položaj drugog fetusa. Također je poželjno provesti ultrazvučni studij.

U uzdužnom položaju fetusa otvara se fetalni mjehur, polagano oslobađajući amnionsku tekućinu; daljnji porod se provodi kao i obično.

Pitanje carskim rezom tijekom rada u višestrukih trudnoća može stajati iz drugih razloga: uporni slabosti rada, gubitak malih dijelova fetusa, pupčana vrpca petlje s glavoboljom prezentacije, simptomi akutne hipoksije jednog od fetusa, odvajanje posteljice, i drugi.

Tijekom višestrukih rađanja obvezno je spriječiti krvarenje u uzastopnim i postpartumnim razdobljima.

Obuka pacijenata

Svaki bolesnik s višestrukom trudnoćom mora biti svjestan važnosti pune racionalne prehrane (3.500 kcal dnevno), s posebnom pažnjom na potrebu za preventivnom primjenom željeznih pripravaka.

Bolesnici s višestruke trudnoće treba biti svjestan da je ukupni dobitak na težini tijekom trudnoće treba biti najmanje 18-20 kg, važna debljanje u prvoj polovici trudnoće (barem 10 kg) osigurati fiziološkog rasta ploda.

Svi bolesnici s višestrukom trudnoćom trebaju biti obaviješteni o glavnim mogućim komplikacijama, prvenstveno o pobačaju. Potrebno je objasniti ženi potrebu promatranja zaštitnog režima, što uključuje smanjenje tjelesne aktivnosti, obvezno dnevno odmaranje (tri puta za 1-2 sata).

Trudnice s monoklorijskim blizancima trebale bi sustavno ispitati, uključujući ultrazvuk, češće nego s bichuralom, kako bi identificirali rane znakove sindroma fetofelskih transfuzija krvi. Ovi pacijenti trebaju biti obaviješteni o mogućnosti kirurške korekcije ove komplikacije.